GOUTTE. — SYMPTÔMES

pression des sueurs habituelles el de certains flux sanguins, tels cpie les hémorrhoïdes.

Les urines sont chargées, peu abondantes. Les affections des voies urinaires (le catarrhe , la gravelle , etc.) sont fréquentes chez les goutteux, et augmentent pendant es exacerbations de la goutte chronique.

Lorsque ces paroxysmes irréguliers et de durée indéterminée se sont dissipés, la santé générale est assez bonne citez la plupart des sujets. Quelques-uns conservent quelques troubles nerveux et un embarras plus ou moins marqué de la digestion. La plupart, au contraire, recouvrent un appétit souvent très-considérable, et qu’üs ne peuvent s’empêcher de satisfaire. Ils se sentent très-dispos, et les altérations anatomiques survenues dans les jointures affectées les empêchent seules de se livrer h l’exercice qui leur serait nécessaire.

h° Rétrocession de la goutte , métastase goutteuse , goutte interne. — Il n’est guère d’affection aiguë qui n’ait été regardée, dans un certain nombre de cas, comme une goutte rétrocédée, ou remontée. Aussi voit-on, dans une attaque de goutte, ou seulement chez un goutteux, survenir une bronchite, une pneumonie, une gastrite, une entérite, et même une angine; on leur donne le nom de bronchite, de pneumonie, de gastrite, d’angines goutteuses. Rien n’autorise à adopter cette manière de voir. On n’a cité aucune particularité qui établît une différence un peu notable entre ces affections, suivant qu’elles surviennent chez des goutteux ou qu’elles affectent des sujets dans d’autres conditions. Nous ne pouvons y voir que des affections intercurrentes d’autant plus graves, qu’elles se montrent chez des malades plus épuisés par des attaques longues, violentes et fréquentes.

Reste à savoir maintenant si des symptômes graves appartenant à la goutte, et ne pouvant être attribués à aucune des maladies précédentes, se montrent dans les principaux organes, et notamment dans l’estomac. Tout le monde a parlé de la goutte remontée dans l’estomac, dans la poitrine, et il y a même des principes de traitement fondés sur cette opinion. Malheureusement les écrits des auteurs nous laissent sur ce point dans le plus grand embarras. Voit-on des symptômes graves survenir dans les organes internes, les auteurs affirment que c’est la goutte qui a envahi ces organes. Mais les preuves, où sont-elles ? quelles sont les recherches qui nous font voir que ces organes n’ont été réellement atteints que de la goutte? C’est comme si, chez un phthisique affecté de gastrite secondaire, on disait que la phthisie est descendue dans l’estomac. Nous ne voulons pas, assurément, trancher la question; nous savons que, dans nombre de cas de terminaison fatale, on a vu apparaître des symptômes très-graves du côté des cavités splanchniques ; il ne nous répugne nullement d’admettre que la même maladie qui a occasionné des symptômes locaux si intenses dans les articulations puisse en produire d’analogues dans les organes intérieurs ; mais nous sommes en droit de demander la démonstration du fait : ce qui est faire un appel à de' nouvelles investigations. De Castelnau, I >ut en penchant pour la rétrocession de la goutte, ne se prononce pas formellement (1).

Mais on a cité des faits (2) dans lesquels l’apparition de la goutte a paru diss per certains états morbides. Ces faits, on peut le dire hardiment, ne peuvent supporter

(1) De Castelnau, Obs. et rèflex. sur In goutte, b . (Arrh. g fin, rlr mfid., 4® série, 1843.

(2) Scudamore, Traité de ta goutta.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

le plus léger examen ; il en faut nécessairement d’autres plus circonstanciés et mieux étudiés. Les mêmes réflexions s’appliquent à la métastase goutteuse. Il faudrait d’abord qu’on nous citât des exemples bien évidents de la cessation brusque des symptômes articulaires et de l’apparition correspondante d’une affection interne; en second lieu, il serait bon qu’on pût nous faire voir que cette affection interne est bien réellement la goutte transportée sur un organe interne, et non une plilegmasie ordinaire.

On voit nécessairement des sujets affectés de la goutte être pris quelquefois d’une affection de l’estomac, du poumon, des intestins, sans que les articulations aient été préalablement envahies, ou, en d’autres termes, dans les intervalles des attaques. Cela suffit à quelques auteurs pour regarder cette affection comme une maladie goutteuse ; pour eux, c’est la goutte interne. Évidemment, c’est s’exposer volontairement à l’erreur que de raisonner ainsi.

En résumé, bien que l’on ait cité quelques faits qui portent à croire que, dans certaines circonstances, la goutte peut se porter vers l’intérieur ; bien qu’il ne répugne nullement d’admettre la possibilité de ce fait; bien qu’un grand nombre d’auteurs aient défendu cette cause avec beaucoup de talent, nous restons encore dans le doute.

§ V. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La goutte se manifeste par attaques ; ces attaques sont composées d 'accès quotidiens durant de dix à douze ou vingt-quatre heures; il y a néanmoins des nuances nombreuses. Les attaques, d’abord violentes, d’une durée de deux à trois septénaires, sont séparées par de longs intervalles, pendant lesquels tout se dissipe : symptômes locaux aussi bien que symptômes généraux ; plus tard ces attaques sont de moins en moins violentes, mais aussi de plus en plus rapprochées ; enfin, à une certaine époque, il n’y a plus d’intervalles pendant lesquels tout rentre complètement dans l’ordre; les malades sont toujours plus ou moins souffrants ; les altérations anatomiques deviennent permanentes, la goutte ayant passé à l’état chronique.

W. Gairdner admet trois périodes. Dans la première, les attaques de goutte, quoique violentes, laissent dans leurs intervalles les sujets sans détérioration de la constitution ; dans la seconde, celle-ci commence à souffrir, bien que les attaques soient encore aiguës ; la troisième est la goutte chronique , avec tous les accidents qu’elle produit.

La durée de la goutte est presque toujours mesurée par ’existcnce même du sujet. On a cité quelques cas de guérison, mais ils sont bien rares. En pareil cas, la durée est nécessairement indéterminée.

La terminaison fatale la plus ordinaire a lieu par suite d une affection intercurrente ; la goutte cependant peut causer la mort par el e-même, comme "VY. Gairdner (1) en a cité des exemples. Beaucoup d’auteur des deux siècles derniers ont pensé que la goutte peut, en se jetant sur un orgaue interne, causer la mort par elle-même.

(1) Gairdner, On goût, itshistory, its cause and its cure. London, 1851, p. 33 et suiv.

GOUTTE. — LÉSIONS ANATOMIQUES

Parmi les complications les plus fréquentes de la goutte, on a rangé la gravellc. Nous verrons plus loin, en parlant des lésions anatomiques, comment on a rapproché de cette circonstance la composition des concrétions tophacées, qui est, en effet, remarquable. [On a rencontré aussi des dépôts lophacés d’origine goutteuse dans plusieurs autres organes. L’ oreille est un des lieux d’élection les plus communs et les plus remarquables de ces productions. Les auteurs anciens avaient déjà signalé cette particularité; Graves, Garrod, Trousseau, l’ont observée dans un grand nombre de cas. U est à remarquer que quelquefois ces concrétions de l’oreille apparais sent avant même que la goutte se soit nettement manifestée. ]

On a cité des cas dans lesquels les symptômes de la goutte se sont accompagnés des symptômes du scorbut , et l’on en a fait une espèce de goutte, sous le nom de goutte vague scorbutique (1). Dans cette manière d’interpréter les faits, il y a eu confusion. Les douleurs articulaires, le ramollissement, la carie des os, les ulcérations des articulations, sont des symptômes du scorbut lui-même, et ne doivent pas être pris pour les phénomènes locaux de la goutte. Que si ces phénomènes se manifestent chez un sujet préalablement goutteux, rien ne prouve que la goutte soit pour quelque chose dans cette manifestation. On voit que, faute de s’être bien posé le problème à résoudre, on a laissé toutes les questions en litige, tout en croyant y avoir parfaitement répondu.

§ VI. — Lésions anatomiques.

[Les lésions anatomiques que l’on trouve dans les articulations affectées de goutte présentent un caractère constant et vraiment spécifique : c’est le dépôt, dans les différents éléments qui constituent la jointure, de matières tophacées qui se rencontrent à la fois autour des jointures et dans leur intérieur. Aussi Garrod a-t-il posé en loi que « l’inflammation goutteuse est invariablement accompagnée de dépôts d’u raie de soude » (2).

Les ligaments qui entourent les articulations, et particulièrement celles du gros orteil, sont quelquefois si complètement infiltrés par les dépôts tophacés, que la jointure semble comme enfermée dans un étui crayeux ; le dépôt s’étend même souvent au delà des ligaments périphériques, et envahit les tendons et leurs gaines, les expansions aponévrotiques des muscles. Les extrémités articulaires des os présentent des altérations analogues ; les cartilages sont inscrustés, et dans quelques cas, on trouve dans les épiphyses osseuses des dépôts crayeux plus ou moins étendus, s’étendant parfois à une profondeur considérable ; cette altération résulterait dans tous les cas, d’après Garrod, de l’extension du travail morbide qui aurait commencé dans le cartilage.

La cavité articulaire est généralement sèche ; quelquefois pourtant on la trouve pleine d’un liquide épais, et même plâtreux.

Ces lésions entraînent nécessairement des altérations secondaires dans l’article et dans les parties environnantes. Les extrémités osseuses, déformées et irrégulières, sont quelquefois déplacées et déviées ; l’articulation a plus ou moins perdu sa mobilité normale. Les organes péri-articulaires sont atrophiés ; les muscles, réduits à

(1) Voy. Coste, Barthez, etc.

(2) Garrod, toc. cit., p. 218.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

l 'inaction, sont atrophiés aussi et souvent dégénérés. En même temps, on peut rencontrer dans l’articulation des traces évidentes d’une phlegmasic dont les phénomènes sont variables suivant le temps qui s’est écoulé depuis le début des accidents articulaires. ]

Les concrétions goutteuses ont leur siège habituel en dehors des capsules svnoviales, sur les membranes fibreuses; quelquefois on les a vues se produire dans les poches synoviales, dans les bourses muqueuses et dans les gaines des tendons. Morgagni a vu une de ces concrétions dans la mamelle d’un goutteux.

l eur forme est tout à fait variable. Quelquefois la matière lophacée entoure toute l’articulation; bien plus souvent elle s’accumule dans un ou plusieurs points et forme des bosselures irrégulières.

La dureté de ces concrétions est différente suivant les cas : quelquefois elles sont pénétrées de matières liquides, et s’écrasent comme de la craie mouillée; d’autres fois elles sont sèches et dures. Dans les cas où elles ont déterminé l’ulcération, l’abondance des liquides morbides les désagrégé, et les réduit en grains isolés mêlés à des parties plus volumineuses.

La composition chimique de ces concrétions est surtout remarquable. Voici ce qui résulte de l’analyse qu’en a faite Laugier ;

Eau 8,3

Matière animale 16,7

Acide urique 16,7

Soude 16,7

Chaux 8,3

Chlorure de sodium 17,7

Perte 17,7

D’autres chimistes ont trouvé des carbonates, des phosphates de chaux en grande quantité ; mais ce sont surtout les urates de soude et de chaux qui se sont montrés d’une manière remarquable (1).

[L ‘état du sang dans la goutte a pris une importance considérable depuis qu’on en a fait le point de départ de plusieurs théories sur la nature de cette affection. Garrod (2) a fait de nombreuses analyses du sang chez les goutteux, et est arrivé h la conclusion suivante : <> Le sang, dans la goutte, contient toujours de l’acide urique sous forme d’urates de soude en quantités anormales, et ce sel peut en être obtenu h l’état cristallin. » D’après les résultats de plusieurs analyses quantitatives que cet auteur a faites, dans le but de déterminer le chiffre d’acide urique, on voit que 1000 parties de sérum ont fourni entre 0,025 et 0,175 d’acide urique. Les autres éléments du sang ne présentent aucune variation constante, qui soit sous la dépendance directe de la goutte : quand il existe une inflammation goutteuse de quelque intensité, le chiffre de la fibrine peut s’élever notablement au-dessus de la moyenne normale, mais cette altération est transitoire comme le travail morbide auquel elle se lie. Garrod a montré aussi que l’on pouvait dénoter la présence de l’acide urique dans les épanchements morbides qui se forment chez les goutteux, par exemple dans le péritoine et le péricarde, dans le liquide séreux provenant de l’application de vésicatoires, et aussi dans les sécrétions normales ou morbides qui se font à la surface de la peau.

(1) Mém. de T Acad, de wéd. Paris, 1828, t. I, p. 410. — Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , 4e livraison, in-fol. avec planches col.

(2) Garrod, toc. oit., p. 90 et suiv.

DIAGNOSTIC

GOUTTE

La composition de l'urine a été également l’objet de recherches minutieuses qui ont modifié plusieurs opinions généralement accréditées. On sait que l’urine des goutteux présente souvent des dépôts d’acide urique et d’urates, formant quelquefois des sédiments abondants , et qu’en outre les goutteux sont très-exposés aux attaques de gravelle néphritique; on en avait conclu que l’urine, dans la goutte, contenait comme le sang un excès d’acide urique. Tout en reconnaissant que ce qu’on avait dit des apparences physiques de l’urine est parfaitement exact . Garrod (1) a montré que la conclusion qu’on en a tirée, relativement à la composition de ce liquide, est tout à fait erronée, et que la quantité d’acide urique excrété, loin d’être augmentée, est le plus souvent diminuée. I.a moyenne de l’excrétion normale étant de 0gr,ô8 dans les vingt-quatre heures, il a trouvé que, dans 7 cas de goutte aiguë, le chiffre de l’acide urique avait été en moyenne de 0gr,197 ; au début de l’attaque, l’urine est claire et la quantité d’acide urique diminuée; à mesure que la maladie s’avance, la proportion d’acide urique éliminé augmente et peut même dépasser la moyenne normale, constituant alors des sédiments critiques ; plus tard, l’acide urique diminue de nouveau, mais toujours moins qu’au commencement de l’attaque.

Dans la goutte chronique, la quantité d’acide urique éliminé a toujours été inférieure à la quantité normale. Sur 17 observations, Garrod a trouvé une moyenne inférieure h 0gr,06. L’urine est plutôt pale que foncée, d’une faible densité et accrue en quantité; elle ne laisse ordinairement pas de dépôts.

Dans l’intervalle des attaques, la quantité d’acide urique n’a jamais excédé la moyenne normale; le plus souvent, elle lui a été inférieure.

L’urée n’a ordinairement pas subi de changement dans ses proportions ; mais il est assez commun de trouver dans l’urine une quantité d’albumine plus ou moins considérable. Cette albuminurie s’observe surtout dans les cas où l’urine contient des sédiments uratiques assez abondants (Garrod).

C’est d’après les résultats de ces examens du sang et de l’urine, que quelques auteurs ont considéré la goutte comme produite par l’accumulation de l’acide urique dans l’économie, faisant ainsi consister cette maladie dans la diathèse urique. Plusieurs objections peuvent être faites h cette manière de voir, nous ne pouvons les examiner ici; mais nous devions signaler le fait inconstestable de l’excès d'acide urique dans la goutte, parce que ce fait doit influer sur le traitement. ]

§ VII. — Diagnostic, pronostic.

Diagnostic. — Ce n'est évidemment qu'avec le rhumatisme articulaire qu'on doit établir le diagnostic différentiel de la maladie qui nous occupe. Comparons d'abord la goutte aiguë avec le rhumatisme articulaire aigu.

La goutte aiguë attaque les gens de la classe riche ; le rhumatisme articulaire aigu s’observe surtout chez les gens pauvres. L'âge auquel se manifeste les deux affections n’est pas le même. La goutte affecte les petites articulations, le rhumatisme les grandes. La première de ces maladies revient par attaques distinctes, composées d’accès quotidiens; il y a de la régularité dans sa marche. Une fois

(1) Garrod, (oc. cit., p. 134 et suiv.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

qu’elle a attaqué un individu, on peut dire qu'elle se reproduira chez lui un grand nombre de fois. Les premières attaques sont les plus violentes; elles vont ensuite en s’affaiblissant graduellement. Les symptômes locaux ne passent pas d’une articulation à l’autre, et restent fixés dans les points primitivement affectés, alors meme que de nouvelles articulations sont envahies; le cas contraire est rare. I/état de l’articulation malade est particulier : la rougeur, la chaleur sont vives; les veines sont fréquemment dilatées aux environs; enfin, à un certain moment, il survient une sueur locale digne de remarque. Dans le rhumatisme articulaire aigu, les symptômes sont continus, avec des exacerbations irrégulières, on voit beaucoup de sujets qui n’ont eu qu'une attaque de rhumatisme; il est très-rare que l’affection se reproduise fréquemment. Dans les cas où il y a une seconde attaque, elle peut être infiniment plus forte que la première; il en est de même de la troisième, et ainsi de suite. La mobilité des symptômes locaux est un des principaux caractères de l’affection. On ne trouve ordinairement pas la rougeur et la chaleur des articulations malades aussi vives; il n’y a pas de dilatations des veines, pas de sueur locale particulière.

La goutte chronique se distingue du rhumatisme articulaire chronique par plusieurs des signes distinctifs qui viennent d'être énumérés, et en outre par les caractères suivants : Elle affecte les petites articulations ; elle n'en occupe ordinairement qu’un très-petit nombre; il survient dans les articles malades une déformation plus grande; les concrétions tophacées ne tardent pas à s’y montrer : tandis que dans le rhumatisme on voit les grandes articulations se prendre de préférence; un plus grand nombre de ces parties être envahies par la maladie; le gonflement être considérable pendant longtemps avant que la déformation soit portée très-loin; enfin, dans cette dernière affection, on n’a pas noté l’existence des concrétions tophacées.

TABLEAlJ SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC.

1° Signes distinctifs de la goutte aiguë et du rhumatisme articulaire aigu.