PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE

En ce qui concerne la dilatation de l’iris et le rôle que joue la racine fournie au ganglion ophthalmiquc par le nerf de la troisième paire, les théories physiologiques diffèrent notablement : c’est ainsi que, d’après Arnold, cette racine est motrice, et donne par conséquent le mouvement à l’iris, qui se dilate si cette racine est coupée ou comprimée. Voici, à cet égard, l’opinion de Claude JJernard et de Tardieu (1) :

« Si l’on pratique sur un animal vivant la section du nerf oculo-motcur commun dans le crâne, on voit que le globe de l’œil est projeté en avant, dévié et tourné en dehors, et que la pupille est plus dilatée que celle du côté opposé. Néanmoins, après et même longtemps après la section du nerf, l’iris ne cesse pas de subir l’influence de la belladone, et la pupille continue de se dilater, en obéissant à l’action du médicament. On a faussement attribué cette persistance de la dilatabilité de la pupille, après la section de la troisième paire, à l’existence de deux ordres de nerfs pour les mouvements de l’iris (Ruete), les uns présidant au resserrement (troisième paire), les autres à la dilatation (grand sympathique) ; car, lorsque le tronc nerveux a été réséqué, on s’assure que l’action de la lumière ou l’irritation du bout périphérique du nerf oculo-motcur commun divisé ne détermine pas de mouvement apparent dans l’iris, tandis que le pincement de la branche ophthalmiquc de la cinquième paire produit un rétrécissement et une constriction très-énergiques dans la pupille. Mais celte dilatation et cette apparente immobilité de la pupille, qui ne s’expliquent pas par la paralysie de la troisième paire, peuvent être reflet du relâchement des muscles de l’œil et du changement qui en- résulte dans l’état statique de l’organe visuel. On sait que, pour que le resserrement de la pupille puisse s’effectuer, il faut que les muscles droits entraînent le globe de l’œil en arrière et en dedans (Millier). Or, dans la paralysie du nerf moteur oculaire commun, le globe se trouve dans des conditions tout à fait opposées. Et cette explication de la dilatation de la pupille est tellement juste, que la section des muscles de l’œil qu’anime la troisième paire amène dans l’état de l’iris les mêmes manifestations, cpioique, dans ce cas, on n’ait nullement intéressé la prétendue racine motrice. Enfin, même lorsqu’il y a paralysie, si l’on porte mécaniquement l’œil en dedans et en arrière, et qu’on projette une lumière vive sur la rétine, on opère un resserrement de l’iris. »

Quoi qu’il en soit de ces explications plus ou moins satisfaisantes, la paralysie de la troisième paire est une maladie fréquente due à différentes causes, tantôt symptomatique, d’autres fois réputée idiopathique, et qui se reconnaît aux caractères suivants :

Lorsque la maladie atteint son maximum d’intensité, il y a chute de la paupière supérieure, qui ne peut absolument pas se relever, tandis que, grâce au muscle orbiculaire demeuré intact, les paupières peuvent se fermer énergiquement; il résulte de là que le malade, lorsqu’il veut regarder avec les deux yeux, est obligé de renverser la tête en arrière, ou de relever avec sa main la paupière abaissée. En outre, l’œil est dévié très-notablement en dehors; ce strabisme, qui est toujours très-marqué, s’accompagne de l’immobilité de l’œil, qui ne peut pas être ramené en dedans et cesse de suivre les mouvements de l’œil du côté opposé. On remarque

(1) Tardieu, Manuel de pathologie et de clinique médicales , 3e édition.

également la projection de cet œil en avant, et, de plus, la dilatation et l’immobilité de la pupille. 11 existe souvent, en pareil cas, do la diplopie, surtout lorscjue le malade regarde avec les deux yeux. Il est rai e, dit Tardieu, que les mouvements du globe de l’œil soient complètement abolis; il ne peut être porté ni en dedans, ni en haut, ni en bas ; mais quand on ordonne un de ces mouvements, l’œil est ramené fixement à une position moyenne : il regarde directement en avant. Si l’on invite le malade a diriger le regard en dehors, le strabisme est augmenté par une contraction plus forte du droit externe ; en dedans l’extrême divergence cesse; le globe oculaire revient un peu en avant, sans pouvoir dépasser toutefois la ligne médiane. En bas, l’œil ne bouge pas, mais instinctivement le malade baisse la tête; le strabisme est un peu augmenté. En haut alors il se fait une légère élévation du globe oculaire par un mouvement complexe qui le porte, non pas en haut, mais en dehors. La pupille se dilate encore sous l’influence de la belladone, et se resserre un peu sous l’influence d’une lumière vive.

Il est des cas où la maladie n’est pas portée à son degré le plus élevé, et où quelques-uns des signes que nous venons d’indiquer manquent ou sont moins nettement accusés. De tous les signes, celui qui fait le moins défaut, c’est la chute de la paupière supérieure, tandis que le strabisme peut être à peine sensible. La dilatation de la pupille peut aussi manquer ou être peu marquée.

[« Le ganglion ophthalmique frappé a son tour, à cause de la souffrance du filet nerveux qui aboutit à son angle postérieur et inférieur, la communique aux nerfs ciliaires, qui se répandent dans l’iris, d’où l’inertie de ce diaphragme ( iridoplégie ) et la dilatation de la pupille ( mydriase ) (1). » Quelques malades ont la sensation que l’œil va sortir de l’orbite. ]

Quelle que soit la cause qui ait produit ou qui entretienne la paralysie de l’oculomoteur commun, ces signes ne peuvent varier : il n’y a pas de variation possible quant au siège, quant à la distribution des rameaux nerveux; mais il peut y en avoir quant au nombre des organes affectés, quant à l’intensité de la paralysie, quant à la persistance de la maladie. S’il ne s’agit que d’une paralysie due à l’action du froid, l’intensité de la maladie et sa durée peuvent être médiocres ; il n’en sera pas de même si la maladie résulte d’une lésion organique ayant son siège dans l’intérieur de la boîte crânienne. On voit, en pareil cas, des complications graves qui ne laissent point de doute sur la vraie nature du mal. La névralgie de la cinquième paire accompagne rarement la paralysie de la troisième ; il est plus commun d’observer l’anesthésie des parties voisines.

Le mode d’apparition de cette maladie est variable : tantôt les progrès du mal ont lieu peu à peu, et l’accroissement se fait en un ou deux jours, ou même davantage. Dans d’autres cas , la maladie est subite, et le malade s’en aperçoit par hasard en se regardant dans une glace, ou en est averti par d’autres personnes ; c’est de la même façon que se passent les choses dans la paralysie du nerf facial.

§ I. — Causes.

L’action du froid paraît devoir être considérée comme jouant un rôle assez cou-

(1) Deval, Traité des maladies des yeux. 1862, p. 718.