PÉRITONITE CHRONIQUE. — DIAGNOSTIC

idn tissu qui la double, l’induration de ce dernier, son infiltration par divers I liquides; la destruction du péritoine par des ulcérations diverses dans quelques cas fort rares ; enfin la dilatation de certaines parties de l’intestin, l’épaississement de ses parois, son raccourcissement, d’où résulte un aspect valvulaire de toute sa muqueuse, et les diverses lésions organiques qui ont été l’origine de la péritonite.

[Les progrès de la médecine clinique d’une part, de l’autre le temps d arrêt imprimé à l’anatomie pathologique par l’avénement d’une critique sévère, ont amené les médecins à tenir compte de la marche et des symptômes de la maladie plus que de ses lésions. Les auteurs, et les plus dignes d’imposer h l’opinion, sont en désaccord complet à l’endroit de ce que l’on a appelé l’élément tuberculeux. Le plus grand nombre se rallie à l’opinion suivante : le tubercule, soit qu il se présente sous la forme de masse d’apparence caséeuse, soit qu’il affecte l’aspect granuleux, soit qu’il s’infiltre dans les parenchymes, ou qu’il détermine des ulcérations sur les muqueuses, procède au môme degré de la diathèse tuberculeuse ; il n’est même pas démontré que la marche de la maladie soit en rapport avec ces différences anatomiques. Voyez, à ce sujet, la théorie développée par Empis (1).]

L’existence de cette péritonite chronique et tuberculeuse serait, dit Louis (2), suffisamment établie chez un sujet qui aurait éprouvé dans l’ordre que je vais indiquer, et pendant un espace de temps variable, l’ensemble des symptômes suivants :

1° Des douleurs de ventre ordinairement universelles et peu vives, quoique trèsincommodes et sans diarrhée ;

2° Une augmentation de volume et de sonorité du ventre, bientôt accompagnée d’une fluctuation manifeste, quand, d’ailleurs, il n’existe et n’a existé aucun symptôme d’une maladie organique des viscères de l’abdomen, du foie en particulier, des reins et du cœur ;

3° Le retrait plus ou moins rapide ou lent de l’épanchement h la suite duquel le ventre, légèrement et universellement météorisé, laisse apercevoir les circonvolutions de l’intestin distendues par suite de la difficulté avec laquelle les matières qu’il contient en parcourent les sinuosités.

Le tout accompagné d’un affaiblissement dont on ne se rend compte ni par l’état apparent des poumons, ni par les sécrétions, qui n’offrent rien de remarquable dans leur abondance. (Louis. )

[ La péritonite granuleuse rapide peut facilement être prise pour une fièvre typhoïde , surtout dans les premiers jours, et grâce aux anomalies fréquentes que l’on rencontre dans la dothiénentéric. Cependant, l’élément stupeur , qui ne manque guère, fût-il à un très-faible degré, dans la dothiénentéric, ne se retrouve lias dans la péritonite granuleuse, ce qui contraste avec la gravité du reste des symptômes. Les taches rosées n’accompagnent jamais cette dernière; l’examen du ventre donne plutôt la sensation d’empâtement dans la péritonite, accuse davantage

(1) S. Empis, toc. cit., p. 12 et 350.

(2) Louis, Recherches sur la phthisie, 2e édit. Paris, 18Û3, p. 295.

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le développement de gaz dans la fièvre typhoïde. D’ailleurs, l’association des signes thoraciques et cérébraux ne tarde pas en général à prendre des caractères différents, selon l’affection à laquelle on a affaire.

La forme lente pourrait être confondue avec la péritonite par affection cancéreuse des organes abdominaux. On reconnaît le cancer à ses signes positifs : quand

détermine l’ascite, celle-ci est plus considérable que celle de la péritonite tuberculeuse. S’il n’y a pas de liquide, il est possible, à une certaine époque, de constater une tumeur.

Empis indique le diagnostic de la forme rapide d’avec la fièvre puerpérale .]

Il est souvent très-difficile de diagnostiquer les péritonites chroniques pari telles, qui échappent assez fréquemment à l’observation.

Pronostic. — Le pronostic, quelle que soit la cause, est toujours extrêmement grave. Lorsqu’on voit survenir cette inflammation dans le cours de la phthisie pulmonaire, on doit craindre que la marche de cette dernière n’en soit considérablement accélérée. Lorsqu’elle se manifeste en l’absence de lout symptôme du côté des autres organes, on est autorisé, par l’expérience, à annoncer le développement de tubercules dans les poumons; et enfin, même dans les cas où, après avoir commencé d’une manière aiguë, l’inflammation du péritoine prend une marche chronique, on doit s’attendre presque infailliblement à une terminaison mortelle.

§ VII. — Traitement.

Nous présentons une énumération rapide des moyens propres à diminuer l’intensité du mal et son influence sur la marche de l’affection principale dans le cours de laquelle elle se manifeste.

Quoique les symptômes inflammatoires soient peu intenses, on mettra en usage, surtout à une époque rapprochée du début, quelques moyens antiphlogistiques. Ainsi, des sangsues, au nombre de huit ou dix, et plus encore, si les forces (lu malade le permettent, seront appliquées sur l’abdomen, qu’on couvrira ensuite de fomentations émollientes ou de cataplasmes si le malade peut les supporter. On a conseillé encore les bains; mais il faut prendre garde, d’un côté, que les mouvements n’augmentent les douleurs, et, de l’autre, que le refroidissement auquel le. malade peut être exposé en sortant du bain ne vienne aggraver son état général. Dans que'ques cas, la péritonite chronique prend un certain degré d’acuité : alors on doit insister davantage sur ces moyens.

L'opium et les divers narcotiques aux doses ordinaires sont prescrits avec des avantages réels; on doit surtout ordonner les lavements laudanisés, qui ont le double avantage de calmer les douleurs abdominales et de combattre la diarrhée, souvent si abondante, des phthisiques.

[L’apparition de la péritonite ne contre-indique pas l’usage de l’huile de foie de morue. On a cru obtenir de bons résultats de Yiodure de potassium à l’intérieur; les propriétés de ce médicament autorisent à lui attribuer une certaine aptitude à aider la résolution de l’inflammation génératrice des granulations et même la résorption de celles-ci (Empis). On le donne à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme.]

C’est surtout contre la péritonite chronique qu’on a dirigé les vésicatoires, les cauter'es, les moxas, les fractions irritantes sur l’abdomen.

frictions mercurielles ou iodurées. — Ces moyens peuvent être mis en usage,

ASCITE.

mais avec prudence. Loin de chercher à produire la salivation, on doit les suspendre dès qu’on s’aperçoit que la bouche se prend.

Trousseau et Pidoux ont conseillé les cataplasmes cle ciguë comme résolutifs dans la péritonite chronique. Un fait observé à l’hôpital Necker (1) a été cité a l’appui de cette opinion. Mais on se demande si le repos et le régime, dans cette péritonite, qui paraissait à son déclin, n’ont pas plus fait que les cataplasmes de ciguë. Quoi qu’il en soit, voici la manière d’employer ce moyen :

On applique matin et soir un cataplasme composé de deux tiers de poudre de ciguë et d'un tiers de farine de graine de lin. Si la poudre de ciguë vient a manquer, on peut faire usage des feuilles, soit fraîches, soit desséchées, mais non pulvérisées, et on les applique alors sans les mélanger de farine de graine de lin.

Indiquons les bains sulfureux et alcalins , dont les effets sont très-hypothétiques. Après les moyens antiphlogistiques précédemment indiqués, ce qui convient le plus au malade, c’est le repos absolu, de manière à éviter tous les mouvements qui ne sont pas indispensables, un régime doux, léger, sans être très-sévère, et particulièrement la diète lactée. On voit assez souvent, sous l’influence de ces moyens simples, les symptômes si incommodes de la péritonite, sinon disparaître, au moins s’amender de manière à devenir supportables.

Quelquefois on voit des collections purulentes qui se sont formées dans le, péritoine tendre à se faire jour au dehors, soit à travers les parois, soit du côté des intestins, de la vessie ou du vagin. Dans le premier cas, on pourra, à l’aide des caustiques ou du bistouri, préparer ou frayer une issue au pus ; dans les autres, on devra, par une pression méthodique , par des injections ou des douches, déterger le foyer où s’est formé le pus, et aider au rapprochement et à l’adhésion de ses parois. Les cas où l’on est appelé à suivre ces conseils sont excessivement rares. (Chôme!.)

ARTICLE III

ASCITE.

Dans les descriptions tracées par Hippocrate (2), Galien, Celse(3), Arétéc (ù), les signes extérieurs, la marche de l’affection dans les principales circonstances, les accidents qu’elle peut présenter, sont généralement assez bien appréciés ; mais ce qu’il était important d’établir, et ce qui ne pouvait être établi que par les recherches modernes, ce sont les diverses causes organiques qui donnent naissance à l’ascite, et qui font de ces diverses catégories autant d’espèces très-différentes. Les anciens évidemment ne pouvaient avoir sur ce point que des idées très-confuses. On savait, il est vrai, d’une manière générale, et Hippocrate déjà l’avait indiqué formellement, que les tumeurs du foie et de la rate étaient fréquemment suivies de l’accumulation de la sérosité dans la cavité abdominale; mais parmi les altérations de ces deux organes, quelles sont celles qui déterminent particulièrement l’hydro-

(1) Action résolutive des cataplasmes de ciguë dans la péritonite chronique ( Bulletin général de thérapeutique, juin 18A7, t. XXXII, p. 517).

(2) Hippocrate, Œuvres complètes, traduites par Littré, t. VII, Des maladies : Des affections internes, p. 221.

(3) Celse, De re medica, lib. III, édition Fouquier et Ratier.

(h) Arétée, De signis et cousis diuturn. morh,, lib. II.

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pisie? par quel mécanisme lui donnent-elles naissance? et enfin quelles sont les autres conditions organiques qui produisent l’ascite? C’est ce que l’on ignorait complètement.

A 1 époque où, sous la direction de Morgagni, l’anatomie pathologique commença h faire ses plus grands progrès, ces idées, nécessairement vagues, prirent plus de précision; mais il fallait arriver aux recherches intéressantes de Bouillaud (1), Reynaud, Andral, Bright, Abeille (2) et plusieurs autres, que nous citerons dans le cours de cet article, pour que l’histoire de l’hydropisie ascite prît un haut degré d exactitude. Sans doute, il reste encore aujourd’hui plusieurs points qui demandent de nouvelles recherches pour être éclaircis; mais l’assertion précédente n’a rien d'exagéré relativement à la plus grande partie des faits intéressants que va nous présenter la description de cette maladie.

Sauvages et Cullen ont proposé des divisions célèbres.

[Il suffit logiquement de signaler trois espèces d’ascites : 1° par irritation sécrétoire portant sur la séreuse abdominale; 2° par obstacle à la circulation veineuse dans les vaisseaux de la veine porte et de la veine cave ; 3° par modifications pathologiques des qualités du sang.

En réalité, il n’y en a pas d’autres, et les espèces que l’on peut introduire ne sont que des subdivisions ou des dédoublements adoptés par les auteurs pour la commodité de la description : c’est ce qu’ont fait, sans qu’on puisse les en blâmer, Abeille, A. Tardieu (3), H. Gintrac (ù), etc. Nous nous contenterons de préciser le caractère des espèces, quand il devra en ressortir des indications thérapeutiques spéciales.]

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

On donne le nom d 'ascite à toute accumulation de sérosité dans le péritoine, mais dans le péritoine seulement. De cette manière on écarte les hydropisies enkystées, qui autrefois faisaient partie de l’ascite.

On a donné encore à cette affection les noms d 'hydropisie du bas-ventre , ascite péritonéale, hydropéritonic, hydroabdomen , hydrogastre.

§ II.— Causes.

Les causes de l’ascite sont assez difficiles à présenter.

Nous étudierons d’abord les causes prédisposantes et les causes occasionnelles à un point de vue général; mais la question d’étiologie ne sera suffisamment éclairée que par l’étude des conditions organiques de l’ascite, laquelle étude est ici un point capital.

1° Causes prédisposantes. — [Il y a une ascite congénitale qui est une cause de mort du fœtus et dont la plupart des traités d’accouchements signalent quelques exemples. ]

Nous voyons l’âge mûr ou l'âge avancé présenter le plus grand nombre de cas

(1) Bouillaud, Dictionnaire fie médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1 1 829, t. III, art. Ascite.

(2) Abeille, Traité des hydropisies et des kystes. Paris, 1852.

(3) Ambr. Tardieu, Manuel de patholog . ctcliniq. méd., 3* édit., 1866, p. 3kù. ^

(â) Henri Gintrac, Nouv. Dictionn. ae méd. et de chirurgie pratiques. Paris, 1865, t. III, art. Ascite.

ASCITE. — CAUSES. «J0,5

d’ascite par engorgement chronique ou lésion organique des divers viscères de l’abdomen, et l’enfance, au contraire, offrir presque exclusivement des exemples d’ascite survenue h la suite des fièvres exanthématiques . Les femmes sont plus sujettes que les hommes à Thydropisie péritonéale : elles présentent parfois, pendant leui grossesse, des épanchements séreux du péritoine, coïncidence sur laquelle Ollivier (d’Angers) nous a donné de précieux renseignements (1).

Tl est impossible de rien dire de précis sur l’influence de la constitution et du tempérament , car il faudrait d’abord savoir quelle est cette influence sur les diverses affections organiques qui président au développement de l’ascite. Il n en est pas tout ;i fait de même relativement aux conditions hygiéniques. Depuis les premiers temps de la médecine, on a remarqué que les individus qui vivent dans des lieux humides, mal aérés, et qui ont une nourriture malsaine, sont sujets a 1 ascite. Sans doute, ces causes n’agissent qu’après avoir développé une des conditions organiques que nous indiquerons pins loin; mais elles n’en remplissent pas moins, en définitive, le rôle de cause prédisposante. On pourrait encore citer, sous ce point de vue, les fièvres intermittentes fréquentes et prolongées, h la suite desquelles se développent des hydropisies sur lesquelles Hippocrate a particulièrement insisté, et dont nous reparlerons à propos des conditions organiques.

2° Causes occasionnelles. — Elles sont variables suivant les espèces d’ascites. L’ascite qu’on a appelée aiguë, sthénique, idiopathique, peut être occasionnée par une violence extérieure , un coup, une chute sur le ventre, et l’on peut alors lui donner le nom de traumatique. Mais cette ascite traumatique peut être produite aussi d’une manière indirecte. On a cité, des cas, et, page 303, nous en avons rapporté un cas remarquable, où la violence extérieure a eu pour effet, non de produire immédiatement une sécrétion abondante de sérosité dans le péritoine, mais de donner lieu à V engorgement chronique soit du foie, soit de la rate, qui, h son tour, a été plus ou moins promptement suivi de l’épanchement de sérosité.

C’est à l’ascite sthénique et idiopathique que se rapportent presque exclusivement certaines causes, comme le refroidissement le corps étant en sueur, la suppression d’un flux quelconque, l’influence de violents mouvements de colère, etc.

On voit parfois survenir chez des individus convalescents de la scarlatine une ascite qui présente les caractères de l’ascite sthénique. On a attribué alors aux influences de la température une très-grande importance.

A la suite d’ hémorrhagies très-abondantes et multipliées, on a vu quelquefois survenir l’ascite ; ici les pertes de sang étaient évidemment causes occasionnelles.

On a indiqué quelques autres causes, comme la suppression de l'urine , signalée par Rivière (2), l 'abus des boissons aqueuses, etc. , les faits nous manquent complètement pour apprécier les assertions des auteurs anciens h ce sujet.

3° Conditions organiques. — [Il importe de signaler d’abord une condition organique générale : c’est l’étendue du péritoine, le nombre et l’importance des viscères qu’il recouvre, le grand calibre des vaisseaux abdominaux, l’absence de valvules dans le système de la veine porte (3). ]

(1) Ollivier, Remarques sur l’opération de la paracentèse dans l’hydropisie ascite compliquant la grossesse [Archives générales de médecine , lre série, 1824, t. VI, p. 178).

(2) Rivière, Praxeos medicœ universœ prœcepta, lib. XI : De hydrope.

(3) Henri Gintrac, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, loc. cit.

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Recherchons quelles sont les conditions spéciales dans lesquelles se produit la maladie à laquelle on a donné le nom d'ascite idiopathique.

Ascite idiopathique. — On a élevé des doutes sur l’existence même de ceile espèce.

[ Si l’on entend par idiopathique une maladie qui apparaît sans lésion d’organe accessible à nos sens, on ne saurait contester qu’il existe une ascite à qui l’on peut appliquer cette dénomination ; le péritoine, comme toute autre séreuse, semble susceptible d’une suractivité sécrétoire déterminée par un mode quelconque d’irritation simple. Cruveilhier ne met pas en doute celte aptitude (1), indépendante de toute phlegmasie ou lésions d’organes. En fait, l’ascite idiopathique a été observée, quoique rarement, par des cliniciens d’une grande autorité, tels qu’Andral (2), Fouquier (3), Trousseau, Rilliet et Barthez, H. Gintrac, etc. Hardy et Béhier (h) la nient sommairement.

Nous sommes plus autorisé «à mettre en doute la réalité de l’ascite idiopathique que l’on qualifiait d’asthénique; il est possible qu’ici l’on ait méconnu l’altération du sang ou même de quelques organes et vaisseaux.

Ascite par altération du péritoine. — C’est la forme la plus voisine de la précédente ; elle est déterminée, le plus souvent, par une inflammation péritonéale, mais d’un degré médiocre; soit que celte inflammation ait débuté primitivement, soit plutôt qu’elle résulte de l’irritation produite sur la séreuse par la présence de produits morbides divers, granulations, tubercules, tumeurs, etc. L’ascite est, en effet, assez souvent, le meilleur indice pour reconnaître la péritonite chronique, et surtout le cancer du péritoine. ]

Ascite mécanique. — C’est celle qui résulte d’un obstacle à la circulation ou d’un trouble notable dans l’accomplissement de cette fonction. Depuis longtemps les ascites dépendantes d’une affection du cœur avaient été signalées; la condition anatomique qui donne lieu le plus souvent à l’épanchement de sérosité dans le péritoine est un rétrécissement des orifices. Nous avons dit comment les tumeurs cl les dégénérescences de cet organe donnent lieu a 1 ascite. Les tumeurs des autres organes avoisinant les troncs veineux peuvent occasionner cette maladie.

[Ce n’est pas seulement à une cause mécanique qu’il faut rapporter 1 ascile qui survient dans le cas de tumeurs développées dans la cavité du péritoine. Oulie la péritonite chronique tuberculeuse ou non, le cancer des ganglions mésentériques ou de l’épiploon, les masses cancéreuses du foie, de la rate ou de tout autre organe, peuvent, par leur présence et sans qu une action mécanique sur la circ ulation soil nécessaire, donner lieu «à une ascite; ces cas ne sont pas rares. On peut alois admettre une irritation produite par ces tumeurs jouant, pour ainsi dire, le mie de corps étrangers. Dans quelques cas il faudra admettre en même temps un (‘lut cachectique avec altération du sang.

L 'oblitération des veines produit l’ascite, lorsqu elle a lieu par quelque cause

(1) Cruveilhier, Anat. pathol., t. IV, p. 59. Paris, 1 8 G 2 .

(2) Andral, Clinique médicale. Paris, t. II, p. 671.

(3) Fouquier, Ascite essentielle , etc. (Gaz. des hôp., 18.13). (1) Hardy et Béhier, Traité de pathol. int. Paris, 1853.

ASCITE.

SYMPTÔMES

(|UC ce soi(. c’est ce <jue Bouillaud a démontré (1). Dans la cirrhose , nous avons vu l’ascite sc montrer presque constamment : en pareil cas, le rétrécissement de la veine porte, la compression et 1 effacement de ses îadicnles, lions ont lait \on que les choses se passent dans ces cas comme dans les precedents. Paitout où le sang veineux trouve de la difficulté à circuler, il tend à se débarrasser de sa sérosité dans les parties où il est forcé de s’accumuler. [Il s’ensuit que l’ascite résulte de l’oblitération ou de la compression des troncs veineux abdominaux, la veine porte et la veine cave. Frerichs l’a notée 25 fois sur 28 observations d’obstruction de la veine-porte (2). ]

Ascite par altération du sancj. — Andral et Gavarret (3), Becquerel et Rodier (U), en étudiant les modifications des diverses parties constituantes du sang, sont arrivés à ce résultat, que, dans des maladies où l’on n’avait constaté que l’état séreux de ce liquide, la condition organique qui seule pouvait donner lieu à l’hydropisie était la diminution de l'albumine du sérum. C’est surtout ce qui est remarquable dans la maladie de Bright , où les épanchements séreux sont si fréquents et si abondants.

Les ascites dans lesquelles la diminution de l’albumine comme altération constante et essentielle n’est pas démontrée sont celles qui surviennent dans la fièvre intermittente , dans la scarlatine , dans les débilitations par une nourriture insuffisante, insalubre, par l’habitation dans un lieu malsain, etc. [ Toutefois,) selon \beille (5), l’albuminurie et par conséquent la diminution de l’albumine du sang, se rencontrerait fréquemment dans les affections de cette nature.

Parmi les ascites qui surviennent à la suite de certaines maladies, sans qu’il y ait trouble mécanique de la circulation, il faut citer les suivantes : chez les sujets atteints d’entérite tuberculeuse ou de dysenterie, surtout à une période avancée, à l’état chronique, il n’est pas rare de trouver une ascite. Faut-il admettre ici une irritation par voisinage du dedans au dehors de l’intestin et une sorte de péritonite subaiguë, ou bien n’est-ce qu’une altération du sang? L’une et l’autre opinion peuvent se soutenir avec plus ou moins d’avantage suivant les cas. Il y a un ordre de maladies dans lesquelles l’état cachectique d’une nature spéciale agit sur la composition du sang dont les éléments solides sont modifiés dans leur proportion et leurs rapports , ces maladies sont les fièvres intermittentes avec tuméfaction de la rate. Il faut y joindre la leucocythémie splénique, cachexie qui s’accompagne fréquemment d’ascite. (Vov. tome I, art. Leucocythémie, et tome IV, art. Engorgement CHRONIQUE DE EA RATE. ]

§ III. — Symptômes.

Début. — L’ascite a un début variable suivant ses différentes espèces. Dans

(1) Bouillaud, De V oblitération des veines et de son influence sur la formation des hydropisies partielles, considérations sur les hydropisies passives en général ( Archives générales de médecine, lre série, 1823, t. II, p. 188, et t. V, p. 94; Traité de nosographie médicale. Paris, 1846, t. IV, p. 140.

(2) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, 2e édit,, 1866, p. 714.

(3) Andral et Gavarret, voy. Recherches sur les modifications de proportions de quelques principes du sang. Paris, 1840. — Andral, Essai d’hématologie. Paris, 1843, in-8.

(4) Becquerel et Rodier, Chimie pathologique. Paris, 1854, p. 175.

(5) Abeille, Traité des maladies à urines albumineuses et sucrées. Paris, 1863.

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certaines hydropisies du péritoine, désignées sous le nom de sthéniques ou par irritation , on remarque, dans les premiers temps de la maladie, des douleurs qui parfois sont assez vives; c’est dans des cas de ce genre qu’on a admis que l'ascite est consécutive à des symptômes de péritonite. Dans tout autre cas, l’accumulation de sérosité dans la cavité abdominale se fait sans douleur appréciable ; la plupart des malades ne s’aperçoivent de l’accroissement de volume du ventre qu’à une époque assez avancée, et lorsque leurs vêtements deviennent trop serrés. Tantôt l’apparition de l’ascite a lieu sans qu’il y ait aucun signe d’hydropisie dans les autres parties du corps, tantôt les membres inférieurs, et plus rarement les membres supérieurs et la face, présentent un œdème assez marqué avant que le liquide se soit accumulé dans la cavité péritonéale. On tiendra compte des symptômes dus aux diverses maladies qui ont précédé l’ascite, car c’est par eux que l'on parvient ordinairement à déterminer à quelle affection est due cette hydropisie.

Symptômes. — La douleur existe rarement : elle n’a pas de siège déterminé dans l’abdomen, se fait vaguement sentir dans les diverses parties de son étendue, et n’est ordinairement pas forte. Cependant, chez les sujets qui la présentent, la pression est assez difficile à supporter dans certains points, et les mouvements sont pénibles.

L'augmentation de volume du ventre est plus ou moins rapide, suivant les cas. Lorsque l’hydropisie est sthénique ou active, le volume de l’abdomen peut être trèsconsidérablement augmenté en peu de jours; dans le cas contraire, ce n’est que graduellement que ce développement a lieu. Le liquide s'accumule dans les parties déclives; il remplit d’abord le petit bassin et les lianes, puis repoussant les intestins vers l’ombilic, il occupe une partie considérable de la cavité péritonéale; alors se manifestent les symptômes que nous allons indiquer.

Le ventre est élargi dans la région des flancs, et sa partie antérieure est déprimée, ce qui lui donne l’apparence du ventre des batraciens. Si néanmoins l’accumulation du liquide s’est faite très-rapidement, la paroi abdominale n’ayant pas été lentement distendue, et réagissant contre l’effort du liquide, c’est la partie la plus faible, c’est-à-dire la partie moyenne et antérieure, qui fait saillie, et l’abdomen parait plutôt globuleux. La forme aplatie du ventre est surtout remarquable lorsque la paroi abdominale a été préalablement distendue, comme dans les cas où l’épanchement se reforme après une paracentèse. Les flancs débordent de chaque côté, et la ligne blanche esL très-déprimée, jusqu’à ce que l’épanchement soit devenu assez abondant pour la soulever fortement. Il n’est pas jusqu’aux fausses côtes et aux cartilages des dernières vraies côtes qui ne se trouvent repoussés en dehors par l’accumulation du liquide lorsqu’elle est considérable. La base de la poitrine, fortement élargie, semble faire partie de l’intumescence abdominale. On comprend du reste que cette altération de forme du ventre peut être différente lorsque des tumeurs très-volumineuses occupent un point de cette cavité.

[Pendant la station debout, le ventre, faisant saillie vers l’hypogastre, repré-, sente une outre incomplètement remplie.]

La tension de l'abdomen est en rapport et avec la rapidité de l'épanchement et avec son abondance. Dans les ascites qui se sont produites très-promptement, le ventre est rénitent et se laisse difficilement déprimer ; tandis quedaus celles qui

ASCITE.

SYMPTOMES

se sont produites lentement, la rénitence ne devient notable qu’à l’époque où le liquide est très-abondant, et encore n’atteint-elle pas ordinairement le même degré que dans le cas précédent.

Dans les ascites à marche aiguë, la peau de l’abdomen ne présente pas d’altération très-marquée; dans les ascites à marche chronique, au contraire, elle s’amincit, devient blanche, luisante, et offre en partie l’état qu’elle prend dans les œdèmes de longue durée. Assez souvent cet état de la peau a pour cause, outre la distension, une infiltration du tissu cellulaire sous-cutané dont on reconnaît l’existence à l’aide de la pression exercée par le doigt. Lorsque, par une cause quelconque, le liquide vient à diminuer ou à disparaître de la cavité abdominale, la paroi antérieure reste flasque, si elle a été longtemps distendue, et la peau présente des éraillures semblables à celles qui restent sur le ventre des femmes après des couches nombreuses.

[Quelquefois il se manifeste au niveau de Y ombilic une petite tumeur conique , demi-transparente, produite par de la sérosité qui a franchi l’anneau et distendu la cicatrice ombilicale.]

La fluctuation n’est évidente que dans les cas où le liquide est accumulé en quantité assez considérable. Pour percevoir la fluctuation , on place la paume de la main sur un des flancs du malade, puis, av ec l’extrémité des doigts de l’autre main, on frappe légèrement et rapidement sur l’autre flanc ; on sent alors, sous la main qui reste fixe, la sensation d’un flot dû à l'ébranlement du liquide, et de là le nom de fluctuation.

Lorsque la quantité de liquide n’est pas assez considérable pour que la fluctuation soit sensible de cette manière, on doit recourir au procédé indiqué par Tarral (1), et qui est exposé par Dahlias (2) : on percutera dans le petit espace seul où l’on a rassemblé le liquide, avec l’indicateur d’une main, à deux ou trois pouces de celle que l’on tient appliquée; on peut même n’employer qu’une main, en percutant légèrement avec l’indicateur sur le point de la paroi abdominale compris entre le médius et le pouce. Avec un peu d’habitude du procédé, on parvient à découvrir la fluctuation, alors même que le liquide n’est accumulé que dans les parties les plus déclives.

[Michel Lévy, dans les cas d’épanchement peu considérable, indique comme signe utile à rechercher, le cercle ondulatoire qui parcourt instantanément la paroi abdominale quand elle est percutée brusquement par le doigt, cercle semblable à celui que'produit un caillou jeté dans l’eau.]

Percussion. — Dans quelques cas cependant l’existence de l’épanchement ne peut être bien démontrée que par la percussion : si celle-ci est convenablement pratiquée, on arrive à découvrir la présence du liquide en notant l’existence de la matité dans le lieu qu’elle occupe dans la position ordinaire du malade, et en constatant son déplacement dans les divers changements de position. Si l’on commence à percuter dans une partie voisine de l’ombilic, on obtient un son clair, dû à la présence des gaz dans l’intestin, qui est, comme nous l’avons dit plus haut, repoussé vers l’ombilic et l’épigastre ; puis, en descendant vers les flancs, on arrive

(1) Tarral, Recherches propres a éclairer le diagnostic de diverses maladies ( Journal hebdomadaire de médecine , Paris, 1830, t. VII, p. 97).

(2) Dalmas, loc. cit ., p. 204.

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a une ligne où le son, sans être complètement mat, devient obscur : c’est la ligne du niveau du liquide ; et enfin, à mesure qu’on descend, la matité devient plus complète.

Si ensuite on fait coucher le malade sur un côté, et qu’on percute le côté opposé, on voit que la matité y est remplacée par une sonorité complète, parce que le liquide, obéissant à la pesanteur, s’est porté dans le liane déclive, et soulevant la masse intestinale, l’a portée vers le liane devenu supérieur; de plus, en percutant ce dernier point, on voit que le niveau du liquide s’y est élevé d’une quantité notable, par suite de l’adjonction de la sérosité qui occupait antérieurement le liane opposé. On peut varier ces expériences de diverses manières, et, en ayant soin de marquer sur la peau la ligne du niveau du liquide, on arrive à des résultats très-précis.

[l’our tracer exactement cette ligne de niveau, il faut appuyer légèrement le doigt sur lequel on percute; on pressera, au contraire, avec une certaine force dans les épanchements considérables, quand on voudra retrouver la place occupée par les intestins. La percussion ne doit jamais être négligée. Ce mode d’exploration indique le début de l’ascite, et permet d’en suivre les progrès.]

En pareil cas, il est important que la percussion soit médiate, mais il est bien rare que l’interposition du doigt ne soit pas suffisante pour arriver à une détermination précise; la très-grande flaccidité des parois de l’abdomen pourrait seule s’y opposer.

Chez un certain nombre de sujets, des modifications remarquables se produisent dans la circulation veineuse abdominale. Rcynaud (1) a signalé d’une manière plus précise qu’on ne l’avait fait jusqu’à lui le développement très-notable des veines qui rampent dans les parois de l’abdomen. Ces veines, en effet, deviennent apparentes sous forme de larges cordons bleuâtres, et elles sont parfois doublées et même triplées de volume. Cet état est surtout remarquable dans les cas où la circulation est gênée dans la veine porte ; et, d’après cet auteur, la dilatation des veines indique les efforts de l’organisme pour établir une circulation veineuse supplémentaire. [Sappey (2) et Ch. Robin (3) ont repris ce sujet>et précisé le mécanisme suivant lequel s’établit la circulation collatérale: le sang qui ne peut plus pénétrer dans le foie passe dans une petite veine porte accessoire, sous-péritonéale, qui suit la cordon fibreux de la veine ombilicale oblitérée; de là, il est ramené par les veines épigastriques et tégumentaires abdominales, de haut en bas, dans la veine principale du membre inférieur. 11 est incontestable que la gêne primitive ou consécutive qu’éprouve la circulation de la veine cave contribue encore à la dilatation du système veineux tégumentaire. Frerichs a remarqué qu’elle était d’autant plus prononcée que la veine porte et la veine cave étaient obstruées. ]

Lu côté de la respiration , dans les cas où l’accumulation du liquide est trèsconsidérable, le diaphragme étant repoussé vers la cavité pectorale, on observe une

(1) Reynaud, Des obstacles à la circulation du sang dans le tronc de la veine porte, et de leurs effets anatomiques et pathologiques [Journal hebd. de mcd., 1829, t. IV, p. 137), et Oblitération de la veine cave et d’une partie de la veine porte. Circulation veineuse collatérale (même journal, 1829, t. V, p. 173).

(2) Sappey, Mémoire sur un point d’anatomie pathologique relatif a l’histoire de la cirrhose (Mém. de l’ Acad, de méd., 1859, t. XXIII).

(3) Ch. Robin, Rapport sur le mém. de Sappey ( Bulletin de l' Académie de médecine, séance du 31 mai 1859, t. XXIV, p. 913).

ASCITE. — SYMPTÔMES.

dyspnée plus ou moins prononcée. C’est surtout dans le décubitus dorsal que cette dyspnée se manifeste, parce qu’alors la moitié postérieure du diaphragme devient une des paities déclives, aussi les malades sont— ils obliges de se tenir presque assis dans leurs lits.

La circulation générale ne présente rien de bien remarquable, à moins que la maladie sous la dépendance de laquelle s’est produite l’ascite ne donne lieu à un mouvement fébrile, ou que, l’affection étant très-avancée, la mort ne devienne prochaine. On a même noté qu’en général le pouls est plutôt ralenti nu’accéléré. 1

De tout temps on a attaché une assez grande importance à l’examen des urines dans le cours d une hydropisie ascite. En général, les urines sont rares, fortement colorées et chargées de dépôts assez abondants, d’autres fois, pfdes, anémiques. Il peut arriver que la miction soit gênée par l’œdème du prépuce. (Yoy. Maladies du foie et Maladie de Bright, description des urines dans ces divers états morbides. )

Du côté des voies digestives , on trouve nécessairement des symptômes très-divers, suivant les cas. D’une manière générale, les digestions sont pénibles ; parfois on ' observe des nausées, des vomissements, des alternatives de diarrhée et de consti pation: Y appétit est altéré, capricieux ; ce qui peut être dû aussi bien à la maladie I primitive qu’à la gêne éprouvée par le tube digestif, par suite de sa compression .et de son déplacement. La soif est quelquefois vive; souvent elle n’est pas augi montée, à moins que le malade ne soit parvenu au dernier degré de la maladie. La

I pi étendue soif insatiable des hydropiques est une erreur que certaines théories i médicales ont propagée.

Du côté du système nerveux, on remarque un affaiblissement notable qui va l toujours croissant, et (pii est dû ordinairement aussi bien aux progrès de la maladie I primitive qu’à ceux de l’ascite. On note parfois des lipothymies, des syncopes (de Y accablement, de Y assoupissement ; mais ces phénomènes se manifestent prinicipalement à une époque voisine de la mort. 1

La maigreur faisant sans cesse des progrès dans les ascites chroniques il en 1 résulte qu’à une certaine époque de la maladie, on observe le contraste le olus f frappant entre le développement de l’abdomen et la ténuité des autres parties du ' corPs- Ce contraste se fait surtout remarquer aux extrémités, lorsqu’elles ne sont ms i infiltrées de sérosité ; mais l’infiltration existe très-fréquemment, surtout aux extrémités inférieures, qui, dans beaucoup d’affections, et surtout dans les affections du icœur, sont œdématiées avant que le liquide s’accumule dans le péritoine , La ^ se fait remarquer par sa sécheresse et son aspect terreux partout où il

.n y a pas d œdème. Quelquefois elle présente des ecchymoses et des taches bruj i il îi 1res.

Lorsque la terminaison fatale devient prochaine, les digestions se troublent de IP us en plus, le pouls dev.ent petit, serré, accéléré ; c'est alors surtout que la fai' blesse est marquée, que l’assoupissement et l’onnrP^ïn» (v,.., ' . "

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blesse est marquée, que I assoupissement et l’oppression font des progrès cm’on remarque les lipothymies et les syncopes, jusqu’à ce qu’enfn, les malades sûccombent apres une agonie plus ou moins longue.

Rupture delà parai abdominale. - Par suite de sa distension «de son amincisse

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blanche ou l’ombilic, surtout dans les cas de hernie ombilicale, cl le liquide s’écoule continuellement. [Collomb (1) et Groskery (2) en ont rapporté des exemples. Il arrive que le liquide s’échappe par le scrotum dans des cas d’hydrocèle congénitale ou de hernie inguinale : d’autres fois à travers une communication établie avec un point du gros intestin ou de l’intestin grêle. ] On a vu, à la suite de la paracentèse , la piqûre rester ouverte, ce qui constitue un cas analogue à la rupture. Quelquefois, l’œdème des extrémités inférieures étant devenu très-considérable, c’est aux jambes que se font les éraillurcs par où s’écoule la sérosité.

Hulcis (3) a cité un cas dans lequel une ascite indépendante de toute altération organique se dissipa au cinquième accès d’une fièvre intermittente. [Un malade de Barth (B), atteint d’épanchemenl ascitique, est pris de fièvre typhoïde; pendant la durée de cette fièvre, la collection séreuse disparaît et ne revient plus.]

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La marche de l’ascite est très-différente suivant les cas. Lorsqu’elle présente les caractères qui lui ont fait donner les noms de sthénique ou active , sa marche peut être très-rapide : l’épanchement se forme promptement et peut se dissiper de même. Lorsqu’il y a une lésion organique ou une altération du sang, il arrive fréquemment que l’épanchement de sérosité qui se forme lentement ne se résorbe plus; cependant ce n’est pas là une règle sans exception : dans les maladies du cœur, on a vu quelquefois l’ascite se produire et se dissiper à plusieurs reprises, et les choses peuvent se passer de même, ainsi que nous le constaterons plus tard, dans l’ascite dépendante de la maladie de Bright. [11 est des malades qui prolongent leur existence par des ponctions répétées de mois en mois, et quelques-uns finissent même par guérir, témoin la femme présentée à l’Académie de médecine, en 18ù2, par Canu (d’Yvetot), laquelle ayant été ascitique pendant quinze ans, guérit après avoir subi 886 ponctions (5).

L’ascite, par une sorte de métastase, peut faire place à une autre hydropisie, par exemple à l’hydrocéphalie, ou même à une irritation phlegmasiquc du cerveau, ainsi que Becquerel (6) l’a observé. On la voit aussi se juger par des flux divers et des évacuations abondantes, mode de guérison spontanée , sur lequel Mondière (7) a publié un mémoire important. D’après les recherches de cet écrivain, ces crises peuvent avoir lieu parles urines, le vomissement, les selles, les sueurs, la salivation, par un écoulement vaginal, par des sécrétions à la surface d’une plaie, ou enfin par plusieurs évacuations simultanées.]

(P) Collomb, Évacuation spontanée du liquide ascitique par l'ombilic (Union médicale, 1SA7 : Soc. méd. du Temple, p. 408).

,,,\ Qroskery, Ascite, etc. ; rupture spontanée des parois du ventre dans un point situé entre l’ombilic et le pubis (Bulletin de thérapeutique, 1860, t. LIX, p. 182).

.A puicis Annales et Bulletin de la Société de médecine de Gand, mars 1847.

(!i ) Barth ' Ascite guérie à la suite d’une fièvre tijpho'ide (Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux ,

\ ' p ibrc 1 852)

1 (5') Canu Ascite guérie après seize ans de durée et 886 ponctions (Bu/l. de l’Acaà. de méd 1842, t. VIII, p. 77).

(6) Becquerel, Ascite disparue subitement eu meme temps qu’éclate un délire furieux

(Bull, de lu Soc! méd. des hôpitaux, juin 185 4). .

' ,7, Mondière, Bech. sur la guérison spontanée de V ascite et de / anasarque (journal

l’Expérience, 1841, t. VU, p- 417).

ASCITE. — LÉSIONS ANATOMIQUES.

Il est l’arc que la tèrmiMîsnn funeste puisse être rapportée uniquement à l'influence de l’ascite. Presque toujours, en effet, cette terminaison, qui est la plus fréquente, est le résultat des progrès de la maladie organique dont l’ascite n’est qu’une conséquence. Il n’est pas rare de voir des ascites se terminer par la guérison ; celles qui sont dans les conditions les plus favorables pour que ce résultat soit obtenu sont l’ascite active ou par irritation, celle qui succède à la scarlatine, et celles qui sont consécutives à un appauvrissement du sang.

§ V. — Lésions anatomiques.

Nous mettons de côté les lésions appartenant à la maladie qui a clolmé naissance à l’ascite.

Dans ie cas où il a existé une hydropisie active, et où le malade a promptement succombé, on ne trouve autre chose qu’une accumulation plus ou moins considérable de sérosité citrine, le péritoine se présentant avec des caractères normaux. Lorsque l’affection est ancienne, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, on note la blancheur, l’épaississement, l’opacité de la membrane péritonéale ; c’est une espèce de macération. On a trouvé quelquefois une couche albumineuse mince sur le péritoine. D’après les recherches de Delaharpe (1), il est permis de regarder cette couche comme un simple dépôt de la matière albumineuse contenue dans le liquide épanché. Dans l’ascite symptomatique d’une maladie du péritoine, cette membrane présente des traces de phlegmasie simple ou des altérations spécifiques, granulations, tubercules, etc.

La quantité de liquide contenu dans le péritoine est très-différente suivant les cas. Chez quelques sujets dont le vfehire était extraordinairement dilaté, on a trouvé jusqu’à 50 et même 100 kilogrammes de sérosité; ordinairement la quantité en est beaucoup moins considérable. Les qualités du liquide ne soht pas moins variables. Parfois on trouve seulement une sérosité limpide plus ou moins incolore ou plus ou moins colorée en jaune; parfois on voit nager dans cette sérosité des flocons albumineux plus ou moins abondants; et parfois enfin le liquide est épais, d’une couleur qui varie du jaune au roux et au brun. Ordinairement l’odeur que répand ce liquide est simplement lade, parfois elle est nauséabonde, et quelquefois enfin elle a une fétidité très-marquée; dans ce dernier cas, il existe souvent une lésion des organes qui a communiqué l’odeur à la sérosité. Quelquefois il suffit d’une paracentèse antérieure pour que le liquide inodore, ou presque inodore d’abord, acquière ensuite une fétidité marquée. [Le liquide ascitique coagule par l’acide nitrique et la chaleur comme le sérum du sang. Félix Gannal (2), utilisant ies indications de Lobin, a démontré que ce liquide renferme, outre une certaine quantité d’albumine, une substance albuminoïde un peu différente, qu’il a appelée hydropisine, et qui a pour caractère d’être retenue par le sulfate de magnésie, sans être coagulée par lui.]

On observe dans la pai’oi abdominale l’amincifcseihent des muscles, la distension

(1) Delaharpe, De la présence cle la fibrine dans la yen. de mèà., 3e série, 1842, t. XIV, p. 174).

(2) F. Gannal, De l’fiydropisine, nouvelle matière mine ( Mém . de la Soc. de biologie , 1857, p. 199).

sérosité extraite du péritoine ( Arch .

alburnUoïde eonfdndue û'véc l’albu-

des aponévroses, l’écartement de leurs fibres, les éraillures de la peau, et parfois une dilatation des anneaux fibreux qui a permis à diverses bernies de se former.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Les symptômes de l’ascite sont presque tous des signes; nous nous bornerons au diagnostic différentiel et à celui des variétés.

Une affection que l’on peut facilement confondre, et que l’on a très-longtemps confondue avec l’hydropisie ascite, est Yhjdropisie enkystée des ovaires. Voici le moyen de distinguer ces deux épanchements: Dans 1 ascite (et dès 1826, Rostan avait insisté sur ces caractères), il existe un son tympanique dans un espace compris entre l’hypogastre et une ligne courbe qui, partant d un certain point du îeburd des fausses côtes, se porte plus ou moins haut sur la partie antéiieuie de l’abdomen, et quelquefois s’élève au-dessus de l’ombilic. En outre, si 1 on fait varier la position du malade, le niveau du liquide varie avec elle. Dans l’hydropisie enkystée, au contraire, les intestins étant repoussés d’un côté à 1 autre, la fluctuation se fait sentir jusqu’à la partie moyenne et supérieure de l’abdomen, tandis que le son tympanique se trouve dans le côté opposé ; si l’on fait varier la position du malade, les choses restent dans le même état. Enfin, comme, dans l’hydropisie enkystée de l’ovaire, les parois du kyste ont presque toujours une épaisseur assez considérable, la matité s’y trouve plus grande que dans l’épanchement péritonéal. Si l’on interroge avec soin la malade, on parvient a découvrir que la maladie a commencé par une tumeur d’abord peu volumineuse, circonscrite dans une des fosses iliaques. Il est bien rare que ces signes différentiels ne suffisent pas pour lever

tous les doutes. . ,

[ Des circonstances exceptionnelles de développement du kyste, de refoulemen des intestins, peuvent cependant donner lieu à de l’incertitude. Des auteurs anglais recommandent alors la percussion lombaire, la malade étant assise; dans 1 ascite, on trouve des deux côtés une matité semblable ; quand il y a un kyste de 1 ovaire,

il y a matité du côté du kyste, sonorité de I autie.

Il sera bon, dans tous les cas, de tenir compte delà réflexion de Velpeau :

« Quand la santé d’une femme affectée depuis longtemps d’hydropisie abdominale se conserve bonne, il s'agit presque toujours d'une hydropisic de l'ovaire. ]

Les premières de ces considérations s’appliquent à 1 hydropisie enhptu. du

péritoine. , . ,. „

On a encore cité, comme pouvant donner lieu à des erreurs de diagnostic, 1 accumulation (l’eau dans la cavité utérine, ou hydrométrie. Dans l’hydrométrie commençante, on trouve une tumeur occupant seulement la partie moyenne de l’hypogastre, et donnant lieu à une matité à convexité supérieure, tandis nue la matité de l’ascite est précisément en sens inverse; les fosses iliaques restent encore sonores, tandis que cette matité remonte à plusieurs travers ce doK au-dessus du pubis, et ce caractère, s’il est bien constate, suffit pour assurer le diagnostic. A une époque où la maladie est plus avancée, la ma ncc peut être assez développée pour que ces signes diagnostiques soient beaucoup moins orte cepcndanL avec un peu d'attention, on les découvre encore, et de plus, on

constate que les menstrues sont supprimées, et que le col de la ce est p us ou

moins effacé ; enfin, à l’aide du toucher rectal, on distingue la distension cousu c-

rable et la pesanteur du corps de cet organe.

ASCITE. — DIAGNOSTIC.

11 paraît difficile de prendre pour une ascite une simple grossesse utérine ; cependant c’est ce qui est arrivé, et l’on ne peut douter que quelquefois le diagnostic ne présente quelques difficultés. On aura recours, pour l’établir, aux mêmes signes physiques que nous venons d indiquer poui 1 hydiometiie, et en outie on con statera par l’auscultation le bruit placentaire et les doubles battements du cœur du fœtus, et, par l’exploration de l’utérus, le ballottement, qui ne laissera aucun doule sur l’existence de la grossesse.

Quelquefois on a pris pour une hydropisie ascite une simple rétention d'urine. Il suffit presque de signaler la possibilité de cette méprise pour la faire éviter. Nous indiquerons un moyen bien simple qui consiste dans le cathétéiisme. Nous ne ferons qu’indiquer le diagnostic de l’ascite d’avec la tympanite et V œdème des parois abdominales.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs de l'ascite et c

ASCITE.

Abdomen plus ou moins aplati.

Son tympanique dans un espace compris entre une ligne contournant Y ombilic et Y épigastre.

Matité d’autant plus grande qu’on s’éloigne de cet espace et qu’on s’approche des parties décisives.

Changement de rapports de la sonorité et de la matité quand on fait changer la position du malade.

Fluctuation généralement plus facile.

[ Matité des deux côtés dans la région lombaire.

Santé altérée , après quelque temps au moins.

2° Signes distinctifs de i i

ASCITE.

Matité à concavité supérieure autour de l’ombilic.

Au début, les flancs et les fosses iliaques donnent un son mat, l’hypogastre conservant sa sonorité.

Les menstrues peuvent persister.

Le col de la matrice reste normal.

Par le toucher rectal, on constate que le corps de l’utérus est à Pétât normal.

l'hydropisie enkystée des ovaires.