PREMIÈRE PARTIE

La grossesse est cet état particulier dans lequel se trouve la femme, depuis le moment de la conception jusqu'à celui de l'expulsion du produit. Elle dure, en moyenne, 9 mois solaires, 270 jours; mais une variation de 8 à 10 jours en deçà ou au delà de ce terme, n'est pas rare. Il n'en est pas de même de la gestation se prolongeant au delà de Séjours. Cependant, personne ne met plus en doute aujourd'hui la possibilité de la prolongation de cet état jusqu'à 10 mois révolus. Fodéré, on le sait, cite sa propre femme comme étant accouchée deux fois à ce dernier terme. Du reste, la loi elle-même sanctionne le fait, puisqu'elle admet la légitimité de l'enfant né 299 jours après la dissolution du mariage.

Quoi qu'il en soit, on distingue la grossesse en normale ou intra-utérine et en anormale ou extrautérinûy -— et cette dernière est dite, suivant le point où l'œuf s'est creusé une loge, abdominale^ ovarique, tubaire ou interstitielle.

D'ailleurs, la grossesse, quelle qu'elle soit, utérine ou extra-utérine^ est, ou simple^ ou composée^ ou compliquée : simple, s'il n'y a qu'un fœtus; composée, s'il y en a plusieurs; et compliquée, si, avec le fœtus ou les fœtus, il y a autre chose, une production accidentelle quelconque. Elle est dite fausse, enfin, quand c'est toute autre chose qu'un fœtus qui fait croire à une vraie grossesse.

C^roisesse normale et simple.

La grossesse normale se reconnaît à des signes nombreux; mais tous n'ont pas la même valeur. Les uns sont seulement de probabilité, ce sont ceux désignés par les auteurs sous le titre de rationnels; — les autres sont de certitude, ce sont ceux désignés communément sous l'épithète de sensibles.

Les signes de probabilité sont nombreux; il n'y en a pas moins d'une vingtaine, ce sont :

Au moment / Une sensation voluptueuse particulière dans même de la | le coït fécondant, ou des vomissements imconception. | médiatement après le coït.

Un gonflement sensible des seins, avec picote-

iments douloureux; Des douleurs de dents^ sans carie; Un état de langueur de la face, avec teint verdâtre et yeux cernés de bleu ; Des envies de vomir, avec du ptyalisme, des crachotements ; > Et une tendance insolite aux lipothymies.

Xa suppression des règles;

Des vomissements d'eau, de glaires ou même de bile, le matin particulièrement, aux premiers mouvements que la femme se donne en sortant du lit ;

Un aplatissement sensible de là région bypogastrique et une dépression extraordinaire de l'ombilic, tenant à ce que l'utérus, déjà

Dans le cours j P^"* ^®*» ^'®^* abaissé en totalité ; d 2« mois \ ^^ redressement du col utérin qui est plus facile à atteindre avec le doigt qu'auparavant ;

{Un léger ramollissement de l'écorce du museau de tanche ;

Des dégoûts pour les aliments préférés jusque-là et une appétence marquée pour d'autres qu'on détestait;

Un changement dans le caractère et souvent même une certaine perversion de Tinteliigence {fig, 20),

Fig. 20. Différence du col de l*utérus et de Bon orifice externe suivant que la femme a eu ou non des enfants.

a. Forme du col utérin cliez la femme qui n*a jamais eu d'enfants. 6. — — qui a eu des enfants.

o Orifice externe du col chez la femme qui n*a pas eu d'enfants, o' — — qui a eu des enfants.

/ Persistance des signes précédents ; de plus :

Dans le cours \ ^"® P'^^que immobilité de l'utérus , qui , ,, . < remplit, pour ainsi dire, l'excavation ;

lUne augmentation d'épaisseur du col qui, l chez la primipare^ cesse d'être acuvavw^

LVCIBN PÉNARD. %

pour devenir presque cylindrique; et qui, chez la multipare, s'élargit en restant cylin> drique ; Un ramollissement du museau de tanche assez marqué, chez la primipare comme chez la multipare, pour donner sons le doigt la sensation d'un corps dur et lisse reconyert d'un tapis de drap épais ; j Enfin, un peu d'élargissement de roriftce ex- Dans le cours I terne, qui, chez la primipare, cesse d'élre du 3« mois. / une fente transversale et linéaire ponr {Suite.) \ prendre une forme ovalaire, tout en restant fermé cependant ; et qui, chez la multipare, où il est déjà rond, s'est contenté de à^ou^ vrir, au point de recevoir la pulpe du doigt.

A la fin du ^^ mois, si la femme a les parois du ventre maigres ou très-souples, on peut sentir, au palper, le fond de l'utérus audessus des pubis, tandis que le col est encore très-bas.

/ Augmentation de volume des mamelons et boursouflement comme emphysémateux des aréoles mammaires, avec coloration

, brune des uns et des autres ;

I Apparition sur les aréoles de 12 à 20 tuber-

1 cules saillants et donnant, quand on les

, 1 presse entre les doigts, un liquide séro-

Dans le cours J ; ^ . *ili*j./ »

... . < lactescent ; ce sont là les tubercules papildu 4« mojs. '. , . , ' -, ^ '^^

latres de M. Montgomery ;

lÉlévation de l'utérus au-dessus du détroit supérieur, pour prendre définitivement domicile dans le ventre jusqu'à l'accouchement;

Difficulté, maintenant, d'atteindre avec le doigt le col qui, dans le 3« mois, était plus bas que d'ordinaire, et qui^ à présent, est

beaacoDp plni haut ei, en mjme (empa, porté en arilëre et k gaucbe ; [ RamoUluemeDt du museau de tanche A un degré tel qu'on a, en le touchant, la kdution d'une muqueuse œdématlée ; I Arrondissement complei, chei la primipare, de l'orlflce externe qui, malgré cela, rvâle «ncore fermé; et, chez la multipare, élargissement de cet oriBce qui, à présent, permet l'inlroductlon facile de la pulpe Dîna le cours J digitale [/!?■ 31); du 4< mois. ( Pouls vaginal du docteur Ostander, au nlreau (SuiVr.) de la baee du col ;

Coloration ardoisée du T^in (doeteur lac-

quemerj ; Commencement de hrult de aouflle dauB les

fosses iliaques ; Quelquefois, bruit de frottement du fœtug sur

les parois utérines (>aucbe] ; Enfin , apparition de la kyesléine dans les

\ À la fin du mois, le tond de l'utérus est it I 4 traTorg de doigt au-dessus des pubis.

14 primipare. Chcilt mnlllpire.

JDans la première moitié du S» mot», mimes signes que dans le mois piécMoiO, leaW mentplm éftieuts;

Dans le cours

du 5« mois.

{Suite.)

MaiB, dans la seconde moitié, apparition des signes de certitude;

Ballottement ou mouvements passifs du fœtus;

Mouvements actifÎB du fœtus;

Bruits ou battements provenant du oœar du fœtus.

|Dès que ces derniers signes sont évidents, il n'y a plus de doutes à conserver sur la réalité de la grossesse vraie.

1^ ia fin du mois, le fond de la matrice est rendu à un travers de doigt au-dessous de rombiiic; le tiers inférieur du col est ramolli, chez la primipare comme chez la multipare ; mais tandis que, chez la première, il reste toujours fermé, chez la seconde, il est assez ouvert pour permettre l'introduction de toute la portion unguéale de l'index {fig. 22).

Fig. 22. Col utérin à la fin du 5e mois. Gliez la primipare. Chez la multipare.

Dans le cours du 6^ mois.

Mêmes signes ; en outre :

Commencement de l'aréole mouchetée da sein

et de la ligne brune ventrale ; Renforcement de la kyestéine ; Apparition du masque (taches sur le visage

et tiraillements des traits) ;

Dansle eoon do 6« mois.

(Siitïe.)

rCeMation des troubles digestifs, appétit vorace, embonpoint, belle santé.

A la fin du mois, le fond de Tutéms a dépassé.rombilic d'un centimètre ; et le col est mou dans toute sa moitié inférieure. Chez la multipare, ce col est assez ouvert pour recevoir toute la phalangette de Tindex; mais, chez la primipare, il reste toujours fermé; quelquefois, pourtant, il peut recevoir la pulpe du doigt {fig, 23).

Fig. 23. Col otérin à la fin du 6« mois. hes U primipare. Chez la multipare

Mêmes signes que dans le 6^ mois, et de plus :

Yergetures nombreuses sur la peau du ventre, au-dessus des aines, avec éraillures de l'épiderme ;

I Coloration plus marquée de la ligne brune ventrale ;

Dana le cours /Agrandissement de Taréole mouchetée des du 7 «mois. { mamelles;

[Quelquefois, vergetures sur les seins, s'ils sont très-gros.

] A la fin du mois^ le fond de Tutérus arrive à 3 travers de doigt au-dessus de l'ombilic et s'oblique, alors, très -sensiblement à droite et en avant; le col s'oblique dans le sens contraire, et si l'on parvient à le toucher, ce qui n'est pas toujours facile, on le

Dans le coarf

do 7* mois

(Suite.)

trouve ramolli dans ses 2/3 inférieurs; cliez la multipare, il est assez oa?ert pour recevoir tonte la phalangette de l'indei; mais, chez la primipare, c'est à peine s'il permet l'introduction de la pulpe du doigt

Pjg. 24. Col utérin à la fia du "« mois. Chez la primpiare. Chez la multipare.

Dans le cours du 8« mois.

Mêmes signes que dans le 7« mois ; moins cependant la kyestéine et le ballottement qui ont alors généralement disparu; il y a trop peu d'eau dans Tamnios, comparativement au Yolume du fœtus ^ pour que celui-ci ballotte facilement.

A la fin du mois^ le fond de Tutérus est à 5 travers de doigt au-dessus de rombilie ; le col est aux 3/4 mou; et Torlûce externe, chez la multipare, plus perméable encore au doigt qui peut atteindre Foriflce interne, déjà un peu entr'ouvert lui-même, si la femme a en beaucoup d'enfants. Chez la primipare elle-même, le col est assez ouvert pour permettre l'introduction de la phalangette, jusqu'à toucher presque Torlûce interne qui, lui, par exemple, est ici complètement fermé {fig, 25).

CROSSESSE NORMALE El SIMPLE.

rDans Us vingt premiers jours dn 9' mois, même étst de choiM que dans le 9', Seulement, le fond de l'utërns arrive à remplir t l'ëpigaatre et le col eet tout k tait mon, s pourtant avoir encore perdu de sa longueur. Ce col est, en outre, ouvert complètement, aussi bien chez ta primipare que chez la multipare. SI l'on tanche le col par l'eitérienr, on ne la eent pas sous le doigt, tantlt est mou j 11 ee conrund avec les parola Taginales. Hais, gl l'on aalt engager le bout du doigt dedans, ce qui est assez difflcile parfois, à cause du renversement en arrière et en haut du segment Inférieur de l'utérus, on sent parfaitement que le col a encore toute sa longueur. 1 Ce n'est que dons les 8 ou 10 derniers jours, alors que le ventre est tombé, que le col commence à s'effacer de tas en haut <^«V

du 9* mol!

(Suite.)

non lias de haut m baa), chei la pi comme chei la multipare. Cheila pi la baie da col conaeire enc une résistance qui ne disparaîtra qn*^ premières doulenn pour bccdo^mi. Chu la accoode, tout al mou, et l'an loncha à na l'orifice Interna tr£a-miDce et nn pM dilaté (fig. 36).

^ JQuand le veotre est tombé, par suite te Tmgagemeot, dans le détroit lupérlenr, de la tête du fieius colfTéa du eegmeot inférienr de la matrice, la femme se sent ploa lOin de la respiratloD ; mais aussi pins gteée pour la marche, en mène tempe qu'elle art tourmentée par des envies fréquentai d'ul- Der,pardeg coliques et deadouleun de relui. Ces deniters symptOmes, Joints A de l'agltalion, de l'anilélé, et des glaires Insolites, annonMDt ordinairement que la moment e la parturltion n'est pal loin.

Tel est le tableau des sigaes de la grossesse suivant leur succession ordinaire. Revenons, à présent, sur chacun en particulier, pour dire quelle est sa valeur.

D'abord, pour ce qui est des deux premiers, ceux du moment môme delà conception, la confidence en est rarement faite au médecin ; et, en serait-il autrement, il n'en retirerait pas grande utilité.

n n'en est pas de môme du gonflement des seins avec picotements douloureux, de Todontalgie sans carie, de l'état de langueur de la face avec les yeux cernés, des envies de vomir avec crachotements fatigants, et de la tendance insolite aux défaillances ; quand ces signes sont réunis, ils donnent déjà d'assez grandes probabilités.

Mais, c'est bien mieux, quand, outre cela, on constate la suppression des régies, et des vomissements journaliers, sans maladie qui puisse les expliquer; des dégoûts, des appétits bizarres, une perversion du caractère et parfois de l'intelligence; il n'y a, alors, presque plus de doutes à avoir sur l'existence de la grossesse, surtout si le toucher et le palper font reconnaître une augmentation de volume de l'utérus et un peu de ramollissement de la surface du museau de tanche, avec changement de forme et évasement de l'orifice, et si les modifications des mamelons et des aréoles mammaires, indiquées plus haut, se montrent bien évidentes. M. Montgomery regarde ces modifications du sein comme un signe qui ne trompe pas,

chez une primipare, bien entendu; car, il est bon de savoir qu'une fois développées par une première grossesse, elles ne disparaissent plus.

La kyestéiney qui est surtout évidente du 3^ au T mois, n'est reconnue aujourd'hui avoir quelque valeur, que si la femme, en dehors de son état (de grossesse, jouit d'une bonne santé. On ne conçidére donc plus la kyestéine comme un produit de nouvelle formation appartenant exclusivement à l'urine des femmes enceintes, mais bien comme le résultat de l'oxydation d'un élément azoté existant toujours dans l'urine, mais en quantité généralement plus grande, toutefois, chez la femme grosse.

Pour l'obtenir , on s'y prend ainsi : on riecueille de l'urine dans un verre à Champagne et on la laisse reposer à l'air et à la lumière pendant 4 ou 5 jours. Au bout de ce temps, la kyestéine, s'il en existe, se présente à la surface du liquide, sous l'aspect d'une pellicule crémeuse, blanchâtre et parsemée de petits points brillants et cristallins. Gomme elle peut se montrer également exagérée dans certains cas pathologiques^ on ne doit en tenir compte dans le diagnostic de la grossesse, nous le répétons, qu'autant que la femme est exempte de maladie.

Quant à la coloration ardoisée du vagin ^ au pouls vaginal et au bruit de souffle lui-môme, ils n'indiquent qu'une chose, l'augmentation de volume de l'utérus et un certain degré de compres-

* sien exercé par lui sur les vaisseaux iliaques et hypogastriques, sans indication de la cause de cette augmentation de volume. Ils corroborent les autres signes rationnels ; mais ils n'ont par euxmêmes aucune signification, en ce qui touche la grossesse (1).

U n'en serait pas de même du bruit de frottement du fœtus, s'il était facile à percevoir par l'bypogastre et sans qu'on eût besoin de recourir au métroscope vaginal de Nauche; car ce frottement, nettement perçu, serait plus qu'un signe de probabilité et mériterait d'être rangé au nombre des signes de certitude. Il n'y a, en effet, qu'un fœtus vivant et se remuant dans la matrice, qui pourrait donner lieu à un semblable bruit.

Toutefois, on n'a jamais, avec les signes précédents, seraient-ils tous réunis, qu'une masse de probabilités et nullement une certitude complète. Cette certitude^ on ne l'a que lorsque les signes appelés sensibles, le ballottement, les mouvements spontanés et les bruits du cœur du fœtus sont bien nettement perçus ; et ils ne le sont habituellement que quand la grossesse est arrivée à la moitié de son cours, ^ 4 mois et demi.

(1) M. Huguier n'est pas de cet avis, en ce qui regarde la coloration bleuâtre de rori&ce vulvo -vaginal ; elle aurait pour loi une grande valeur et serait un excellent moyen de distinguer une grossesse douteuse, extra-utérine, par exemple, d'avec une tumeur ovarlque ou même utérine, — la teinte du Yagin, dans ce dernier cas, ne devenant jam^s aussi sombre.

Le ballottement^ ou mouvement de va-et-vient communiqué au fœtus (nous dirons bientôt de quelle façon), ne saurait être simulé que par un sarcome pédicule et flottant en partie dans un kyste ovarique, ou par une môle charnue nageant dans Teau de Tamnios. Mais ces cas sont si rares, en comparaison de la grossesse, qu'on peut très* bien avancer que le ballottement est un signe ce^ tain de la présence d'un fœtus dans l'utéras. Malheureusement, il n'est pas toujours facilement perceptible, attendu qu'à l'époque précisément ob on commence à pouvoir le produire, le doigta souvent beaucoup de peine à atteindre le segment inférieur de l'utérus ; et qu'ensuite le choc en retour est insignifiant ou même nul, si par hasard le fœtus se présente par le siège ou le tronc, au lieu de se présenter par le sommet. Si le ballottement n'est pas perçu avant 4 mois et demi, c'est que le fœtus est encore trop petit, trop peu lourd, pour que sa chute sur le doigt soit sentie. Et s'il cesse d'être perçu, passé le 7* mois, c'est qu'il a perdu alors presque toute sa mobilité.

Les mouvements spontanés du fœtus, qui se font sentir également vers 4 mois et demi, sont un bigne de plus grande valeur encore que le ballottement. Sitôt qu'elle les a perçus, la femme n'émet plus de doute sur son état. Mais, pour partager celte conviction, le médecin ne doit pas s'en rapporter uniquement au dire de la femme, qui peut se tromper^ si elle ne sait pas encore ce que

c'est, ou si, le sachant, elle a uq immense désir d'avoir un nouvel enfant; il faut qu'il perçoive lui*môme ces mouvements actifs. Pour cela, il n'a qu'à tenir ses mains appliquées sur le ventre de la femme, durant quelques instants, à agacer l'organe gestateur avec le bout des doigts, et, si cela ne suffit pas, une main étant appliquée sur un des côtés de l'abdomen, à donner un petit coup sec, avec l'autre main, sur le point opposé : il est rare qne le fœtus ne réagisse pas contre cette provocation et ne fasse pas quelques mouvements. Toujours est-il que, nettement perçus, ces mouvements donnent au médecin la certitude qu'il y a grossesse. Mais, cependant, de ce qu'ils ne seraient pas perçus par la manœuvre indiquée, il ne faudrait pas conclure qu'il n'y a pas grossesse; car l'enfant pourrait être mort, sans qu'on le sache encore, ou môme, quoique vivant, être dans un état de torpeur absolu, comme on l'observe assez souvent.

n n'y a alors que les bruits du cœur fœtal qui puissent jeter sur la question toute la lumière désirable. Quand ces pulsations redoublées^ battant de i30 à 160 par minute, se font nettement entendre au niveau de l'utérus (et une oreille exercée les trouve toujours), nul doute, en effet, qu'il n'y ait àsm cet organe un enfant et, qui plus est, un enfant vivant. Tandis que, si elles font défaut, tous les autres signes existeraient-ils, on ne pourrait consciencieusement établir, sur l'exiateuce à^ V^

grossesse, qu'une masse plus ou moins forte de probabilités.

Celui qui cherche, pour la première fois, à entendre les bruits du cœur d'un fœtus encore dans le sein de sa mère, doit savoir, pour la facilité de ses recherches, qu'ils ressemblent aux battements d'une montre qu'on aurait enveloppée dans un morceau de linge replié plusieurs fois sur luimême ; et savoir encore, pour que ce signe conserve à ses yeux toute sa valeur, que rien, dans le ventre d'un adulte bien portant, ne peut donner une sensation auditive semblable, — ni l'aorte, qui ne bat jamais aussi vite, à moins de fièvre extraordinaire, — ni les intestins, dont les bruits gazeux n'ont jamais la môme régularité soutenue.

Jusqu'à 7 mois révolus, le fœtus n'ayant pas dans la matrice de position fixe, les pulsations de son cœur peuvent changer de place et s'entendre tantôt dans un point, tantôt dans un autre* Ce n'est qu'à dater du 8* mois, que^ le fœtus prenant une position déterminée, ses pulsations cordiales présentent leur summum d'intensité dans un point également déterminé. A partir de ce point, elles vont graduellement en s'afiTaiblissant dans toutes les directions et cessent, en général, au delà d'un rayon de 7 à 8 cent. Il est^ toutefois, certains cas où on les suit très-bien dans toute une moitié du ventre et môme jusqu'au côté opposé, quoiqu'il n'y ait réellement qu'un seul fœtus.

Vintensité de ces battements varie avec l'âge

du fœtus, mais non leur fréquence ; que le fœtus ait 4 mois et demi ou qu'il ait 9 mois révolus, il y a toujours le môme nombre de bruits par minute. Ils ne sont pas influencés non plus, dans leur fréquence, par les variations qui peuvent survenir dans le pouls de la mère ; que celui-ci, par une cause quelconque, vienne à se ralentir ou, au contraire, à prendre une vitesse extraordinaire, peu importe^ le cœur du fœtus n'en bat ni plus lentement ni plus vite. On peut donc être sûr, dès qu'il se ralentit ou s'accélère notablement, si surtout, avec cela, il devient irrégulier ou intermittent, que l'enfant n'est pas à l'état normal, qu'il est ou très-agité ou malade.

Dans les positions dorso-lombaires du fœtus, les battements en question sont quelquefois trèsobscurs. Cependant, quoi qu'en ait dit M. le professeur Sloltz, en les chercbant bien, on finit toujours, môme dans ces cas-là, par les trouver, si, bien entendu, l'enfant est vivant et a dépassé è mois et demi.

En résumé, comme ces bruits ne peuvent être produits que par un cœur de fœtus qui bat; qu'ils sont toujours plus ou moins nettement perçus, quelle que soit la position de ce fœtus; et qu'enfin ils ne peuvent être confondus avec aucun autre bruit, on a eu raison de dire qu'ils constituent le signe de certitude par excellence de la grossesse.

Nous avons donc dans le ballottement^ les mouvements spontanés et les bruits du ccdur du fœtus^

trois signes qui effacent évidemment tous les signes rationnels. Néanmoins^ comme il peut se faire qu'on ne les perçoive pas clairement, quand cependant il y a réellementgrossesseassez avancée, il ne faut pas négliger de tenir grand compte des signes rationnels, qui, du reste, lorsqu'ils sont réunis en assez grand nombre, équivalent à une presque certitude. Il en est même deux qui, à eux seuls, suffisent à éclairer l'accoucheur expérimenté, non-seulement sur l'existence de la grossesse, m9is encore sur son âge. Ce sont le développement progressif du corps de l'utérus et les changements que subit peu à peu son col dans sa forme, sa consistance et sa position. Il est certain qu'un médecin quia le palper et le toucher sufHsamment exercés^ saura reconnaître dans bien des cas, rien qu'au degré d'élévation du fond de la matrice et aux modifications qui se sont opérées dans le col de ce môme organe, si une femme est enceinte d'abord, puis, à peu de jours près, & quelle époque de sa grossesseelle est arrivée. Sans doute, il est des cas pathologiques (hydatides, hydromètre, polypes, corps fibreux, etc.) où le corps et le col de la matrice subissent des changements analogues ; mais, outre que ces cas sont très-rares, comparativement à la grossesse nor^ maie, ils sont généralement faciles à distinguer, et, par conséquent, ils ne diminuent guère l'importance des deux signes précités. Disons, maintenant, comment se pratiquent le

toucher vaginal^ le palper abdominal et VausctUia' tion obstétricale^ qui rendent au médecin accoucheur de si grands services.

Manière de pratiquer le toucher vaginal et de recherclier le

ballottement.

Pour pratiquer le toucher vaginal, on se sert habituellement du doigt indicateur seul, les trois derniers doigts étant fléchis comme quand on a le poing fermé, et le pouce étant porté dans une forte abduction. La femme peut être touchée, du reste, ou debout ou couchée.

Si on la touche debout, on la fait s'appuyer le dos contre une cloison ou une armoire, et se tenir les jambes un peu fléchies et écartées. Alors, après s'être graissé l'index d'axonge, d'huile, ou, mieux encore, de cérat, on vient se placer devant elle; on met en terre le genou correspondant à la main dont on va se servir, et l'on porte cette main, par-dessous les vêtements (aussi peu soulevés que possible), entre les cuisses de la femme. L'index étant étendu horizontalement et tourné la pulpe en haut, on l'élève ainsi disposé jusqu'au sillon inter-fessier; puis, quand il est couché sur ce sillon, on l'amène d'arrivé en ovan^ jusqu'à ce que son extrémité rencontre la commissure postérieure de la vulve, qui est plus ou moins entr'ouvei1.e dans la position qu'on a fait prendre à la femme. Pour peu qu'on presse sut \ft^fccVûfe^^

54 DE LA GUOSSESSE.

ea le parcourant ainsi d'arrière en avaQt, le doigt entre tout naturellement dans la vulve ; et, quand il y est, on n'a plus qu'à le relever pour le &dre pénétrer dans le vagin, ce qu'il faut faire avecdou' ceur et en s'attachant à suivre exactement la eourbure de ce canal. Mais, avant qu'il soit arrivé au col, on a bien soin de porter l'autre main à plat sur le fond de l'utérus, pour bien soutenir cet organe, l'empêcher de s'élever en masse, le redresser s'il est très-oblique et l'abaisser même on peu, si c'est possible. Quand l'index est tout entier dans le vagin^ le pouce doit se trouver étendu sur le pénil et l'avant-bras presque vertical.

Si l'on touche, au contraire, la femme couchée, on la fait se placer sur le bord de son lit, le siège un peu élevé et les cuisses fléchies et écartées l'une de l'autre. Gela fait, on porte la main entre les cuisses, le doigt indicateur étant tenu verticalement cette fois, et, quand il est arrivé sur le périnée, on le ramène de bas en haut, en appuyant un peu, jusqu'à ce que sa pulpe rencontre la commissure postérieure de la vulve. Le doigt entre, pour ainsi dire, tout seul dans cette commissure, si l'on parcourt le périnée en exerçant une pression suffisante ; et, quand il y est introduit, on lui fait suivre, avec douceur toujours, la courbure du vagin. Or, pour favoriser cette introduction, on abaisse nécessairement le coude jusqu'à toucher le matelas. Enfin^ dès que le bout du doigt approche du col, on porte bien vite, si ce n'est déjà

îSiiiy l'autre main sur le fond de Tutérus, pour le soutenir, le redresser et l'abaisser même un peu, si rien ne s'y oppose.

Ëst^l indifférent de toucher la femme debout ou couchée? Non. On peut la toucher aussi bien et même mieux debout, si la matrice est peu développée, et, à plus forte raison, vide; mais, quand cet organe est arrivé à des dimensions un peu considérables, et a pris en même temps une obliquité en avant très-marquée, il est préférable et même nécessaire de toucher la femme couchée sur le dos et le siège un peu élevé. Car, par cette position^ on ramène aussi en bas et en avant que possible le col, qui, lorsque la femme est debout, se trouve porté, au contraire, par un eiiet de bascule, très*en arrière et en haut, vers le promontoire.

Il serait bon de s'exercer à toucher avec les deux mains ; car, il peut arriver qu'on trouve la femme dans l'impossibilité absolue de se lever, el couchée, de plus, sur un lit disposé contrairement à ce qu'il faudrait pour qu'on pût se servir de sa main la plus exercée.

Du reste, dans ce cas, on devrait avoir grand soin de jeter un coup d'œil sur la disposition du Ut et sur le sens dans lequel la femme y est couchée, avant de relever sa manche et de se graisser le doigt. Sans cela, on arriverait peut-être près de la femime avec un doigt graissé dont on ne pourrait pas se servir, et on s'exposerait, dès lots^ k

être taxé de maladresse ou au moins d'étourderie, ce qui est toujours fâcheux.

Quand on touche avec rintention de rechercher les mouvements passifs du fœtus, de produire le bafloctement^ en d'autres termes, il faut, la femme étant debout ou couchée, suivant le degré d'obliquité de la matrice, porter l'extrémité de l'index sur le point le plus déclive de l'organe, en avant di la base du coly et, après avoir pris la précautioD, indispensable ici, de soutenir de Tautre main la fond de l'utérus, donner un petit coup sec au segment inférieur; puis, cela fait, garder la pulpe du doigt en rapport avec le point percuté, pour pouvoir percevoir, s'il y a lieu, le choc-en-retour du corps déplacé. Or, nous l'avons vu, il n'y a guère qu'un fœtus qui puisse ballotter ainsi dans la matrice.

Manière de praUqaer le palper abdominal.

Pour pratiquer le palper abdominal, la femme étant couchée sur le dos, la tête et la poitrine elle-même soutenues par un oreiller, le bassin relevé par un coussin et les cuisses fléchies, — afin que tous les muscles du ventre soient dans le relâchement le plus complet, — on promène les mains sur l'abdomen avec douceur et en appuyant un peu néanmoins.

Quand on tient à bien apprécier tout à la fois la largeur, la hauteur et la forme de Tutérus gravide,

on place les deux mains à plat sur le ventre et de manière que les extrémités des doigts contournent Torgane gestateur par-dessus son fond, pendant que chaque main, de son bord cubital, déprime les parois abdominales au niveau des flancs.

Si l'on ne veut apprécier, au contraire, que le développement de la matrice en hauteur, on se contente d'une main que Ton place, alors, en travers sur la face antérieure de Torgane, en ayant soin que le bord cubital glisse par-dessus le fond et marque bien sa limite.

Il est quelquefois possible, du 5" au 7" mois de la grossesse, de percevoir le ballottement du fœtus par l'extérieur, au moyen d'une simple modification du palper. Pour cela, on fait coucher la femme sur le côté, on place les mains sur son ventre, Tune en dessus^ l'autre en dessous, et de cette dernière on imprime à l'utérus un mouvement de soulèvement un peu brusque. Si le fœtus nage dans beaucoup d'eau, la main inférieure, qui, bien entenJu, est restée à sa place après avoir percuté, peut très-bien sentir le choc-en-retour et avoir, dès lors, la conscience d'un ballottement produit.

Manière de pratiquer l'auscaltation olstétricale.

Pour pratiquer l'auscultation obstétricale, on se sert généralement du stéthoscope, qui vaut mieux que l'oreille nue, parce qu'il ménage daNanV^^c^^ Vâi

pudear de la femme, — qu'il prévient plus sûrement, chez Topérateur, un état congestionnel de la tête, — qu'il permet à ce môme opérateur d'ausculter un plus grand nombre de points sur le ventre, sans Tobligerà des positions gônantes, — qu'il rend plus facile la dépression des anses intestinales qui peuvent s'être interposées entre la matrice et la paroi abdominale antérieure, — et qu'enfin il rend plus facile aussi la détermination du summum d'intensité des bruits du cœur et des limites auxquelles ces bruits s'arrêtent.

La femme, sur laquelle on va pratiquer ce genre d'auscultation, doit être couchée sur un lit étroit, disposé de manière qu'on puisse circuler facilement tout autour, et assez élevé, d'ailleurs, pour qu'on ne soit pas obligé de baisser trop la tête, ce qui enlèverait quelque chose à la netteté de Taudition.

La tête et les épaules sont ensuite élevées par un oreiller et les cuisses fléchies sur le ventre, pour que la paroi antérieure de cette cavité soit complètement relâchée. Cette partie, du reste, est mise à nu, si la femme ne s'y oppose pas; sinon, on la laisse revêtue seulement de la chemise ou d'une serviette fine.

Gela fait, on place le pavillon du stéthoscope sur le globe utérin bien perpendiculairement à sa surface, tout en appuyant un peu fortement^ sans causer néanmoins aucune douleur à la femme; et, l'oreille placée convenablement sur le bout

auriculaire de l'instrument, on écoute avec attention. Dans la crainte que les pulsations artérielles des doigts qui tenaient le stéthoscope, ne viennent se mêler aux bruits que Ton cherche et les obscurcir, on fera même bien de suivre le conseil des auteurs, qui veulent qu'on retire la main de dessus l'instrument, dès qu'il est en place.

CSrosseMe normale et composée.

La femme ne met ordinairement au monde qu'un enfant à la fois. Mais les cas de grossesse double ou gémellaire ne sont pas rares (1 sur 80). Il n'en est pas de même de la grossesse avec plus de deux fœtus; ce sont de vraies exceptions (i).

Le diagnostic de la grossesse gémellaire est, en général, facile à établir, au moyen de la vue, du palper, du toucher et surtout de l'auscultation.

Quand il y a deux enfants à la fois dans la matrice, le ventre est généralement plus gros que dans le cas de grossesse simple, — puis, plus large et comme divisé en deux par une rainure longitudinale, au lieu d'offrir une saillie unique et régulière. Toutefois, il n'est pas rare de reneon-

(1) 11 y a 1 grossesse de trois fœtas sar 5,000 ; — 1 grossesse de quatre fœtas sar 150,000; qaant aux grossesses de cinq^ elles sont on ne peat plas rares; car, on n'en cite jusqu'à présent qu'une quinzaine* de cas bien authentiques ; mais on n'en connaît pas de plus de cinq.' (Stoltz, Nouveau Diction' naire de médecine et de chirurgie pratiques y Parla, \ftô\,\%VV

trer des femmes portant deux jumeaux dans leur sein, sans que leur ventre offre rien de particulier qui puisse faire soupçonner, à la vue, ce qui existe.

Ati /M2//ier, c'est différent; car, pour peu que la grossesse soit avancée, et la paroi abdominale souple et peu chargée de graisse, on arrive souvent, en palpant bien, à distinguer les deux fœtus par leurs têtes dont on sent Tune en bas et l'antre plus haut, du côté opposé {fig. 27).

Au toucher j dans les derniers temps de la grossesse, si, bien que la matrice soit largement développée, on reconnaît une immobilité insolite du fœtus dont la tête est en bas, on est en droit, comme le dit fort bien Baudelocque, de soupçonner la présence d'un second enfant. Il est certain que si, dans ce gros ventre, il n'y avait qu'un seul fœtus, ce fœtus, nageant dans beaucoup d'eau, serait facile à soulever avec l'index, au lieu d'être presque immobile.

M. Depaul (1) dit avoir observé deux fois une double poche des eaux, indice de la présence de deux œufs et, par conséquent, de deux enfants. Or, cette particularité^ quoique très-rare (car les deux œufs ne peuvent guère être poussés ensemble yen Toriflce utérin), ne doit pas être perdue de vue.

Mais, il est un signe qui l'emporte de beaucoup

(1) Dictionnaire Encyclopédiqtie des Sciences médicaki^ t. I, I8G4.