HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT

bien élabli ; et^ d'ailleurs, si Ton porte le doigt sur roriUce externe du col, ou le trouve fermé. Tandis que, s'il s'agit d'un avortement, outre qu'on trouve bientôt le col entr'ouverl, on voit les jouJeurs suivre l'hémorrhagie, et persister, malgré l'écoulement, jusqu'à ce qu'une masse solide >oit expulsée. EnQn, si l'on peut examiner les caillots expulsés, on trouve dans un cas un œuf qui ne se trouve pas dans l'autre. Cet œuf, dans le cas i^avortement, est le corps du d^ity comme on dit 3n médecine légale, et, quand on l'a, tous les loules sont dissipés.

S** Y a-t-il des signes indiquant si l'avortement îst inévitable ou non? Oui. Si l'on voit^la perte ^uguine s'arrêter, sans qu'il y ait eu expulsion d'une masse solide ; — si les douleurs, au lieu i'aller en augmentant, vont en diminuant; — si la poche des eaux, que l'on peut sentir dans l'orifice utérin, est encore intacte ; — et si surtout, la grossesse étant assez avancée, on acquiert, par l'auscultation, la certitude que le fœtus continue k vivre, on est en droit d'espérer que la fausse couche n'aura pas lieu. Tandis que, si l'on voit l'hémorrhagie persister malgré un traitement rationnel,— les douleurs aller toujours croissantes, — la dilatation du col se faire peu à peu, —et surtout la poche des eaux se rompre, on peut dire la fausse couche inévitable. Et il en serait encore de môme, si, la grossesse étant assez avancée, on constatait seulement la mort réelle àutaV\x^\

il h DE LA GROSSESSE.

car un fœtus mort ne peut pas séjourner longtemps dans l'utérus; c'est un corps étranger qui doit être tôt ou tard expulsé. Si c'est une cause nolente qui Ta tué, il ne séjourne guère que deux ou trois jours dans le sein de sa mère ; si c'est par cause lente, organique, qu'il est mort, il peut séjourner dans l'utérus de 9 à 40 jours et plus; mais, enfin, il finit toujours par être éliminé.

3* A quoi reconnaîtra-t-on que l'aTortement est fait ou encore, à faire? La vue de l'œuf sorti est le seul signe qui permette d*affirmer que la fausse couche est effectuée. Cependant, on a bien encore la certitude que l'œuf a été expulsé, bien qu'on n'en ait pas trouvé trace dans les caillots présentés par la femme, quand on voit, à des douleurs violentes, manifestement expulsives, succéder un calme complet, et quand, en portant le doigt dans le col utérin, on le trouve mou, dilaté, vide de toute poche élastique tendant à s'en échapper, et ne contenant, s'il contient encore quelque chose, qu'un caillot facile à briser, ou bien le placenta, qu'un praticien tant soit peu exercé ne peut pas confondre avec l'œuf encore entier.

Quelquefois l'œuf, chassé de l'utérus, s'arrête un certain temps dans le vagin ; le calme est su^ venu, la perte sanguine s'est arrêtée, on demeure convaincu que l'œuf a été expulsé au dehors, ety cependant, on le cherche en vain au milieu des caillots. C'est qu'il est resté dans le conduit vaginal, dont l'orifice, chez beaucoup de primipares»

HÉMORRHAGIB ET AVORTENENT. ii5

esttrèd-étfoit. Et qu'an ne s'étonne pas qu'il y ait eu, malgré cela, cessation des douleurs et de l'hémorrhagie : du moment que l'utérus s'est dé« barras^sé du corps étranger, l'hémorrhagie et les douleurs doivent cesser, comme s'il était tout à fait dehors; sa présence dans le vagin n'a plus aucune valeur et l'irritation utérine n'a plus de raison d'élre. (Velpeau, Leçon de clinique du 26 novembre 1860.)

Mais on affirmera que l'avortement n'est pas encore effectué, quand on verra les douleurs aller toujours en augmentant ; — qu'il ne sera sorti du eagin que du sang liquide^ sans un seul caillot; — et qu'en portant le doigt dans le col de la matrice^ on y trouvera l'extrémité d'une poche élastique, qui se tend au moment des douleurs et se relâche iprés. U suffirait môme, selon M. Depaul, de constater par le toucher que le col de l'utérus n'a pas sa cavité distincte de celle du corps de l'organe. in d'autres termes, que l'orifice interne du col n'a pas commencé à revenir sur lui-môme, pour [xnivoir presque affirmer que la fausse couche a'est pas achevée. On ne sent pas la poche élasti* que dont nous parlions tout à l'heure ; c'est une preuve que l'œuf est crevé et que l'eau s'est écoulée; mais il n'en peut pas moins rester encore dan^ l'utérus l'embryon avec ses annexes.

Toujours est-il que cette 3« question, lavortefneiu ett-il fait ou encore à faire^ est importante à élucider, dès l'instant que l'expérience eaWii^xxt

démontrer que^ tant que Vœuf e$t entier dam la matrice^ il esl permis d'espérer le voir restera place et continuer son développement.

4** Est-il possible de distinguer de toute autre hémorrhagic celle par insertion du placenta sar le col? Oui. Lorsque, dans les deux derniers mois de la gestation, on voit des pertes sanguines revenir à plusieurs reprises, par la cause la plus légèref et souvent niômc sans cause apparente, vers le matin, par exemple, la femme étant encore au lit, on peut regarder comme presque certain que le placenta est vicieusement implanté (P. Dubois). Du reste, si le sang coule au moment où l'on est appelé, on peut établir plus sûrement son diagnostic en pratiquant le toucher. Mais si lliémoN rhagie est arrêtée, on doit se contenter d'une quasi-certitude, et ne pas aller avec le doigt, pour en savoir davantage, courir le risque de détacher les caillots qui obstruent momentanément les sinus déchirés ; ce serait une grande faute que l'oa commettrait là ; et cependant, pour la conduite à tenir, il serait important — nous le verrons bientôt — de savoir au juste quelle est la cause de l'hémorrhagie.

Pronostic, — Les hémorrhagies utérines survenant pendant la grossesse, à part celle par insertion du placenta sur le col, mettent très-rarement h femme en danger; mais elles tuent presque toujours Tenfanl, puisqu'elles amènent presque toujours l'interruption de la grossesse.

UÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. U?

C'est donc, en sonnme, un accident très-grave.

Quant à la gravité de ravorlement en lui-môme, pour ce qui regarde la mère, elle varie suivant la nature de la cause, les conditions organiques où se trouve la femme, et l'âge du produit. Ainsi, la fausse couche est plus grave par cause externe violente que par cause simplement prédisposante;

— plus grave chez une femme faible et déjà malade, que chez une femme forte et bien portante;

— et plus grave du 4® au 7* mois de la grossesse, que plus tôt ou plus tard. (P. Dubois.) Dans les trois premiers mois, Tœuf est assez petit pour sortir facilement de Tutérus, bien que celui-ci ne se contracte alors que très-faiblement. Passé le 6* mois, l'œuf est gros sans doute ; mais l'utérus est déjà susceptible de contractions fortes qui Texpulseront sans beaucoup de difficulté; tandis qu'entre le 4* et le 7® mois, existent les conditions les plus défavorables à une délivrance facile, c'està-dire un œuf déjà gros et une contractilité de l'utérus encore très-faible.

Si nous envisageons les suites de l'avortement, nous les trouvons plus graves, en général, que celles de l'accouchement : non pas, qu'après le premier, il y ait plus de chances de métro-péritonite qu'après le dernier; mais bien parce qu'une première fausse couche dispose à une seconde, une seconde à une troisième, et qu'après plusieurs accidents de ce genre, il est bien rare qu'il ne surgisse pas quelque lésion organique de l'wlévws», ^V.

que la femme ne soit pas dans un état équivalant à une stérilité absolue.

Toutefois, si la prédisposition organique à l'avortement était la rigidité du tissu du corps de Tutérus (comme chez beaucoup de primipares âgées), ou Virritabililé extrême de la même partie (comme chez certaines femmes nerveuses), on pourrait ne pas désespérer de voir la grossesse arriver un jour à terme, après deux ou trois fausses couches de plus en plus tardives.

Tandis que, si la prédisposition organique était une trop grande faiblesse du sphincter utérin^ cette faiblesse ne pouvant que s'accroître, — ce qu'on reconnaîtrait à des fausses couches de plus en plus faciles et précoces, — on pourrait considérer la femme comme véritablement stérile.

Traitement. — Le traitement comprend quatre indications : i° lâcher de prévenir Tavortement; 2° s'efforcer de Tarréter, s'il n'est pas encore effectué; 3° faciliter l'expulsion du produit, si Tavortement est inévitable; 4* combattre les accidents dangereux qui peuvent le précéder, l'accompagner ou le suivre.

1* Pour prévenir Vavortement^ il faut tâcher de reconnaître la prédisposition organique qui a déterminé la fausse couche ou les fausses couches antérieures.

Si c'est un état de pléthore, soit générale, soit seulement utérine, le meilleur moyen à employer est une petite saignée de 200 à 250 grammes, pra-

HÉMORRHAGie ET AVORTEMENT. 119

tiquée un peu avant Tépoque menstruelle; pais, on prescrit un repos presque absolu sur une chaise longue, un régime doux, une boisson délayante et l'usage de lavements journaliers, presque frais^ s'il y a constipation; tout cela à continuer jusqu'à ce que l'époque menstruelle soit passée.

Si c'est un .état névropathique, avec plus ou moins de chloro-anémie, la saignée n'est plus indiquée^ car elle ne ferait qu'accroître rirritabilité nerveuse ; — au lieu de cela, c'est aux toniques, aux ferrugineux, aux antispasmodiques, aux bains frais et à un exercice modéré, au grand air, à la campagne surtout, qu'il faut avoir recours. Mais on doit, en même temps, éviter avec le plus grand soin à la femme les émotions vives, les contrarié* tés, ete., tout ce qui peut, enfin, ébranler le sys ième nerveux.

Si l'on suppose l'existence, chez la femme, d'une syphilis constitutionnelle, on la combat le plus tôt possible par le mercure et l'iodure de pdassium réunis.

Si la femme mène un genre de vie trop sédentaire, on lui conseille les promenades journalières à pied, mais avec l'attention de ne les jamais pousser jusqu'à la fatigue.

Si elle mène, au contraire, une vie de plaisirs sans fin, de soirées prolongées, bals, spectacles, etc., on loi conseille le séjour à la campagne avec le plus d'exercice possible, à pied particulièrement, mais toujours sans fatigue réelle.

S'il y a un déplacement de la matrice comia, soit descente, soit rétroversion, soit rétroflexioD, on soumet la femme au repos horizontal presque absolu^ et à Tusage d'un pessaire gariel oa toat simplement d'une éponge vaginale, jusqu'à la Ad du 4*^ mois, époque à laquelle l'utérus a pris assez de développement pour ne plus retomber dans l'excavation.

Si la femme est habituellement constipée, il faut l'engager à user du clysopompe tous les deux jours au moins, et, si le moyen est inefficace, à prendre de temps en temps 1 ou 2 grammes de magnésie, ou 8 grammes d'huile de ricin.

Enfin, si elle a un utérus d'une excitabilité extrême, on lui prescrit l'usage fréquent des bain» tièdes, celui d'une préparation àntipasmodique appropriée, et surtout une grande modération dans le coït, tout particulièrement aux approches des époques menstruelles.

La'femme qui vient de faire une fausse couche devrait môme rester dans un repos génésique complet pendant plusieurs mois, pour laisser le temps à l'organe gestaleur de se refaire et de pc^ dre ses mauvaises dispositions organiques.

2' Pour tâcher d'arrêter un avortement en train de se faire, il faut, tout d'abord, si la femme est forte, lui pratiquer une saignée du bras, de 200 à 250 grammes ; — puis lui faire garder le repos horizontal le plus absolu, dans un appartement frais et sur un lit un peu dur, disposé de manière

HÉVORRHAGIE ET AVORTEMENT. 121

que le siège soit un peu plus élevé que le reste du tronc. Ou la met, en oulre, à la dièle, ou, si on lui permet quelque aliment, c'est seulement un peu de bouillon froid; — on lui donne pour tisane de la limonade froide; — on lui applique des compresses froides sur les aines; — et, pour engourdir l'utérus, prévenir ou enrayer ses contractions, on fait administrer des quarts de lavement frais et fortement laudanisés (25 à 30 gouttes de laudanum pour 150 grammes d*eau).

Si la femme est faible, on ne la saigne pas; mais on insiste sur les autres moyens qui viennent d'être indiqués, et on y ajoute môme quelques révulsifs vers les extrémités supérieures et le haut du tronc, tels que sinapismes sur les avant-bras ou entre les épaules et ventouses sèches sur la poitrine (non sur les seins mômes, bien entendu).

3» Pour faciliter l'expulsion du produit si Vavortement est inévitable, on a recours au seigle ergoté dont on donne 3 ou 4 prises de 50 centigr. chacune, à 10 minutes d'intervalle, et, si ce remède ne suffit pas, on va chercher l'œuf avec la pince à faux germe de Levret {fig. 28) ou celle de Charrière (Jig, 29), dès que le col paraît suffisamment dilaté. Mais si Ton éprouvait de la difficulté à introduire cet instrument et que l'hémorraghie fût inquiétante, il y aurait un autre moyen à employer, ce serait le tamponnement vaginal (dont nous reparlerons plus loin), moyen excellent, puisqu'il

suffit alors à tout^ à arrêter d'abord la perte, pnis

Fig. 28. Pince à faux germe de Levret.

Fig 29. Pince à faux germe de Charrière (C).

à exciter la matrice à des contractions expulsîvcs.

(1) Ce nouveau modèle est beaucoup plus délicat, toottf ayant la même force que lui donne la trempe en ressort; ^ nouveau système du tenon permet de la démonter. On pc^ alors se servir d'une branche Isolée.

HÉM0RRHA6IE ET AVORTEMENT. 123

4* PwT eombattre les accidents qui peuvent se 'ésentery il n'y a pas de règle absolue à établir ; traitement varie nécessairement avec la nature i la complication.

II n'y a qu'un seul accident qui puisse précéder i accompagner la fausse couche, c'est T^emoragie; mais, après la fausse couche effectuée, il ïttt y en avoir deux autres principaux à redouter, Lvoir : la rétention du placenta et la métrite ; Buf sorti, il n'y a plus, en général, d'hémorlagie.

Hémorrhagie. — Nous l'avons dit plus haut, la îule perte sanguine dangereuse qui puisse surveir durant la grossesse est celle qui tient à TinseriOn vicieuse du placenta sur le col. Mais ce n'est >oint alors, qu'on le remarque bien, un accident des remiersmois de la gestation, mais bien seulement ^s deux derniers. — Dès qu'il se manifeste, on ^itlui opposer le repos, les réfrigérants et môme ^ saignée, quand la femme est forte ; et, si ces Qoyens sont înefflcaces, recourir de suite au tant- ^onnement^ qui aura le double avantage d'arrêter Soient la perte et de hâter l'expulsion de l'œuf, i ^edoit avoir lieu (1). Mais on s'abstient, en pâli) Voici comment M. le professeur Pajot procède, dans ce ^f au tamponnement : Ayant préparé d'avance de 12 à ^ Itonrdonneta de chaiipie et antant de morceaux d*agarlc ^^Qkenteux, tous gros comme le ponce et armés de longs fils P^ resteront hors de la vulve et serviront à les retirer plus ^^^, — il introduit dans le vagin un spéculum plein, en te-

reil cas, de donner du seigle ergoté^ parce qu'il poa^ rail éveiller la contractilité de la matrice, taire dilater le col, augmenter le décollement du pla-

tire Tembout et verse plusieurs verres d'eau fraîche, meetisivement, jusqu'à ce que tous les caillots soient en^er.^ et que le col de Tutérus soit bien nettoyé ; alors, il saisit mi to bourdonnets avec une pince à polype, Fimbibe cTtme iolutiim concentrée de per chlorure de fer et, après l'avoir légëreUNit exprimé, le porte jusque dans le col, si c'est possible, oa in moins exactement sur son orifice, qui, en pareille cireMstance, est toujours un peu entr'ouvert. 11 entoure ce bo■^ donnet de 4 ou 5 autres, également imbibés de p^rehknnt de manière à remplir tout le fond du vagin, et, après ceb* introduit 4 ou 5 bourdonnets secs^ puis 4 ou 5 morceinx d'agaric, puis 4 ou 5 nouveaux bourdonnets, tous également secs, et ainsi, alternativement, jusqu'à ce que je vagin soit au trois quarts rempli. Gela fait, il se sert de bourdonnets ûndi'Wr d'huile et non munis de fils, pour achever de bourrer levigin, et, arrivé à la vulve, soutient le tout par un boachoo de linge et un bandage en T.

Ainsi disposé, l'appareil tient très-bien et sufût généralement à former au sang une barrière solide. Aussi, le médedn peut-il se retirer en toute sécurité.

Mais, combien de temps convient-il de laisser ce iamp<M tt place ? La réponse est simple : —Autant de temps que la fmiM peut le supporter. II y a des malades qui ne peuvent pas le tolérer plus de 2 heures ; d'autres qui le tolèrent pluslean jours. En général, on ne doit l'enlever que 10 à 12 heam après son application, si quelque chose, comme un besota irrésistible d'uriner ou un commencement de travail expolftfi ne vient pas contraindre à l'enlever plus tôt. Si on Ta enlef' trop tôt, du reste, on en est quitte pour le réappliquer, aprèii toutefois, avoir fait vider encore préalablement la vessie et k rectum, comme on a dû le faire également avant la premièi* application.

HÉNORRHAGIE. 125

centa, et produire, conséquemment, la conlinuatioQ de récoulement sanguin c'est-à-dire, juste le contraire de ce que Ton se proposait. — Quoi qu'il en soit, lorsqu'on reconnaît que la dilatation du col, amenée par une cause quelconque, est suffisante pour permettre l'introduction de la main, il faut procéder à Texlraclion du fœtus par la version. Sans doute, on pourrait aussi employer le forceps; mais, comme cet instrument est d'une application assez longue et assez difficile au détroit supérieur, et qu'on est en présence d'un accident qui force à aller vite, on lui préfère généralement la version qui, si l'opérateur est habile, demande moins de temps et donne, par conséquent, plus de chances d'arrêter promplement rhémorrbagie.

Bétention du placenta. — Si le placenta ne suit pas presque immédiatement la sortie de l'embryon ou du fœtus, il n'y a pas trop à s'en préoccuper tout d'abord, parce qu'il n'est pas rare que son expulsion se fasse attendre plusieurs heures, un jour entier même, sans que ce retard entraîne avec lui le moindre danger. On prescrit quelques légères doses de seigle ergoté, et, le plus souvent, sous l'influence de ce médicament, le délivre 'est promptement expulsé. Mais si, en dépit de ce moyen, le placenta reste dans la matrice, on doit le supposer anormalement adhérent à la paroi utérine, et, dès lors, songer sérieusement à l'extraire. Car, s'il restait se\ile-

ment 5 ou 6 jours dans Tutéras, il se putréfierait^ et, comme il se trouve en contact avec des bouches veineuses béantes, on aurait àredoater le développement des accidents d'une résorption putride. Il y a donc un très-grand intérêt à ei« traire le placenta ainsi retenu, s'il ne sort pas pu l'action seule de la contractilité utérine.

Lorsqu'il est déjà engagé en grande partie dâiii le vagin, deux ou trois doigts suffisent pour le saisir et rentratner jusqu'au dehors. Mais quand il ne fait qu'une légère saillie dans l'orifice ntérin, les doigts ne suffisent plus, môme avec l'attention de fixer et d'abaisser le fond de l'utérus avec Taii* tre main portée sur l'hypogastre, et il faut alon avoir recours à la pince à faux germe (fig. 38 et 29) ou à la curette articulée de M. Pajot (fig. 36).

Dans tous les cas, le placenta saisi d'une façon quelconque, on doit l'attirer lentement^ en le tf^ dant doucement sur lui-même, et bien veiller à ne pas rompre sa partie saillante. Car, s'il devenait nécessaire d'abandonner l'expulsion à la nature^ cette partie engagée dans le col servirait tout à h fois à dilater l'orifice et à stimuler la contractilité du corps de la matrice. — Mais, enfin, il peut a^ river, — quelque soin qu'on apporte à bien saisir et bien entraîner le placenta, — que cet organe se déchire et qu'une portion plus ou moins coiH sidérable reste adhérente au fond de l'utérus. D ne faudrait pas, alors, trop s'acharner à Textraction de cette portion adhérente ; car de telles ma*

HÉMOMUIAGIE INTERNE. 1S7

nres, répétées coup sur coup, auraient assQîot de graves inconvénients : mieux vaudrait ^, sanscontredity livrer Texpulsionàlanalure, mt en s'occupant, bien entendu, de prévenir iction putride par des injections vaginales i de rinfusion de camomille légèrement chlo* 3, par exemple), et par le genre de médicaemirfoyé d'ordinaire pour combattre laûèvre lamique.

Hro-péritonite, — Enfin, s'il se déclare une ite ou une métro-péritonite, quoi qu'on ait ire pour en prévenir le développement, il faut,

perdre un seul instant, la combattre avec î l'énergie possible.

Héhorrhagie interne ou cachée. — 11 n'y a, lant la grossesse, que les hémorrhagies plaaires ou inter-utéro-placentaires qui puissent ir réellement cachées. Il n'est pas rare de renrer des placentas parsemés de petits foyers ilectiques, d'âges différents, c'est-à-dire les contenant du sang liquide, d'autres du sang en ots mous, d'autres de la fibrine solide. Mais est pas aussi commun, à beaucoup près, de «rer dans le placenta des foyers assez vastes ' contenir plusieurs onces de sang. A la clinide M. P. Dubois, en 1858, nous avons vu un enta creusé d'une cavité contenant un caillot i grosseur d'un œuf de dinde. L'hémorrhagie t passé inaperçue pour le médecin et pour la me elle-même, et, cependant, elle ava\\. ^\>S.^

«as DE LA GROSSESSE.

à |uer Tenfant, qui vint au monde exsangi les auteurs rapportent plusieurs faits du genre; mais le plus remarquable est encore cité par Albinus. Une femme était morte i ment vers la fin de sa grossesse, et Albîni pelé à rechercher la cause de la mort, trc placenta adhérent à Tutérus par sa circonfé mais décollé partout ailleurs et formai vaste cupule pleine de sang. — Si un ac semblable pouvait être soupçonné, il faudn demment prescrire la saignée du bras, et t< autres moyens que nous avons indiqués i traitement de Thémorrhagie externe.