CHAPITRE VJ

INFLAMMATIONS ET TUMEURS INFLAMMATOIRES DES FOSSES ILIAQUES ET DU PETIT DASSIN (1).

[Les fusses iliaques et le petit bassin, outre les organes de la génération, leurs annexes et quelques portions du tube intestinal, dont les diverses lésions ont été précédemment étudiées, renferment encore, soit autour d’eux et entre eux (tissu cellulaire), soit à la surface de quelques-unes de leurs parties (péritoine), des tissus qui, primitivement ou secondairement, peuvent devenir le siège d’une inflammation, soit aiguë, soit chronique, dont l’une des terminaisons les plus importantes à considérer est la suppuration. Si, dans bon nombre de cas, au point de vue de la pathologie générale, cette inflammation des tissus environnants, plutôt que d’ètre étudiée à part, parait devoir être rattachée aux affections dont elle n’est souvent qu’un résultat; néanmoins, en pratique, la diversité même des causes et la prédominance ultérieure d’un état primitivement secondaire lui méritent une description particulière, indépendamment de la part qui lui a déjà été donnée à l’occasion des états pathologiques auxquels elle se rattache. C’est ainsi, par exemple, que l’œdème de la glotte, dans un des livres précédents, a été l’objet d’une description particulière. Nous aurons, d’ailleurs, pour quelques-unes des inflammations dont nous allons traiter, à faire connaître certains cas, discutés il est vrai, mais non moins intéressants pour cette raison même, dans lesquels l’inflammation de l’atmosphère celluleuse a paru constituer toute la maladie.

Nous décrirons l’inflammation, successivement : 1° autour du cæcum et de l’appendice iléo-cæcal [périt yphlite) ; 2° autour de l’utérus et dans les ligaments larges {inflammation circum-utérine); puis, en raison de leur importance, mous

I étudierons, dans un article spécial, les collections purulentes auxquelles peuvent donner naissance ces diverses inflammations ou quelques autres états pathologiques éloignés. Cet article sera consacré aux abcès des fusses iliaques internes et à cer laines variétés (Y abcès circum-utérins.

ARTICLE PREMIER

PÉRITYPHLITE.

§ I. — Définition.

On donne le nom de périt yphlite à l’inflammation partielle, aiguë ou chronique, du tissu cellulaire et de cette portion du péritoine, qui entourent le côlon ascendant ou le, maintiennent attaché au fascia iliaca.

§ II. — Causes.

Si, dans un certain nombre de cas, à la suite d’une lésion du cæcum ou de l’appendice iléo-cæcal, sontsurvenus immédiatement une péritonite généralisée et

(1) Ce chapitre forme un appendice aux Lvrcs VII, VIII et N.

•MALADIES DES FEMMES

des accidents suraigus, entraînant presque fatalement la mort (1), il existe, par contre, des cas (aujourd’hui assez nombreux) dans lesquels l’inflammation du tissu cellulaire, et même du péritoine, s’est manifestement contenue dans les limites de a région, soit à l’état aigu, soit à l’état chronique. Le développement de la maladie locale ayant été plus lent dans ces circonstances, ou bien, les symptômes généraux avant été absents ou moins graves, la lésion avait été souvent méconnue ou attribuée à une cause hypothétique.

Dans la majorité des cas, c’est une lésion de l'appendice iléo-cœcal, qui paraît avoir donné naissance à la pérityphlite ; cette lésion de l’appendice vermiforme es souvent due à la présence de corps étrangers (Wegeler (2), Malespine, Merling, llif) (3), tels que : clous, épingles , soies de brosse à dents, etc. ; pépins de certains fruits , haricots ; concrétions isolées ou multiples [k), tantôt simplement calcaires, phosphatiques,o\\ composé es de cholestérine (5), tantôt formées de couches salines ayant pour noyau une boulette de matières fécales (6), tantôt consistant en une simple accumulation de matières stercorales endurcies (Merling). Dans ces divers cas, quelle qu’ait été du reste la nature du corps étranger, il y a presque toujours eu, soit perforation, soit ulcération de l’appendice vermiforme. Cependant, chez les phthisiques, l’ulcération qui détermine l’inflammation circonvoisine par voie de continuité , reconnaît plus souvent pour cause la présence de petits tubercules jaunâtres, rassemblés au-dessous de la membrane muqueuse ou déposés, sous la forme d’une substance caséeuse, à la surface de celte membrane (7). Enfin, dans un cas, il avait existé préalablement un abcès disséquant de l'appendice iléo-cœcal (8).

Les ulcérations du cæcum, qui ont lieu, soit par suite d'une dégénérescence cancéreuse limitée, soit par suite d’une inflammation (9) ; les perforations que déterminent parfois, soit la typhlite simple (10), soit l’issue d 'ascarides lombri-

(1) Voy., tome IV, art. Péritonite aigue, p. 331 et 338. — Voyez aussi Maisonneuve, cité par Bodart, Des perforations du cæcum et de l'appendice 'iléo-cœcal (thèse de Paris, 1844).

(2) Wegeler, Hist. ent. malig. et sing. calcul, concrementi (Journal de méd. de Corvisart,

t. XXVIII).

(3) Fréd. Merling, thèse sur l’anatomie pathologique de l’appendice vermiforme, soutenue à Heidelberg en 1836 (/’ Expérience du 28 février 1838). — llif, London med. and surg. Journal, avril 1822. — Voyez aussi : Louyer-Villermay [Archives génèr. de médecine , lrc série, t. II). — Mêlier, Journal général de médecine, 1827. — Favre, thèse inaugurale. Paris, 1851. — Forget, Gazette médicale de Strasbourg, 1853. — Henoch ( Kliniltder Un ter leibs Krankheiten, Berlin).

(4) Descriptive catalogue of the anatomie Muséum of the Boston Society for medic. improv., 1848, p. 152, 153). L’appendice vermiforme renferme, sur cette pièce, 513 calculs formés de phosphate de chaux et de magnésie.

(5) J. Copland, Appendice à la traduction anglaise de la Physiologie de Richerand, 1829.

(6) E. Leudet , Recherches anatomo-pathologiques et cliniques sur l'ulcération et la perforation de l'appendice iléo-cœcal (Archives gèn. de méd., 1859, t. I), p. 133).

(7) Albers, Archiv. für physiolog. Heilkunde, an X. — Habershon, Observations on diseases of the alimentary canal. London, 1857. — E. Leudet. loc. cit., p. 135. — Bodart, Bulletins de la Société anatomique, année 1844, p. 1 99. — Simon, Ibid , année 1847, p. 135. — Pasquet, Ibid., année 1848, p. 149. — Dufour, Ibid., année 1852, p. 212.

(8) E. Leudet, loc. cit., p. 132.

(9) J. Burnes, Westminster hospital Reports , 1838.

(10) Albers, Histoire de l’inflammation du cæcum (l'Expérience, 1839).

PÉRJTYPHLITF. — SYMPTÔMES. 311

coides (1), soit l 'accumulation de matières stercorales endurcies , doivent être rangées encore au nombre des causes de la pérityphlite.

Dans quelques cas, la cause paraissait résider dans une perforation par gangrène - soit du cæcum, soit de l’appendice iléo-cæcal, sans qu’on pût trouver même une raison suffisante pour expliquer cette gangrène (Merling). Quelquefois aussi, il y avait simplement séparation d'une partie de l'appendice ou de sa totalité (Yalleix).

Dans d’autres circonstances, la pérityphlite a paru primitive et a été rattachée au rhumatisme (Niemever) ; d’autres fois, enfin, elle se présente dans les périodes avancées du typhus , de la septicémie , de la fièvre puerpérale , et a été rangée alors parmi les inflammations dites métastatiques (2). Dans un cas de fièvre typhoïde, il y avait eu, outre l’influence générale, une hémorrhagie limitée à l’appendice vermiforme (3), et dans un autre, communiqué à Grisolle (à) par Charcelay (de Tours), il y avait une véritable perforation de l’appendice vermiforme.

I Dans certains faits de typhus , Cless (5) a pu, de même, retrouver soit une ulcération, soit une perforation; accidents qui, selon cet auteur, peuvent également être i déterminés par l’inflammation diphthéritique simple de la muqueuse iléo-cæcale. Enfin, on sait que les fièvres éruptives ont été regardées comme prédisposant i quelquefois aux solutions de continuité de l’appendice vermiforme (Becquerel), ce dont E. Leudet a fourni la preuve dans un exemple recueilli chez un sujet atteint de rougeole (6).

§ III. — Symptômes.

Dans les cas où la pérityphlite, comme cela est le plus ordinaire, résulte des i diverses lésions du cæcum ou de l’appendice vermiforme, que nous venons de rappeler, leur existence n’a, en général, déterminé que des symptômes précurseurs i des plus vagues. Les malades s’étaient plaints d’un malaise léger, avec diminution i de l'appétit et un peu de sensibilité du bas-ventre, mais sans se croire réellement i malades. Enfin, il survient tout à coup une douleur vive dans la fosse iliaque droite; i cette douleur ne s’irradie pas très-loin; elle force le malade à s’arrêter, à se coui cher ; les traits s’altèrent, le pouls se concentre, il y a une vive anxiété, et bientôt la tumeur inflammatoire est manifeste.

[Dans les cas où, préalablement, il existait une typhlite; lorsque la tumeur > superficielle qui appartenait au cæcum enflammé a elle-même disparu, on sent une autre tumeur plus profonde, également douloureuse et recouverte par le cæcum qui, contenant des gaz, donne, pour cette raison, un son clair à la percus- ' sion. « La pression que la tumeur exerce sur les troncs nerveux provoque souvent des douleurs ou une sensation d’engourdissement dans la jambe correspondante; la pression sur les veines produit l’œdème, en même temps.

(1) Becquerel, cité par Bodart, toc. cil.

(2) Niemeyer, Éléments de pathologie interne et de thérapeutique, trad. franç. de Culmann ?et Ch. Sengel, t. II, p. 665. Paris, 1865.

(3) Lebert, Hanbuch der praktischen Medicin, 1858, t. I, p. 120.

(1) (irisolle, Traité de pathologie interne, t. VI, p. 348, 6" édition. — Voyez aussi : Buhl (Zeitschrift für ration. Med., t. IV, 1854; Canstatt’s Jahresb. fur 1854, t. III, p. 255), et Bamberger ( Wiener medic. Wochenschrift, 1853).

(5) Cless, Medic. Corresp. Blatt des Wurtemb. Acrztl, Vereins, 1857; Constat t's Jahres- Ibericht, 1853, t. III, p. 187.

(6) E. Leudet, toc. cit., p. 136.

MALADIES DES FEMMES

” L’exsudât déposé par la pérityphlite peut se résorber et la maladie se terminer par résolution ; s’il doit en être ainsi, la tumeur devient plus petite, les douleurs plus faibles, et la malade se rétablit en peu de temps. » Mais il arrive plus fréquemment que l’inflammation entraîne une mortification diffuse du tissu cellulaire enflammé, et qu’un pus ichorcux se réunit en foyers, auquel cas la tumeur prend du développement et finit par constituer, avec toutes ses conséquences, une des formes les plus fréquentes de ce que nous étudierons plus loin, à l’article Tumeurs INFLAMMATOIRES DES FOSSES ILIAQUES INTERNES.

Cette marche de la maladie, qui, du reste, appartient surtout à la pérityphlite par lésion du cæcum ou de l’appendice vermiforme, est, de tout point, identique dans la pérityphlite rhumatismale (Niemeycr) ; tandis que, dans la forme métastatique, la mort arrive sous l’influence de la maladie générale, même avant que des fusées purulentes ou des perforations consécutives aient eu le temps de se produire (1).

Ainsi, pour résumer l’enchaînement des phénomènes pathologiques les plus ordinaires dans la pérityphlite, il y a presque constamment une lésion du cæcum ou de l’appendice vermiforme ; cette lésion entraîne l’inflammation des tissus environnants, eteette inflammation (que nous supposons, h dessein, demeurer circonscrite, ainsi que les faits le prouvent le plus souvent) peut être chronique et passer inaperçue pendant longtemps, ou bien, tout en restant limitée, revêtir une acuité assez grande, et aboutir finalement à la production d’une des formes d 'abcès de la fosse iliaque interne.

Mais si, dans certains cas la résolution, dans certains autres la suppuration, sont les deux modes de terminaison les plus ordinaires de la pérityphlite aiguë, cette même inflammation, douée d’une acuité moins grande et prenant naissance dans des conditions particulières, peut n’arriver pas même h l’un des caractères avancés delà phlegmasie, à savoir la tuméfaction. C’est ainsi, qu’en l’absence d’adhérences péritonéales dans toute autre région, sans trace d’inflammation sur les tuniques intestinales ou sur les tissus des autres viscères abdominaux, on peut rencontrer isolément une adhérence de l’appendice aux organes voisins (foie, épiploon). En pareil cas a l’analogie en anatomie pathologique et la comparaison avec ces adhérences si fréquentes de la vésicule biliaire aux organes voisins, sans traces de lésions actuelles et graves de ce réservoir, ne permettent-elles pas de soupçonner que, dans l'appendice, l'inflammation non perforante peut aussi se propager par voisinage de l'intérieur à 1‘ extérieur, et causer une péritonite localisée ? » (E. Leudet). ]

§ IV. — Diagnostic.

Est-il possible de dire d’une manière précise si la pérityphlite est due à une perforation du cæcum ou à une perforation de l’appendice? En consultant les faits, on voit bientôt qu’on ne le peut pas. L’observalion nous a, en effet, prouvé que la perforation de l’appendice cæcal peut se faire dans le tissu cellulaire post-péritonéal aussi bien que dans la cavité du péritoine elle-même [et, par conséquent, là déjà il n’y a point de différences applicables au diagnostic]. Voici, d’ailleurs, comment les

(I) Niemeyer, toc. cit., p. 6GG.

choses se passent : L’appendice, primitivement enflammé, contracte des adhérences avec le péritoine qui tapisse la fosse iliaque, puis, dans le lieu de l’adhérence, l’ulcération augmente jusqu’à ce qu’elle ait perforé, non-seulement les tuniques de l’appendice, mais encore le feuillet péritonéal auquel adhère ce diverticulum, et que la matière qu’il contient tombe dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque (1). Or, cette perforation donne précisément lieu aux mêmes symptômes que celle du cæcum. Cependant, il résulte des observations que nous possédons, que la perforation ou la gangrène survenue sans lésion antérieure du cæcum (appréciable par nos moyens d’examen) a presque toujours son siège dans l’appendice, et, par conséquent, lorsque chez un sujet n'avant présenté que les légers symptômes signalés plus haut, on verra apparaître la douleur subite qui marque le début de la tumeur inflammatoire , avec altération des traits, etc. , c’est à une lésion de l’appendice qu’on sera porté à attribuer ces accidents. Au reste, ce diagnostic n’a qu’une importance très-secondaire, car la connaissance du point précis où le mal a commencé ne pourrait changer en rien la conduite du médecin. [Cependant, s’il est difficile de rattacher toujours exactement les accidents pérityphliques à une perforation de l 'appendice vermiforme, selon E. Leudct (2), on peut soupçonner cette lésion quand ! les accidents de péritonite partielle sont survenus, dans la fosse iliaque interne ! droite, chez des individus jusqu’alors bien portants, ou dansle cours de la phthisie ou c de l’entérite chronique.]

§ V. — Traitement.

Si l’on a pu rattacher l’existence de la pérityphlite à une solution de continuité i de l’appendice iléo-cæcal, on devra s’abstenir de purgatifs et de lavements ; le î meilleur traitement consistant dans l’opium et la belladone administrés à haute idose. Le malade fera, en même temps, usage de boissons peu copieuses et prendra ( quelques bains tièdes (E. Leudct).

Dans quelques cas, au début de la pérityphlite, surtout si la péritonite paraît I prédominer, on appliquera des sangsues sur la région malade, comme au début de la tvphlite elle-même, et si une première application ne suffit pas, on devra recourir à une seconde, en même temps qu’on maintiendra sur la partie malade des cata- 1 plasmes chauds émollients. Si, malgré ce traitement, du pus s’était collecté, on se < comporterait comme il sera dit plus loin (3)].

ARTICLE IL