CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES SUR LE RHUMATISME EN GÉNÉRAL

[ Le mot rhumatisme, vague par lui-même, et pour ce motif excellent, s’applique à des affections d’apparences diverses. Les unes sont chroniques, apyrétiques ; les autres sont aiguës, fébriles ; mais elles se traduisent toutes par des douleurs dans les muscles ou dans les articulations : ici avec tuméfaction, rougeur, épanchement de liquide; là sans gonflement; dans tous les cas, la mobilité, la facilité de leur déplacement est extrême ; il n’y a nulle tendance à la suppuration : la guérison spontanée est la règle ; la tendance à la récidive, extrême ; l’influence héréditaire est marquée; enfin, il y a, dans les cas les plus aigus, disposition à l’envahissement des séreuses profondes (méninges, péricarde, plèvre, péritoine), et ces localisations sont plus graves ou plus persistantes que celles des organes extérieurs. L’augmentation de la plasticité du sang, la fièvre inflammatoire, la résolution rapide de ces affections, leur tendance à se reproduire sous l’influence du froid, sont encore d’autres caractères qui signalent leur origine et leur nature.

Cet ensemble de caractères a autorisé, avec juste raison, les auteurs à faire un groupe pathologique naturel du rhumatisme articulaire aigu, du rhumatisme articulaire chronique, et de celui des muscles et des parties fibreuses. Pour faire une description complète, nous devrions y joindre les rhumatismes viscéraux, comme ceux du cœur, des méninges, de l’estomac, de l’utérus ; mais cette étude nous entraînerait trop loin; et d’ailleurs on trouvera des détails suffisants sur ces différents sujets, dans les maladies de chacun de ces organes en particulier.

Nous décrirons successivement le rhumatisme articulaire aigu, le rhumatisme articulaire chronique, le rhumatisme musculaire, et nous dirons quelques mots des affections que l’on qualifie de rhumatismales, comme le rhumatisme de différents viscères (utérus, estomac, cœur).]

ARTICLE PREMIER

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Cette maladie a été connue dès une haute antiquité, puisque Arétée en fait mention d’une manière très-positive. Néanmoins c’est à Sydenham (1) qu’on rapporte la première description qui ait une importance majeure. Après lui, on a cité principa-

(l) Sydenham, Opcra omnia meclica.

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. — DÉFINITION. 271

muent Van Swicten, Sfcoll, Barthez, Scudamore. Les auteuis du ( ompcndium de Médecine pratique ont, avec raison, placé au premier rang des auteurs qui, avant -s derniers temps, ont tracé l’histofre du rhumatisme, Cullen qui en a donné une inscription complète. Citons la thèse de Chomel (1) et le traité du rhumatisme «Requin (2), composé d’après les leçons de Chomel et sur de nouvelles observations, enlin les publications de Bouillaud (3).

[Dans ces dernières années, plusieurs ouvrages importants ont été publiés sur le mumatisme ; nçus signalerons spécialement une thèse pour le professorat de llonneret (fi), une autre de P. E. Chauffard (5) (ces deux ouvrages établissent le Parallèle de la goutte et du rhumatisme, et concluent l’un et l’autre à la distinction ibbsolue de ces deux maladies), un très-remarquable article de Trousseau et ’i’idoux (6), relatif à la nature et au traitement du rhumatisme, enfin un mémoire lee Pidoux (7), lu à la Société d’hydrologie, et les leçons que Trousseau a wtasacrées au rhumatisme articulaire dans la deuxième édition de sa Clinique (8).]

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

D’après certains auteurs, il suffirait de dire que le rhumatisme articulaire aigu -st une inflammation aiguë des articulations, pour en donner une définition exacte. q»lais l’inllammation n’est pas connue dans son essence; le mot inflammation n’est qu'une dénomination commune appliquée h un certain nombre d’états pathologiques ayant entre eux une grande ressemblance. Or, on a groupé les affections -suivant les rapports plus ou moins nombreux qu’elles ont entre elles, laissant de côté des dissemblances dont la pathologie spéciale doit tenir compte. Si ces dissemblances deviennent considérables, si elles portent sur des caractères tranchés, -pii donnent à certaines affections une physionomie toute particulière, il faut assigner à celles-ci une place à part dans le cadre nosologique. C’est précisément ce qui a lieu pour le rhumatisme articulaire : qu’on l’appelle, si l’on veut, uneinflamnmation spéciale, on ne peut s’y opposer, parce que le mot spécial peut comprendre Iles dissemblances profondes; mais dire que c’est une phlegmasie comme la pneuiimonie, la pleurésie, cela est inadmissible. Pour indiquer à la fois les caractères qui le rapprochent des inflammations ordinaires, et ceux qui l’en éloignent, nous le définirons ainsi :

Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie des articulations caractérisée par la rougeur, la chaleur, la tuméfaction des parties, la fièvre, l’augmentation de la I fibrine du sang, phénomènes qui le rapprochent des inflammations ordinaires, et, ' en outre, par la mobilité des symptômes locaux, par la rapidité avec laquelle les I parties reprennent leurs fonctions, à moins que l'affection ne passe à l’état chronique, par la non-existence de la suppuration dans les articulations malades, et par l’intensité relativement moindre du mouvement fébrile.

(1) Chomel, Essai sur le rhumatisme. Thèse, Paris, 1813, reproduite dans l’ouvrage de 1 Requiu.

(2) Requin, Leçons de clinique médicale [Rhumatisme et goutté). Paris, 1837.

(3) Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire et de la loi de coïncidence des ini flammations du cœur avec cette maladie. Paris, 1840, in-8.

(4) Monneret, thèse de concours pour le professorat, 1851.

(5) Chauffard, thèse d’agrégation, 1857.

(6) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, 6e édit., t. I, p. 539.

(7) Pidoux, Qu’est-ce que le rhumatisme ? ( Union médicale , 1861, t. IX et X).

(8) Trousseau, Clinique médicale de T Hôtel-Dieu, 2e édit., t. III, p. 382.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Cette maladie a été aussi décrite sous les noms de fièvre rhumatique, d’ arthrite, d'arthritis, d 'arthrite rhumatismale, d 'arthrodynie, de douleurs rhumatiques ou rhumatismales.

La fréquence du rhumatisme articulaire est grande.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes. — Age. — Il est rare que cette affection se montre avant l’Age de douze à quatorze ans. Rilliet et Barthez (1) n’ont jamais observé le rhumatisme articulaire avant l’âge de sept ans. C’est de quinze à trente ans que la fréquence de la maladie est la plus grande, ou plutôt (pie la maladie se montre le plus souvent pour la première fois, ce qui est, en effet, le point important à étudier ici. Vient ensuite la période de trente à quarante-cinq ans; puis, à mesure qu’on avance en âge, on devient de moins en moins exposé à éprouver une première attaque de rhumatisme. Ce résultat, obtenu par Chomcl et Requin, de l’analyse de 73 cas, aurait une valeur plus grande, ainsi (pie ceux que nous consignerons tout à l’heure, si la goutte et le rhumatisme avaient été étudiés séparément.

Sexe. — Nous ne possédons pas, relativement à l'influence du sexe, des statistiques semblables à celles que les auteurs nous ont données sur l’influence de l’âge. ; Lyon (2) a trouvé que le rhumatisme est plus commun chez les hommes, et que la proportion est :: 10 : 7. Cette proportion ne s’accorde pas parfaitement avec l’opinion des auteurs qui avancent que le rhumatisme articulaire est beaucoup plus fréquent chez l’homme (pie chez la femme, car évidemment on la supposait plus forte.

Nous n’avons rien de bien positif à dire sur l’influence de la constitution et du tempérament. [Il n’est pas rare d’observer le rhumatisme articulaire aigu chez des individus sanguins et robustes; cependant les tempéraments qu’on rencontre le plus ordinairement sont le lymphatico-sanguin et le nerveux. ]

Saisons. • — Lyon (3) ayant rassemblé des cas de rhumatisme, au nombre de 291 sur 3561 sujets affectés de maladies de toute espèce qui ont été observés à l’infirmerie royale de Manchester pendant une période de dix ans, a trouvé que le maximum de fréquence de cette maladie s’est montré en avril et en mai (10 et 12 pour 100), et le minimum en août et en septembre {h et un peu plus de 5 pour 100). Ces recherches s’accordent avec l’opinion générale, qui place la plus grande fréquence du rhumatisme articulaire aigu dans les saisons froides et humides, et la moins grande dans les saisons chaudes. Les mêmes remarques s’appliquent à l’ influence des climats.

Hygiène. — On a dit que le rhumatisme articulaire se montre particulièrement chez ceux qui ont une nourriture fortement animalisée, qui boivent beaucoup de liqueurs alcooliques; qui font (les excès de table , des excès vénériens et de toute espèce; qui mènent une vie sédentaire , etc.

Hérédité. — Tout le monde admet l’influence de l’hérédité sur la production du rhumatisme articulaire aigu. [Cette influence se rencontre chez la plupart des

(1) Barthez, Traité des maladies des enfants , t. I, p. 696.

(2) Lyon, London med.-chir. Review , juillet 1841.

(3) Ibid.

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. — CAUSES

i rhumatisants ; on pourrait presque dire que son absence est exceptionnelle.]

[Maladies antérieures. — Une première atteinte de rhumatisme constitue une [prédisposition puissante au développement ultérieur de la même maladie. Il est

• rare, en elîct, qu’un individu ne soit atteint qu’une seule fois dans sa vie de rhui matisme articulaire ; et l’intervention de la cause la plus légère suffit pour en amener Ile retour chez celui qui en a déjà souffert plusieurs fois, comme si la susceptibilité i morbide tendait à s’accroître à mesure que les attaques de rhumatisme se sont ré- 1 pétées davantage. ]

2° Causes occasionnelles. — Celle à laquelle on a fait jouer le plus grand rôle est I l'action du froid sur le corps en sueur, un refroidissement brusque, quel qu’il soit. .'Sydenham, Stoll, Boerhaave, ont regardé cette cause comme très-puissante, et IBouillaud a particulièrement insisté sur cette influence à laquelle il accorde une (.grande importance, et qu’il regarde même comme la seule cause réelle. Lorsqu’on (étudie attentivement les faits, et lorsqu’on ne se contente pas des premières assertions des malades, on voit que les doutes sont bien permis. Sur 52 malades affectés (de rhumatisme articulaire aigu, Bouillaud en a trouvé 38 qui, selon lui, devaient Heur maladie à l’action brusque du froid, et surtout du froid humide, et en outre il ajoute que, sur 38 sujets, 25 exerçaient des professions qui les exposaient à de I fréquentes alternatives de chaud et de froid. Relativement à ces derniers faits, nous ( ferons d’abord observer qu’ils ne fournissent pas une preuve très-convaincante, attendu qu’ils ont été recueillis dans les hôpitaux, où, comme chacun sait, la grande i majorité de ceux qui sont admis se trouve dans de semblables conditions. La pro- , portion des cas dans lesquels on peut attribuer l’affection à un refroidissement subit est minime, selon l’observation de Chôme), Grisolle et la nôtre.

Chomel et Requin pensent que Y action prolongée du froid est plutôt la vérit table cause du rhumatisme articulaire aigu; c’est ce qui nous porte à admettre I l’influence bien démontrée des saisons et des climats.

On a regardé comme une cause de rhumatisme articulaire aigu la suppression

• de dioeis flux, et surtout la suppression du flux menstruel, et du flux hémorrhoïdal ; on n’a constaté ces causes que dans des cas bien peu nombreux.

Faut-il regarder comme un rhumatisme articulaire aigu les douleurs des articulations qu’on observe chez un certain nombre de femmes en couches? les femmes, dans ces conditions, peuvent être prises d’un rhumatisme articulaire, comme elles le seraient dans toute autre circonstance; mais rien ne prouve, d’une 1 part, que l’état puerpéral les expose particulièrement à contracter cette affection ; et, d’autre part, que par cela setd que le rhumatisme s’est développé chez une (femme en couches, il doive présenter des caractères particuliers. D’un autre côté, t il est bien démontré que, dans nombre de cas où l’on a décrit un rhumatisme articulaire aigu chez les femmes en couches, on avait affaire à une affection différente, et qu’il s’agissait de l’inflammation des articulations, de Y arthrite puerpérale, qui (kliffère beaucoup du rhumatisme, comme nous le verrons plus loin ; car nous (reviendrons sur ce point important à l’occasion du diagnostic.

A la suite de la suppression brusque d’une blennorrhagie, on a vu une ou deux •articulations se prendre, et quelques auteurs ont trouvé dans cette affection articuidaire un rhumatisme.

On a vu quelquefois des douleurs articulaires se développer, soit dans le cours, Valleix, 5" édit. 1 — 18

MALADIFS CONSTITUTIONNELLES

soit plus particulièrement au déclin de la scarlatine. Pirîoux (1) a constaté six fois le fait dans huit cas où l’éruption scarlatineuse n’avait pas été prononcée. Murray (2) a observé des cas semblables. Grisolle en a rapporté deux très-remarquables, et récemment chez une petite fille de neuf ans et demi, nous avons vu, au moment où l’exfoliation commençait, les articulations des pieds et les poignets présenter la douleur, la rougeur, le gonflement qui caractérisent le rhumatisme articulaire aigu, et la fièvre reprendre un peu d’intensité. Y a-t-il, dans les cas de ce genre, un véritable rhumatisme articulaire aigu? Rien ne porte à penser le contraire, car l’affection a toujours suivi la marche du rhumatisme, et en a présenté tous les phénomènes. Un seui fait nous a frappé dans les observations dont nous avons pu prendre connaissance : c’est que, dans les cas dont il s’agit, on ne voit pas une aussi grande mobilité de la maladie, et surtout des retours aussi fréquents des douleurs articulaires. Ainsi, une fois la douleur disparue dans une articulation, elle ne s’y reproduit plus comme dans le rhumatisme aigu ordinaire.

[Le rhumatisme qui survient dans le décours de la scarlatine présente encore ceci de particulier qu’il reste ordinairement limité à un petit nombre de jointures, et qu’il a pour lieu d’élection les poignets et les mains; en outre, les phénomènes généraux y sont beaucoup moins marqués que dans le rhumatisme aigu ordinaire. Ces caractères tendraient à faire considérer plutôt cette maladie comme une arthrite. Mais si l’on observe, d’autre part, que l’on a vu fréquemment survenir, en même temps que les douleurs articulaires, des péricardites, des endocardites et même des chorées, ainsi que Trousseau dit l’avoir observé plusieurs fois (3); si l’on tient compte, disons-nous, de ces importantes coïncidences, on sera tenté de rattacher tous ces accidents au rhumatisme aigu, et de voir dans la scarlatine une cause importante de cette maladie.]

Début. — Le début de cette affection a lieu, comme celui de beaucoup d’autres maladies aiguës, de trois manières différentes. Quelquefois un mouvement fébrile marqué (malaise, frissons, chaleur, courbature, etc.) existe, pendant un espace de temps assez considérable (jusqu’à quinze, vingt-quatre heures et plus), avant que les phénomènes locaux se manifestent. Ce sont surtout ces cas que quelques auteu ont eus en vue quand ils ont donné à la maladie le nom de fièvre rhumatismale. Plus fréquemment, les symptômes généraux se manifestent à très-peu près en même temps que les symptômes locaux; enfin on voit, dans un certain nombre de cas, des douleurs plus ou moins vives exister pendant un ou plusieurs jours et finir par présenter tous les caractères du rhumatisme articulaire, avant que le mouvement

fébrile se soit déclaré.

Symptômes de la maladie confirmée. — Symptômes locaux. — Le symptôme le plus constant est la douleur. Elle est très-variable, mais en général vive, quel que soit d’ailleurs le degré du rhumatisme considéré d’une manière générale. En effet, on voit tous les jours une, deux ou trois articulations prises chez un sujet, au point que la douleur les rend immobiles, sans que pour cela l’affection soit très-violente.

(1) Pidoux, Journal des connaiss. méd.-cltir., 3e année, p. 27.

(2) Murray, Mcd.-ckir. Journal, t. XXXIIL Edinburgh.

(3) Trousseau, Clinique méd. de l’ Hôtel-Dieu, 2e édit., t. I, p. 106.

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. — SYMPTÔMES

La douleur, dans les cas les plus ordinaires, est d’abord peu intense ; parfois elle tne consiste que dans un sentiment de tension et de gêne, et, ainsi que le fait remariquer Requin, le premier signe qu’en donne le malade, c’est de se frotter instincti- » vement les articulations affectées. Au bout d’un temps ordinairement assez court, lia douleur augmente notablement et présente les caractères suivants :

Lorsque le membre est dans le repos, la douleur est assez supportable ; cependant quand l’affection est très-intense, on note l’existence d’élancements cloulourreux qui traversent l’articulation, ou de décnirements dont les malades se plaignent vvivement. La pression exercée sur la partie malade réveille ordinairement la douleur, surtout dans certains points : c’est ainsi que, dans le rhumatisme du genou, lia pression exercée au-dessous du condyle interne du fémur et sous le jarret, est (ordinairement plus douloureuse (fue partout ailleurs.

Mais il n’y a aucune comparaison à établir entre la douleur provoquée par la I pression et celle que détermine un mouvement imprimé à V articulation. Pour peu (que la maladie ait de l’intensité, celte douleur est tout à fait insupportable. Ainsi Iles malades ne peuvent ordinairement, au plus fort de la maladie, faire aucun (mouvement dans leur lit, et ils poussent des cris dès qu’on veut les changer de iposition. Souvent la position qu’ils ont prise, et qui d’abord les a soulagés, finissant (par être incommode, il y a un mouvement à peu près involontaire pour en changer, -■et aussitôt les souffrances deviennent intolérables. Le meilleur moyen de s’assurer du degré de douleur est d’imprimer aux membres de légers mouvements ; le praticien doit procéder il cet examen avec les plus grands ménagements, de crainte de produire de trop vives souffrances.

La rougeur de In peau se montre ordinairement sur les articulations malades ; mais ce phénomène n’est pas constant. C’est surtout sur les articulations superficielles qu’on le remarque : ainsi aux articulations fémoro-tibiales, tibio-tarsiennes, iradio-carpiennes. Dans les articulations couvertes d’une grande épaisseur de parties : molles (les articulations coxo-fémoralcs et scapulo-humérales), on n’obsen c aucun (changement à la peau.

La rougeur n’est pas vive : c’est une coloration rose un peu foncée, diffuse, 'sans limites précises ( roséole rhumatismale , Bouillaud). Dans certains cas, cette i coloration n’existe pas, même lorsque ce sont les articulations superficielles qui 'sont affectées; toutefois il faut, ainsi que le recommande Requin, avoir égard au ; phénomène suivant : « La peau, sous la pression du doigt, paraît, dit-il, bien plus ! blanche sur une partie affectée de rhumatisme que sur une partie saine. » Cela annonce un peu d’injection, qui ne donne à la peau qu’une nuance difficile à saisir, imais réelle.

Le gonflement est, comme la rougeur, d’autant plus évident que l'articulation est ■revêtue d’une plus petite épaisseur de parties molles : c’est ainsi qu’il est surtout (remarquable aux articulations des doigts, des orteils, du poignet, du genou, du (coude. A la hanche et aux épaules, on n’aperçoit pas, au contraire, de tuméfaction marquée : c’est une particularité que nous rappellerons à l’occasion du diagnostic,

1 et que nous avons constatée après plusieurs autres auteurs, et notamment Louis et 'Chomel. La tuméfaction est en général d’autant plus considérable que l’affection t est plus violente et que la douleur est plus vive.

Dans certaines articulations, et surtout dans l’articulation du genou, on peut

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

s’assurer facilement que, chez un assez bon nombre de sujets, la tuméfaction est due à l’épanchement, dans l’article, d’une certaine quantité de sérosité. La rotule est soulevée et mobile, et les bourses synoviales sont tendues et font une saillie notable. Dans ces articulations, comme dans les autres, la tuméfaction est due également à un afflux des liquides dans les tissus qui recouvrent l’articulation.

Les articulations malades ont perdu leur formation naturelle; elles sonl beaucoup plus arrondies; les saillies des os ne s’y dessinent plus nettement ou ne peuvent plus s’y distinguer.

« Il y a, diL Requin, une attitude particulière , et pour ainsi dire d’élection, pour chaque articulation. Si l’affection arthritique envahit les phalanges, celles-ci demeurent ordinairement en état d’extension. Dans le rhumatisme du genou, l’extension de la jambe sur la cuisse est aussi la situation la plus ordinaire; néanmoins, en certains cas où l’articulation fémoro-tibiale n’est que partiellement rhumatisée, le genou reste (léchi. Le coude rhumatisé se tient dans la demi-flexion. Jl n’v a possibilité ni d’extension, ni de flexion complète. Ainsi donc l’attitude spéciale du malade appelle de prime abord l’attention du médecin sur le point affecté, et commence le diagnostic. »

La chaleur est plus élevée au niveau des articulations malades que dans toutes les autres parties du corps, et c’est surtout la réunion de ces symptômes locaux, rougeur, gonflement, chaleur, douleur, joints à un mouvement fébrile plus ou moins intense, qui a fait regarder le rhumatisme articulaire aigu comme une inflammation.

Du côté des voies digestives, on trouve l’état suivant : la langue est généralement blanche, quelquefois rouge à la pointe ; l’appétit est perdu ; la soif est plus ou moins vive; dans certains cas très-intenses, il y a quelques nausées, quelques vomissements bilieux ou fades, des douleurs épigastriques, symptômes notés par Louis (1), dans les premiers jours ; mais généralement l’anorexie est le seul symptôme gastrique. Le ventre ne présente ordinairement rien de remarquable, si ce n’est une légère constipation. Dans une faible minorité des cas, il y a, au contraire, de la diarrhée. [D’après Pidoux (2), on observerait presque toujours une énorme dilatation de l’estomac, de son grand cul-de-sac s urtout.]

Les voies respiratoires ne présentent, dans le plus grand nombre des cas, rien de remarquable.

Si, relativement à l’état des voies circulatoires, nous n’examinons d’abord que les cas non compliqués, voici ce que nous trouvons : Le pouls est presque toujours régulier, un peu large et élevé. Sa fréquence n’est pas très-considérable.

Dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, un peu plus souvent que dans les autres affections fébriles, il survient une complication du côté du cœur. Cette complication consiste dans le développement soit d’une péricardite, soit d’une endocardite. Lorsque cette complication, beaucoup plus rare que ne le prétend Bouillant!, s’est établie, on observe du côté du cœur les symptômes que nous décrirons aux articles consacrés à la péricardite aiguë et à l’endocardite (3), c’est-à-dire pour la

(1) Louis , Rech. anatomo-pathot. sur la maladie connue sous le nom de fièvre typhoïde, etc., 2e édit. Paris, 1841, t. I, p. 443.

(2) Pidoux, Union médicale, 1861, t. IX, p. 490.

(3) Voy. Maladies des voies circulatoires .

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. — SYMPTÔMES

péricardite : voussure, matité étendue, éloignement et faiblesse des bruits du ccœur, éloignement et faiblesse du bruit respiratoire parfois bruit de râpe super- (ïiciel et double, douleur ordinairement vive; et pour Y endocardite : pas de voussure (malgré l’assertion contraire de quelques auteurs), matité médiocrement étendue, battements du cœur superficiels, souvent violents, bruits du cœur sourds, souille ou bruit de râpe au premier bruit.

Nous avons parlé plus haut des frissons qui se manifestent au début (dans les ddeux tiers des cas, d’après les faits observés par Louis) : ces frissons, chez certains sujets, se renouvellent plusieurs fois dans les premiers jours ; chez d’autres, il n’y aa qu’un peu de sensibilité au froid.

La chaleur de la peau est ordinairement élevée : c’est ce que Louis a constaté ichez hl sujets sur 55 ; le même auteur a noté des sueurs chez un peu plus des qquatre cinquièmes des malades, et ces sueurs furent très-copieuses dans treize cas.

[L’urine est habituellement peu abondante, rouge et foncée; lorsqu’on la laisse iveposer quelque temps, ou bien qu’on y ajoute un peu d’acide nitrique, on voit se fdbrmer un dépôt assez abondant d’acide urique ou d’urate. Cet état de l’urine paraît d:lû principalement à la fièvre; car il en suit les alternatives.]

Un peu de céphalalgie existe chez quelques sujets (un tiers, d’après les recheri lies de Louis) pendant les premiers temps de la maladie; dans un petit nombre ilie cas, la douleur de tête est assez vive, et parfois aussi plus persistante que dans es autres affections fébriles.

11 est bien rare qu’il y ait d’autres symptômes du côté de la tête; ce n’est que iilans quelques cas exceptionnels et presque toujours mortels qu’on voit apparaître i:im délire violent avec d’autres symptômes nerveux plus ou moins intenses. Nous mvons observé, il y a quinze ans, à l’ Hôtel-Dieu annexe, un cas de ce genre. Un imommede quarante ans environ entra avec un rhumatisme articulaire peu intense. Trois articulations seulement étaient prises et peu douloureuses; le pouls ne battait i|jue quatre-vingts fois par minute, rien n’annonçait une maladie grave. La nuit, um délire furieux survint, il y eut des symptômes d’hydrophobie, et le malade succomba en quelques heures. D’autres auteurs ont rapporté des faits du même rçenre.

Les douleurs articulaires occasionnent presque toujours de V insomnie, surtout iilans les premiers temps de la maladie. Fréquemment des mouvements involoni aires, en excitant une douleur très-vive, réveillent les malades en sursaut. Il y a ordinairement un peu d’agitation, surtout la nuit, dans les cas d’une intensité considérable.

Les forces se soutiennent généralement bien : ce n’est que dans les cas où la imaladie dure depuis longtemps qu’on voit survenir la faiblesse et la langueur. Y Y amaigrissement est promptement assez marqué, ce qui tient autant sans doute à l'énergie ordinaire du traitement qu’à l’influence de la maladie.

Toutes les articulations qui doivent être prises dans le cours de la maladie ne ont pas affectées en même temps. D’abord une ou deux, rarement trois à la fois, deviennent douloureuses. Puis la douleur cessant dans un ou plusieurs des articles Affectés, d’autres se prennent, puis d’autres encore. Assez fréquemment une avtirulation antérieurement malade est reprise de douleur à une autre époque de la maladie ; en un mot, la douleur rhumatismale se transporte d’un point à un autre,

MAL ADI ES CONSTITUTIONNELLES

disparaissant plus ou moins complètement d’un article pour en envahir un ou plusieurs plus ou moins éloignés.

On voit quelquefois une ou deux articulations rester douloureuses pendant presque toute la durée de la maladie, tandis que les autres présentent la mobilité caractéristique; d’autres fois les douleurs rhumatismales envahissent successivement un grand nombre d’articulations, eu continuant à faire des progrès dans celles qui éjt aient primitivement atteintes ; mais bientôt la mobilité se déclare, et les choses se passent comme nous venons de le dire.

Nous n’avons encore parlé que de la douleur, parce que c’est là surtout le symptôme qui présente la mobilité la plus marquée; mais cette mobilité se fait aussi remarquer dans les autres symptômes locaux; c’est ainsi qu’il n’est pas rare de voir la rougeur, la chaleur et le gonflement disparaître en même temps que la douleur, sans laisser de trace sensible. Cependant il est plus ordinaire de trouver encore un peu de tuméfaction et même de rougeur dans des articulations qui, la veille, étaient extrêmement douloureuses, et qui 11e présentent plus le lendemain qu’une gêne légère dans les mouvements. Mais ces signes ne tardent pas à disparaître, pendant que les articulations nouvellement prises en présentent de plus en plus violents.

Il est difficile de dire d’une manière un peu précise quel est l 'ordre dans lequel les articulations sont envahies. Les cas sont très-variables sous ce rapport. Cependant on peut d’une manière générale établir que les genoux et les pieds sont d’abord affectés; puis viennent les poignets, les épaules, les coudes et les hanches. Quelquefois on voit les signes locaux se montrer dans un genou, puis dans un poignet, puis dans les pieds.

Les symptômes généraux présentent une intensité différente suivant les variations que nous venons d’indiquer : intenses lorsqu’il y a un grand nombre d’articulations prises et lorsque les symptômes locaux sont violents ; modérés dans le cas contraire.

Lorsque le rhumatisme articulaire arrive véritablement à sa période décroissante, il est rare que la douleur se porte encore d’une articulation à l’autre; généralement elle diminue, dans les points actuellement envahis, sans en envahir d’autres. Cependant il est des cas où la douleur, le gonflement, etc., se portent encore d’une articulation à l’autre, mais sont plus faibles et n’excitent pas de symptômes généraux, et d’autres dans lesquels la douleur reprend une intensité un peu plus grande dans les points actuellement atteints, pour décroître bientôt ensuite.

Les symptômes généraux ayant complètement disparu, il 11e reste plus qu’une légère gêne des articulations le plus violemment affectées (à moins toutefois que le rhumatisme ne prenne une marche chronique), gêne qui se dissipe bientôt, et 11e laisse qu’une faiblesse en rapport avec la violence de la maladie et l’énergie du traitement.

[Après la disparition de tous les symptômes, locaux et généraux, et durant la convalescence, on constate chez les rhumatisants les signes d’une grande débilité : l’auscultation révèle chez eux des souffles Cardiaques et vasculaires étrangers à toute lésion organique, témoignant une anémie qu’on ne saurait expliquer ni par la durée de la maladie ni par le traitement employé. Cette débilité est la marque d’un trouble général et profond de toute l’économie.]

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. — MARCHE, DURÉE

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Il n’y a pas de continuité complète dans cette maladie; elle présente pins ou nmoins d’intensité, non-seulement à ses diverses périodes, mais aux diverses épo- <)(jues de ces périodes. Ce qu’il y a de plus remarquable, c’est l’apparition, dans un (.grand nombre de cas, d’améliorations très-notables, suivies de recrudescences [fréquentes. On peut croire à une guérison prochaine, tandis que la maladie n’est [pour ainsi dire qu’assoupie, et se réveillera bientôt avec une nouvelle intensité. (Ce qui disparaît le plus complètement en pareil cas, c’est l’ensemble des phénomènes locaux précédemment décrits. Les articulations sont plus ou moins compplétement revenues à leur état normal, et cependant il y a encore du malaise, un (certain degré de mouvement fébrile, l’appétit ne se rétablit pas, les forces restent abattues. Cet état a été de tout temps remarqué, et les principaux auteurs qui ont ('écrit sur l’affection qui nous occupe l’ont attribué h la persistance de la maladie, ssans manifestation locale notable; on a même dit qu’il existait alors une fièvre rhumatismale, comme lorsque la fièvre précède la première apparition des douleurs (articulaires.

Bouillaud a prétendu que cette explication n’est pas juste, et que la persistance <Ylu mouvement fébrile, malgré la disparition des douleurs, est due au déveioppemnent d’une péricardite ou d’une endocardite, qui viennent compliquer l’affection 1 primitive (1). Il est, sans doute, quelques cas dans lesquels les choses se passent ainsi, et l’on peut même admettre qu’un certain nombre de fois on a méconnu 1 cette cause de la persistance de la fièvre; mais, le plus souvent, l’examen le plus attentif ne fait rien découvrir du côté du cœur, alors que la fièvre persiste et que l’apparition ultérieure de nouvelles douleurs vient prouver que la maladie existait (■encore, quoique réduite plus ou moins complètement à ses symptômes généraux. (Lorsque, après la disparition des symptômes locaux, on voit persister le malaise général et le mouvement fébrile, on doit s’attendre à une recrudescence de la maladie. Quelquefois même le mouvement fébrile qui persiste est très-peu appréciable ; on n’observe que du malaise, un état général de souffrance; les fonctions digestives oie se rétablissent pas parfaitement, quoique les malades aient pu (piitter leur lit; cet état peut durer longtemps, et l’on voit, après plusieurs jours, sans cause appréciable, les articulations se prendre de nouveau. Peut-on dire que, en pareil cas, il iy a eu rechute ou récidive? Nous pensons plutôt que la maladie n’avait pas complètement cessé, et qu’il n’y a eu qu’une recrudescence.

Il n’en est pas de même dans quelques cas où les malades, ayant recouvré l’intégrité de leurs fonctions, et n’éprouvant plus ni symptômes généraux ni symptômes locaux, sont repris, au moment où l’on s’y attend le moins, de douleurs rhumatismales. C’est alors une Véritable rechute, qui est presque toujours occasionnée par la marche prématurée. Ce qui le prouve, c’est que la douleur se reproduit ordinairement pendant la marche, et quelle se manifeste presque toujours 'dans l’un des deux genoux. Ces rechutes ne sont presque jamais aussi intenses que la première atteinte.

(1) Voy. article Endocardite.

MALADIES CONSI I'I'ÜTIONNELLES.

Nous n’avons .pas parlé, dans ce (pii précède, des quatre périodes admises par beaucoup d’auteurs, parce que, lorsqu’on étudie le rhumatisme articulaire aigu au lit du malade, on voit qu’il faut beaucoup forcer les faits pour y voir ces quatre périodes bien distinctes qui sont: 1 0 période prodromique (elle manque assez souvent, comme nous l’avons vu plus haut), 2° période d'augment ou de progrès , 3° période d'état , 5° période de déclin.

La durée du rhumatisme articulaire aigu ne peut être convenablement étudiée indépendamment de l’influence du traitement. La durée du rhumatisme articulaire aigu traité par les saignées modérées, les calmants, en un mot, en l’absence de moyens très-énergiques ou ayant une action spéciale, est d’environ trois septénaires; mais il y a de très-grandes différences suivant les cas. Macleod (1) a réuni 79 cas dans lesquels on trouve d’abord, comme moyenne générale de la durée, 28 jours et une fraction; on y \oit, en outre, que la durée de l'affection peut varier entre 10 et 112 jours, et que très-souvent cette durée est de 3 semaines, ainsi que l’avait constaté Ghomel.

La question de la durée du rhumatisme est une des plus importantes de l’histoire de cette maladie. Le rhumatisme articulaire aigu n’est pas, en effet, une affection qu’on puisse regarder comme grave, au point de vue de la terminaison; d’un autre côté, c’est une affection des plus douloureuses : c’est, par conséquent, à en abréger la durée que doit s’attacher la thérapeutique, et il serait bien plus important encore d’atteindre ce but, si, comme le pense Bouillaud, et comme cela paraît probable, la longue durée de l’affection augmente les chances de complication du côté du cœur.

La guérison est, dans l’immense majorité des cas, la terminaison du rhumatisme articulaire aigu. Parfois cette affection passe à l’état chronique, et alors on voit les articulations rester gonflées et douloureuses, se déformer, présenter, en un mot, tous les symptômes qui seront décrits dans l’article suivant. Lit mort a été la terminaison du rhumatisme articulaire aigu dans un petit nombre de cas. On a dit que jamais cette affection, lorsqu’elle n’était pas compliquée, ne se terminait de cette manière fâcheuse; cette proposition n’est pas exacte. Dans le cas cité plus haut, et où un violent délire a précédé la mort, l’autopsie n’a fait découvrir aucune lésion à laquelle on pût attribuer ce fâcheux résultat. Il existe d’autres faits semblables dans la science. Nous les signalons, parce qu’il ne nous paraît pas douteux que, dans quelques cas, on n’ait attribué injustement à l’action d’un médicament particulier une terminaison funeste, unique résultat de la violence de l’affection. Les cas de ce genre sont extrêmement rares , et on doit les regarder comme tout à fait exceptionnels.

Ouacitédes cas dans lesquels la complication d’endocardite a précédé la mort, dont elle a été sans doute la cause principale. Les cas de ce genre ne sont guère moins rares que les précédents. Quant à la complication de péricardite, nous ne connaissons pas un seul fait qui prouve qu’elle ait produit la mort chez un sujet ayant tous scs organes dans un parfait état d’intégrité au moment où il a été atteint de rhumatisme articulaire.

(1) Macleod, voy. Gazette médicale de Paris, 1833, p. 76, extrait du Med.-chir. Ileview,

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. • — COÏNCIDENCES

§ V. — Coïncidences, complications, maladies consécutives.

[Bouillaud a, le premier, appelé l’attention sur la coïncidence de la péricardite, le V endocardite et de la pleurésie avec le rhumatisme articulaire aigu (1). S'il est possible de discuter sur la fréquence de ces coïncidences, il est impossible du moins 1 en nier la réalité. Et, en effet, puisque le rhumatisme affecte les séreuses articunires et même celles des coulisses tendineuses, pourquoi ne pourrait-il pas attaquer mussi les séreuses des organes profonds, tels que le cœur, le poumon? Il n’y a là iiien qui répugne à l’esprit, et ce n’est qu’une nouvelle application de cette loi de nathologie générale, en vertu de laquelle les parties similaires de l’économie se prennent simultanément ou successivement sous l’influence d’une même cause.

Nous résumerons en quelques mots seulement ces résultats connus de tout le inonde, acceptés aujourd’hui par tous les médecins, et dont l’observation journalière établit si nettement la réalité et l’évidence.

Nous croyons d’abord que l’on s’est mépris sur les cas où la coïncidence a lieu, it, par conséquent, sur sa fréquence. Si l’on prend en bloc tous les cas de rluimàissme et que l’on vienne à les comparer aux autres maladies, peut-être pourra-t-on liire, avec Louis, que l’endocardite et la péricardite ne sont pas beaucoup plus communes dans le rhumatisme que dans les autres maladies; et encore y aurait-il là une exagération notable, car on compte les cas où ces deux affections se manifestent Tans le cours de la pneumonie, de la pleurésie, de la goutte, de la variole, etc., et uni ne les compte plus pour le rhumatisme ; seulement il faut savoir les diagnostiquer. l iais maintenant si l’on divise les faits en deux groupes, les résultats sont bien plus évidents et plus démonstratifs. Dans les rhumatismes légers, médiocrement fébriles t localisés dans quelques petites articulations ou dans une seule volumineuse, la coïncidence n’a pas lieu ; et Bouillaud est le premier à le reconnaître. Que si, au oulraire, on examine les cas de rhumatisme grave, généralisé, et accompagné 1 ’un mouvement fébrile intense, on constate la coïncidence dans tous ou dans iiresque tous les cas : alors la coïncidence est la règle , et son absence Y exception.

Une autre circonstance qui a pu éveiller le doute, c’est la difficulté, il faut en convenir, d’établir le diagnostic. En effet, l’endocardite et la péricardite ne s’ani oncent pas, comme on pourrait le croire, par des symptômes violents et propres à ivapper l’observateur : les malades n’accusent ni douleur, ni oppression, ni anxiété i récordiale, et ils ne sont pas pris de ces lipothymies et de ces syncopes que Cori-isart a si complaisamment décrites ; ils n’appellent pas l’attention du côté du nœur, et l’observateur inattentif peut méconnaître la complication. Celui qui veut se cendre compte de ce qu’il y a de vrai dans les assertions du professeur de la Changé, doit examiner la région précordiale dans tous les cas de rhumatisme, même [' uand aucun phénomène saillant n’éveille son attention et ne le sollicite à faire et examen; et il est tout surpris de rencontrer des signes physiques d’endocardite "u de péricardite, alors qu’aucun signe fonctionnel ne s’était manifesté.

Quelques mots suffiront maintenant pour compléter ces remarques.

L’endocardite et la péricardite débutent souvent en même temps que les douleurs rrticulaires, et quelquefois elles les suivent ; elles ne doivent pas être considérées

(I) Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire. Paris, 1840.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

comme une complication ; elles sont un élément delà maladie, une de ses localisations ; l’endocarde et le péricarde se prennent au même litre que toute séreuse articulaire, et c’est pour ce motif qu’on doit employer le terme de coïncidence.

Ce qui distingue ces localisations viscérales des localisations articulaires, c’est leur fixité , leur défaut de mobilité , de sorte que, sous ce rapport, le rhumatisme n’est pas une affection aussi vague dans ses localisations extérieures ; c’est aussi leur tendance à se perpétuer à l’état chronique et à amener des lésions consécutives

Enfin il est inutile d’insister sur les maladies organiques du cœur qui succèdent au rhumatisme, parce que nous nous en occuperons à l’occasion des affections du système circulatoire.

Nous avons dit que des observations récentes tendaient à démontrer, d’une manière péremptoire, que les séreuses viscérales ne sont pas exemples des localisations rhumatismales, et les réflexions que nous venons de présenter au sujet de la jiéricardite et de l’endocardite sont applicables aux autres séreuses, telles (pie la plèvre, I l’arachnoïde, le péritoine.

La pleurésie rhumatismale avait déjà été signalée par Stoll (1) qui en a parfaitement saisi les caractères; Bouillaud en a rapporté plusieurs exemples, dans lesquels la maladie alterne ou coïncide avec le rhumatisme articulaire, et Trousseau

et Pidoux en ont caractérisé les allures, en indiquant « ces fluxions séreuses et

suffocantes des plèvres qui ont la soudaineté d’invasion des fluxions rhumatismales » (2). Aujourd’hui tout le monde reconnaît l’origine rhumatismale de ces pleurésies.

Depuis quelques années, on a signalé aussi des cas assez nombreux où l’affection, siégeant sur les méninges cérébrales , a déterminé la mort des malades; Valleix lui-même a montré, dans le cours de cet article, que des faits de ce genre avaient passé sous ses yeux. Nous n’insisterons pas sur cette maladie, (pie nous étudierons complètement dans un article spécial (voy. Méningite rhumatismale).

On peut donc dire, en résumé, que la détermination du rhumatisme sur les séreuses autres que les séreuses articulaires est non-seulement un fait démontré, * mais un fait assez commun et que ces maladies viscérales doivent être considérées comme des localisations du rhumatisme au même titre que la maladie articulaire.]

§ VI. — Lésions anatomiques.

Quelques auteurs récents, et en particulier Bouillaud (3), ne voyant dans le rhumatisme articulaire aigu qu’une inflammation des articulations, ont cherché à étayer leur manière devoir en invoquant un certain nombre de faits dans lesquels des lésions profondes ont occupé les articulations, les faits cités par Bouillaud sont les seuls qu’il importe d’examiner. Nous nous sommes livré ailleurs à cet examen (A), et nous avons fait voir que deux de ces faits peuvent seuls être considérés comme des rhumatismes ; or, dans ces cas, on trouva seulement une synovie épaisse, jaunâtre, trouble, gluante, semblable à de l’huile concrète, ou mieux au fluide sper-

(1) Stoll, Médecine pratique, trad. Mahon.

(2) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique , 6e édit., 1. 1, p. 55G.

(3) Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire . Paris, 1840.

(4) Valleix, Mém. sur l’arthrite ( Union médicale, 6 février 1847).