HÉMORRHAGIE

dante, si la vie de la femme est réellement compromise, il n'y a plus d'expectation possible ; quelle que soit la présentation, on doit entreprendre la Tersion sitôt qu'elle est praticable, c'est-à-dire «tôt que le col permet l'introduction de la main; et, en attendant, avoir recours au tamponnement qui hâtera la dilatation désirée, tout en suspendant la perle.

Dans le cas de danger extrême, on devrait môme Be pas attendre que le col fût largement dilaté pour entreprendre la version [accouchement forcé) : seulement, on aurait soin alors de faire précéder l'introduction de la main d'un débridement multiple au col.

Si Ton choisit, en pareille circonstance, la version plutôt que le forceps, môme lorsqu'il y a présentation du sommet, c'est que la version, faite par une main habile , demande moins de temps qu'une application du forceps au détroit supérieur. Un accoucheur expérimenté peut, en effet, terminer la version en moins de 5 minutes, tandis qu'il mettra bien près d'un quart d'heure dans Tappli- •cation du forceps au détroit supérieur.

Dans le cas d'insertion du placenta sur le col, avec hémorrkagie menaçante, M. Simpson dit avoir mis plusieurs fois en pratique avec succès une méthode particulière, consistant à décoller complètement le placenta avec la main, avant de pousser celle-ci vers les pieds de l'enfant. Si l'on a\a.\V l'idée d'imiter Tiliuslre professeur à'feà\rc\\iowc^.

on comprendrait la nécessité, dans l'intérêt de l'enfant surtout, demanœuver aussi promptement que possible. "

Contre l'hémorrhagie pendant le travail^ le seigle ergoté ne peut rien; bien mieux, il augmenterait la perte, au lieu de la diminuer, si elle tenait à une «mplantation du placenta sur le col. Le seigle ne saurait ôlre indiqué, alors, que comme agent préventif d'une inertie utérine consécutive, et, par conséquent, on ne devrait le donner, si on le croyait utile, qu'au moment où Ton se décide à intervenir.

Il est un fait que le praticien doit connaître pour ne pas intervenir inutilement; c'est que, si le fœtus est mort depuis quelque temps déjà, le placenta a beau s'insérer sur le col, il n'y aura pas d'hémorrhàgie au moment du travail, — parce que le fœtus ayant cessé de vivre, la circulation utéroplacentaire s'est arrêtée peu à peu. Aussi, quand il aura acquis la certitude que l'enfant ne vit plus, ne serait-ce que depuis 24 heures, l'accoucheur se gardera- t-il de troubler la marche du travail, malgré la constatation d'une vicieuse insertion do placenta. (Moreau.)

Enfin, dans l'accouchement gémellaire, si, après la naissance du premier enfant, il survient une hémorrhagie assez considérable pour donner à penser que la masse des deux placentas est déjà décollée, il faut, — pour sauver le deuxième enfant qui va périr exsangue avant d'être né, et pour préserver la mère elle-même d'un assez grand dan-

INTROVERSION 0£ L'OTÉRUS. 861

ger« — - procéder immédiatement à Textraction, par le forceps ou la version, de Tenfant qui reste encore dans Tutérus. Nous donnerions^ toutefois, la préférence à la version, dans cette circonstance, parce qu'elle aurait l'avantage d'exciter la matrice, de réveiller ses contractions, et de prévenir une inertie consécutive. On ferait môme bien, toujours dans le même but, d'administrer du seigle ergoté un peu avant d'introduire la main.

Renversement de Tatérus (introversion).

Dans un accoucbement trop rapide, si le cordon est court et le placenta fortement adhérent au fond de la matrice, il peut très-bien se faire une introversion de ce dernier organe, au moment oîi l'enfant s'échappe au dehors. Mais, c'est plus particulièrement sur des femmes ayant eu déjà beaucoup d'enfants, et accouchant def)Out par surprise (Ubrièveté du cordon et l'adhérence intime du placenta existant, bien entendu), qu'on a eu à observer ce genre d'accident

Le diagnostic est des plus faciles ; car il suffit de jeter un coup d'oeil vers la vulve, pour y constater h présence de la matrice renversée et souvent encore recouverte du placenta adhérent.

le pronostic est grave, parce qu'il y a à craindre, "^u moment où le placenta se décollera, une hé- 'ïïorrhagie qui sera peut-être foudroyante.

Quant au traitement, il n'y a qu'une seule indi-

LUGIEN PÉNARD, ^V

Sat DES ACCOUCHEMENTS VICIEUX OU DIFFICILI

cation, réduû-e l'organe iniroversé le plus tôlpotî^ Mais faut-il décoller le placenla avant de réduire l'utérus, ou après l'avoir réduit? — Les auteurs sont en désaccord à ce sujet. Cependant, on peut dire que ce qu'il y aurait de plus sage, serai! de réduire le tout ensemble, quandc'est possible, aflo de diminuer les chances d'hémorrliagie; par conséquent, de ne décoller préalablement le placenta, pour réduire ensuite l'utérus immcdialemenl, qu'autant qu'on ne peut faire autrement. Pour repousser, du reste, cet organe en dedans de luimême, on se servirait de la main ou du bâlon-rtpovssoir de M. Depaul. — Il va sans dire qu'il ne faudrait garder au dehors l'ulérus inlroversé, que , lorsqu'il serait absolument impossible de le réduire. ..^^J

Déchirure du périnée. ^^^^|

Nous avons dit les précautions à prendre dam le but de prévenir )a rupture du périnée, vers 1» fin du travail ; mais, — soit que la femme accoudie seule en cédant trop au besoin àepousser, — sihI que la sage-femme qui l'assiste lui donne întempestivement du seigle ergoté, — soil, enfln, qaele périnée ait une rigidité eïlraord inaire qui nécessite l'emploi du forceps, — cette rupture esl encore très-fréquenle.

Elle peut, d'ailleurs, se produire à trois degrés différents : 1° n'alleiadre que la fourchette; S* eo-

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 363

tamer le périnée, plus ou moins^ sans aller pourtant jusqu'à Tanus ; 3*^ s'étendre jusqu'à cet orifice et faire, par conséquent, de la vulve et de l'anus une seule ouverture.

Dans le premier cas, qui est très-commun, — et, du reste, insignifiant, — on n'a rien de particulier à prescrire; avec quelques soins de propreté, la petite plaie guérira parfaitement et en peu de jours.

Dans le deuxième cas, qui est encore assez commun, il n'en est pas tout à fait ainsi; il faut faire un ou deux points de sulure ou appliquer deux ou trois serres-fines, de suite, pendant que la plaie e^t toute fraîche, et prescrire à la femme de rester couchée sur le côté, de ne point écarter les jambes, d'nriner à quatre pattes, et de se tenir propre. Pour être sûr qu'elle n'écartera pas les jambes, sans le vouloir, durant son sommeil, par exemple, on feramôme bien, comme le recommande M. Pajot et comme nous le faisons toujours, de lui tenir les genoux rapprochés au moyen d'une bande ou d'un mouchoir. Les fils ou les serres- fines sont enlevés du 3* au 4* jour, et l'on trouve alors, généralement, les lèvres de la plaie réunies par une cicatrice linéaire, qui sera si solide, plus tard, qu'elle résistera au passage d'un nouvel enfant.

Enfin, dans le troisième cas, le plus sérieux, mais le plus rare heureusement, il y a à donner immédiatement à la femme les mêmes soins que tout à l'heure : trois ou quatre points de sulure, aid€^ du

rapprochement des genoux, 4(1 coucher sur le côté, de la précaution indiquée pour prévenir le passage des urines sur la plaie, et de grands soins de propreté ; — et, si ces moyens échouent, ainsi qu'on le voit trop souvent, hélas I il y aura à tenter plus tard^— quand Técoulement lochial aura cessé, que Tétat puerpéral, qui dispose tant à toute espèce d'inflammation, aura disparu et que la femme sera, en un mot, rendue complètement à la santé (Roux et Velpeau), — à tenter, disons-nous, une véritable opération, la périnéoraphie.

Cette opération consiste à rafraîchir avec le bistouri les bords plus ou moins cicatrisés de la rupture, et à les tenir ensuUe rapprochés aussi exactement que possible, du fond à la superficie, aa moyen d'une double suture, — suture enckeviUà pour rapprocher la base des deux lèvres, — et sature à points séparés pour rapprocher la peau et 11 couche cellulo-adipeuse sous-jacente. C'est là, en réalité, une véritable opération, très-douloureoae, môme assez souvent dangereuse; — et cependant il faudra de toute nécessité y recourir; car, on ne peut pas consciencieusement laisser la femme avec une semblable infirmité, qui ne comprometpas sans doute directement son existence physique, mais qui compromet énormément son existence morale, en la rendant un objet de dégoût pour son mari et pour elle-même. L

Il y a encore un genre tout particulier de rupture du périnée dont nous n*avons rien dit jusqu'à

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.

présent, et qui, pourtant, est bien intéressant ; c'est la déchirure centrale, — Sur une femme h sacrum très-oblique et avec cela presque sans courbure, le vertex, une fois arrivé au bas de Texcavation, porte principalement sur' la partie moyenne du périnée ; et, alors, pour peu que la volve soit rigide et Tutérus énergique dans ses contractions, la cloison se déchire centralement, s'ouvre sous forme d'une grande boutonnière et livre passage au fœtus, sans pourtant que la fourchette ni la marge de Tanus soient endommagées. La plaie est bien vaste, et cependant elle n'offre pas la moindre gravité.

Ponr en obtenir la cicatrisation prompte et solide, il suffit de faire coucher la femme sur le côté et lé ventre un peu tourné par en bas, afin que les lochies aient le moins de tendance possible à passer par la déchirure ; puis, de la faire uriner à quatre fatieSj de lui tenir les genoux rapprochés, et de panser la plaie tout simplement avec un gâteau de eharpie maintenu par un bandage en T. Il serait bon aussi, en tenant le ventre libre, d'empêcher ilà malade de faire des efforts de défécation. Peut- [Aire môme serait-il avantageux de vider chaque la vessie par le cathélérisme. La guérison, diit les auteur^, se fait rarement attendre, en pail casy plus d'un mois; on Ta vue môme être iplète en trois semaines, et cela n'a rien d'éit au bout du compte; car celle plaie, si ide au moment de i 'accouchement, s' es>\.T(i-

duite, immédiatement après, à de très-petites dimensions et n'a eu aucune tendance à i'écartement ni au frottement de ses bords.

Ëclampsie.

L'éclampsie, pendant le travail, est un accident grave qui expose beaucoup et la mère et Tenfant. Mais, loin d'empêcher Taccouchement, elle le rend ordinairement plus facile, si bien que le iœtus s'échappe parfois à Tinsu de la femme et que, lorsqu'on le croyait encore dans l'utérus, on le trouve entre les cuisses de sa mère.

L'expérience ayant démontré, — d'une part, qu'une femme, prise d'éclampsie durant le travail, n'a de chances de guérir qu'autant qu'elle accouche avant d'avoir eu une vingtaine d'accès, —et, d'autre part, que, si elle en a eu seulement une dizaine, on ne peut guère compter sur la vie de l'enfant,— il est évident que, tout en s'occupantde préserver la langue de terribles morsures et de combattre l'étal congestionnai du cerveau par la saignée générale (1), les sangsues aux mastoïdes, la glace sur

(1) C'est à tort que M. Trousseau condamne, en pareil CA la saignée {Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. Parii, !••» t. 11^ p. 142), sous prétexte qu'il y a déjà trop d'agloMi ce moyen est le seul qui puisse remédier à la congestiOB in organes encéphaliques et pulmonaires. On devra àoncy ttff^ rir. Seulement, sitôt qu'on le pourra, on aura soin de fit*' crire une bonne alimentation, du fer et du quinquini, po^' reconstituer le sang.