MALADIES DU PÉRITOINE

Les maladies du péritoine sont : 1° la péritonite aiguë, 2° la péritonite chronir/ue, 3° V ascite, et U° des altérations dont nous dirons seulement quelques mots. La péritonite aiguë sera divisée en plusieurs espèces, dans lesquelles nous décrirons principalement la péritonite par perforation. Nous introduirons également quelques divisions dans la péritonite chronique, dont l’espèce la plus commune et la plus remarquable est la péritonite tuberculeuse. Quant à Yascite, on pourrait dire

(1) Gould, Anat. Mus. of the Boston Soc. for med. improv., 1847, p. 174.

(2) Bright, Cases and observations connected witli diseuse of the Pancréas and Duodénum ( Med.-chir . Trans. of London, 1833, t. XVIII, p. 1 et suiv.).

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

que, dans un nombre considérable de cas, il n’est pas permis de la regarder comme une alTection propre au péritoine; car la cavité séreuse n’est autre chose, en pareil cas, que le réservoir dans lequel s’accumule la sérosité, dont la sécrétion est due à des causes organiques toutes particulières. Mais comme, en définitive, c’est dans le péritoine que les principaux symptômes ont leur siège, et que le traitement actif est dirigé vers cette cavité séreuse, il n’y a aucun inconvénient à faire de l’hydropisie ascite une maladie péritonéale, d’autant plus qu’il est admis par tout le monde que, dans certains cas, c’est dans le péritoine lui-même qu’on doit chercher la source de l’affection.

ARTICLE PREMIER

PÉRITONITE AIGUË

L’inflammation du péritoine, qui se produit si fréquemment dans la fièvre puerpérale, a surtout été l’objet des recherches des auteurs, et il faut citer, parmi ceux qui se sont spécialement occupés de ce sujet, Doublet (1), Gasc (2), Tonnellé (3), Dugès (Zi), Baudelocque (5), etc. Mais d’autres médecins n’ont pas laissé d’étudier le sujet à d’autres points de vue; c’est ainsi que nous avons, sur la péritonite, les observations de Laennec (6), de Broussais (7), cl’Andral (8), de Cruveilhier (9), [Trousseau (10), Béhier(lt), et un nombre considérable de mémoires ou communications que l’on peut retrouver en divers recueils].

Dans cet article nous n’accorderons qu’un paragraphe assez court à la péritonite puerpérale , attendu qu’il résulte des recherches récentes que cette péritonite ne peut pas être considérée comme constituant uniquement l’affection désignée sous le nom de fièvre puerpérale, ainsi que nous l’avons dit dans l’article consacré a cette fièvre (voy. tome Ier).

[ Nous commencerons par tracer l’histoire de la péritonite aiguë d’une façon générale, pour avoir un cadre typique; mais nous reconnaissons que l’existence de cette maladie sous la forme primitive est une question litigieuse, et nous ne pourrons nous dispenser d’indiquer à part ce qui caractérise les espèces, savoir : la péritonite spontanée , affection problématique; la péritonite traumatique , la

(1) Doublet, Nouvelles recherches sur In fièvre puerpérale. Paris, 1791, in-12.

(2) Gasc, Dissertation sur la maladie des femmes à la suite des couches, connue sous le nom de fièvre puerpérale.

(3) Tonnellé, des fièvres puerpérales observées à la Maternité de Paris pendant l’année 1829 ; Des diverses méthodes thérapeutiques employées pour les combattre, et spécialement des mer curiaux, des vomitifs et des évacuations sanguines (Archives générales de médecine , 1830, l™ série, t. XXII, p. 345, 456 ; t. XXIII, p. 36, 184).

(4) Dugès, Des causes de la péritonite puerpérale (Journal hebdomadaire de médecine, Paris, 1828, t.T.p. 175, 361).

(5) Baudelocque, Traité de la péritonite puerpérale. Paris, 1830.

(6) Laennec, Journal de médecine de Corvisart, an X.

(7) Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques, t. III, 3e édit., p. 295 elsuiv.

• (8) Andral, Clinique médicale, t. II, 3e édit., p. 582 et suiv.

(9) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain, t. I, xiu° livraison, avec pl. coloriées .

(10) Trousseau, Clinique médicale de T Hôtel-Dieu, 2e édit. Paris, 1865, t. I, p. 218 et suiv.

(11) Béhier, Conférences de cliniq. méd. fuites à la Pitié, recueillies par Mcnjaud et Proust. Paris, 1864, p. 471 et suiv.

PÉRITONITE AIGUË. — CAUSES

péritonite par extension de V inflammation, la péritonite puerpérale , et la péritonite par perforation. Nous ne pensons pas devoir tenir compte de la division de Stokes (1), qui repose sur les différences d’âges et sur les formes anatomiques de la maladie. ]

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

On donne le nom de péritonite aiguë ou suraiguë, à l’inflammation à marche rapide qui a pour siège le péritoine et le tissu qui le double, quelle que soit d’ailleurs la cause qui l’a produite.

On a donné encore à cette maladie le nom d'inflammation du bas-ventre, et, dans des cas de péritonite partielle, ceux d'inflammation du mésentère, de l’épiploon, etc. , suivant la partie affectée. C’est aussi cette affection que. l’on a désignée parfois sous les noms de gangrenosum peritoneum, peritonei purulentiu, peritonei xdceratio, de fièvre mésentérique, etc. Le nom de péritonite est aujourd’hui généralement admis.

La fréquence de la péritonite aiguë est très-différente suivant l’espèce. On compte les cas de péritonite primitive, et même on les conteste. Les péritonites par extension de l'inflammation ou par suite de l'inflammation des vaisseaux veineux et lymphatiques, et h péritonite par perforation ne sont pas, au contraire, des maladies rares. Toutefois on ne peut pas comparer leur fréquence à celle de l'inflammation d’autres membranes séreuses, et en particulier de la plèvre.

§ II. — Causes.

C’est surtout d’après les causes que les divisions de la péritonite ont été établies.

1° Causes prédisposantes. — Age. — L’àge adulte est plus exposé à la péritonite aiguë que les autres âges, lin effet, c’est presque toujours par la communication de l’inflammation d’un organe au péritoine, ou par suite d’une perforation, que se produit la maladie. Or, les affections dans lesquelles les choses se passent de cette manière sont celles qui surviennent à la suitedes couches, c’est la perforation intestinale, conséquence des ulcères de la fièvre typhoïde ou de la phthisie pulmonaire ; causes qui se rencontrent surtout chez les individus âgés de dix-scpt à quarante ans. Simpson (2) a réuni plusieurs observations de péritonite survenuenendant la vie intra-utérine; mais ces faits, très-intéressants, ont été rassemblés avec assez de peine, et quoiqu’ils soient au nombre de vingt-quatre, on ne peut pas en conclure que la péritonite soit fréquente chez le fœtus. [On peut y ajouter le fait communiqué par Druitt à la Société obstétricale de Londres, concernant un enfant né avec une oblitération de l’intestin grêle , dont il mourut, et qui dut être attribuée à une péritonite intra-utérine (3). ]

La péritonite simple spontanée a été décrite chez les enfants. Dugès ( h ) a consacré un passage assez étendu à la description de cette maladie dans l’enfance;

(1) Stokes, Encyclop. ofpract. mecl.,t. III, art. Peritonitis.

(2) Simpson, De la péritonite chez le fœtus , etc. ( Arcli . gén. de méd., 3“ série, 1838

t. III, p. tilik et 1839, t. VÎ, p. 24). ’ ’

(3) Druitt, Oblitération complète de l’intestin grêle à la suite d’une péritonite intra-uté

rme (Medicat Times and Gazette, 28 avril 1860), et Gazette hebdomadaire de médecine 1860, n° 29, p. Ml). ’

(4) Dugès, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, l. XII, art. Péritonite.

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

Billard (1) a cité une observation de péritonite aiguë chez le nouveau-né; et enfin Barthez et ltilliet (2) ont fait la description de la péritonite des enfants, d’après douze observations qu’ils ont recueillies, et dont quatre sont, suivant leur expression, des cas de péritonite primitive, tandis que les huit autres étaient des 71mtonites secondaires.

li faut remarquer, au sujet des faits qui viennent d’être indiqués, que les cas cités par Simpson sont relatifs, en grande partie, à des enfants présentant des vices de conformation, et que, par conséquent, on ne peut pas les faire entrer dans les faits ordinaires ; et que celui qui est rapporté par Billard manque d’un si grand nombre de détails, que l’on ne peut pas savoir si la péritonite est, ou non, le résultat d’une violence extérieure. Quant aux cas recueillis par Barthez et Rilliet, il est à regretter que ces auteurs n’aient pas fait connaître leurs observations, et surtout qu’ils ne nous aient pas donné séparément l’histoire de la péritonite primitive et de la péritonite secondaire : car, de cette manière, on aurait vu bien plus facilement ce qui appartient à l’une et- à l’autre. Les mêmes réflexions s’appliquent aux auteurs étrangers qui se sont occupés, il y a peu d’années, de ce sujet, et en particulier à Hcyfelder (3) et Romberg [h).

En définitive, nous voyons que les enfants ne présentent que très-rarement la péritonite simple spontanée, et que même il n’est pas parfaitement démontré que cette maladie se soit développée chez eux uniquement sous l’influence de causes non traumatiques ou de l’extension de l’inflammation, etc. D’après les descriptions que nous possédons, la péritonite ne présente pas chez les enfants de signes particuliers, et il n’y a, par conséquent, pas lieu d’en faire, comme quelques auteurs l’ont proposé, une espèce à part, sous le nom de péritonite infantile. Quant à la péritonite par perforation, elle se rencontre assez souvent chez eux.

Thore (5) dans un article fort intéressant sur la péritonite des enfants nouveaunés, pour lequel il a réuni soixante-trois observations, a constaté: 1° que ia péritonite spontanée est aussi rare chez les nouveau-nés que chez les adultes ; 2° que c’est du moment de la naissance jusqu’à deux mois et demi environ qu’elle se déclare habituellement ; 3° qu’elle est surtout fréquenle au printemps; h° qu’elle accompagne fréquemment l’érysipèle du tronc ; 5° qu’elle est assez souvent la conséquence d’autres lésions, et principalement de lésions abdominales ; 6° enfin que dans la moitié des cas environ, elle reconnaît pour cause la phlébite ombilicale.

[Dans un mémoire qui tend à faire considérer la péritonite neo-natorum sous un nouveau jour, P. Lorain a rapproché cette maladie de la fièvre puerpérale, et montré que les enfants nouveau-nés, comme les mères, succombaient en grand nombre à des accidents identiques, et que la fièvre puerpérale s’étendait à la mère et à l’enfant. Quelques faits tendent à montrer que le fœtus dans le sein maternel est soumis aux mêmes influences morbides (6). Ces considérations ont été déve-

(1) Billard, Traité des 7naladies des enfants, 2e édit., 1833, p. 461.

(2) Barthez et Rilliet, Traité des maladies des enfants, 2b édit. Paris, 1855, t. Il, p. 1 et suiv.

(3) Heyfelder, Studienim Gebiete der Heilwisscnschaft, etc. Stuttgart, 1838.

(4) Romberg, Ueber Peritonit., 1833.

(5) Thore, De la péritonite chez les enfants nouveau-nés ( Arc/i . gén. de méd., h" série, 1816, t. XI, p. 389 ; t. XII, p. 21).

(ti) Lorain, La fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et te nouveau-né. Paris, 1856.

PÉRITONITE AIGUÉ. — CAUSES.

! loppées à l’article Fièvre puerpérale. Nous devons cependant constater, pour I laisser à celte question son véritable aspect, que l’opinion précédente a trouvé un (contradicteur énergique dans le professeur Béhier (1): les enfants qui sont le sujet des observations de Lorain ont eu, suivant lui, de véritables péritonites secondaires, -soit par suite de lésions des vaisseaux ombilicaux, soit sous l’inlluence d’autres accidents qui s’accompagnent souvent de péritonite, tels que le sclérémie, l’œdème,

I le développement de la rate. ]

Sexe. — La péritonite étant une des lésions qui se rencontrent le plus fréquemi ment dans la fièvre puerpérale, les femmes sont plus sujettes que les hommes à l’inflammation du péritoine; car pour les autres espèces il n’y a pas de différence i notable.

Constitution. — Nous n’avons rien de précis sur l’influence de la constitution. La I péritonite suraiguë, survenant ordinairement par suite de lésions des divers organes abdominaux, se développe nécessairement chez un assez grand nombre de 'sujets dont la constitution est détériorée considérablement par des souffrances de tpbis ou moins longue durée; mais ce n’est pas là la constitution primitive.

Hygiène, etc. — Nous ne pouvons non plus rien dire sur l’influence de l’//?ygiène, (les professions, etc. Quant au climat, c’est une question qui ne peut avoir (d’importance que relativement à une péritonite qui se produit sous forme épidémique, comme la péritonite puerpérale. Quant aux influences qu’on a désignées sous le nom de constitutions épidémiques, voyez tome I.

1° Couses occasionnelles. * — Péritonite simple spontanée. — « La péritonite spontanée, c’est-à-dire celle qui naît sans qu’aucune lésion viscérale l’ait précédée ou produite, est, disent les auteurs du Compendium, assez rare ; cependant, ajoutent-ils, on a publié un trop grand nombre d’observations authentiques de cette phlegmasie, pour qu’on puisse en mettre en doute l’existence. » Nous ne (croyons pas que cette proposition soit rigoureusement acceptable. Sans doute on 'trouve dans les auteurs un certain nombre d’observations qui, si l’on n’examine 'iquc le titre, sont des exemples de péritonite simple et spontanée. Mais si l’on étudie des faits, on s’assure bientôt qu’ils présentent beaucoup de doutes.

Dans les observations de Broussais (2), par exemple, l’autopsie laisse à désirer 111311 très-grand nombre de détails très-importants, et sans lesquels il est impossible ‘de se prononcer; et 1 on doit d autant moins le faire, que les symptômes semblent, 'dans presque tous ces cas, indiquer l’existence d’une perforation. Chez le sujet de

II obsci vation ôül 2, nous avons, en outre, l’existence d ' eschares . intéressant toute Il épaisseur de l intestin ; dans I observation A2C, nous trouvons les symptômes et ljusqu 5 un certain point (parce que les détails sont insuffisants) les lésions appartenant a la rupture de la rate. Broussais lui-même, dans les derniers temps, reconnaissait que, dans quelques cas du moins, l’investigation cadavérique n’avait !] )<is été faite avec toute la rigueur nécessaire. A propos d’un sujet dont il a rapporté 1 'histoire en abrégé, il a mis en note : « Je soupçonne chez ce malade une perforation fort étroite de l’iléon que je n’ai pas aperçue. »

Parmi les observations rapportées par Andral, on ne peut regarder comme des

(1) Béhier, ouvr. cit.., p. 55G.

(2) Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques (/oc. cil., obs. 40 et suiv.).

Valleix, 5 édit. IV ■> t

322 MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

péritonites simples, développées spontanément, que les deux premières. On n’a pas eu recours à tous les moyens nécessaires pour s'assurer qu’il n’existait aucune cause organique propre h expliquer la. production de la péritonite aiguë.

Deux cas de péritonite sans perforation intestinale (1) ont été observés dans les services de Rayer et Amiral. Ces affections se sont déclarées dans la convalescence ou au déclin de la fièvre typhoïde. Malheureusement les observations, telles qu’on les a publiées, ne nous apprennent pas l’état des divers organes et spécialement des poumons. (Voyez ce qui sera dit plus loin, au sujet des péritonites

par propagation.)

Logerais (2) a cité plusieurs observations desquelles il résulte qu’un examen extrêmement attentif est nécessaire pour ne pas tomber dans l’erreur; car, chez ' des sujets où l’on avait les plus grandes raisons de croire que la péritonite s’était développée spontanément, une dissection minutieuse a fait reconnaître l’existence d'une des lésions que nous allons énumérer tout à l’heure.

Enfin, et cette considération n’est pas sans importance, il faut remarquer l’extrême rareté des adhérences péritonéales, hors les cas où des lésions organiques en expliquent l’existence, ce qui prouve que bien souvent on a pris d autres maladies pour des péritonites simples ; car le nombre de ces maladies, qu on prétend avoir guéries, est assez considérable. [La péritonite primitive, ou qui serait due a l’action des causes banales, refroidissement, influences atmosphériques, est celle que l’on désigne quelquefois sous le nom de péritonite rhumatismale (3). Quelques auteurs l’admettent, avec de grandes réserves. Chauffard a fait, au sein de la Société des hôpitaux, des efforts pour la faire accepter; il avait observé un certain nombre de pelvi-péritonites que n’expliquaient ni la parturition, ni des excès sexuels, ni des lésions des organes génitaux, mais dont l’origine se retrouvait, au contraire, dans la misère, le froid humide, la fatigue et la constitution medicale régnante. Lamarche bénigne, la guérison facile de ces affections, plaident pour eui nature rhumatismale. Dans un cas, on a pu la retrouver dans une métastase articulaire, qui a remplacé les douleurs du bas-ventre. Les malades de Chauffard étaient, exclusivement, des femmes; sa manière de voir a trouve peu d adheren s

et de nombreux contradicteurs (/»).] . , r. .

En somme, jusqu’à ce qu’elle soit établie sur des observations tres-completes et

détaillées, la péritonite simple, primitive, spontanée, doit être regardée comme étant excessivement rare ; contraste frappant entre le pento.ne et !a pièvre, bien que la première de ces séreuses ne paraisse pas, plus que la seconde, a 1 abn des

variations de température et des influences atmosphériques.

T Péritonite traumatique. — Les violences extérieures peuven t donner lieu à la péritonite, qu’on doit désigner alors sous le nom de péritonite traumatique, Des coups violents sur la région abdominale, une chute , une forte pression, on suffi chez quelques sujets pour faire naître l'inflammation de la séreuse, en l absence

de toute rupture des organes abdominaux.

(1) Andral et Rayer, Observation s de métro-péritonite et de péritonite (Journal des connaissances médico-chirurgicales, juin 1846, p. 133).

(2) Logerais, thèse. Paris, 1840. , . .

3 Niemeyer, Pathologie interne t. Culmann et Sengel, t. L

(4) Gazette hebdomadaire de mcdecme et de chirurgie, 186o, n

PÉRITONITE AIGUË. — CAUSES

Th. Bennet (1) a vu une péritonite produite par le passage de la roue d’une pesante voiture sur l’abdomen. La guérison fut rapidement obtenue par un traitement antiphlogistique. [De Luce rapporte un Tas analogue ; une péritonite survenue chez un enfant qui avait été pressé entre un tombereau et un tronc d’arbre; l’affection fut traitée parles applications de sangsues et guérit (2).]

Dans l’immense majorité des cas, ce n’est que par une rupture que se produit la péritonite. Les pluies pénétrantes de l’abdomen ont, pour une de leurs conséquences les plus fâcheuses, l’inflammation du péritoine : en pareil cas, la péritonite a de grands rapports avec la péritonite par perforation.

3 Péritonite par extension de l’inflammation. — Quelques auteurs, et Broussais en particulier, ont pensé qu'une des principales causes de la péritonite générale était l’extension de l’inflammation de l’intestin, dans l’entérite primitive, au péritoine qui recouvre cet organe. [Il est possible que l’on ait quelquefois ignoré une perforation; cependant il est des faits sur lesquels Trousseau (3) a rappelé 1 attention, et qui semblent pouvoir quelquefois donner raison à Broussais. Ce sont les cas de péritonites développées spontanément à la suite d’une fièvre typhoïde, que Thirial a rapportés dans Y Union médicale de 1853, et ceux que Trousseau appelle péritonites par propagation, dans la même maladie. Ce ne sont lias, certes, des péritonites spontanées, et cependant il est impossible de découvrir la moindre trace de perforation. Dans une autopsie, Trousseau a reconnu le mécanisme anatomique qui s’était opposé à la perforation : l’ulcération intestinale avait provoqué, au niveau de l’ulcère, l’inflammation de la tunique séreuse de l’intestin et son épaississement en plaques vasculaires, rouges, froncées comme les bords d une bourse à coulisse. De là, la péritonite s’était généralisée et avait déterminé ' ®n1re ,es an8es intestinales des adhérences qui rendaient impossible l’épanchement ' (r CS mallères- 0,1 a probablement cru, quelquefois, guérir des péritonites par perforation qui n étaient autres que des lésions de ce genre.

Selon Trousseau, Jenner rapporte, dans son livre sur la fièvre typhoïde deux cas de péritonite sans perforation ]

La péritonite par extension de l’inflammation se produit dans le cours des affections inflammatoires des organes contenus dans la cavité abdominale ou voisins de

■ cette cavité. Souvent, la péritonite qui se développe de cette manière est une IPer,lomte partielle. Ainsi, dans les abcès du foie, dans ceux de la raie, dans la

! Z; ' r,<"t “’?amraation occuPer lc Péritoine qui recouvre ces organes et Ile faire adhérer an bout d’un certain temps, avec la séreuse qui tapisse la paroi

■ de abdomen. En pareil cas, les choses se passent comme dans les cas ordinaires

■ de pleuro-pneumome, où l’inflammation de la plèvre correspondant à la partie du I poumon hépatisé „ est que consécutive. Mais, d'autres fois, la péritonite qui prend

alorTcel 6 |,0UU Par ” "S"* «•"»•»»* P»- devenir générale, et

.alois cette affection prend une gravité h peu près aussi grande que la péritonite

u°" 7a“ <leS e“ra|>les de “ «e-te «ta» 'es cas d’hépatite, i Un des plus remarquables a été cité par Andral.

fl) lh. Bennet, The Lancet, 22 mars 1845.

i p. 422^ LUCé’ Périt0nite traumatique; guérison ( Gazette des hôpitaux, 1863, n» 106, (3) Trousseau, Clinique médicale de P Hôtel-Dieu , 2« édition, 1. 1, p. 220. Paris, 1865.

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

Dans une hernie étranglée, l’inflammation, développée au point d étranglement, se propage à tout le péritoine et cause promptement la mort. [On peut se faire une idée des modes possibles de l’évolution de cette forme de péritonite par le simple énoncé des quelques observations suivantes : celle d’une péritonite suraiguë produite, chez un enfant de sept ans, par un calcul biliaire contenu dans 1 appendice cæcal, communiquée à la Société de médecine pratique par Duperüiis (1) ; une autre, de péritonite généralisée, déterminée par un calcul du même appendice développé autour d’un pépin de raisin, chez un garçon de quatorze ans et demi, communiquée par Barthez à la Société des hôpitaux (2) ; une troisième, de péiilonile due à l’accumulation dans l’intestin de la graine de moutarde de Didiei , publiée par Caron ( Société de médecine pratique , 2 janvier 1862) (3) ; le cas très-curieux raconté par Closmadeuc (de Vannes), dune péritonite à la suite de l’introduction dans le rectum d’un étui de fer qui chemina jusqu’au côlon transversc, observé chez un forçat (4); l’observation de péritonites successives pro duiles par une série de kystes de l’ovaire enflammés, recueillie par Chalvet dans le service de Malice (5). Enfin, il existe des observations de péritonites dues à l’extension d’une inflammation extérieure à l’abdomen. J. Arnould a vu, au Valde-Grâce, une péritonite mortelle survenir chez un malade porteur d une adénite inguinale suppurée. Il fut impossible de découvrir une autre origine que la propagation inflammatoire du tissu cellulaire sous-cutané au péritoine. On nouvel a des observations analogues, par J. Guyol et L. Labbé, dans les Mémoires de la Société de chirurgie (b).]

Quelquefois une péritonite aiguë prend son point de départ au niveau d un organe atteint d'une lésion i chronique , sans que pourtant il y ait perforation. Celte péritonite est presque toujours partielle. C’est ainsi que dans le cancer du foie , dans certaines atrophies de cet organe, nous avons vu des adhérences se former entre lui et la paroi abdominale.

[La péritonite qui survient dans la maladie de Bright a, probablement, aussi poui point de départ la néphrite : Woillez en a signalé trois cas (7).]

a° Péritonite puerpérale. — Dans un grand nombre des cas ou elle se produit, celte péritonite a son point de départ dans l’inflammation de l’ulerus, et les vaisseaux veineux et lymphatiques de cet organe sont alors principalement affectés. Cependant, et c’est là ce qui a fait revenir les esprits de 1 exagération qui avait prévalu dans ces dernières années, où l’on ne voulait voir dans la fievie ces

(1) Du per luis, Péritonite suraiguë produite par un calcul contenu dans l appendice caca/

(Gazette des hôp., 4 863, n° 146, P- 583). ' th, rrrrum déter-

(2) Barthez, Péritonite généralisée; gangrené de P appendice “J’ méd

minée par la présence d’une concrétion développée autour d un pépin de i awn (l méd.,

1863, p. 424, séance de la Soc., 24 juin).

(3) Caron, Péritonite aigue [Gazette des hop., 1862, p. 18 ). ... intr0({ug

(4) Closmadeuc, Étui de fer volumineux JLm fe côlon

par l’anus, ayant détermine une péritonite mortelle, et tioi .

transverse ( Gazette des hôp., 1861, p. 247). knstesde l'ovaire enflammé

(5) Chalvet, Péritonites successives produites par une su u etc njsic

( Gazette des hôp., 1863, n° 39, p. 153)- «Antoine à la suite des adénites

(6) L. Labbé, De la propagation de l inflammation au pu

inguinales ( Mém . de la Soc. de chirurgie, t. VI, juillet 1865).

(7) Woillez, Bull, (le la Soc. méd. des hop., février 18bo.

PÉRITONITE AIGUË. — CAUSES

femmes en couches qu’une simple péritonite, on trouve des cas où le péritoine est enflammé, sans que cette inflammation paraisse avoir sa source dans l’utérus, et de plus il y a divers loyers de suppuration qui indiquent une infection générale. On voit qu’il y a, en pareille circonstance, une cause particulière qui ne peut être étudiée que dans l’étiologie de la fièvre puerpérale , dans laquelle se produit la péritonite, aussi bien qu’un grand nombre d’autres lésions. [Pour Béhier, la fièvre puerpérale n’existe pas comme espèce morbide distincte; elle est la réunion de plusieurs affections, dont la péritonite est la plus ordinaire. Or, il n’a rien observé idans la péritonite développée chez les femmes en couches qu’il n’ait rencontré i dans les péritonites d’autres malades, femmes ou hommes : il lui semble impossible de trouver dans la nature des altérations péritonéales des femmes en couches un ■ signe, un seul, qui la différencie de toute autre péritonite, et surtout de toute . autre péritonite secondaire.]

5° Péritonite par perforation ou par rupture. — C’est Ici la forme la plus i grave de l’inflammation du péritoine. Pour le mécanisme de sa production, nous I trouvons d’abord les perforations intestinales, dont la plupart nous sont déjà (connues, et dont les autres appartiennent à la fièvre typhoïde. Puis la perforation,

I la rupture de l'estomac (1 ), la perforation, la rupture de la vésicule et des canaux i biliaires ; celle des uretères, de la vessie, dont il sera question plus tard; en un I i mot, la perforation et la rupture des divers organes creux, sans en excepter Y utérus et les trompes, qui, dans certaines circonstances, présentent ces lésions t terribles.

Des abcès du foie, de la rate, etc., peuvent rompre leurs parois, se vider dans le péritoine, et produire les accidents mortels qui seront décrits dans le paragraphe suivant. Il en est de même des divers kystes, et en particulier des kystes hydatiques.

Des abcès formés simplement dans le tissu cellulaire qui double le péritoine I peuvent avoir également cette fâcheuse terminaison : on voit des collection?» purullentes, qui se sont formées derrière le cæcum, rompre la paroi qui les sépare de la grande cavité péritonéale, y verser leur contenu, et produire la péritonite géné- ! i raie. Il y a, dans ces cas, cela de remarquable, que souvent la maladie ayant comimencé par la rupture ou la perforation d’un organe creux qui produit l’abcès, il 'Survient plus tard une seconde rupture, qui est celle de l’abcès lui-même.

Dans quelques cas, enfin, on a vu des lésions d’organes étrangers à la cavité aabdominale donner lieu à des collections purulentes qui, détruisant les parois de (cette cavité, y versent le liquide qu’elles renferment. C’est ainsi que l’on a vu des (abcès de la base du poumon se vider dans la cavité abdominale, après la perforation ' du diaphragme.

Ce qui ressort de plus général de tous ces faits, c’est que toutes les fois qu’une cavité contenant un liquide se vide dans le péritoine, la péritonite générale survient, et sa violence est d’autant plus grande que le liquide est plus irritant. Dans les cas « où ce liquide est du sang, comme dans la rupture des anévrysmes, dans la rupture 1 de la rate, la mort causée par l’hémorrhagie est souvent trop prompte pour que la péritonite arrive à son entier développement, et l’on n’observe que les symptômes ! du début.

(1) Voy. tome III.

MALADIES DES ANNEXES DES "VOIES DIGESTIVES

Si l’on admet que les injections faites dans la matrice peuvent pénétrer par les trompes dans le péritoine, on peut rapprocher l’inflammation qui se produit en pareil cas de celles que nous venons de mentionner. Pédelaborde (1) a vu une péritonite très-grave se développer rapidement chez une femme, à la suite d’une injection d’infusion de feuilles de noyer dans la cavité utérine.

• § HI. — Symptômes.

Nous suivrons, dans la description des symptômes, la division qui a été établie d’après les causes, et nous étudierons successivement les signes de la péritonite simple , de la péritonite par extension de V inflammation, de la péritonite puerpérale, et enfin, de la péritonite par perforation ou par rupture, celte dernière de beaucoup la mieux connue, h part la péritonite puerpérale dont nous ne pourrons dire que quelques mots.

1° Péritonite simple. — La description de cette espèce admettra nécessairement quelques à priori; nous la ferons surtout reposer sur l’ensemble des deux observations d’Andral.

Début. — Le début est variable. Des douleurs abdominales, semblables à des coliques, avec un malaise général, peuvent exister pendant un ou plusieurs jours, avant d’acquérir le caractère des douleurs de la péritonite ; c’est ce qui eut lieu dans la seconde observation de l’auteur que nous venons de citer. Parfois des individus éprouvent tout à coup une douleur violente, excessive, dans un des points de l’abdomen, et cette douleur s’étend rapidement à tout le ventre ; c’est ce que l’on voit dans la première observation d’Andral. Mais ce sont là les caractères de la perforation, et le diagnostic reste passible de quelques réserves.

On a encore indiqué, comme des symptômes du début de cette péritonite, les frissons ou le mouvement fébrile, les troubles digestifs.

Symptômes. — De quelque manière que la douleur se soit produite, elle persiste jusqu’à la fin. Son siège, qui a été d’abord borné à une partie variable du ventre, finit par s’étendre à tout l’abdomen. Cette douleur est vive, et se fait remarquer principalement sous l’influence de la pression et dans les divers mouvements que fait le malade. Elle est ordinairement portée à un assez haut degré, pour que le moindre changement de position soit impossible, ou du moins ne puisse se faire sans des souffrances intolérables.

La tuméfaction du ventre est ensuite le symptôme le plus important; elle est due à deux causes différentes : l’une est le développement de gaz qui distendent les intestins, l’autre Y accumulation d’un liquide et de fausses membranes en plus ou moins grande abondance dans le péritoine. Mais la première de ces causes a bien plus d’action que l’autre. Cette tuméfaction se produit avec une rapidité très-variable, suivant les cas; aussi quelquefois a-t-on trouvé, au début, le ventre plus ou moins rétracté.

La percussion fait reconnaître les causes de la tuméfaction du ventre. On trouve dans une très-grande étendue de l’abdomen une sonorité augmentée qui indique un développement de gaz dans l’intestin ; tandis que vers les parties déclives, et

(!) Pédelaborde, Observation de péritonite subaiguë survenue à lu suite d'utie injection intra-utérine ( Union médicale, 30 mai 1 1 >0, p. 232).

PÉRITONITE ATGUK. — SYMPTÔMES.

-surtout vers les flancs, on constate une matité peu étendue qui indique Vaccumuhlation d'une petite quantité de liquide. On voit des cas dans lesquels le liquide est accumulé exclusivement dans les parties profondes du bassin.

Les parois du ventre conservent à peu près toute leur force de résistance ; de là tune rénitence (le l'abdomen, dont la forme élevée et arrondie diffère notablement i de la forme plus ou moins aplatie que prend le ventre dans V ascite.

On a cherché aussi à déterminer l’existence du liquide dans le péritoine, en provvoquant la fluctuation ; mais les fausses membranes qui se forment très-rapideiment, la très-petite quantité et la consistance du liquide, s’opposent à ce que l’on cobtienne des résultats bien positifs.

Il est, au reste, une réflexion qui s’applique à toutes ces explorations propres à flaire reconnaître les signes physiques, c’est qu’elles n’amènent point à des résultats I aassez importants pour qu’on doive s’y livrer avec toute la rigueur habituelle. L’ab- | (idomen est excessivement douloureux à la moindre pression, et l’on n’est pas auttorisé, dans le seul but d’arriver à un diagnostic qu’on peut établir dune autre i manière sur des bases solides, à provoquer des douleurs excessives, qui peuvent i encore ajouter à la gravité du mal. Aussi la palpation faite avec une très-grande i douceur, et la percussion exercée avec les plus grands ménagements, doivent être -seules mises en pratique.

On a appliqué l’ auscultation à l’étude des maladies de l’abdomen, et, dans certains cas, on a trouvé un bruit de frottement semblable à celui que nous avons -signalé dans la pleurésie. Mais ce fait n’a jamais été constaté dans un cas de périt tonite simple spontanée. Les conditions nécessaires pour la production de ce bruit tl de frottement que l’on a comparé quelquefois à un bruit de cuir neuf , à un raclement, à un craquêment , etc. , sont l’existence de fausses membranes rugueuses, : glissa ni l’une sur l’autre dans les mouvements du ventre. Després (1) a surtout insisté sur ce phénomène, qui a ensuite été reconnu par Beatty (2), Corrigan (3), lie docteur Bright (4), Barth et Roger (5), et bon nombre d’autres observateurs.

Spitlal (6) l’a décrit dans un mémoire où il rapporte deux observations i détaillées.

« En quelque endroit, dit Spittal, que l’on perçoive les bruits de frottement ; péristaltique, on peut les regarder comme le signe caractéristique du glissement i des intestins les uns sur les autres et contre les parois abdominales, sans adhérences, ou avec des adhérences peu nombreuses. En tout cas, ils prouvent que lies intestins ne sont pas entièrement adhérents ou réunis en une seule masse, non ! plus que fixés dans une grande étendue contre les parois abdominales.

» Dans les cas où le bruit de frottement qui a son siège à la partie supérieure

(1) Després, Bulletins de In Société anatomique, 1834, et thèse, Paris, avril 1840.

(2) Beatty, Bruit de frottement dans la péritonite {Dublin Journal, n° 16, et Arch. gén. deméd., 1834, t. VI, 2» série, p. 431).

(3) Corrigan, Du bruit de cuir neuf comme signe diagnostique des maladies de l'abdomen [Dublin Journal, n° 27, extrait dans les Archives, 1836, t. X 11, 2e série, p. 226).

(4) Bright, Cases and observations illustrative of diagnosis, vdien adhesions hâve taken ! place in the peritoneum ( Med.-chir . Trans. of London, 1835, t. XIX, p. 176).

(5) Barth et Boger, Traité d' auscultation, 6e édit. Paris, 1865, p. 500.

(6) Spittal, Sur le bruit de frottement abdominal considéré comme signe de la péritonite ( London and Edinburgh monthly Journal, mai 1845, e. Archives générales de médecine, 4e série, t. VIII, p. 474).

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

do I abdomen pouirait être confondu avec le bruit de frottement pleural, la présence, a lin certain degré, des vibrations péristaltiques, suffirait pour fixer le diagnostic. »

Ce bruit de frottement ne se montre ordinairement qu’à une époque peu éloignée du début de la maladie, parce que plus tard l’épanchement du liquide, ou bien 1 organisation des fausses membranes et les adhérences des deux faces du

péritoine s’opposent à sa manifestation.

Il peut être reconnu par l'application seule de la main, et c’est de celte manière qu’il a été distingué par Bright ; il donne alors à la main la sensation d’un craquement sec plus ou moins fort.

Du côté de l 'estomac, on remarque des vomissements, ordinairement précédés et accompagnés de nausées fréquentes, principalement formés de bile; la matière

rendue est jaune verdâtre, souvent d’un vert foncé, porracée et amère. Plus tard, les malades rejettent tout ce qu’ils prennent, et le vomissement devient presque incessant : symptôme d autant plus fâcheux, que les contractions nécessaires pour expulser les matières contenues dans l’estomac sont toujours extrêmement douloureuses. Parfois, a une époque avancée de la maladie, res vomissements ont lieu par simple régurgitation.

Sous ce rapport, les choses se passent un peu différemment chez les enfants, suivant les recherches de Barthez et Rilliet. » Les vomissements sont, disent-ils, rares chez les enfants : deux fois seulement (1) ils ont marqué le début; ils ont alors été bilieux, abondants; dans un troisième cas, ils sont survenus seulement le onzième et le dix-huitième jour de la maladie. »

Du côté du tube digestif, on a signalé principalement la constipation, et Broussais, qui s’est attaché à faire ressortir l’importance de ce symptôme, l’a attribué à la difficulté qu’éprouvent les fibres intestinales à se contracter. Barthez et Rilliet ont, chez les enfants soumis à leur observation, remarqué au contraire, dans le plus grand nombre des cas, un dévoiement qui a duré pendant tout le cours de la maladie chez les sujets qui ont succombé, et pendant un assez grand nombre de jours chez les autres.

L'état de la langue n’a pas été suffisamment étudié dans les cas de péritonite spontanée; mais nous devons penser qu’il n’a de rapports qu’avec la violence plus ou moins grande de l’inflammation et de la fièvre. Dans les cas très-graves,

on trouve la langue sèche, brunâtre, fendillée. V appétit est constamment perdu, et la soif est ordinairement intense.

Un autre symptôme qui a quelque rapport avec ceux qu’on observe du côté (le l’intestin, est la difficulté d'uriner, bile a été signalée par la plupart des auteurs, et I on a dit que l’urine était épaisse,, trouble, ordinairement rouge.

Les symptômes généraux qui accompagnent cette espèce de péritonite n’ont pu être étudiés avec grand soin. On n’a pas cité l’existence de frissons se prolongeant dans le cours de la maladie; Barthez et Rilliet n’en ont pas observé chez les enfants. Dans les cas où l’affection se développe avec lenteur, le pouls conserve une certaine largeur, et offre de la résistance et une accélération modérée dans les premiers jours. A une époque plus avancée, lorsque la maladie doit se terminer

(1) Barthez et Rilliet, op. ci1,, t. H, p. 7.

SYMPTÔMES

PÉRITONITE AIGUÉ. —

par la mort, le pouls devient faible, petit, misérable, et son accélération, bien loin de diminuer, augmente sensiblement. Dans les cas où l’on a vu l’affection se développer avec une très-grande rapidité, le pouls a offert, dès le début, cette petitesse et cette accélération extrêmes; mais on a eu tort, ainsi que l’a fait remarquer Andral, d’attribuer à tous les cas saus exception un symptôme qui peut manquer dans certaines circonstances. Cette proposition est confirmée par les observations de Rilliet et Barthez.

Dans les quinze premiers jours, on observe une chaleur plus ou moins intense, qui peut être remplacée dans les derniers moments par le refroidissement des extrémités et même de tout le corps. La peau est ordinairement sèche. La face exprime une vive souffrance, et, aux approches de la mort, présente ce faciès hippocratique que nous aurons à signaler dès le début dans les cas de péritonite par perforation.

On a noté l 'accélération de la respiration , qui est purement costale , parce que les malades évitent toute contraction de l’abdomen, qui réveillerait des douleurs excessives; et de plus, une agitation plus ou moins vive au plus fort de la fièvre, parfois même du délire , et, dans les derniers temps, la prostration, le coma, la perle de l'intelligence.

2° BVritoiiHe par extension de l'inflammation. — Celte espèce Constitue le plus souvent la péritonite partielle ou circonscrite.

Début. — La douleur qui annonce l’invasion se produit dans le cours d’une affection dont on a déjà pu suivre les symptômes. Dans les cas de hernie étranglée, on a vu d’abord les accidents propres à cet étranglement durer pendant un temps assez long, puis des signes d’inflammation se montrer dans le sac herniaire, et des douleurs péritonéales se faire sentir dans les parties voisines pour s’irradier de ce point vers les autres parties de l’abdomen. Les choses se passent de même dans les cas d 'inflammation du foie ; l’augmentation de volume de cet organe, la sensibilité à la pression, les vomissements et l’ictère précèdent, pendant un temps variable, les douleurs beaucoup plus vives qui annoncent l’invasion delà péritonite.

Il est cependant des cas, et ces cas sont fréquents, où le début de la péritonite n’est pas aussi facile à constater, c’est lorsque l’inflammation du péritoine est partielle, lorsqu’elle ne s’étend pas au delà de l’organe primitivement enflammé et que les douleurs produites par la péritonite se confondent avec celles de l’inflammation organique. Une plus grande intensité de la douleur, son siège plus superficiel, ce qui rend la moindre pression très-difficile à supporter, sont alors les seuls signes auxquels on puisse reconnaître le début de la péritonite partielle. Si celte espèce de péritonite survient dans le cours d’une maladie chronique, ses signes sont plus apparents, car à une douleur sourde, obtuse, succède une douleur violente.

Symptômes. A moins que l’inflammation ne devienne très-rapidement générale, on n’observe pas d’abord de phénomène très-remarquable, sauf la douleur. Mais si l’on pratique l’auscultation, on entend, aux environs du point de départ, le bruit de cuir neuf, de craquement, de frottement , qui a été principalement observé dans les cas de ce genre. [Ce phénomène coïncide avec un état d’inflammation persistante locale et reconnaît pour cause l’épaississement avec condensation des membranes et des points d’attaches de nouvelle formation, On l’observe, qqel-

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

q u cfois, ;i 1 occasion de calculs dans les voies biliaires et, peut-être bien, est-ce ce bruit qui a fait illusion aux observateurs qui ont cru entendre la collision bruyante des calculs dans la vésicule du fiel. ] A une époque plus avancée surviennent la tuméfaction du ventre, la rénitence intestinale, symptômes précédemment décrits.

Si la péritonite reste partielle, ce qui est le cas le plus commun, la maladie primitive conserve ses caractères; on observe seulement l 'augmentation de la douleur et une certaine exaspération des symptômes généraux. [Lorsqu’elle se généralise, l’affection revêt les apparences symptomatiques que nous retrouverons dans la péritonite par perforation : c’est ce qui se passe dans les péritonites par propagation dont il a été fait mention précédemment, et dans les péritonites en apparence spontanées consécutives à la fièvre typhoïde, dont on a cité des exemples.]

3" Péritonite puerpérale. — La péritonite puerpérale est surtout remarquable par son début et par la violence des symptômes qui la caractérisent.

Début, — [Peu de temps après l’accouchement, selon Béhier, quelquefois même immédiatement, la femme présente un gonflement douloureux des annexes de l’un ou de l’autre côté, ou même de tous les deux. Le pouls s'élève , arrive à 100 ou 120 pulsations, la céphalalgie se manifeste, la langue est saburrale , il y a des nausées et même des vomissements, le lait se tarit, les lochies continuent, mais moins abondantes ; la peau est chaude ; le ventre, ballonné, est extrêmement douloureux; la face s’altère, les yeux s’excavent, il existe de la diarrhée, et au milieu de cet état, on voit survenir un frisson plus ou moins violent (symptômes que tous les auteurs ont signalés depuis (^haussier) (1).]

Symptômes. — Le ballonnement du ventre est beaucoup plus remarquable dans ce cas que dans tous les autres, ce qui tient évidemment à la flaccidité des parois abdominales L 'accumulation des gaz dans les intestins est souvent très-prompte. Des nausées, des vomissements bilieux, se manifestent. La soif est considérable, l’ appétit complètement perdu. La langue devient brune. Du côté de Y intestin, on observe le plus souvent de la diarrhée, quelquefois cependant de la constipation, et parfois des alternatives de diarrhée et de constipation.

Cette espèce de péritonite est une de celles où la respiration paraît le plus gênée, à cause de la distension considérable que prend le ventre. Lorsque la maladie a acquis tout son développement, les symptômes précédents prennent une intensité extrême, les vomissements deviennent incessants, les douleurs à la pression sont intolérables, et les moindres mouvements impossibles, ce qui force les malades à se tenir constamment couchées sur le dos.

Les symptômes généraux sont en rapport avec la grande violence de la maladie. La chaleur de la peau, la fréquence du pouls, Y agitation, Y anxiété, Y état vultueux de la face, et plus tard le délire ; la petitesse du pouls, Y augmentation de sa fréquence, qui est telle qu’on le sent battre U0 fois par minute, ou même plus; la perte complète des forces, l’abattement, l’aspect terreux de la face, Y amaigrissement de cette partie et de tout le corps, des sueurs visqueuses, et Y état comateux dans quelques cas, complètent le tableau de cette maladie.

[Il y a lieu de reconnaître plusieurs variétés de péritonite chez les femmes en couches. Nous signalerons d’abord la péritonite qui accompagne et localise, pour

(1) Béhier, Conférences de clinique medicale faites à la Pitié, 1861-1862, p. btih.

PÉRITONITE AIGUË. — SYMPTÔMES. 331

ainsi dire, dans le plus grand nombre des cas, la fièvre puerpérale. En pareil cas, l’intensité des symptômes est extrême, la rapidité de la maladie est très-grande ; c’est alors qu’on voit un frisson avec claquement des dents au début, une énorme tension du ventre, des vomissements bilieux tels, que des flots de liquide vert porracé sont rejetés, enfin une dépression des forces excessive; la maladie, dans ces conditions, a une durée courte, et se termine presque toujours par la mort.

A côté de ces manifestations d’un état infectieux, qui procède souvent épidémiquement, il faut savoir qu’il existe une péritonite plus bénigne, plus circonscrite, avoisinant l’utérus, et que l’on peut appeler métro-péritonite ou pelvi-péritonite. On reconnaîtra facilement cette variété à la moindre intensité des symptômes généraux, à la localisation de la douleur dans le bassin, à l’aspect phlegmasique accusé par la coloration des joues, la chaleur halitueuse de la peau, la force et la médiocre fréquence du pouls, etc. Cette distinction importe beaucoup, puisque l’une des deux formes de cette maladie entraîne un pronostic des plus graves, tandis que l’autre est curable et réclame l’intervention de l’art. C’est dans cette forme inflammatoire que Béhier (-1) a obtenu, à l’aide des antiphlogistiques, et surtout des sangsues appliquées sur le ventre, quelques succès. (Voyez l’article Fièvre puerpérale, tome Ier. ) ]

4° Péritonite par perforation ou par rupture» — La péritonite par perforation ou par rupture, soit d’un organe creux, soit d’un kyste, soit d’un abcès, ou même d’un organe plein, d’où un liquide peut s’épancher dans le péritoine, est celle qui a été principalement désignée sous le nom de péritonite aiguë. Elle est remarquable surtout par son début, mais elle présente en outre des particularités importantes qui vont être signalées. La première description bien précise de cet accident redoutable est due à Louis (2). Plus tard, un assez grand nombre d’auteurs ont fixé leur attention sur ce point intéressant de pathologie, et nous ont fourni des faits très-utiles à connaître. Nous citerons, entre autres, Stokcs (3) et Forget, de Strasbourg (4), et un bon nombre d’observations éparses dans les divers recueils que l’on indiquera à l’occasion.

Début . — Dans le cours d’une des affections qui peuvent donner lieu à l’ulcération et à la perforation d’un organe, ou à la rupture d’une cavité contenant un liquide (5), on voit tout à coup survenir une douleur extrêmement vive, déchirante, qui occupe d’abord un point limité de l’abdomen, et s’étend bientôt rapidement au reste de la cavité péritonéale : tel est le signe qui caractérise essentiellement le début de la péritonite par perforation ou par rupture. On a cité, il est vrai, quelques cas où il n’a pas été aussi tranché, mais ces cas sont exceptionnels. Des douleurs semblables, ou présentant la plus grande analogie avec elles, peuvent se produire et se dissiper promptement, sans laisser après elles aucun symptôme grave. Nous en avons vu des exemples dans la colique hépatique. Mais, quand une

(1) Béhier, Essai sur la maladie dite fièvre puerpérale , 1858.

(2) Louis, Recherches anatomico-pathologigues , etc. ; Mémoire sur la perforation de l’intestin grêle. Paris, 1826, p. 136 et suiv.

(3) Stokes, Cyclop. ofpract. med. : Peritonitis from perforât., etc., t. III, p. 308.

(4) Forget, Mémoire sur les perforations du canal digestif ( Gazette médicale).

(5) Voy. Affections de l’estomac, de l’intestin. Phthisie, Fièvre typhoïde, Maladies

DU FOIE ET des VOIES BILIAIRES, MALADIES DE L’UTÉRUS ET DE L’OVAIRE, ÂBCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE, etc.

péritonite bien confirmée a débuté de étant causée par la perforation ou dentelle.

cette manière, on doit la regarder comme la rupture d’une cavité naturelle ou acci-

Symptomes. Ordinairement les symptômes de la péritonite par perforation ou par rupture sont des plus violents et des plus marqués; c’est ce qui a lieu dans les cas où le début est tel que nous l’avons indiqué. Parfois cependant ce début et les symptômes qui suivent sont beaucoup moins bien caractérisés ; ce sont là des cas qu’il faut ranger parmi les péritonites latentes dont nous parlerons plus loin.

Cette douleur si violente et survenue tout à eoup, que nous avons vue marquer le début, conserve son intensité dans les premiers temps. Bientôt le ventre se tuméfie , et la pression exercée sur ses parois devient intolérable.

l 'extension de la douleur de l'abdomen n’est pas moins digne d’attention. Nonseulemcnt cette exaspération est nécessaire, mais il faut encore, pour la sûr eté du diagnostic, que la douleur s’étende, plus ou moins promptement, à tout l’abdomen.

On voit des perforations intestinales se faire dans un point où le c mal est seulement doublé de tissu cellulaire, comme à la partie postérieure du cæcum; alors il n’y a pas de péritonite, mais bien un abcès post-péritonéal, et la douleur reste fixe dans le point où elle s’est produite, à moins qu’il ne survienne une rupture des parois de l’abcès, et que le pus ne tombe dans le péritoine, ce qui rentre dans les cas ordinaires dont nous venons de parler.

Cependant on a cité quelques faits exceptionnels où une perforation faisant, selon toutes les probabilités, communiquer la cavité de 1 intestin avec celle du péritoine, la douleur est restée circonscrite. De Castelnau (1) a rapporté un cas de ce genre. On a expliqué cette particularité par la formation rapide d’adhérences entre deux anses intestinales, et par un épanchement uniquement gazeux dans la cavité séreuse.

Les nausées, les vomissements bilieux, si remarquables dans toutes les péritonites intenses, ne se font pas attendre dans celle-ci. Il n’est qu’une seule circonstance qui les fasse manquer, c’est lorsque la péritonite est causée par une large perforation ou par la rupture de l’estomac. Les efforts pour vomir, comme, au reste, tous les mouvements, augmentent notablement la douleur du ventre.

Du côté de Vint est in, nous trouvons encore signalée comme symptôme important la constipation , mentionnée plus haut; et il est certain que les cas dont il s’agit sont les plus favorables à la production de ce phénomène. Cependant il est un certain nombre de cas où l’on observe une diarrhée assez considérable. Chomel et Genest (2), Louis et Stokes ont cité plusieurs faits où il y a eu des selles liquides nombreuses après la perforation intestinale et le développement de la péritonite générale.

Du côté de l’estomac et de la bouche, les symptômes sont ceux qui ont été indiqués plus haut. 11 en est de même de l’état de la circulation et de la respiration, sauf que l’accélération, la petitesse du pouls, le caractère purement costal des inspirations, se montrent plus rapidement que dans un autre cas.

(1) De Castelnau, Note sur un cas de perforation intestinale terminée par la guérison ( Archives générales de médecine , 4e série, t. II, p. 74).

(2) Ctinmet et Genest, Leçons de clinique médicale-, la fièvre ti/phoide. Paris, 1834, p. 421 .