INFLAMMATION CIRCUM-UTÉRINE

§ I. — Définition, synonymie.

[Sous le nom d 'inflammation circum-utérine , nous décrirons cet état morbide

(1) Dans un cas observé par Becquerel et cité par Bodart (toc. cit.), un enfant de sept ans inouï ut subitement après n’avoir présenté pendant la vie que des traces d’une inflam-

: mation de médiocre intensité. A l’autopsie, on trouva cinq ascarides lombricoïdes étendus et I placés sous le mésentère en bas et à droite. L’appendice iléo-cæcal présentait à son extrémité une ouverture arrondie étranglant complètement deux ascarides, l’un sorti au tiers, l’autre aux deux tiers.

(2) E. Leudet, toc. cit., p. 328.

(3) Voyez l’article Tumeurs inflammatoires des fosses iliaques internes.

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qui consiste dans une inflammation aiguë ou chronique , étendue à la foin au tissucellulaire péri-utérin et aux feuillets péritonéaux dans l'épaisseur desquels le globe utérin est compris ainsi que ses annexes ; inflammation qui , dans les cas les plus ordinaires, coïncide avec des altérations diverses de ces mêmes annexes.

C’est cette inflammation circum-utérine, quia été décrite partiellement sous des noms différents, selon qu’on accorde aux lésions de tel ou tel élément anatomique la plus grande somme d’importance : inflammation du bus-ventre , inflammation des annexes de l'utérus et du ligament large , inflammation du tissu cellulaire pelvien ( cellulite pelvienne, phlegmon péri ou rétro-utérin), pelvi- péritonite.

Envisagée dans son acception la plus large, la question comporte, au point de vue clinique, une description générale d’ensemble et quelques détails particuliers propres à faire connaître les formes dans chacune desquelles un élément pathologique prédomine. Il existe, en effet, un certain nombre de cas qu’Aran, surtout, s’est attaché à mettre en relief, et dans lesquels l’inflammation circum-utérine paraît être aussi complète que possible, tous les éléments étant atteints en même temps; dans d'autres, au contraire, c’est le tissu cellulaire circum-utérin qui est ou paraît être exclusivement enflammé, soit totalement ( phlegmon circum-utérin généralisé), soit dans quelqu’une de ses portions, telle que celle qui appartient aux ligaments larges [phlegmon des ligaments larg/s) (1). Dans d’autres, enfin, le rôle principal paraît appartenir à l’inflammation du péritoine et à ses conséquences [pelvi- péritonite).

Comprise ainsi, L’inflammation circum-utérine, suivantla juste remarque d’Aran, ne doit être confondue, ni avec le phlegmon du tissu cellulaire de la fosse iliaque (auquel elle peut exceptionnellement donner naissance, par voie de propagation), ni avec Y inflammation de la symphyse sacro-iliaque (avec laquelle elle peut, " d’ailleurs, coïncider), ni, moins encore, avec le phlegmon du tissu cellulaire pelvien sous-péritonéal, qui résulte d’accouchements laborieux, et dans lequel l’utérus et ses annexes peuvent être tout à fait en dehors de l’inflammation (Aran).

§ IL — Description symptomatique.

l°Iiiflaminntion circum-utérine générale — A. Formeuiguë. Le début, dans cette forme, peut être brusque (surtout après un accouchement ou un avoitement récent), ou bien avoir été précédé pendant un temps plus ou moins long (de quelques jours à quelques mois), soit de malaises mal définis, soit de symptômes plus ou moins tranchés dus à l’inflammation des annexes de 1 utérus (perte de l’appétit; constipation ou diarrhée; douleurs dans le ventre, tantôt limitées à un point peu étendu de 1 une ou 1 autre des fosses iliaques, tantôt occupant une plus ou moins grande partie du bassin). Que le début ait été précédé de ces divers symptômes, ou qu’il ait été brusque, il est souvent marqué pai un fiisson plus ou moins intense suivi d’une chaleur plus ou moins vive, avec des sueurs souvent fort abondantes, des envies de vomir, des nausées et des vomissements (2). La douleur, qui peut spontanément être plus ou moins vive, est toujours réveillée,

(1) L'inflammation des ligaments larges sera décrite, à part, dans un appendice place à la

(2) F. A. Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l’utérus et de scs annexes. Paris, 1858, p. G87.

oit par la palpation (surtout au niveau du ligament de Fallope), soit par les ébranements divers dus à la marche, à la station debout ou aux rapports sexuels. La ive sensibilité du bas-ventre, le ballonnement qui s’y joint dans certains cas, l’imnobilité gardée par les malades dans le décubitus dorsal (les jambes fléchies et approchées du tronc), l’altération des traits, la petitesse et la concentration du iouls, les vomissements bilieux dans certains cas, sont autant de phénomènes qui e réunissent pour caractériser l’existence d’une véritable péritonite. Sous l’inlucnce d’un traitement approprié, ou même sans celte circonstance (Avau), les ibénomènes les plus graves ne' tardent pas h se calmer; mais la malade conserve me sensation de plénitude, d’embarras, quelquefois même de douleur dans la noitié inférieure du bas-ventre, se localisant plus particulièrement d’un côté ou le l’autre, et olfrant, de temps en temps, une espèce d’exacerbation, ou même de véritables élancements. « La peau reste un peu chaude et généralement moite, le .ouïs un peu fréquent et serré ; la langue, ordinairement sale, est chargée d’un nduit blanchâtre, quelquefois elle est sèche; il y a diminution ou perte complète 'appétit, soif assez vive, et, vers le soir, presque toujours un peu de recrudesicnce dans le mouvement fébrile (1). »

La paroi abdominale présente une rénitence diffuse, au milieu de laquelle on ommence bientôt il saisir, dans la profondeur du bassin, une sorte de tumeur tantôt vague et mal circonscrite, tantôt bien limitée, de forme et de dimension diverses, ovoïde, globuleuse ou d’une forme assez irrégulière, quelquefois de la grosseur d’un œuf de poule ou d’un œuf de dinde, quelquefois du volume du ■ oing d’un adulte), au niveau de laquelle la pression est plus douloureuse que ans les autres points du ventre. Ici, nous terminons l’exposé des faits donné par ran relativement h l’inflammation péri-utérine aiguë généralisée, dans la pensée nue les caractères symptomatiques de la tumeur seront étudiés, avec plus de profit, propos des formes particulières de l’affection, envisagées d’après son siège anammique.

Inflammation circnm-utérlne généralisée — B. Forme chronique. — Les ilTérences qui séparent cette forme de la forme aiguë ne sont pas grandes : signes )caux et phénomènes réactionnels peu marqués. Les symptômes généraux, qui ccupent la première place, indiquent un état de langueur et de détérioration de économie, plutôt qu’une inflammation des organes pelviens (face pâle, terne, maigrie; regard éteint; peau sèche, quelquefois un peu chaude vers le soir; ouïs faible, petit, un peu serré, mais assez fréquent; oppression facile, palpita ons de cœur, céphalalgie persistante, douleurs névralgiques vagues; accidents ystériformes divers). Ces différents symptômes doivent éveiller l’attention, mais e sauraient fournir de plus précieux renseignements; ils sont, en effet, de nature h lire croire, tout d’abord, qu’on est en face d’une chlorose, ou d’une cachexie, ou une des formes de la dyspepsie; mais là se borne ce qu’ils peuvent nous pprendre.

L’interrogation des malades sur les phénomènes antérieurs, et surtout l’examen »cal, permettent seuls d’arriver à un diagnostic, et de préciser aussi exactement ùe possible , quels sont, parmi les annexes de l’utérus, les points compromis ou

( ) A ran, toc. cit., p. 689,

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les tissus plus spécialement affectés (1). Mais indépendamment des caractères particuliers qu’on peut observer en pareil cas, il en est encore qui sont communs à toutes les formes de l’inflammation circum-utérine. Ainsi, presque toujours on retrouve quelques phénomènes d’acuité qui paraissent avoir marqué le début de la maladie; plusieurs semaines ou plusieurs mois auparavant, tantôt à la suite d’un accouchement ou d un avoitement, tantôt par quelque autre cause, et souvent même sans cause connue, des accidents d une intensité en général médiocre ont éclate v ei s le bas-ventre. Après quelques jours, lesdouleurs ont paru se calmer; mais, depuis cette époque, la malade conserve une sensation de pesanteur, de gène, d’embaitas dans le bassin, quelquefois avec un sentiment de chaleur intérieure ou des battements. La marche, la fatigue, les rapports sexuels, augmentent toujours les accidents. De temps en temps, et généralement à l’époque des règles (qui subissent des modifications très-variables dans leur quantité (2), leur qualité et leur durée), des douleurs plus vives se montrent vers l’abdomen; le ventre se tuméfie, il survient des nausées, ou même des vomissements; en meme temps que la chaleur à la peau, il existe des frissons erratiques j des flueurs blanches apparaissent pour la première fois ou deviennent plus abondantes; une irritation très-vive se manifeste vers les parties génitales, avec desquamation épithéliale de l’entrée de la vulve ; les urines sont boueuses et contiennent même une certaine quantité de mucus (Aranj. — Quant aux troubles divers survenus du côté du tube intestinal, nous aurons plus loin l’occasion d’en parler avec détails; ajoutons seulement qu 'après le déroulement des phénomènes que nous venons de rappeler, ordinairement tout rentre dans l’ordre, jusqu’au moment où une recrudescence survenant, soit dans les troubles de la santé générale seulement, soit en même temps dans les accidents abdominaux, la malade vient provoquer un examen sur lequel nous aurons bientôt à insister.

Un point de l’histoire générale de l’inflammation circum-utérine chronique, sur lequel nous devons, dès à présent, insister une fois pour toutes, c’est qu’aux accidents continus qui traduisent son existence, il s’ajoute ordinairement, de temps en temps, de véritables exacerbations, qui coïncident avec la fluxion menstruelle, le plus souvent (Nouât), ou bien se montrent à des intervalles moins réguliers, sous l’influence de fatigues diverses [phlegmon chronique avec redoublements inflammatoires de Gosselin). Dans ces redoublements, les phénomènes ne diffèrent pas beaucoup de ce qu’ils sont à la période la plus aiguë, à cela près que les symptômes réactionnels sont un peu moins prononcés. Ils pourraient cependant faire croire, dans certains cas, à des accidents plus graves que ceux qui existent réellement; mais, outre leur durée ordinairement courte (trois ou quatre jours, rarement plus de huit), et leur retour ordinairement lié à une époque menstruelle, les antécédents de la malade, l’existence antérieure de phénomènes analogues à ceux qui existent aujourd’hui, sont autant de renseignements, qui, joints à la présence dans l’abdomen ou dans le bassin d'altérations d’une forme déterminée, sous des pro-

(1) Plus loin, seront décrites à part tes diverses formes particulières de l’inflammation circurn utérine, avec les caractères symptomatiques donnés par les auteurs, comme propres à les faire reconnaître au lit des malades.

(2) D’après Letellier (De la métrorrhagie symptomatique , thèse inaugurale, Paris, 18o8, n° A3), les hémorrhagies utérines seraient fréquentes dans l’inflammation circum-utérine.

sortions tout à fait en désaccord avec l’origine si récente des accidents, viennent ixer définitivement le diagnostic relativement à une inflammation circum-utérine chronique avec exacerbations. Ces sortes d’attaques, qui surviennent dans le cours le la forme chronique, aggravent sans doute la position des malades, mais pouvant, beaucoup moins qu’on ne pourrait le supposer, et il est très-rare que les emmes succombent dans leur cours : Aran (l) a même vu quelques femmes qui <c sontparfaitement rétablies, au moins en apparence, après des exacerbations qui • semblaient mettre leurs jours en danger (2).

Indépendamment des symptômes précédents, qui, soit dans la forme aiguë, soit dans la forme chronique, peuvent se trouver réunis en plus ou moins grand nombre, tout un autre ordre de signes, tirés de l’examen local des parties malades, loit maintenant fixer notre attention, puisque, d’après certaines particularités, nterprétées diversement par les auteurs qui s’en sont le plus occupés, ils ont paru, toit seuls, soit renforcés par les données anatomo-pathologiques, autoriser la loca- 'isation des phénomènes inflammatoires, dans certains tissus ou dans certaines sortions des annexes de l’utérus.

Mais, tout d’abord, l’inflammation circum-utérine, envisagée d’une manière générale (3), se traduit à nos moyens d’exploration directe, par des symptômes locaux Mont il convient d’exposer l’ensemble, indépendamment de toute particularité émiologique relative aux variétés que nous aurons bientôt à examiner.

La tumeur circum-utérine, souvent tardive, dans sa manifestation, par rapport à la durée antérieure des symptômes qui portent à la rechercher, offre u u toucher les caractères des phlegmons , circonstance qui, nous le verrons 1 tans un instant, n’est pas sans influence sur les interprétations relatives à la nature itlu tissu qui la forme. Souvent, surtout dans la forme chronique, lorsqu’on est un présence d’une de ces phases de recrudescence, si importantes à ne pas oublier,

1 3 toucher fait aussi reconnaître, h la surface vaginale de ces tumeurs, et particulièrement h leur base, l’existence d’un ou de plusieurs vaisseaux artériels, toujours Ijuuperficiels, dont le volume variable atteint assez souvent celui de la radiale. Leur >nrésence, sur laquelle insiste Nonat, attesterait l’ancienneté des tumeurs, dans lesquelles elles n’apparaissent, en général, pas avant le huitième mois. Disons, dès à 'résout, que, selon Nonat encore, la présence d’un vaisseau volumineux indique oujours, au point de vue du pronostic, l’existence d’un engorgement plus ou moins lebellc, difficile à guérir, non-seulement parce que la lésion est ancienne, mais

(1) Les détails qui précèdent sont, presque textuellement, emprunté; aux Leçons cliniques '’Arun, p. 700.

(2) 'oyez aussi Gallard, Sur le phlegmon péri-utérin , thèse de Paris, 1855.

(3) Bornant ici la description à l’inllammation circum-utcrine proprement dite, nous trai- ■rons plus loin et a part, des phlegmons des ligaments larges, dont le siège anatomique on discuté, la marche presque fatalement progressive soit vers les parois abdominales, soit :;rs la fosse iliaque profonde, servent à les caractériser. Chacun sait, du reste, distinguer leur îméfaction particulière de celles des tumeurs qui ont reçu le nom d’engorgements de l’utérus, ; métrite chronique partielle, de phlegmons péri-utérins proprement dits, de pelvi-péritonite. iais, comme les différences tranchées de la pathologie ne sont pas absolues en clinique, tout î étudiant à part, pour la commodité de la description, les phlegmons des ligaments larges ; ous devons dès à présent taire remarquer que ces phlegmons, ainsi que ceux des fosses ilia- ■tes, ont sur le péritoine des retentissements qui parfois rendent dillicilc à établir leur pré- .istence, par rapport à 1 inflammation péritonéale circum-utcrine.

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parce que les vaisseaux hypertrophiques qui s’v rendent, eniretienncntsans cesse en elle une nutrition trop active (1).

En dehors de l’existence des battements que déterminent ces artères, battements qui se constatent, du reste, selon la remarque de Bernulz (2), toutes les fois qu’un état morbide de longue durée a entraîné une fluxion permanente dans les vaisseaux ; si nombreux qui existent à la base des ligaments larges, la consistance spéciale des tumeurs inflammatoires circum -utérines et leurs formes méritent surtout l’attention, à cause de leur variabilité. Précédées par une sensation de résistance vague, que l’intensitc de la douleur permet difficilement de bien apprécier, ces tumeurs sont, en général, au début, très-peu épaisses, moulées sur la forme du cul-de-sac vaginal que leur poids a rendu convexe inférieurement, et offrent une sorte d’élasticité, analogue à celle qu’on trouve dans les premières phases d’un phlegmon, ou, plus rarement, une sorte de fluctuation fausse, semblable à celle qui existe au pourtour des tumeurs blanches. Cette sorte d’élasticité diminue rapidement, disparaît même complètement, excepté dans les cas où la terminaison se fait par suppuration ; la tumeur s’indure alors insensiblement jusqu’au moment où commencera la résolution qui aura lieu, tantôt quinze jours à trois semaines après le début de l’afleclion, tantôt après une, deux ou plusieurs recrudescences inflammatoires (Bernulz).

« En général ces tumeurs, au début peu volumineuses, profondément plongées dans le bassin, ne sont accessibles qu’au toucher vaginal, et ne viennent point faire de saillie nettement appréciable dans les fosses iliaques, qui sont seulement le siège d’une sensation de plénitude assez vague. Plus tard seulement, ces tumeurs, augmentées par suite du travail morbide et, en particulier, par suite des recrudescences inflammatoires nombreuses qui ont eu lieu, offrent, d’une part, à leur surface vaginale, des sortes de nodosités plus ou moins distinctes par leur proéminence et leur plus grande dureté, et forment, d’autre part, dans les régions hypogastriques, des saillies plus ou moins considérables. Accessibles alors parle toucher vaginal et par le palper hypogastrique qui , combinés , permettent d’apprécier l’épaisseur, le défaut de fluctuation et la résistance parfois presque fibro-cartilagineuse de l’induration comprise entre les deux mains exploratrices, ces tumeurs, lorsqu’elles sont latérales, comme c’est le cas le plus fréquent, semblent former une sorte d’aileron laléro-postérieur à l’utérus, auquel elles adhèrent. Il résulte de leur position qu’elles dépassent rarement la limite supérieure de l’excavation pelvienne, ou seulement de deux ou trois travers de doigt, pour venir proéminer alors audessus de la branche horizontale du pubis, mais en laissant entre elles et cet os un certain intervalle. Cet éloignement de la tumeur est très-important à signaler, parce que son siège intra-cavitaire sert à la différencier des phlegmons des ligaments larges qui tendent, au contraire, dans leurs progrès, à envahir et, le plus souvent, envahissent le tissu cellulaire de la fosse iliaque, de telle sorte que la tumeur qu ils forment, lorsqu’ils émergent de l’excavation pelvienne, comprend une épaisseur plus ou moins grande de la paroi abdominale elle-même (3). »

Au moment des recrudescences que nous avons précédemment indiquées, on trouve, ordinairement, une très-notable augmentation de volume de la tumeur

(1) Nonat, Traité des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 18G0, p. 2G9 et 270.

(2) Bernutï et E. Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes, l. II, p. 211,

(3) Uernutz et E. Goupil, loc. cit.. p. 212,

péri-utérinc. augmentation qui consiste, tantôt dans l’envahissement des parties circon voisines de la région primitivement affectee, tantôt dans 1 envahissement de la fosse iliaque opposée qui, dans cette circonstance, est le siège des douleurs les plus intenses. Il est important de ne pas oublier, qu’en même temps .,se produisent certains déplacements de l’utérus, certaines déviations dont la ^succession et la variabilité servent à distinguer les tumeurs inflammatoires périutérincs des tumeurs fibreuses et des kystes de l’ovaire , qui ne sont pas - susceptibles de déterminer des mutations aussi brusques et si fréquemment renouvelées.

Ajoutons que, lorsqu’au bout de quelques jours, la poussée inflammatoire s’apaise, on voit, comme au début, les douleurs se modérer, la fièvre tomber en partie, puis la tumeur diminuer un peu en s’indurant de nouveau, et cela, plus qu’avant la poussée inflammatoire elle-même, jusqu’au moment où surviendra une nouvelle recrudescence. Le nombre de ces recrudescences est, du reste, trèsvariable, et tient, d’une part, à l’intensité initiale de l’inflammation circum-utérine, i d’autre part, à l’affection de l’utérus ou de ses annexes qui lui a donné naissance, iet enfin à l’idiosyncrasie particulière, constitutionnelle ou acquise, de la malade f'Bernutz).

Dans un certain nombre de cas, la tumeur inflammatoire circum-utérine a paru affecter, par rapport à l’utérus, un siège particulier, soit en arrière, soit en avant i le cet organe, et, prenant en considération cette question de siège, indépendamfnnent de toute autre, on a pu décrire une tumeur inflammatoire rétro-utérine , et mue autre, anté-uterme; variétés qui, pouvant se trouver quelquefois réunies, en îoonstiluent alors une troisième. ]

A. Tumeur inllaiiiiiinloirc rélro-utérlnc. — Le Sljmptéme (]Ul frappe lluu premier abord est la douleur. Ce symptôme est constant. La douleur ■ pontonée est toujours considérable , quelquefois excessive. Elle se manifeste *ar exacerbations violentes, qui sont souvent telles, que les malades ne peu- ■ent garder aucune position, qu’elles se roulent sur leur lit, font des coûterions, pleurent et poussent des cris. Cette douleur est diversement caractérisée Miar elles: les unes se plaignent d'une sensation de brûlure, les autres de battenents douloureux, la plupart d’élancement Violents, etc. La douleur provoquée l’est pas moins constante : elle est produite par la pression sur l’hypogastre, par la lercussion, par le toucher vaginal, et surtout par le passage des matières fécales ans l’intestin. En allant à la garderobe, les malades éprouvent une douleur des •lus vives, vers le sacrum et l’anus, et la défécation est ordinairement le signal

une de ces exacerbations violentes précédemment décrites.

Des douleurs expulsives ont lieu dans le rectum. Les malades éprouvent, dans intestin, la sensation d’un corps étranger qui provoque des contractions souvent uns résultat et qui est due à deux causes différentes : 1° à la pression de la tumeur îflammatoire sur la paroi antérieure du rectum; 2° à la propagation de l’inflamîation aux tuniques de l’intestin, rendue évidente par l’expulsion d’une plus ou moins grande quantité de mucüs dont nous parlerons plus loin. Ces douleurs vpulsives, déjà signalées dans Y hématocèle rétro-utérine, sont plus marquées ans l’affection qui nous occupe et ont quelque chose de caractéristique.

Le toucher vaginal fait reconnaître derrière le col de l’utérus une tumeur , qui

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en est séparée ordinairement par un sillon profond. Lorsque cette tumeur est trèsconsidérable, elle peut effacer presque complètement le cul-de-sac vaginal postérieur, comme nous en avons vu un exemple dans un cas qui s’est terminé par suppuration.

Son volume ne dépasse pas ordinairement celui de la moitié la plus évidée d’un œuf de poule qui serait un peu aplati d’avant en arrière. En pareil cas, l’angle situé entre elle et le col a presque toute la profondeur du cul-de-sac vaginal postérieur. On sent à sa surface les plis transversaux du vagin. Sa consistance est un peu molle, sans fluctuation; elle est immobile. Le contact du doigt dans ce point est extrêmement douloureux. Nous verrons plus loin (1) que cette disposition simule si bien la rétroflexion, qu’on s’y est mépris plusieurs fois, faute d’une exploration suffisante.

Le toucher rectal est très-douloureux; on peut se dispenser de le pratiquer dans la plupart des cas. Il fait sentir une tumeur aplatie d’avant en arrière et dont on ne peut pas atteindre la partie supérieure.

Quand la tumeur est plus volumineuse, sa surface est plus lisse, sans cependant le devenir autant que dans l’hématocèle rétro-utérine. En combinant le toucher vaginal et le toucher rectal, on saisit entre les deux doigts sa partie inférieure, et l’on peut juger de l’épaississement de la cloison recto-vaginale dans laquelle elle s’est développée. Parfois, à une certaine époque de la maladie, on y sent une fluctuation manifeste.

En même temps, le toucher fait reconnaître, dans quelques cas, la chaleur, la douleur, des battements artériels du col de l’utérus; en un mot, des signes d’inflammation de cette partie. Si on le combine avec le pulper hypogastrique, on s’assure que le reste du tissu péri-utérin et les ligaments larges sont souples et exempts d’inflammation.

L 'examen au spéculum est extrêmement douloureux et le plus souvent inutile. Il peut faire reconnaître les signes visibles de l’inflammation du vagin et du col, que d’autres symptômes ont déjà suffisamment révélés.

Le plus souvent, les symptômes du côté des voies digestives se bornent à de Y inappétence, du dégoût pour les aliments, parfois quelques nausées, une soif médiocre, et une constipation opiniâtre, avec douleurs expulsives dont nous avons déjà parlé; ou, au contraire, lorsque l’inflammation qui a gagné le rectum est considérable, un dévoiement assez fort, avec des épreintes et des excrétions muqueuses semblables à celles de la dysenterie.

Dans deux cas, des vomissements bilieux , des nausées continuelles, un peu de salivation , se sont joints aux symptômes précédents. L'inflammation s’était alors évidemment propagée au péritoine environnant, ce qui était encore démontré par des douleurs beaucoup plus vives qu'à l'ordinaire, siégeant à l’hypogastre et s’irradiant dans les lianes (2).

Du côté des voies urinaires, on n’observe rien de remarquable, tant que l’inflammation ne s’est pas propagée au tissu cellulaire anté-ulérin.

Presque toujours le pouls est modérément accéléré ; dans les deux cas où

(1) Paragraphe Consacré au Diagnostic.

(2) [ Voyez plus loin, § IV (Anatomie pathologique).]