ARTICLE PREMIE II MALADIES DE LA PROSTATE

La prostate peut être atteinte d 'inflammation aiguë ou chronique , avec toutes les conséquences habituelles de cehélat pathologique, abcès, ulcérations, hypertrophie et atrophie; ou bien elle est envahie par des dégénérescences morbides, dont les plus importantes sont le tubercule et le cancer.

1° PROSTATITE AIGUË.

C’est une maladie dont l’étude appartient surtout à notre époque. On n’en trouve qu’une mention dans J. L. Petit, et qu’une description incomplète dans les œuvres de Boyer (1).

On doit à Th. Dugas (2) le premier travail digne de remarque sur l’inflammation de la prostate, et à Bégin (3) celui qui donne à celte maladie l’importance qu’elle a conservée jusqu’aujourd’hui. Mais l’étude qu’en a faite Velpeau (h) est restée, à juste titre, la base des travaux entrepris, depuis, sur la matière. L’histoire de la

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 5e édit., 1853, t. VII, p. 287.

(2) Théodose Dugas, Fragments pour servir à l’histoire des maladies de lu glande prostate, thèse de Montpellier, 19 décembre 1832, n° 134. 1833.

(3) Régin, Dietionn. de méd. et de dur. en 15 vol., article Prostatite.

(4) Velpeau, Dietionn. de méd. en 30 vol., t. XXVI, art. Prostate.

pi'ostatite s’est encore enrichie de nombreux documenls dus à Lallemand (t), Vidal (de Cassis) (2), Leroy (d’Éliolles), Mercier, Civiale, Brodie, Hodgson (3), Coulson (lx), Ledwich (5), la plupart spécialistes, et aux auteurs de quelques monographies que nous indiquerons lorsqu’il leur sera fait des emprunts, en particulier la thèse de concours de Béraud (6).

§ I. — Causes.

La prostatite aiguë est une maladie de Y âge adulte , ce que l’on comprendra facilement quand nous aurons dit quelle en est la cause occasionnelle la plus ordinaire. Chez les enfants, la glande n’est qu’à l’état rudimentaire, comme tout le reste de l’appareil génital, et, chez les vieillards, elle est presque toujours atteinte d’une induration hypertrophique plus compatible avec l’inflammation chronique qu’avec l’inflammation aiguë. Cependant on a cité, dans l’un et l’autre âge, quelques cas qui font exception à la règle générale.

La cause déterminante habituelle est la blennorrhagie, au témoignage de tous les auteurs, à l’exception toutefois de llicord, qui assure que la blennorrhagie entraîne rarement la prostatite. Le fait est que cette action d’une pareille cause, eu égard à la fréquence des blennorrhagies, se manifeste d’une façon remarquablement rare : l’inflammation uréthrale étant en quelque sorte arrêtée par le sphincter de la vessie. Mais nous avons vu, en plusieurs endroits de cet ouvrage, que les inflammations par voisinage, laissant un tissu sain entre deux points enflammés, se présentent quelquefois à l’observation. Ce mode de propagation est, à coup sur, celui que l’on rencontre le plus souvent quand l’uréthritc entraîne la prostatite aiguë. Cependant, ce n’est point dans les premiers jours que celte propagation a lieu, mais un peu plus tard, quand l’inflammation de l’urèthre a atteint les parties les plus profondes du canal; quelquefois même, le fait arrive quand la blennorrhagie est passée à l’état chronique.

Les rétrécissements et les manœuvres chirurgicales tentées dans le but de les franchir ou de les dilater, ont été signalés par -Hunier comme causes de prostatite. La lithütritie, la taille, le traumatisme direct, les chutes sur le périnée, Y irritation du rectum déterminée par une constipation opiniâtre ou par des superpurgations, peuvent atteindre au même résultat. Velpeau insiste sur la nocuité particulière vis-à-vis de la prostate de l’usage immodéré des médicaments balsamiques, et en particulier du copahu et du cub'ebe, dont sa propre pratique lui a permis de reconnaître, à cet égard, les inconvénients.

Mentionnons encore quelques causes plus douteuses, comme les excès alcooliques, l 'exercice du cheval, les excès de coït et la masturbation, qui toutes agissent en congestionnant les organes génitaux. Dans une observation de Malsang (7),

(1) Lallemand, Clinique méd.-chir. Paris, 1845.

(2) Vidal (de Cassis), Maladies de la prostate {Annales de la chirurgie française).

(3) Hodgson, The Prostate Gland and its enlargcmerd in old âge, 1856.

(âj Coulson. On Diseuses of the BUulder and Prostate Gland, fifth edit. 1856.

(5) Ledwich, Observations on subacute inflammation of the Prostate Gland, its diagnosis and treatment (Dublin quarterly Journal, 1857).

(6) Béraud, Maladies delà prostate, thèse de concours, 1 857. »

(7) Malsang, De la prostatite aiguë, thèse de Paris, 1865, n° 188.

PROSTATITE AIGUË. — SYMPTÔMES. 651

la prostatite put être attribuée à la station à califourchon sur un banc que le malade, coutelier de son état, adoptait pour le repassage de ses instruments.

Dans quelques cas, il a été impossible d’assigner une cause à la maladie.

§ III. — Symptômes.

Béraud, après Velpeau, distingue trois degrés d’après lesquels il établit la symptomatologie de la maladie. Nous allons les reproduire, mais en prévenant que ce • sont des degrés et non des formes car il est rare, dans un organe comme la prostate, que l’inflammation se limite à une couche du tissu. Ces degrés sont: 1° la prostatite muqueuse ; 2° la prostatite glandulaire, folliculite de Lallemand, qui atteint la muqueuse des canaux prostatiques ; 3° la prostatite parenchymateuse ou 1 totale.

Au premier degré, il n’y a que des symptômes locaux modérés, sans réaction . générale ; sentiment de pesanteur au périnée , envies fréquentes d'uriner, douleur dans la miction, écoulement muco-purulent.

Au second degré, on observe les mêmes symptômes, une certaine sensibilité au toucher rectal, un commencement de réaction fébrile.

Les phénomènes qui signalent la prostatite parenchymateuse sont des plus mari qués. Localement, il se manifeste une douleur qravative, pulsatile, au périnée, s’irradiant vers le rectum et la verge ; des besoins pressants d’aller à la garderobe se font sentir, bien qu’il y ait constipation; la défécation n’a lieu qu’au prix i de douleurs atroces qui inspirent au malade une sorte de terreur à l’égard du retour des sensations du besoin, lesquelles, d’ailleurs, reparaissent aussitôt et portent le malade à prendre les attitudes les plus bizarres pour résister à ces envies incessantes, ou pour expulser ce tampon stercoral imaginaire (Boyer). Le ténesme vésical est extrême : l’urine s’échappe goutte à goutte en produisant un sentiment 1 d’ardeur et de brûlure, non plus à l’extrémité de la verge, comme lorsqu’il n’y avait qu’uréthrite, mais plus profondément, au niveau du col de la vessie. Quelquefois, la rétention d'urine est absolue et persiste plus ou moins longtemps. Cet accident est attribué par les auteurs au spasme du col, bien plus qu’à l’obstacle mécanique réel causé par la tuméfaction de la glande : cette tuméfaction, en effet, ne saurait se produire si rapidement, en raison de l’atmosphère aponévrotique et musculeuse dans laquelle est plongée la prostate. La fluxion inflammatoire se traduit en douleur et à un degré en rapport avec la richesse d’innervation mixte attribuée à l’organe; aussi voit-on la douleur s’irradier vers la vessie, les reins, le testicule.

Les symptômes généraux apparaissent parallèlement à celte intensité des manifestations locales. La chaleur , la fièvre, s’allument; il y a de la prostration, de 1 abattement, de la mélancolie, et quelquefois des symptômes cérébraux plus graves.

L’écoulement muco-purulent du premier degré de la maladie est ordinairement supprimé quand l’inflammation a envahi toute la glande.

§ ni. — Marche, durée, terminaison.

La prostatite aiguë a, d’ordinaire, une marche rapide : lorsqu’elle ne dépasse pas le premier degré, ce (pii est rare, elle peut durer huit à dix jours et se terrai-

ncr par resolution. La prostatite glandulaire passe fréquemment à la chronicité et devient Je point de départ de l’hypertrophie si commune chez les vieillards.

Dans la prostatite parenchymateuse, la suppuration est presque inévitable. Dans ce cas, les phénomènes généraux persistent, la fièvre prend un caractère intermittent. Le foyer purulent peut être reconnu par le toucher rectal ou soupçonné dans le cathétérisme; d’autres fois, ainsi que Civiale et Aug. Vidai en ont rapporté des exemples, l’abcès reste latent , et n’est reconnu qu’à l’autopsie.

L ouverture spontanée de l’abcès est l’issue la plus ordinaire. Velpeau a parfaitement indiqué les diverses routes que peut se frayer le pus pour arriver à l’extérieur : l’ouverture de l’abcès dans l’urèthre est facilitée par la minceur des tissus que le pus a à traverser; aussi est-ce fréquemment de ce côté qu’il se dirige pour être ensuite rendu avec les urines. Dans ce cas, il n’est pas rare que les manœuvres de cathétérisme rompent la faible barrière qui retient la collection liquide. La chose est arrivée pendant qu’un élève de Lallemand sondait un malade. Dugas ouvrit, de même, une collection purulente prostatique entre son doigt introduit dans le rectum, et le bec d’une sonde manœuvrant dans l’urèthre. Après l’urèthre, c’est dans le rectum qu’a lieu le plus souvent l’ouverture spontanée de ces abcès, et elle est provoquée par des efforts de défécation ou de miction. L’ouverture dans la vessie s’observe surtout quand la collection occupe un des lobes latéraux. Tout le monde connaît le fait de J. L. Petit, rapporté par Velpeau, qui ouvrit avec une sonde, tournée dans la vessie comme lorsqu’on cherche une pierre , une collection prostatique purulente. Le pus peut encore se diriger vers le tissu cellulaire du périnée, s’étaler entre les plans aponévrotiques et musculaires de la région et fuser plus ou moins loin. Enfin, on a quelquefois observé l’ouverture simultanée de l’abcès par plusieurs des voies indiquées.

Dans des cas de ce genre, la durée de la maladie est assez longue, et Bégin l’a vue se terminer par la mort.

La prostatite peut encore se terminer par des idcêrations plus ou moins persistantes, et même par gangrène, ainsi que Velpeau et Laroche, cité par Béraud, en ont vu des exemples ; ou bien encore, la phlegmasie rétrocède incomplètement, persiste à un faible degré et tend à l’hypertrophie avec induration.

Complications. — La plus habituelle est l’inflammation, à des degrés divers, de la vessie. C’est un accident peu grave. Il n’en est malheureusement pas de même de la propagation phlegmasique au péritoine, dont lticord a recueilli deux exemples, dans lesquels la mort des malades a terminé la scène.

§ IV. — Diagnostic, pronostic.

Diagnostic. — L’existence antérieure d’une blennorrhagie, la constatation des signes locaux que nous avons exposés, les troubles fonctionnels et généraux, forment les bases du diagnostic absolu : le toucher rectal et le cathétérisme sont les moyens d’exploration à mettre en pratique.

Th. Dugas a indiqué comme moyens de distinguer la prosLatite d’avec l’irritation et la rétention d’urine déterminées par la présence d' un calcul, la possibilité d’uriner, dans ce dernier cas, lorsqu’on fait placer le malade dans une position telle que le corps repose sur les genoux et les coudes; Nélaton a accepté ce procédé.

PROSTATITE AIGUË. — TRAITEMENT. bD.5

Dans la cystite aiguë, l’expulsion de l’urine est moins pénible, le cathétérisme plus facile, et le toucher rectal ne révèle ni sensibilité exagérée, ni tuméfaction.

S’il y avait lieu de distinguer la prostatite d’un rétrécissement, Velpeau a établi que le cathétérisme, dans le premier cas, peut conduire la sonde à 15 centimètres de profondeur, tandis que dans le second, il n’est pas possible de dépasser 12 centimètres. A la vérité, les deux affections peuvent coexister.

Quant aux abcès latents, nous croyons que la remarque de Béraud doit être ■prise en considération. Cet auteur se demande s’il s’agissait bien, dans les cas relai LèSj de véritables abcès, et si l’on n’a pas plutôt pris pour tels de simples collections ale liquide prostatique. Il s’agissait effectivement de petits foyers multiples et non j pas d’une vaste poche, et, d’un autre côté, le liquide prostatique, qui séjourne et ^se concentre, peut facilement, à l’œil, donner l’illusion de pus véritable.

Pronostic. — Peu grave quand la maladie s’arrête aux premiers degrés, il devient plus fâcheux lorsque la prostate suppure ; il s’aggrave encore selon la (direction que prend le pus et selon l’état des forces des malades. En cas de com- I plication péritonéale, la terminaison par la mort est à peu près certaine.

§ V. — Lésions anatomiques.

Les auteurs se taisent sur ce sujet, et l’on a reproché à Verdier (1) d’avoir imaginé plutôt que décrit l’anatomie pathologique des premiers degrés de la maladie. La prostatite parenchymateuse suppuréc laisse, quand le sujet succombe à cette période, les traces du foyer purulent et les trajets fistuleux, lésions*trop bien connues pour que nous y insistions : les détails que nous pourrions placer ici au sujet de l’ulcération et de l’hypertrophie se retrouveront à l’article Prostatite chronique qu’ils doivent compléter.

§]VI. — Traitement.

Émissions sanguines. — Depuis Velpeau, tous les praticiens recommandent l’emploi des saignées générales quand le sujet est jeune et vigoureux, locales dans tous les cas. Celles-ci se pratiquent surtout par l’application de sangsues au périnée, au nombre de vingt à trente, répétée s’il est nécessaire. Béraud propose l’application des sangsues dans le rectum, au moyen d’un spéculum particulier, obturé à son extrémité libre et échancré dans une portion de sa paroi, de façon à permettre à la muqueuse rectale du côté de la prostate de se présenter à nu pour recevoir les sangsues : on a reproché avec raison, ce semble, à cette méthode le surcroît de souffrances qu’apporterait au malade l’introduction d’un instrument assez volumineux. U en serait de même des moyens mécaniques que l’on serait tenté d’introduire, soit dans le rectum, soit dans l’urèthre, sous prétexte de comprimer la prostate et de lutter ainsi contre son engorgement. On conseille même de ne pratiquer le cathétérisme qu’avec réserve et quand la rétention absolue de l’urine en fait une nécessité.

Émollients. — Ou applique des cataplasmes au périnée après que les sangsues sont tombées, et l’on fait prendre au malade un bain général d’une durée suffisante. Pour boisson, on donne une décoction de lin ou de guimauve.

(1) Verdier, Observations et réflexions sur les phle g masies de la prostate, 1838.

Narcotiques. Ces moyens sont employés en applications locales, particulièrement sous forme de pommade belladonée. Velpeau fait faire des frictions avec la pommade mercurielle belladonée sur la région périnéale.

Purqatifs. — Lorsque la constipation existe, on administrera un purgatif léger par la bouche plutôt qu’en layement, en raison de l’endolorissement du rectum*

d n est pas besoin de désigner spécialement la nature du purgatif auquel on aura recours.

Régime. — Le traitement est aidé par le maintien d’une diète assez sévère indiquée par l'intensité des phénomènes généraux : des bouillons, des potages egers, seront seuls permis au malade tant qu’il y aura de la fièvre, à moins que l’on n ait beu de penser que la suppuration est établie.

Incision prématurée. — Lallemand conseillait de pratiquer une incision au péi inec des qu il devenait probable que les moyens indiqués restaient sans succès;

de cette façon, on prévenait les conséquences de l’étranglement et l’on dégorgeait la glande.

Malsang dit que Nélaton appelle celte opération une tentative hardie, mais il ne nous apprend pas si ce savant chirurgien l’approuve et la pratique.

O/ivn tare de l abcès. Il est, dans tous les cas, de règle de ne point tarder à donner issue au pus dès que l’on s’est assuré qu’il en existe. Ce que nous avons dit piecédemment lait voir que l’on peut espérer quelquefois ouvrir l’abcès avec la sonde en tâtant, pour ainsi dire, la résistance de la paroi du foyer par la vessie ou par la région prostatique de l’urèthre. Ces tentatives ne doivent jamais être négligées, et 1 on se servira, à cet effet, d’une sonde métallique manœuvrée avec pi udence en des sens indiqués par la sensation d’obstacle que l’on peut percevoir. Quand le loyer purulent fait saillie dans le rectum, c’est de ce côté qu’on l’ouvre en conduisant, sut le doigt, un bistouri dans l’intestin, ou même eu se servant simplement de l’ongle taillé en pointe.

Résumé du traitement. — Antiphlogistiques; applications émollientes et narcotiques; purgatifs; diète; incision prématurée; ouverture de l’abcès.

2° PROSTATITE CHRONIQUE.

Cette foi me des inflammations prostatiques est un point controversé. Merciel (1) est disposé à ne pas 1 admettre; Bégin, au contraire, la regardait comme fréquente. Il nous semble que ce désaccord des observateurs peut tenir à ce qu’ils ont identifié la prostatite chronique avec l’hypertrophie de la prostate qui en est Je résultat, et 1 on s explique, avec Béraud, que Bégin, assistant aux premières périodes de la prostatite chronique chez des soldats encore jeunes, ait trouvé cette inflammation commune, tandis que Mercier, ne voyant, chez les vieillards, que I hypertrophie confirmée, a pu ne pas y retrouver les caractères de phlegmasie. Cruveilhier (5) regarde comme très-rares les dégénérescences véritables de la prostate. Nous verrons plus loin que le tubercule vrai n’y est pas parfaitement démontré et que l’on a quelquefois donné ce nom à des produits inflammatoires.

(1) Mercier, Recherches anatomiques sur la prostate des vieillards (Bull, de la Soc. anat .. 1836).

(2) Cruveilhier, Anat. patholoq. Paris, 1856, t. 111,

PROSTATITE CHRONIQUE. — CAUSES.

Civiale s’est assuré que la majorité des vieillards atteints de tumeurs de la prostate ont été tourmentés de blennorrhagie, rebelles ou intenses. Messer (1) a trouvé 35 fois, sur 100 cadavres de vieillards, la prostate supérieure à son volume ordinaire : la proportion serait plus considérable si cette altération était due simplement à la sénilité ; elle n’est que naturelle si l’on a égard à la fréquence des causes de prostatite auxquelles ont pu être soumis les sujets dans l'âge adulte. Hodgson (2), qui soutient la différence entre l’augmentation de volume dépendant de l’inflammation chronique et l’hypertrophie véritable qu’il regarde comme la conséquence d’une propriété vitale spéciale de la prostate, reconnaît cependant que cette hypertrophie vraie a pour point de départ toute cause de congestion sanguine active vers cette glande : la question se réduirait donc à différencier l’inflammation chronique de Fa prostate chez les hommes d’âge moyen d’avec le même état pathologique chez les vieillards, en raison des conséquences anatomiques un peu dissemblables qu’elle entraîne dans l’un ou l’autre cas. Nous rattacherons l’hypertrophie de la prostate à la prostate chronique, tout en lui consacrant séparément quelques détails.

La prostatite chronique a encore été désignée sous le nom d 'engorgement de la

prostate.

§ I. — Causes.

Age. — C’est surtout chez l’ adulte que l’on rencontre cette affection : cependant Ledwich décrit une inflammation subaiguë de la prostate comme une forme de phlegmasie idiopathique, indépendante, affectant le jeune âge. Hodgkins (3) rapporte l’observation d'un enfant de sept ans qui présentait une prostate énorme ; Cooper, Ch. Bell, Velpeau, Civiale, ont constaté des engorgements prostatiques chez les enfants. Le tempérament lymphatique, les dispositions scrofuleuses, sont favorables aux engorgements chroniques des voies urinaires; les climats froids, l’habitation dans un lieu humide, agissent dans le même sens.

Les écoulements uréthraux chroniques, l’abus du coït, des liqueurs alcooliques, des excitants de toute nature, surtout quand le sujet a précédemment été atteint de blennorrhagie, sont les causes déterminantes habituelles de la prostatite chronique. Dans des cas plus rares, elle succède à la forme aiguë, ou bien survient sans cause appréciable. Les accidents indiqués il l’étiologie de la jJrostaiile aiguë peuvent encore susciter une inflammation qui revêt, dès l’abord et pendant toute sa durée, les allures de la chronicité.

Chez les vieillards, la cause prédisposante de l’hypertrophie, suivant Hodgson, résiderait dans l’aptitude que possèdent quelques muscles de la vie organique, de multiplier leurs éléments à une certaine époque de la Aie, propriété que manifestent également l’utérus cl la prostate, en raison de leur analogie de texture; et la cause occasionnelle pourrait être un mode quelconque de fluxion sanguine vers ces organes. La présence d’un calcul est l’agent le plus efficace de cette fluxion dangereuse (Civiale).

(1) Messer, Royal mcd. Soviet., et Gazette hebdomadaire, juin 1862.

(2) Decimus Hogdson, The Prostate Gland and its enlargement in oldage. Lindon, 1856.

(3) Hodgkins, Archives générales de médecine , 1844.

§ n. — Symptômes.

Les symptômes locaux et généraux de la maladie sont, dans leur ensemble, les mêmes que ceux de la forme aiguë, mais plus ou moins atténués.

Il y a une douleur sourde au périnée et à l’anus, douleur qui s’exaspère par le mouvement, s’irradie vers les membres inférieurs ou le long de la colonne vertébrale et les reins. Ces sensations sont souvent plus pénibles la nuit que le jour : Hospital (1) a constaté, dans plusieurs cas, une hyperesthésie de la peau, dont le frôlement des vêtements provoquait la manifestation plutôt que le contact delà main.

L’irritation du col vésical par laquelle le réservoir urinaire s’associe ordinairement a 1 inflammation voisine, détermine des troubles nerveux dans l’accomplissement des fonctions de cette partie : le besoin d'uriner est fréquent , la miction pénible ; plus tard, il peut y avoir rétention d’urine par obstacle à l’issue du liquide, l’atonie de la vessie en résulter et l’incontinence par regorgement apparaître. L’urine

est nuageuse et renferme du mucus ou du muco-pus.

Le toucher rectal est assez douloureux, de même que le cathétérisme, lorsque la sonde arrive à la portion prostatique de l’urèthre. L’exploration par le rectum ne fait pas constater de saillie aussi volumineuse que dans la prostatite aiguë ; en pratiquant h la fois le toucher rectal et le cathétérisme, on arrive à se rendre compte assez exactement des dimensions de la glande.

Le phénomène local le plus caractéristique, c’est l’écoulement d’un liquide filant, transparent, analogue à du blanc d’œuf, et qui n’est autre que le fluide prostatique avec des proportions exagérées de mucus et quelques autres éléments inaccoutumés. Ce symptôme constitue la prostatorrhée ; le liquide prostatique normal présente, au microscope, d’après Ch. Robin, un sérum dans lequel sont des granulations solides, à contours foncés et à centre brillant, jaunâtre : ce sont ces granulations (pii donnent au liquide sa couleur blanche ; on y voit encore des granulations graisseuses, des cellules épithéliales prismatiques ou pyramidales, peu nombreuses; quelques-unes avec des cils vibratils, d’autres avec des grains d’hématine.

Examiné dans l’état pathologique, on le reconnaît encore à ces éléments propres, mais il renferme, en outre, des granulations rougeâtres, des filaments de mucus, des globules de pus et même des spermatozoïdes. Il est grisâtre ou jaunâtre et empèse le linge en y faisant une tache moins claire que celles de sperme. D’ailleurs cette sécrétion prend facilement l’aspect d’un écoulement purulent, et cela plusieurs fois dans le cours de la maladie, sous l’influence d’un écart de régime, d’un coït prématuré, ou par l’effet d’une exposition au froid ou à l’humidité. Des auteurs ont trouvé au liquide de la prostatorrhée une odeur nauséabonde (Swediaur)qu’IIospital rapproche de celle de l’acide hircique. Il s’écoule en plus grande abondance après une érection prolongée, quelquefois se présente au méat pendant l’acte de la défécation, ou s’écoule en filant après que le malade a uriné.

Les symptômes généraux sont peu intenses ou même nuis, en tant que réaction fébrile; mais il se manifeste, dans le cours de l’affection, un retentissement grave sur des fonctions de premier ordre, dont nous allons dire quelques mots sous le litre de complications.

Complications. — La prostatite chronique apporte cle grandes perturbations

(1) Hospital, De la prostatite chronique, thèse de Paris, 1865, n° 141.