CANCER DU FOIE

Cette affection, dit J. Frank (1), n’était pas inconnue à l’antiquité; mais on en reléguait la description dans le traité de l’hépatite ou de l’ictère. Nous devons ajouter qu’avant les travaux de Schilling (2), dcFréd. Hoffmann (3), d’Albcrti, et surtout avant les recherches plus récentes de Bayle (ù),Andral, J. Cruvcilhier (5), H. Lebert (6) et Frerichs (7), le carcinome du foie constituait une des nombreuses affections chroniques décrites d’une manière générale sous les noms d'engorgement, d'obstructions, etc. C’est donc aux travaux modernes que nous aurons recours.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Il semble inutile de définir le cancer du foie, l’affection cancéreuse étant le résultat d’une production toute particulière. Nous n’entendons décrire sous ce titre que les dégénérescences squirrheuses et encéphaloïdes.

Le cancer du foie a été encore désigné sous les noms de carcinome, d'affection carcinomateuse du foie, de squirrhe, de fongus.

On a dit que le cancer du foie était l’affection la plus fréquente de cet organe. En admettant que 1 "ictère simple ne soit pas une affection du foie, et en mettant de côté Y état gras de cet organe, qui se montre bien plus souvent, on pourrait peutêtre soutenir celte proposition ; mais il y aurait encore, à cet égard, une distinction importante à faire.

[Ainsi, certains auteurs, tout en reconnaissant que le cancer est une maladie dont le foie est assez souvent atteint, croient qu’il est rarement primitif. Telle c st l’opinion formulée par Louis, qui, ayant observé 10 cas de cancer du foie, l’a toujours vu coïncider avec une altération semblable et plus avancée, siégeant dans un autre organe, notamment dans l’estomac (6 fois sur 10). Frerichs a cherché à élucider cette question de la fréquence du cancer hépatique comme lésion primitive ou comme lésion consécutive. Ses recherches ont porté sur 31 cas observés par lui, et sur 60 cas recueillis par divers auteurs. Voici les résultats que lui a donnés son travail de statistique et que nous lui empruntons. Sur 31 cas, le cancer

(1) J. Frank, Praxeos mcdicœ, pars lit, vol. II, sect. U : Demorb. carcin. hepat., cap. VJU.

(2) Schilling, Dissert, de hepat. scirrho. Lipsiæ, 1610.

(3) Frcd. Hoffmann, Dissert, de scirrho hepat. Halæ, 1722.

(h) Bayle, Des maladies cancéreuses. Paris, 1834.

(5) Cruvcilhier, Anatomie pathologique du corps humain , 16e livrais., pl. 2, in-folio, et Traité d' anatomie pathologique générale.

(6) H. Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, p. 573. — Traité d’anatomie pathologique, t. II, pi 266.

(7) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, 2° édit. Paris, 1366.

maladies des annexes des \ojls digestives.

est reste limite au foie et aux glandes lymphatiques voisines 5 fois; 2 fois il y avait en meme temps cancer des poumons; 2 fois cancer du petit épiploon, des glandes cœliaques et cervicales; 1 fois du péricarde et de la plèvre. Dans tous ces cas, le degie peu avancé de la dégénérescence de ces organes pouvait la faire considérer comme une conséquence de la maladie du foie.

A côté de ces 10 cas de cancer primitif, s’en trouvent 21 de cancer secondaire. 1( fois le point de départ était dans un cancer de l’estomac, 1 fois dans le pancréas, fois dans le rectum, 2 fois dans le sein, 2 fois dans l’ovaire, 1 fois dans la rétine, 1 fois dans le cerveau, 1 fois dans les glandes rétropéritonéales, 1 fois dans le médiastin, 1 fois dans la peau du talon.

Sur les 60 cas de cancers observés par d’autres auteurs, il y en avait 12 seulement qu on pouvait considérer comme développés primitivement dans le foie; tous les autres étaient consécutifs à la dégénérescence d’autres organes, parmi lesquels 1 estomac était le plus fréquemment atteint, 2 4 fois sur 60.]

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes. — C’est de quarante à soixante et dix ans que la maladie se montrerait le plus fréquemment (Heyfelderj (1). [Voici les chiffres plus précis donnés par Frerichs. Sur 83 sujets atteints de cancer du foie, il y en avait

7 âgés de 20 a 30 ans, 14 de 30 à 40 ans, 41 de 40 à 60 ans, et 2 ayant dépassé 70 ans.]

ÏNous sommes un peu mieux fixés sur l’influence du sexe. [Sur 91 individus atteints de cancer, frerichs a compté 45 hommes et 36 femmes.] Sur ti ente-sept cas » Heyfelder a trouvé vingt-quatre hommes et treize femmes, et il s’étonne de ce lésultat, parce que, dit-il, le cancer attaque plus souvent les femmes que les hommes. Si le cancer est plus fréquent chez la femme, c’est parce que celte affection atteint 1 utéius dans une tiès-grande proportion des cas; mais on n’en peut rien conclure îelativement aux auties cancers. Si nous rappelons, en effet, ce qui a été dit à ce sujet, à propos du cancer de l’estomac (2), nous remarquerons que les hommes y sont notablement plus exposés que les femmes, et c’est là ce qui nous explique la plus glande fiéquence chez eux du cancer du foie, puisque l’affection cancéreuse de ce dernier organe est, dans un grand nombre de cas, une conséquence du développement de la même maladie dans l’estomac.

Relativement aux conditions hygiéniques , à la constitution et aux autres circonstances regardées comme prédisposantes, telles que les chagrins prolongés., etc. , voyez Cancer de l’estomac.

2° Causes occasionnelles. — On a cité, comme pouvant produire le cancer, les violences externes sur l’hypochondre droit, les fièvres intermittentes (pi), les pertes de sang très-abondantes (4), la suppression des divers exutoires , etc., etc. Aucune de ces assertions n’est fondée sur des observations concluantes. Les écarts de régime, et en particulier Yabus des boissons alcooliques , ont au^si pris place dans cette étiologie, et les Anglais, dit Joseph Frank (5), appellent le sqmrrhe du foie

(1) Heyfelder, Studicn im Geb. der Heilwissenschaft. StultgarJ, 1838, l. 1.

(2) Voy. tome III, art. Cancer de l’estomac.

(3) Va» Swieten.

(4) Haller , Primœ lineœ physiol. ,

(5) Frank, Praxeos mcdicæ : De morb. carcin. hcpat. Lipsiæ, 1843.

C ANC bit DU fOlU. — S'iMPTÔMES.

iviskey liver; toutes ces assertions sont sans importance. Il en est de même de l’opinion qui regarde comme possible la dégénérescence d’une simple inflammation en cancer.

§ ni. — Symptômes.

De cette circonstance que le cancer du foie est rarement primitif, et qu’il existe presque toujours une affection de l’estomac de même nature, il résulte que les symptômes qui lui sont, propres sont très-difficiles à démêler.

Début. — On a dit que le cancer du foie débutait ordinairement par des troubles marqués du côté du tube digestif, tels que la perte de l’appétit, ou un appétit bizarre, des éructations gazeuses, des digestions laborieuses, etc. Mais il est évident que ces symptômes appartiennent non à l’affection du foie, mais à la maladie concomitante de l’estomac; et ce qui le prouve, c’est que, dans le fait où le tube digestif était sain, comme on en voit un exemple dans le premier cas cité par Andral (1), les fonctions de l’estomac peuvent rester intactes jusqu’à une époque très-avancée de la maladie. Chez un sujet qui a présenté après la mort un nombre considérable de masses cancéreuses dans le foie, le canal intestinal et l’estomac n’offrant rien de semblable, les fondions digestives sont restées intactes jusqu’à une époque voisine de la mort.

Le cancer du foie, dans les cas rares où il est simple et primitif, débute d’une manière latente, et peut avoir fait de très-grands progrès avant que son existence ait été manifestée par aucun signe, si ce n’est parfois une gêne plus ou moins marquée dans l’hypocliondre droit. Il peut même arriver que ce début lutent ait lieu dans des cas où le cancer du foie et le cancer de l’estomac sont réunis; nous en avons sous les yeux un exemple recueilli par Cossy, à l’hôpital Beaujon.

A une époque très-variable de la maladie, il survient, dans un certain nombre de cas, mais non dans tous, de la douleur dans l’hypochondre droit. Cette douleur est très-variable quant à sa forme : c’est tantôt une douleur contusive; tantôt, et plus fréquemment, une douleur lancinante, qui, partant de l’hypochondre droit, s’irradie en divers sens; tantôt enfin des pincements violents, etc. Les mouvements augmentent parfois cette douleur d’une manière très-notable, et la pression l’exaspère constamment. Chez quelques sujets, il n’existe aucune espèce de douleur, soit spontanément, soit à la pression, à aucune époque de la maladie ; les cas de ce genre sont rares, quoiqu’il soit impossible de préciser la proportion des cas dans lesquels l’affection est ainsi indolente. Il est très-difficile de dire si la douleur appartient au développement du cancer lui-même, ou au développement de la péritonite partielle qui se produit fréquemment au niveau des tumeurs cancéreuses; sans doute, ces deux sortes de lésions contribuent chacune pour leur part à la production de la douleur.

Les signes les plus importants résultent de Y augmentation du volume de l'organe. Il est bien rare, quoique J. Gruveilhier et Andral en aient rapporté des exemples, que le foie n’ait pas acquis des dimensions considérables. Presque toujours on sent, à l’aide de la palpation, le bord inférieur du foie qui dépasse les lausses côtes dans toute son étendue ou dans quelques points, et qui offre sous la

(I) Andral, Clinique médicale , t. II, obs. XXXIIe*

22Ù MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

pression une résistance marquée. Il n’est pas rare de voir l’organe dépasser, en bas, l’ombilic, et même se porter jusque auprès de l’os des des.

Des masses cancéreuses étant, dans presque tous les cas, ainsi que nous le verrons plus tard, disséminées sur la surface du foie, on sent des tumeurs plus ou moins dures, résistantes, quelquefois douloureuses et quelquefois bosselées. Parfois il n’existe qu'une seule tumeur; dans un cas, cette tumeur occupait l’épigastre, et comme il y avait en même temps un cancer de l’estomac, c’était à cette dernière maladie qu’on avait rapporté son existence. Dans quelques cas, soit parce que les tumeurs ne sont pas superficielles, soit parce que, comme l’a remarqué Heyfelder, le cancer s’est emparé de toute la substance du foie, cet organe conserve sa forme , et son bord inférieur, dépassant les côtes, n’offre rien de remarquable qu’une dureté qui même n’existe pas toujours.

On peut, à l’aide de la percussion , s’assurer que c’est bien le foie qui forme la tumeur abdominale, et reconnaître son développement du côté de la poitrine, car on a vu parfois cet organe s’élever jusqu'au mamelon et bien au-dessus.

L'ictère est loin d’être un symptôme constant du cancer du foie. Dans 25 cas que nous avons réunis, il ne s’estmontré que six fois. [Il n’a donc, au point de vue du diagnostic de la maladie, qu’une faible valeur, ainsi que le fait observer Frerichs qui, sur 91 cas de cancer, l’a vu manquer 52 fois.] Faut-il, avec Heyfelder et J. Cruveilhier, admettre que ce symptôme a lieu toutes les fois qu’il y a compression des canaux biliaires, et seulement dans celte circonstance? Les observations xxxvc, xxxvne et XXXVIIIe d’Andral font voir qu’il n’est pas nécessaire que celte oblitération ait lieu pour que l’ictère se produise. Mais nous n’avons pas trouvé d’exemple qui prouve que l’ictère peut manquer, comme le disent les auteurs du Compendium (1), lorsque la compression existe, et l’on ne comprend pas qu’il puisse en être ainsi, en pareille circonstance.

De l'ascite dans le cancer du foie. — Suivant la plupart des auteurs, l’hydropisie du péritoine est assez fréquente. Dans quinze observations , nous trouvons que l’ascite ne s'est montrée que cinq fois. [Dans les 31 cas observés personnellement par Frerichs, il y en avait 18 où la cavité péritonéale contenait une grande quantité de liquide qui, dans deux cas, était sanguinolent, et une fois n’était autre que du sang pur. Sur les 60 autres observations de cancer analysées par le même auteur, l’ascite manquait dans 19 cas, et 11 fois il n’en était fait aucune mention. Quant aux conditions qui président à la production de l’ascite, nous voyons que l’hydropisie du péritoine a coïncidé, soit avec la présence de tumeurs volumineuses autour des gros vaisseaux abdominaux, qui étaient comprimés, soit avec une dégénérescence de la presque totalité de l’organe. Frerichs regarde comme la cause la plus ordinaire de ces épanchements la péritonite chronique, qui s’étend du foie au péritoine; viendraient ensuite l’oblitération du tronc ou des grosses branches de la veine porte, et l’hydrémie générale, qui exercerait ici, d’après le même auteur, une influence, peut-être moins prononcée, mais à coup sûr réelle. ] L’ascite ne présente de remarquable que sa permanence, une fois qu’elle est produite. Cependant ce n’est pas là une règle sans exception. Monneret et Fleury ont cité un cas dans lequel un épanchement de sérosité dans le péritoine, dû à un cancer, se dissipa complètement, pour se reproduire quinze mois plus tard.

(1) Article Maladies du foie, t. IV, p. 89.

CANCER IJU I01E. — , MARCHE.

[Les symptômes que nous allons énumérer maintenant sont plus généraux et moins significatifs. ]

Nous trouvons (l’abord les troubles des fonctions digestives: les digestions sont pénibles, longues, difficiles ; l’appétit devient capricieux, à une époque plus ou moins avancée; la soif n’est généralement pas augmentée, si ce n’est dans les derniers temps, lorsque la mort est prochaine, ou lorsque de nouvelles lésions sont venues se joindre à la lésion principale. Du côté du ventre, on note des symptômes d 'entéralgie. La constipation est le symptôme le plus fréquent dans la plus grande partie du cours de la maladie. S’il existe un ictère, les matières sont plus ou moins décolorées. A une époque très-avancée, on observe quelquefois, mais non constamment, des alternatives de diarrhée et de constipation, et dans les derniers temps une diarrhée continuelle, avec des selles involontaires. Ajoutons, qu’en général, la fréquence du cancer de l’estomac, dans les cas observés, rend la valeur de ces symptômes beaucoup moins grande, et qu’on doit admettre que le plus souvent ils sont sous l’influence de l’affection gastrique. Dans un cas il y eut, à la fin de la maladie, une hématémèse abondante qui se produisit par une simple exhalation, et qui était due sans doute à une altération du sang.

Dans les cas où il existe un ictère, les urines présentent les caractères propres à cet état ; sinon, elles n’offrent rien de remarquable.

Du côté de la respiration, on observe, à une époque assez avancée seulement, une gêne plus ou moins grande, de Y essoufflement quand les malades montent un escalier, de l 'oppression; ces phénomènes sont principalement en rapport avec l’augmentation plus ou moins considérable du volume du foie, et aussi avec l’intensité de la douleur et l’abondance de l’épanchement dans le péritoine.

Le pouls, comme dans toutes les maladies cancéreuses, reste naturel, ou même est ralenti pendant la plus grande partie du cours de la maladie. S’il devient accéléié, élioit, faible, c est que I affection touche à sa fin, ou bien qu’il survient une complication. La chaleur est ordinairement diminuée; l’existence d’une complication peut l’élever un peu au-dessus de l’état normal.

Dans les cas où il n’existe pas d’ictère, la face est généralement pâle, ou bien ] présente la coloration légèrement jaunâtre qui se montre dans les diverses affections 1 cancéreuses. On a signalé, dans un certain nombre de cas, l’existence de taches i rougeâtres, brunâtres, ou d’une couleur fauve, auxquelles on a donné le nom de i taches hépatiques; mais nous ne sommes pas suffisamment fixé sur la valeur de ' ce symptôme. Dans le cas que nous venons de citer, il apparut sur les diverses pallies du corps, a une époque avancée, de larges ecchymoses qui prouvaient ' encore l’existence d’une altération du sang.

V amaigrissement, qui dans les premiers temps de la maladie est peu sensible, fait ensuite des progrès plus ou moins rapides, suivant que l’affection marche plus M)u moins vite, et les malades finissent par tomber dans le marasme, à moins •qu’une affection complicanle ne vienne hâter la mort.

§ I"V*. Marche, durée, terminaison.

Le cancer du foie peut présenter des améliorations de plus ou moins longue 'durée; mais l’affection ne cesse pas de faire des progrès. 11 arrive, au bout d’un

temps très-variable, un moment où ces progrès, très-lents d’abord, deviennent Valleix, 5e édit. Iv

Tld

très- rapides : c’csl ce qu’on a appelé période de ramollissement , par opposition à la première période, qu’on a désignée sous le nom de période de crudité.

La durée est généralement longue. Elle serait comprise entre seize mois et quinze jours. On peut admettre la première limite comme probable, quoique les faits soient peu nombreux. Quant à la seconde, il serait difficile de la regarder meme comme probable. Nous n’avons trouvé qu’une seule observation d’Andraloù la mort soit survenue très-rapidement, c’est la trente-troisième du tome II, mais «il était possible que les tumeurs du foie et de l’épiploon gastro-hépatique existassent chez le sujet depuis plusieurs années ». Ce fait prouve qu’un cancer du foie, latent pendant longtemps, peut marcher ensuite avec une rapidité extrême: c’est, au reste, ce qu’on trouve dans les affections cancéreuses des autres organes.

La terminaison est constamment mortelle. Rarement la mort est causée par les seuls progrès du cancer du foie. Il existe très-fréquemment d’autres affections cancéreuses primitives qui sont les principales causes de la mort, et dans nombre d’observations, l’inflammation du péritoine, des poumons, de la plèvre et de 1 intestin, est une cause fréquente de la terminaison fatale.

§ V.— Lésions anatomiques.

On -trouve une augmentation de volume souvent très-cousidéi able, puisqu on a vu le foie peser 10 kilogrammes. Quelquefois on a noté la persistance du volume normal, et quelquefois aussi une diminution notable, ce qui est beaucoup plus rare. Fréquemment on observe des masses ordinairement blanchâtres, quelquefois ofli ant des nuances qui varient du jaune rougeâtre au brun, arrondies, dures, occupant différents points de l’organe, mais principalement la superficie, et en particulier la face convexe, d’une grosseur très-diverse, puisqu’elles peuvent n’égaler que le volume d’une noisette ou bien présenter celui d’uno tête d’enfant. Il est tres-rare qu’on ne rencontre qu’une seule de ces masses. Celles qui siègent à la surface, et qui font saillie sous le péritoine, présentent ordinairement une dépression centrale, avec des rides convergentes.

La consistance de ces masses cancéreuses est très-variable : tantôt fermes, résistantes à la coupe, et criant sous le scalpel ; tantôt, au contraire, molles, diffluentes, ou présentant seulement la consistance du cerveau d’un enfant nouveau-né, elles sont désignées, dans ces divers états, sous les noms de squirrhe ou d'encéphaloide. L’encéphaloïde a en outre pour caractère de présenter un certain nombre de ramifications vasculaires plus ou moins nombreuses, suivant le point où on les examine, ce qui constitue dans la masse cancéreuse des marbrures rougeâtres. Quelques auteurs ont dit également que des vaisseaux pouvaient se rencontrer dans le tissu désigné sous le nom de squirrheux ; mais toujours est-il que la vascularisation de ce tissu est très-peu marquée. Un autre caractère du squirrhe, c’est de fournir par la pression un liquide lactescent auquel on a donné le nom de liquide cancéreux..

Mais nous ne devons pas trop insister sur ces détails.

De la présence de ces masses cancéreuses résulte une déformation plus ou moins' considérable du foie, qui est souvent bosselé à l’extérieur (fig. 38), et qui à l’intérieur présente de larges taches blanches, grisâtres, rougeâtres, tranchant sui le fond jaUne verdâtre du foie, de manière h lui donner l’aspect de certains marbres. L est, ainsi que l’ont remarqué la plupart des auteurs, d’une manière brusque que le tissu