VERSION CÉPHALIQUE

3nt, on commence à juger rationnelle cette lie opération. Vient enfin A. Paré, qui, — m livre intitulé : Manière d'extraire les enfants %tre de leur mère^ 1573 (1), — établit netteles règles de la version podalique et la fait

* complètement dans la pratique. Alors, la n céphalique est à peu près abandonnée. nd, Osiander et Wigand (2), au dix-hrfitième

cherchent bien à la faire revivre ; mais ils assissent point. Elle ne mérite pourtant pas pobation dont l'ont couverte Baudelocque, Be Lachapelle (3) et la plupart des accourdu commencement de ce siècle; car, e s'attachent à le prouver quelques pratidistingués de Paris, M. Mattéi entre autres, Kit rendre service dans quelques circons-

• Aussi, né la passerons-nous pas tout à fait ilence.

Version céphalique.

mtim céphalique consiste, nous Tavons dit, à ler la tête au détroit supérieur, quand elle BMie pour laisser la place à Tune ou Tautre

bmres complètes, édition Malgaigne. Paris, 1840, t. II,

? la version par manœuvres externes, et de l'extraction \»par les pieds, traduit de l'allemand par le docteur U Paris, 1857.

'otiqtte des accouc/iements.

87 0 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

épaule. Elle n'est qu'une imitation de ce que i la nature à elle seule, dans certains cas de prési talion du tronc.

Quoi qu'en aient pu dire ses partisans exagén elle n'est possible qu'avant la rupture des me branes, el quand il y a une assez grande quanti de liquide amniotique. Alors, le fœtus conser une certaine mobilité dans la matrice, et il Vtî pas irraisonnable de penser que, sous l'actioQ ( pressions extérieures bien combinées, il puisseéti modifié dans sa position. — Mais, il n'eu est plu ainsi une fois la pocbe crevée et les eaux en grasd partie écoulées; la rectification delà positiofi'i fœtus par de simples manœuvres extérieure tf* dans ce cas, à peu près impossible ; et, d'aiUenn il y a alors mieux à faire dans l'intérêt de la isM el de l'enfant. ï

On peut donc, en résumé, tenter la version» phalique, quand les membranes sont encore tacles, que rien ne presse, qu'il n'y a aucun i dent nécessitant une intervention plus active, la femme n'a pas des parois abdominales épaisses, el qu'on reconnaît ou soupçonne tort' présentation de l'épaule ou une présentatioDinclinée du sommet.

Pour opérer, la femme étant couchée, on U! se placer sur le côté gauche si la léte de r< est à droile, et vice versây et, avec les deux dont l'une refoule la tôte vers le centre du d< supérieur, lau4\s c\vxft VvvwXx^ \^\èkse le ûi

VERSION CfiPHALIQUE. 371

tâche d'arriver à ce que Ton désire. Oq n'y arrive pas à beaucoup près aussi souvent que les partisans de la méthode Tont prétendu, mais on y arrive réellement quelquefois (P. Dubois, Pajot, Depaul, etc.)) et c'est assez pour que ce genre de manœuvre ne soit pas entièrement proscrit.

Quoi qu'il en soit, si par hasard on aboutissait ainsi à ramener la tôte en bonne position, il faudrait tâcher de l'y maintenir jusqu'à dilatation assez avancée d# col, et, alors, pendant que d'une i ipain on appuierait fortement sur le fond de l'u- ' téms, crever bien vite la poche des eaux, pour que la tête s'engageât dans le détroit supérieur et y ^fSiki fixée. Mais si, par le toucher, on s'assurait, mie fois la poche rompue, que la tête a encore fui, on devrait se décider à pratiquer immédiatement b version pelvienne^ pendant qu'il y a dans l'utérus de l'eau en quantité suffisante.

Les bandages les mieux faits, appliqués dans le bot.de fixer le fœtus dans la position qu'on lui a donnée, en attendant la dilatation du col, ne valent rien (P. Dubois) et ne peuvent pas, du reste, - être supportés plus de quelques instants, à moins "' d'une patience et d'un courage extraordinaires de M part de la femme. C'est donc avec les mains seulement que l'accoucheur doit cherchera fixer l'enfant où il l'a ramené, jusqu'à ce que le col soit^ ^4ilaté et la tôte engagée au détroit supérieur. — rAprès tout, comme la version céphalique a pour but de ménager tout particulièrement l'enfant, ea

37 s OPÉRATIONS OfeTÉTRIGALES.

le faisant se présenter par le sommet, qui est le mode de présentation le plus favorable pour lui, il est évident qu'on n*ira pas songer à cette opération, si Ton sait le fœtus mort.

Version podalique ou pelvienne.

La version podalique , qui est à peu près la seule usitée de nos jours, consiste à aller chercher les pieds de Tenfant, avec la main ind^uite tout entière dans la matrice, et à les faire descendre les premiers.

Elle est d'abord, nous l'avons déjà dit bien souvent, l'unique indication dans le cas de présenUk tion du tronc. Mais elle est indiquée aussi, toutes les fois qu'un accident grave (hémorriiagie, éclampsîe, etc.) menace la vie de la mère ou de l'enfant, et qu'on est fondé à croire que le danger peut disparaître par la prompte terminaison de l'accouchement. Si la tête se présentait bien au détroit supérieur, on pourrait peut-être hésiter entre la version pelvienne et le forceps ; maislorsqu'on sait qu'une application de forceps au détroit supérieur ne demande pas moins d'un quart d'heure, tandis que la version, faite par une main habile, peut ne prendre que cinq minutes, — s'il 7 a une hémorrhagie ou des accès d'éclampsie menaçant sérieusement la mère ou l'enfant, —on n'hésite plus et l'on fait choix de la version. S'il n'j avait pas d'accident pressant, ce serait, au

VERSION PODÂLIQUE. 873

contraire, au forceps qu'on devrait donner la préférence, parce qa'il prend mieux^ en général^ les intérêts de Venfant^ sans nuire davantage à la mère. En effet, la version, qui serait une opération facile et peu dangereuse (1 enfant mort sur 5, et 1 femme morte sur 20), si on la faisait alors que les membranes viennent de se rompre, la dilatation du col étant achevée, et alors que la matrice contient encore beaucod^ d*eau, — est, au contraire, une opération très-difflcile et très-dangereuse, quand elle est faite alors que les membranes sont rompues depuis plusieurs heures, et que Tutérus est vide d'eau, ou à peu près, et fortement rétracté sur le fœtus. Or, c'est là le cas le plus ordinaire. Excepté la présentation de l'épaule, qui peut être reconnue dès que le travail est tant soit peu avancé, les présentations vicieuses de l'enfant peuvent rester assez longtemps mal déterminées, môme après la rupture de la poche; et alors on attend, avant dlntervenir, pour voir si les contractions utérines ne suffiront pas à corriger le vice de présentation. Or, en attendant, on laisse nécessairement l'utérus se vider du liquide amniotique et revenir fortement sur lui-même; et s'il faut en venir, enfin, à la ver- 8ion> on la fait, conséquemment, dans de mauvaises conditions ; il mourra, alors, 1 femme sur 10, et pas moins de 1 enfant sur 2.

Dans la version difficile, l'eiffanl meurt habituellement d'asphyxie, par suite de la compression du cordon, ou du décollement prématuré du pla-

374 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

centa, ou encore d'un arrêt dans la circulation inter-uléro-placentaire; et la femme, par suite d'ébranlement nerveux, de fatigue et de douleurs extrêmes, — ou par suite de péritonite consécutive.

Il est trois conditions sans lesquelles la version podalique ne peut être entreprise, du moins avec espoir de succès :

1° Il ne faut pas qu'il y ait de disproportion sensible entre le volume du fœtus et les diamètres du bassin, soit que cette disproportion vienne du fœtus seul, comme dans le cas d'hydrocéphalie, soit qu'elle vienne de la mère seule, comme dans le cas d'étroitesse du bassin. — Mais, rappelons-nous bien que le rétrécissement du bassin dit oblique-' ovalaire fait quelquefois exception à la règle, puisque, — si toutefois la tête du fœtus se présente au détroit supérieur, l'occiput tourné vers le côté étroit du bassin de la mère, — ce rétrécissement commande la version, au lieu de la contre-indiquer.

Si un certain degré de disproportion entre le volume du fœtus et les dimensions du petit bassin rend la version pelvienne si dangereuse pour l'enfant et même pour la mère, c'est qu'il est presque impossible que les moindres tractions que l'on exercera sur l'enfant ne fassent pas dé fléchir la tête au détroit supérieur, d'où, le plus souvent, la nécessité de recourir à la céphalotripsie. — Dans le cas de présentation du sommet, le

VERSION POOALIQUE. S7S

môme degré de disproportion entre les dimensions de la tête du fœtus et celles du bassin n*a pas du tout les mômes conséquences; la tête, arrivant fortement fléchie, finit presque toujours par franchir le point rétréci de l'excavation, pourvu toutefois que l'utérus se maintienne énergique dans ses contractions.

2® Il faut que l'orifice de la matrice soit dilaté ou pour le moins dilatable, puisqu'il est nécessaire d'introduire la main tout entière dans cet organe, et que cette main n'est pas beaucoup moins volumineuse que la tôte de certains fœtus.

3^ Enfin, il ne faut pas que la tôte soit encore engagée dans l'excavation, ni surtout qu'elle ait franchi le col utérin. Si elle n'était que peu engagée dans le haut du petit bassin, sans avoir franchi, bien entendu, l'orifice utérin, et si elle était encore mobile, on pourrait peut-être réussir à la repousser au-dessus du détroit supérieur, bien qu'il y ait à cela, généralement, de grandes difficultés. Mais, si elle avait franchi le col de l'utérus, même sans avoir dépassé le détroit supérieur, on ne parviendrait certainement pas à la refouler dans la cavité utérine, — comme il le faudrait, cependant, pour pouvoir glisser sa main dans cette môme cavité, — et, dès lors, ce serait au forceps qu'il faudrait de toute nécessité recourir.

Du reste, il est bon de ne pas perdre de vue que plus il y aura d'eau encore retenue dans la

S76 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

matrice, au moment où Ton entreprendra la version, plus on aura de facilité à aller à la rencontre des pieds du fœtus et à faire faire à celui-ci sa culbute.

Soins préliLiinaires. .

L'opération étant décidée, on prévient la femme que son enfant ne se présente pas tout à fait comme on le désirerait et qu'on a besoin de modifier un peu sa position. On ne lui dit donc pas, à elle, tout ce qu'on va faire ; mais on ne cacbe rien aux parents ou amis qu'on a su attirer à part, un instant, pour cette communication. De peur qu'ils ne vous accusent plus tard de maladresse, s'il survient des accidents, on leur dit nettement que c'est une opération véritable qu'on va entreprendre et une opération qui a ses dangers, non-seulement pour Tenfant, mais encore pour la mère, — tout en ayant bien soin, d'un autre côté, de la déclarer indispensable.

Si par hasard, ce qui se rencontre assez souvent, la femme, découragée par tout ce qu'elle a déjà souffert, paraissait ne pas vouloir se soumettre à ce qu'on lui propose, objectant qu'elle aime mieux mourir que d'avoir à supporter des douleurs plus atroces encore que les précédentes, — il faudrait lui parler de son enfant, du danger que court ce pauvre petit être, qui est encore plein de vie, mais qui va sûrement périr, si l'on

VERSION PODALIQXJE. 37 7

ne termine bien vite l'accouchement, — et il est t^lus que probable qu'on la ferait ainsi consentir à tcut; bien peu de femmes, en effet, fermeront longtemps Toreilie à un pareil argument.

Le consentement obtenu, on s'occupe de vider, '-^si c'est nécessaire, bien entendu, — le rectum ^4 la vessie, le premier par un lavement, la seconde S^ar la sonde.

Puis, on prépare ce qu'il faut : i° pour ranimer l'enfant s'il naît asphyxié (eau chaude, eau froide, ^au-de-vie, plume avec ses barbes et tube laryn- ^en) ; — 2° pour couper, lier et panser le cordon (ciseaus,. fils cirés, petit linge cératé, compresse et bantfage de corps); — 3® pour l'opération elle- ^éme (cérat ou saindoux, lacs et deux ou trois serviettes de linge fin et à demi usé) ; et l'on tient enfini près de soi, son forceps tout prêt, en cas de besoin.

Cela fait, on s'occupe de mettre la femme dans la position la plus convenable. En France, celle que nos maîtres préfèrent est la suivante : la Âmme est placée en travers sur son lit, dont un des bords est appuyé contre un mur ou une armoil!« ; plusieurs oreillers sont accumulés derl^ère son dos, de manière à tenir le haut du tronc un peu élevé, — pendant que le sacrum, qui doit correspondre au bord du lit, est lui-môme relevé au moyen d'un coussin un peu résistant, ou tout bonnement d'un drap replié plusieurs fois sur luimême. Glisser, en outre, une planche ou un grind

378 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

registre entre les deux matelas, au point correspondant à celui sur lequel repose le siège, est même une très-sage précaution (Depaul). // faut^ en effet, pour que Topérateur ait toute liberté de manœuvre, que la vulve soit complètement en dehors du lit et que le sacrum soit tenu un peu relevé. Les membres inférieurs, — recouverts, du reste, chacun d'un drap, pour ménager autant que possible la 'pudeur de la femme, — sont modérément fléchis, les pieds appuyés sur deux chaises, et maintenus écartés par deux aides placés en dehors. Si la femme est indocile, deux autres aides sont chargés de la retenir en place. Et sLelle est intraitable, comme il s'en rencontre de temps à autre, un confrère est appelé et chargé de la soumettre aux inhalations de chloroforme jusqu'à résolution musculaire. t

A la clinique d'accouchements de Paris, les aides qui sont chargés de maintenir les membres inférieurs modérément fléchis et écartés, , sont assis^ en dehors de ces membres, vis-à-vis l'un de l'autre. De la main qui regarde la tête de la femme ils tiennent la cuisse en abduction^ et, de l'autre, le pied solidement appuyé sur leur genou.- Le drap qui recouvre chaque membre et qui peod jusqu'à terre, par devant les jambes de ces deux aides, préserve ceux-ci suffisamment de toute souillure. En outre, pour que les liquides qui vont s'échapper de la vulve n'éclaboussent pas l'accoucbeur, on a soin, comme le prescrit sagement

VERSION POOALIQUE. 37 9

M. Cliailly (1), de glisser sous le siège de la femme i^extrémité d'une alèze dont Tautre extrémité va former sur le sol une masse de plis ir réguliers. La femme et les aides étant ainsi placés^ on met habit bas et on retrousse sa manche de chemise jusques au-dessus du coude; on se fait attacher devant soi un grand tablier, ou, à défaut, une nappe tombant jusqu'à terre ; on place près de soi les serviettes demi-usées dont on aura bientôt besoin, soit pour s'essuyer les mains,^soit pour envelopper l'enfant au fur et à mesure qu'il sortira ; et, après avoir pratiqué le toucher de nouveau, pour être bien sûr que la position du fœtus n'a pas changé, on se graisse le dos de la main qui va opérer, et môme tout le poignet, de cérat, d'axonge ou d'huile.

Mais de quelle main va-t-on se servir? par quelle rs^ison choisira-t-on la gauche plutôt que la droite, et vice versa? — Si l'enfant se présente par ta tête (vertex ou face), et si l'on a pu reconnaître au juste de quel côté du bassin se trouve tourné l'occiput, il n'y a pas d'hésitation possible ; la règle est celle-ci : occiput à gauche, main gauche; occiput à droite, main droite, — 11 y a, en effet, tout avantage, dans les cas de présentation du sommet ou de la face^ à introduire dans l'utérus, pour faire la version, la main dont la paume regarde na-

(t) Traité pratique de l'art des accouchements^ 4* édition. Paris, 1861.

880 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

turellement le plan antérieur du fœtus, — Hûs s'il s'agit d'une présentation de l'épaule, on peut, au contraire, hésiter. Car, bien que la règle générale soit ainsi formulée : épaule droite^ main droite: épaule gauche^ main gauche^ on peut très-bien, néanmoins, se servir de la main droite dans certaine position de l'épaule gauche, et vice versa.

Nous dirons plus; nous trouverions rationnel d'user de la main gauche de préférence dans le cas de 2* position de l'épaule droite^ et de la main droite dans le cas de 1'* position de l'épaule gauche; et cela, pour éviter les mouvements depro» nation ou de supination exagérés de la main qui va saisir les pieds. Du reste, il y aurait mieux encore à faire, ce serait de se servir^ quelle que soit f épaule qui se présente, de la main la plus forte et surtout la plus exercée. On aurait sans doute à for* cer les mouvements de pronation ou de supination de Tavant-bras, quand la position des pieds l'exigerait; mais, malgré cela, on arriverait encore bien plus facilement au but que si Ton entreprenait l'opération avec une main faible, peu exercée et, par conséquent, maladroite.

Règles de la version.

Il y a trois temps distincts dans la version : l'introduction de la main dans l'utérus, l'évolutio du fœtus et l'extraction de ce môme fœtus. Or,

V£RSION PODALIQUE. 381

y a des règles à suivre dans chacun de ces temps ; examinons-les.

1" Temps. Introduction de la main. — La main que Ton doit introduire dans les parties génitales elqai a^té graissée, comme nous l'avons dit, est disposée en cône avant d'être présentée à la vulve, et engagée dans celle-ci par pression combinée à de petits mouvements de rotation. Si la femme est primipare, la main peut trouver, à franchir Tori- £ce vaginal, une certaine difficulté, tenant à une réaction spasmodique du constricteur de la vulve; dans ce cas, il faut savoir attendre quelques secondes et bientôt on sentira que la résistance est vaincue et que l'on peut continuer de faire cheminer la main vers l'orifice utérin. Mais, dès qu'on ^sent cet orifice sous ses doigts^ on s'empresse, avant d^aller plus avant, de porter Vautre main sur le fond de Vutérus pour bien soutenir cet organe, l'empêcher de fuir et rapprocher un peu, en même temps, les pieds du fœtus de la main qui va à leur recherche. Ce placement d'une main sur le fond de la matrice, pendant la durée, nonseulement du premier temps de l'opération, mais encore du second, est, remarquons-le bien, un précepte de la plus haute importance et qu'il ne faut jamais oublier de mettre en pratique, sous peine d'exposer le vagin à une déchirure grave. ,

Arrivée sur l'orifice utérin, la main cherche à bien reconnaître cet orifice, et ce n'est que lorsqu'elle est bien sûre d'être où il faut, que, les

doigts étant plus que jamais disposés en cône, entre dans la cavité môme de la matrice {fig.

Fig. 75. Premier temps de la versioa pelvienne. Introduction

de la main.

On choisit, du reste, pour rintroduction d( cette main, successivement dans la vulve, dans 1(

VERSION rODÀLIQUE. 383

vagin et dans le col de l'utérus, un repos de ce dernier organe, autrement dit, un intervalle de deux douleurs, et non, comme le voulait Â. Dubois et, naguère encore Nœgelé, le moment même d'une douleur. A. Dubois croyait que de cette façon Tintroduction de la main passerait inaperçue, parce que la femme rejetterait le tout sur la douleur naturelle ; mais il était, en cela, à côté de la vérité : le passage de la main à travers les parties sexuelles ajoute réellement aux douleurs qui sont inhérentes à la contraction de Tutérus, et la femme, qui après tout sent très-bien ce qu'on lui fait, attribue toutes ses souffrances à lamanœuvre de Taccoucheur.

Quoi qu'il en soit, on doit, suivant P. Dubois,

entrer dans Torifice utérin, avec douceur^ sans

doute, mais aussi sans hésitation, sans tâtonne-

nents; et, quand on Ta franchi, aller également

sans hésitation jusqu'au fond deTutérus. Lorsqu'on

y est rendu, s'il survient une contraction, il est

bon de s'arrêter, de garder sa main immobile, à

plat, — pour reprendre ensuite ses recherches,

Une fois la douleur passée. Si l'utérus reste calme,

^u contraire, on ne s'arrête pas, et l'on procède

de suite à la recherche des pkds ou des genoux.

ït c'est encore ainsi qu'on agirait, malgré l'état

de contraction de l'organe, s'il y avait une hémor-

ïhagie ou des -tîonvulsions de nature à compro-

naettre la vie ou de la mère ou de l'enfant.

€ On devrait, dit Cazeaux, au mometA. obiXî^tw

38 4 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

a pousse la main dans le col, saisir avec celte (( main la partie fœtale qui se présente pour la <( refouler d'abord un peu au-dessus du détroit d supérieur, puis, pour la pousser vers l'une des a fosses iliaques, où elle serait ensuite maintenue « par la face antérieure de l'avant-bras. » — Mais dans combien de cas ce refoulement de la partie fœtale sera-t-il facile à exécuter? M. Pajot ne semble pas lui donner la moindre importance, et il a raison ; car, il est on ne peut plus rare que le fœtus soit encore mobile au moment où l'on entreprend la version ; et c'est ce qu'il faudrait, cependant, pour pouvoir opérer le refoulement prescrit par Cazeaux.

Enfin, lorsque la main est rendue au fond de la matrice {fig, 76), les doigts doivent se promener doucement et cbercher les pieds ou les genoux : or, si l'on s'est bien orienté, ils ne peuvent guère manquer de rencontrer les uns ou les autres, ou au moins un pied ou un genou, ce qui suffit à la rigueur, a II n'y a pas, disait M. P. Dubois, à se a préoccuper de passer par tous les temps indi- « qués dans les auteurs classiques ; il faut seule- (( ment, môme quand un bras du fœtus est dans le a vagin, engager sa main en rasant la face concave <( du sacrum, la glisser avec douceur, dans un (( moment de calme, dans le col et de là dans la « cavité utérine, jusqu'au fond même de celte ca* « vite, et, là, chercher de suite du bout des doigts ' « une extrémité inférieure quelconque du fœtus,

VERSION PODALIOUB. 3%i

« Im deux à la fois, si c'est possible, pour les atli- 1 rer au dehors ; car, il est important de ne pa$

trop frotter de la main la face interne de la matrice, de peur de pousser celle-ci à des contractions exagérées qui gëDeraient énormément l'o- Lrcwff Péiubb. H

OPÉRATIONS 0I)STÉTR1C.\LES.

iraleur. » On saisit donc ce que l'on '] pour l'amener immédiatement au détroit supérieur : les mouvemenls de la main introduite et l'évolution du fœtus sont bien plus faciles, quand on sait agir vite, comme nous venons de le dire, que si, par des recherches prolongées el inintelligentes, on avait agacé le fond de l'utérus el suscité dans cet organe des contractons violentes.

On a dit que si les membranes étaient encore intactes quand on se décide à faire la version pelvienne, il fallait glisser la main entre elles et t'ulérus, pour ne les perforer que plus haut, au moment oii l'on sentirait les pieds sous ses doigts. (Nsegelé.) Sans doute, en agissant ainsi, on aurait l'avantage très-grand de pouvoir garder sa main plus libre dans un utérus plein d'eau et noa encore rétracté ; .mais, outre que ce décollement des membranes n'est pas toujours facile et qu'il peul prendre un temps précieux, il peul aussi avoir ses inconvénients. Les doigts, en effet, peuvent, sans le vouloir, aller décoller le bord correspondant du placenta el donner lieu à une hémorrhagie dangereuse, sinon pour la mère, du moins pour l'enfant. 11 vaut donc mieux, imitant en cela M. Pajot. rompre tout bonnement la poche des eaux au eentrt même de l'ori/ice ulérin, mais avec l'altenlion ie pousser rfesuiVe la main vers les pieds du fœtil»,— non en se donnant la peine de suivre le plan lat^ rai etposlérieur de celui-ci, comme on renseiso^ encore dans certains trailés d'accouchements,— I

VERSION PODALIQUE. 3 87

mais bien par le chemin le plus covrt, L*avant-bras, qui est conique, vient, si Ton sait aller vite, remplir Torifice utérin et s'opposer à l'échappement total des eaux.

En général, quand on ne rencontre pas les pieds ou les genoux dans le point où Ton pensait les trouver, d'après le diagnostic établi sur la présentation et la position^ — c'est qu'on n'a pas pris soin de recourber suffisamment son avant-bras par-dessus les pubis et qu'on ne porte pas la main directement au fond même de l'utérus, plus oblique en avant qu'on ne le croyait. Dès que la main a commencé à pénétrer dans la cavité utérine, il laat donc ne pas oublier à.' arquer fortement V avantbras et le poignet dans le sens des axes réunis de la matrice et du petit bassin ; autrement, on n'ira pas où sont habituellement les pieds ; on en sera réduit à ehercher longtemps peut-être, et, en cherchant, outre qu'on agacera sûrement l'utérus, il pourra se faire qu'on décolle prématurément le placenta, d'où mort pour l'enfant et danger môme pour la mère.

U est toutefois, il faut bien en convenir, des cas excessivement embarrassants, où les extrémités inférieures du fœtus sont si bizarrement disposées, qu'on ne les rencontre pas, bien que, cependant, on s'oriente convenablement. On peut, alors, suivre le précepte de Baudelocque, retirer un peu sa main vers l'orifice utérin, puis la repousser doucement^ mais en suivant^ cette fois, le plau latéral

'^ gtuceriair tê, 'fmstm: — gfc. ■■ ii mu feJafiesML

4èÊg^J^ ^jc* uuthjim iig: jss aoKoer aiscfnhie, car e^<»t ti:fixJ!Xt.0XJi uincOTwx, Xss. pcor pen qoVm jéproQ-?efî^!a riî^fii»t&é.Qa<iiji!t3ecoat£iitcrdîiB pt^ OQ s&hBi; AEk iroKM-^i^^His cirons même, en f0»ftaL q!i^ e^'Kt biai pte senveat ua geooa qo'mi qœ î'oa ftfueoiUre socn«t main; mus qolmpais^<^ Vna tant l'autre? — Quant à la akanière dont il (ant saisr les pieds, le pied ou le f enija qa'oo a rencontrés, fl q> a pas de règle à wifre, qw>i qn'en poissent dire certains anteors; la Traie règie^ la seole réellement pratiqney c'est de tamr et qu^cm pemi, et de le minr eomtÊie on peMt^ pourra qa'on le saissse tolidememi.

â* Temps'. ÉvolutUm ou eulbmie fartée éà fœtus {fig* 77)* — Toujoors est-il qoe, lorsqu'on a bien h9\%\ \fi% deux pieds, on un seul pied, on un seul genou, on doit déplier lentement les membres ou le membre, et^ en les attirant vers Torifice utérin, forcer Tennint h se pelotonner sur son plan antérieur et h faire In culbute : pendant que son extrémité pelvienne descend, sa tête remonte vers le fond deTutérus.

C'cNt, du reste, comme pour le premier temps dn Topéralion, toujours pendant un repos de l'utérut qu'on l'ail faire ru fœtus cette culbute ; à moins, hhut rntiuidu, qu*\l n'y ait qjaelc^ues raisons par-

VEBSION PODALIODE. ttV

IJenliAres pour aller TÎte, auquel cas on fait évoluer le Tœtus malgré l'état de contraction de la -xnatricë.

Quelques auteurs conseilletl, dans le cas où l'on

tif, 77. Deuiièmc Umpi de

CiilbDlB forcée du fcetai.

Q'aurait pu amener dans le Tagin qu'un seul des membres inrérieurs, t de bien B'as&uvet ù c>'%%\.

390 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

« Tantérieur, celui qui regarde les pubis ; ou si ce ^ <c n*est pas, au contraire, le postérieur, c*est-à — a dire, celui qui regarde le sacrum ; parCe ques «la conduite à tenir, ne serait pas la même dân^ « les deux cas ; attendu que si Ton tenait la jamb^ Qb antérieure, on pourrait terminer la iiersion san^ a s'inquiéter de l'autre ; tandis que si c'était I^ a jambe postérieure qu'on eût saisie, il faudrait ^ « après avoir passé le nœud coulant d'un lacs au--i « dessus des malléoles pour retenir le pied dan: ^ « le vagin, aller immédiatement à la recherchi^ a de l'autre membre, pour le faire descendre ég « lement^ avant de continuer l'opération. » Ma telle n'est pas la manière de voir de MM. Cbaill; Pajot et P. Dubois. Quel que soit le membre inf^ rieur saisi et entraîné vers la vulve , on peut trè^^ bien, disent-ils, achever avec lui la version, SeiXlement, si c'est le membre postérieur qu'on tiecil, on aura soin de le saisir au ras de la vulve et de tirer sur lui en le portant le plus en arrière possiblâf vers le périnée (Pajot) ; autrement, il pourrait arriver que la fesse qui est en avant vînt s'arc-bouter sur les pubis et entraver la manœuvre d'une façon embarrassante. Cependant, il est bien rare que ce soit là un obstacle sérieux, si, lors môme qu'on ne tire pas assez par en bas, on songe à imprimer au bassin du fœtus un léger mouvement de rotation, comme pour ramener le dos en avant, — mouvement de rotation que l'on obtient, du reste, assez ftdiementen agissaul; d'uxv^ «\aia^ surlajambfi

VERSION PODALIQUE. 391

qui est déjà dehors, et, avec deux doigts de l'autre nain introduits dans le vagin, sur la hanche ^nlérieure de Tenfant.

Si Ton ne tient qu'un membre, on tirera donc sur lui juqu'à ce que le siège soit à la vulve ; el, ^iors, on engagera l'index d'une main dans le pli de l'aine de l'autre membre pour aider au dégagement des fesses et, en môme temps, amener le dos À regarder un peu en avant. Mais, jamais on ne €kerchera à étendre le membre qui est resté relevé 4ur le plan antérieur du fœtus ; car, dans celte position, ce membre n'aura pas plus à souffrir qu'il ne souffrirait dans la manœuvre entreprise pour aller le chercher ; et, bien mieux, il rend deux services importants: celui, d'abord, de laisser Textrémité pelvienne un peu plus grosse et partant plus propre à préparer l'orifice utérin au passage de la tête, et, ensuite, celui de préserver plus sûrement de toute compression le cordon ombilical, qui pourra se placer à côté môme de la jambe relevée et échapper à l'action du col, au moment où le thorax et la tôte s'engageront dans cet orifice.

3* Temps. Extraction du fœtus {fig. 78). — Dès que les pieds ou le pied qu'on est allé chercher au fond de l'utérus sont hors de la vulve, on les enveloppe d'un linge souple et sec, serviette ou mouchoir, — on les saisit, ainsi enveloppés, à pleine main et non du bout des doigts, — et on tire «ur eux doucement et sans brusquerie^ en joi^uaut

StI OPÉRATIONS OBSTÉTDICALES.

aa mouvement de traction de petits mcoTements , de. latéralité et môme de circiimduction. Il vsm sans dire qu'on fait suivre au tronc du fcetns l'ax^

Fig. T9. Tcoisièitie tempi de 1>

du détroit supérieur; et qu'en conséquence od tire irèS'par en 6(U, teM que le siège n'a pas (14-

VBR8I0W PODAUQCB.

PUjé la vulve Dès "*

^^":ri^n:ï.::-s'!Œ:

39 4 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Ainsi, il est de règle de saisir Venfant^ à mesure quH sort, de plus en plus hauty jusqu'à ce qu'on tienne l bassin par les hanches {fig; 79). Car, arrivées W, mains ne doivent pas être portées plus loin ; eo pre sant sur le ventre, elles pourraient léser quelqo'a des viscères abdominaux, tout particulièrement \* -

foie qui est si volumineux chez le nouveau-né.

Les auteurs prescrivent de ne jamais faire^ moins d'accidents ^vt%%ds\i^yde tractions continues empressées, et de livrer, au contraire, presque toute l besogne à la nature, du moment que les fesses del\ fant ont dépassé la vulve, et ils ont raison ; car, tirant trop vite, on court le risque de défléchir 1 tête au détroit supérieur ou dans Texcavation, o tout au moins, de ne pas laisser le temps à la m trice de revenir sur elle-même au fur et à mesuf ^ qu'elle se vide, — deux choses également dangereuses qu'il faut tâcher d'éviter. Or, pour y arriver, rien de mieux à faire, — ainsi que nous l'avons dit en traitant des soins à donner à la femme pen' dont le travail, — que d'abandonner l'enfant, presque complètement du moins, aux efforts expulsifs de l'utérus et des muscles abdominaux, tant g^ le tronc n'est pas sorti jusqu'à la poitrine, D n'y a qu'un grand danger d'asphyxie pour le fœtus,— danger que dénoteraient suffisamment l'échappement d'une quantité considérable du méconiaiD et l'absence de pulsations dans le cordon procident, ou, à défaut, dans les artères crurales,— qui pourrait engager k des tractions empressées.

VERSION PODAUQUE. 895

Du reste, s'il est utile d'aider ainsi la nature, — contrairement à ce qui se fait dans les deux premiers temps de ropération, — on attendra, pour tirer sur Tenfant, que la matrice entre en contraction, parce que cette contraction aidera puissamment à la manœuvre et maintiendra la léte et les bras eux-mêmes fléchis sur le thorax. Ce serait donc une bonne précaution que de faire comprimer et agacer le fond de Tutérus par les mains d'un aide, tant que la tête n'est pas dans l'excavation. Nous sommes même dans l'habitude, si la femme est naturellement faible ou épuisée par la longueur du travail, de donner un peu de seigle ergoté dès que nous tenons solidement les pieds hors de la vulve ; l'extraction en est rendue plus facile et l'inertie consécutive moins à redouter.

Le fœtus, pour bien faire, doit, à mesure qu'il

lescend, se trouver le dos en rapport avec l'une

u l'autre des cavités cotyloïdes. Si donc il arrivai!

ne le dos eût une disposition particulière à rester

urne en arrière, il faudrait l'amener à regarder

«liquement en avant, par un mouvement de tor-

»n exécuté avec douceur et, pour plus de pru-

ice, commencé de bonne heure. Lorsqu'on

it une jambe de chaque main, il est on ne peut

s facile d'imprimer au tronc de l'enfant ce

ivement de torsion. En n'agissant que sur une

e jambe, c'est moins facile ; mais, avec un peu

resse, on y arrive encore, néanmoins.

896 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Sitôt que le siège a dépassé la vulve, t7 faut pas oublier de s'assurer de Vétat du cordon ombilicale en glissant Tindex jusqu'à son insertion & Tabd men. Si on le trouve tendu, on joindra le pouce rindex pour le mieux saisir, on tirera sur son ex-^ trémité placentaire, et on en amènera au dehors u: anse suffisante pour prévenir tout tiraiiiemen ultérieur. Mais s'il résiste^ s'il est fortement tendi et menace, soit de se rompre, soit d'enrayer Is sortie du fœtus, il n'y a pas à hésiter, il faut le c per d'un coup de ciseaux, et, faisant pincer pa un aide son bout ombilical, terminer raccouch< ment le plus rapidement possible. Enfin, si le ce: don est engagé par hasard entre les deux cuisses , on essaye nécessairement de le dégager, en ayaizil soin de le faire passer par derrière le menAr^e postérieur, de façon à le placer en contact avec le périnée, — et, si l'on ne peut y parvenir, ce qui doit être rare, on le coupe, on fait pincer le bout ombilical et l'on se hâle d'entraîner le fœtus.

Assez souvent, lors môme qu'on n'a pas exercé de tractions trop empressées, les bras du fœtus, au lieu de rester croisés et fléchis sur la poitrine, se sont défléchis à mesure que le tronc descendait et se sont relevés sur les côtés delà tête. Comme ils gênent alors extrêmement l'en gagement de cette dernière dans l'excavation, faut procéder à leur réduction, c'est-à-dire, leur abaissement. Or, voici comment se fait ce

VERSION PODALIQUE. 897

(^ération assez délicate : commençant par le bras qui eit en arrière^ parce qu'il est le plus facile à dégager, on porte l'index et le médius de la main dont la paume regarde le plus directement le dos de l'enfant, sur le plan postérieur et externe du bras, jusqu'au delà de Tarlicuiation huméro- cubitale, et le pouce en dessous, suri a face interne. Ces trois doigts sont, du reste, tenus allongés, pour faire l'office d'attelles et moins exposer le bras à une fracture. Le tronc, enveloppé d'un linge, est relevé par l'autre main. Alors, l'index et le médius, agissant sur toute l'étendue du bras et une partie de l'avant-bras, fléchissent celui-ci en le ramenant d'abord sur le devant de la face, puis sur le devant du thorax, et enfin l'allongeant sur le côté du tronc. Cela fait, on procède de la môme façon au dégagement du bras qui est en avant (fig. 80), en se servant de la main opposée à celle qui a dégagé le bras postérieur et ayant soin d'abaisser le tronc du fœtus vers le périnée. L'élévation du tronc pendant le dégagement du bras postérieur et son abaissement pendant le dégagement du bras antérieur, constituent deux mouvements très-importants, en . ce qu'ils facilitent énormément l'opération. En résumé : si le dos de l'enfant regarde à gauche^ c'est de la main droite qu'on se sert pour dégager le bras postérieur, et de la main gauche pour dégager le bras antérieur ; et si le dos regarde à droite, c'est la main gauche qu'on etnçVov^ wv ^^-

ZUCIEN PENAUD, %^

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VERSION POOALIQUE. 399

iDordy parce qu'on ne peut pas faire descendre le iDras entre le dos et les pubis comme on Ta faitdesoendre entre le thorax et la concaTité du sacrum, — puis, parce que, si le bras s'est relevé en passant par devant la tête, on ne l'abaisse par deri*ière qu'en tordant l'articulation de Tépaule. Il ferait donc important de pouvoir, avant de comlïiencer l'opération, reconnaître si le bras s'est t)Iacé derrière la nuque en passant par devant la té(e, ou en passant de suite par derrière le (ronc. Slbbien, il y aurait, dit-on, un moyen infaillible d'asseoir surce point son diagnostic. Ce serait de chercheràalleindreavec le do-glTangleinférieur de l'omoplate et de voir si cet angle est éloigné ou rapproché du rachis : s'il en était éloigné, ou serait certain que le redressement du bras s'est fait par élevant la poitrine et la tôte ; si, au contraire, il en était rapproché, c'est que le redressement seserait fait, à n'en pas douter, par derrière le dos. Mais, par malheur, l'appréciation du degré d'éloignement ou de rapprochementde l'angle inférieur dei'omoplate par rapport au rachis, n'est pasdu tout facile à établir; aussi, que de fois ne restera-t on pas dans le doute sur le chemin à faire suivre au bras pour le ramener en bas. Et, cependant, il faudra bien prendre un parti !.,, Alors, on devra tenter de réduire le bras n'importe comment; si l'on ne peut y réussir, on essaiera, enpassant, comme le fait M. P. Dubois, une main en forte supination par-dessous le fœtus, d'imprimer à celui-ci un vigoureux mou-

■pu DI^KRATIONS OBSTETRICALES.

Temenl de torsion, capable de placer les épaiiles dans le sens du plus grand diamèlre du bassin, ce qui permettra peut-filre on le dégagement du bras ou l'extraction de la IHe flanquée du bras redressé ; — et, si cette nouvelle manœuvre reste snns résultat, on se décidera ii terminer l'accouchement sans s'inquiéter du bras, ainsi que le conseille madame Laehapelle, Il est très-probable qu'en suivant ce dernier conseil, on cassera le bras ; mais ne le casserait-on pas également en s'acbarnant àson dégagement? Et, aprôs tout, estce donc un accident si grave que la fracture du bras cbez un enfant naissant? Non : il suffit d'un pansement bien fait, avec un morceau de carton mouillé etun petitbandage destriné ou amidonné. pour obtenir un cal solide en 8 ou 10 jours. Ce traitement est si simple, qu'on pourrait mûme très-bien cacher l'accident à la mère.

Enfin, quand il n'y a plus que la télé dans l'excavation et qu'elle est bien tournée, l'occiput en ttvanl, on élève le tronc dufœtus vers levenlrede la mère, pendant qu'on engage celle-ci à pous$er, et le dégagement de la Tace, puis du front, puis do bregma, s'opère habituellement sans difficulté sur le bord antérieur du périnée,

Jlais si ce dégagement n'a pas lieu, que fen»-

l-oBÎ Comme l'enfant est, à ce moment-là, forW-

j,t esposé, à cause de la compression

1 faut tacher d'extraire la tôte par

ffiUTre 3>s^^2 hardie e t qui consiste ifig. SlJ

fen»otU- i I àa à

TERSION PODALIQUE.

aller porter dans la bouche l'index et le médius réunis de ia main dont la paume embrasse le

Fig. 81. Dégagement de la tête par lamanœutre des deux doigts

dans la bouche.

mieux la face ; à mettre le fœtus à cheval sur TaTant-bras ; et, pendant qu'avec deux doigts de l'autre main, disposés en fourche sur la nuque, on arrête celle-ci derrière les pubis, à prendre un

402 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

poinl d'appui sur la mâchoire inférieure avec les deux doigts portés sur elle, pour forcer la tête à se fléchir davantage ; puis, on n'a plus qu'à renverser le dos du fœtus vers le ventre de la feanne, pour achever l'extraction. On peut dire qu'il est très-rare, si le bassin est normal, que ce double mouvement manque son effet.

Quan 1, par hasard, le dos de l'enfant, qioi qu'on ail pu faire, est resté tourné en arrière, il ne faut point désespérer; la plupart du temps, le dégagement de la tôle se fera sans trop de difficulté. Ou Il tête restera fortement fléchie, et alors il suffira de deux doigts portés sur la mâchoire inférieure el du grand mouvement de dos sur dos (Pajot) imprimé au tronc du fœlus, pour que le front de celui-ci glisse derrière les pubis et se dégage le premier à la vulve ; — Ou la tête se defléchira complètement, le menton s'arc-boutant au-dessus des pubis, cl alors on n'aura qu'à imprimer au fœtus le grand mouvement que M. Pajot appelle ventn sur ventre, pour voir l'occiput se dégager le premier en avant du périnée. — Dans l'un et l'autre cas, si la manœuvre échouait, on recourrait bien vite au forceps, malgré toutes les difficultés de son application, quand le haut du tronc remplit encore la vulve (f).

(I) Pour dégager la têle restée fléchie dans l'excavatioD, après la sorUe du tronc, M. Carrée, membre résidant de U Société de médecine de Gand (Mémoire ^ mars 1802), ne TOtt rien qui vaille le lavier^ qu'on engagerait à raser la face,]ii>'

VERSION PODALIQUE. 403

L'eDfaot est bien venu d'abord, le dos tourné vers l'une des cavités cotyloïJes ; mais la tête n*a pas achevé sa rotation et elJe est restée en travers dans Texcavation. Pour la faire évoluer, il n'y a <lu'à glisser la main dont la paume embrasse le plus naturellement l'occiput, entre la joue inférieure et la concavité du sacrum, à appliquer ''extrémité de tous les doigts sur la joue qui regarde en haut, et, avec eux, par un vigoureux mouvement de pronation de l'avant-bras, à amener ''occiput derrière les pubis [fig, 8^). Cette ma- I JJœuvre, incHquée par MM. Pajot etChailly, vaut beaucoup mieux que celle qui consiste à placer deux doigts d'une main sur la joue qui regarde ea haut, deux doigts de l'autre main derrière l'oreille qui regarde en bas, et, par un effort synergique, à faire venir l'occiput vers l'arcade pubienne.

Quand il y a issue d'une main dans le vag'n, il n'y a pas à chercher à la repousser dans la cavité Utérine, on n'y parviendrait pas. On se contente donc de placer un lacs sur le poignet {fig* 83), lacs qui servira à retenir le bras dans une bonne position, à l'empêcher surtout de remonter sur le côté de la tôti ; et, cela fait, on entreprend immé-

qu'à ce qu*il arrivât à prendre point d*appui sur le bregma, et «vec lequel on entraînerait aisément la tête en forçant encore «a flt'xion. Mais, puisque les mains suf Usent si bien, en généra!, à opérer ce dégagement, est-il donc nécessaire de faire revivre un Instrument, le levier, condamné comme inutile, ^puia si longtemps déjà?

tôt OPÉRÀTIOMS OBSTÉnUULBS.

diatement la version; car, oa ne gagnerait rieiL attendre. Sit6t qu'on aura amené les pieds on ■

Fig. gî.

pied dans le vagin, on verra le bras remonter de lui-même dans l'utérus. Or, à ce momenl-lb, l'o* përaleur n'oubliera pas dans quel but il a placénu lacs sur le poignet, et il veillera k ce que l'aide qui

VERSION PODALIQDE. t«t

ce lacs, ne cesse de le tendre, mais modéré- , à mesure que l'épaule remonte vers le fond i malrice; parce moyen, le bras reste sùret accolé au tronc.

lUB l'avons déjk dit, l'issue de la main dans le

1 n'est qu'un épiphénomèoe insigniflant dans ésenlation de l'épaulcj si insignifiant que nous s vu plusieurs fois M. P. Dubois déplier un

406 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

coude qui se présentait, rien que pour éclairer le diagnostic de la position et faire choix de la bonne main à introduire pour aller chercher les pieds. Mais il n*en est plus de môme quand tout le bras pend au dehors de la vulve; car il faut évidemment, pour qu'il y ait une telle procidence du bras, que Tépaule soit très-fortement engagée dans l'excavation et que l'utérus, tout à fût vide d'eau, soit complètement rétracté. Or, dans de telles conditions, la version est une opération presque impossible. Il ne reste plus guère, alors, qu'à essayer de vaincre la rétraction de l'utérus par l'administration de 10 centigrammes de tartre stibié, ou de 8 à 10 centigrammes d'extrait thébaïque, donnés en une seule dose, et, si cest» moyens restent inefficaces, à recourir à l'em— bryotomie. Vouloir effectuer la version, dans d» pareilles conditions, en y employant la violence, ce serait exposer la femme aux plus grands dangers. Enfin, quand on a lieu de soupçonner l'existence de deux jumeaux dans la matrice, et, à plus forte raison, quand la main, introduite dans cet organe pour aller chercher un fœtus qui se présente mal, reconnaît positivement qu'il n'est pas seul, — on doit bien se garder de chercher à saisir à la fois deux pieds ou deux genoux ; car ils pourraient fort Lien, — quoique jugés pied droit et pied gauche el, de plus, de môme volume, — ne pas appartenir au môme sujet, et, dans ce cas, on se créerait, en fes amenant ensemble au dehors,

des difficultés peut-être insurmontables. Il vaut donc bien mieux, alors môme qu'il se présente deux pieds ou deux genoux sous la main, n'en saisir et n'en amener qu'un seul ; avec lui on entraîne un enfant, et l'on retourne, après cela, chercher l'autre, s'il ne naît pas spontanément.

Forceps.

Le forceps {fig. 8i), cette grande pince destinée spécialement à aller chercher la tête du fœtus dans le bassin, est, nous l'avons déjà dit, un moyen de traction et non un instrument de réduction. Sans doute, en rapprochant fortement les cuillers l'une de l'autre, on pourrait réduire de 8 à 10 millimètres le diamètre de la tête qui a été saisi ; mais, enfin, là n'est pas le but du forceps; il n'est fait que pour tirer ou extraire, et il n'en est pas moins UD excellent instrument, qui rend chaque jour d'immenses services. En l'inventant, Levret a donc fait faire un très-grand progrès à l'art des accouchements ; car il faut bien remarquer que la pince de Chamberlen, qui était droite, et non à double courbure, comme celle de Levret, ne pouvait servir que lorsque la tôte était dans l'excavation ; tandis que l'instrument ds Levret, modifié par Baudelocque, qui est le seul usit'; aujounl'liui, suffit à tous les cas, c'est-à-dire qu'il p(;ul n\U'V saisir la tête aussi bien au détroit hupéri^'ur t\W'. dans l'excavation.

Le forceps est indiqué, d'une ma:iW',v(* vt,^\<n-.\\'* ,

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

toutes les fois que, la tête étant engagée au détroit supérieur, il survient un accident grave (convul* sions, hémorrhagie, chute du cordon, etc.) me— naçant la vie ou seulement la santé de la mère oih

de Tenfant, et nécessitant la terminai80i=:

prompte de Taccou — chement; et, à plu forte raison, est-il indiqué quand la tôt^ arrivée dans l'excav^ tion, y est retenue pi longtemps qu'il faut, par la résistao des parties molles, oi?

par une disproportioi?

sensible entre le volume du crâne et les diamètres du détroit inférieur.

Mais il est encore indiqué, d'une manière particulière ; 1** quand, bien que la tête ne soit pas engagée dans le détroit supérieur et conserve encore une certaine mobilité, on Fig. 84. Forceps. reconnaît que le bas-

sin est un peu étroit ou la tête du fœtus un peu

trop grosse, deux circonstances qui contre-indiqueot évidemment la version podalique ; 2*" quand, sans qu'il y ait disproportion entre la grosseur de la tête et Tampleur du bassin^ on diagnostique une présentation irrégulière du sommet ou de la fiice, avec un utérus vide d'eau et fortement rétracté, circonstances qui contre-indiquent encore la version.

Dans le cas où l'enfant s'est présenté par les pieds, il peut arriver que, le tronc sortie la tête s'arrête dans texcava^n, ou parce qu'elle s'est défléchie malencontreusement, ou parce qu'elle est un peu trop grosse pour le détroit inférieur rétréci ; il y a là encore, évidemment, indication du forceps, dès que la manœuvre des deux doigts dans la bouche s'est montrée insuffisante.

Mais lorsque, dans le cas d'expulsion ou d'extraction du fœtus par les pieds, la tête est restée enclavée au détroit supérieur^ l'application du forceps, quoi qu'en ait dit Baudelocque, n'est guère possible, à cause de la présence du tronc dans l'excavation, qui met obstacle au placement méthodique des branches. On réussit bien quelquefois, mais c'est rare, et, le plus souvent, si le tronc du fœtus n'est pas très-petit, ou l'excavation pelvienne très-ample, on est dans la nécessité de pratiquer la décollation, ou mieux la section du haut du tronc en écharpe, pour aller ensuite saisir, avec le forceps ou le céphalotribe, la tête restée seule dans la matrice.

410 OPÉRATIONS OBSTÉTBICALES.

En résumé, si la tête se présente au détroit supérieur et qu'un accident force à hâter l'accouchement, c'est à la version qu'il faut d'abord songer, parce que, bien faite, elle demande moins de temps qu'une application du forceps, —et ce n'est que lorsqu'elle est impraticable, qu'on en vient au forceps. Au contraire, c'est de prime abord au forceps qu'on aura recours, si la tête est déjà engagée et fixée dans le détroit supérieur, et, à plus forte raison, descendue dans l'excavation. La version et le forceps sont doue, sous le rapport de l'opportunité, en raison inverse. Généralement, c'est plus de la mère que de l'enfant qu'on se préoccupe quand on se décide pour la version, et plus dans l'intérêt de l'enfant que dans celui de la mère, qu'on se décide à appliquer le forceps. Ce serait donc établir assez bien le parallèle entre la version et le forceps, que de dire que la première prend mieux, en général, les intérêts de la mère, et le second, mieux, en général, les intérêts de l'enfant.

Il est trois conditions à peu près indispensables pour qu'on puisse songer au forceps. Il faut: 4* que l'orifice utérin soit assez dilaté pour livrer passage aux cuillers de Tinslrument ; 2" que les membranes soient rompues ; 3° que le bassin n'ait pas moins de 8 centimètres. Il est ensuite favorable, mais non indispensable, que la tête du fœtus (car ce n'est que sur elle qu'on applique le forceps) soit engagée et immobile au détroit supérieur.

FOnCEPS. h 1 I

Soins préUmlnalres.

L'opération résolue, on prévient la femme qu*on a quelque chose à lui faire pour faciliter l'accouchement, sans lui dire, cependant, ce que c'est au juste, à moins qu'on ne la sache courageuse, ou qu'elle ne demande à Otre délivrée n'imporle comment ; — mais, si Ton a quelque raison pour ne pas prévenir complélcment une jeune primipare timide de ce qu'on va lui faire, on a bien soin, pour mettre sa responsabilité à couvert, de ne rien cacher aux par jnts (qu'on a pris à parie pour cette communication) du danger que peut faire courir toute application d j forceps. En général, c'est une opération bien simple et bien inoffensive; mais après tout, c'est une opération, et, vu les prédispositions maladives particulières attachées à Tétat puerpéral, on n'est jamais sûr qu'elle ne sera pus suivie d'une métro-péritonite.

On s'occupe ensuite, ce qui est très-important, de faire vider le rectum et la vessie, si toutefois c'est nécessaire, et de préparer tout ce dont on peut avo'.r besoin, soit pour l'opérat'on elle-même (forceps, ciseaux, cérat ou axonge, et serviettes demi-usées) ; — soit pour ranimer l'enfant s'il naissait asphyxié ; — soit, enfin, pour le panser. — 11 serait môme bon d'avoir sur soi un petit flacon de chloroforme, poar le cas où la f jmme se montrerait trop indocile ou trop craintive, — et du seiqle

MO OPÉRATIONS OMMmiUr' >

En résamé, si la Ute f^ ^^^^

supérieur et qn'nn ac ^ '^^at

couchemenl, c'esl à 1? ' ^^^^^ soDger, parce que, bir ^>^?î^ ' '^" de lemps qu'une apr ^^"^^^soit ansï ii'esl que lorsqu'elî- î/L^'jJîwiP'"^ ''* vient au forceps. Aa V^V^'i^^"^ encor au forceps qu'on a ^'f^''^^^"^^' P'"^^ "** engagée el fixée dj ^fjjj/'ï^enter les brs forte rdison, desc ^'^%-' ' sion el le forcep- "* -^

forte rdison, desc ^^^^^^ demandera —^^•'i' .ja nas une bran

l'opporlunifé, c'esl plus de la occupe quand Aam l'inlérâl qu'on se déc donc établir et le forcep mieux, en second, mi Il est trc jiour quV 1" que ï'o passage a memtir.ii] pas luom h\e, mai-- ^«^ar ce ,

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^^>^/2t(isous les noms i ff^^zl^rtahe, qu'il coc ^^t^Msche gauche el bran ,^^^pas.

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FtmCEPS. 41$

[troduction de la première branche, -rares exceptions, c'est la branche ' inche gauche qu'on applique la prela main gauche et du côté gauche du la femme. La branche à mortaise ou Iroite ne se place qu'après, avec la main du côté droit. Branche gauche^ tenue de gauche^ appliquée à gauche^ toujours la \ — et branche droite^ tenue de la main droite j juée à droite^ toujours la seconde^ — sont formules établies par M. Pajot, et qu'il est tiel de se loger dans l'esprit, pour ne pas iver d'embarras au moment d'entreprendre ■ation. Si Ton introduit la branche gauche la ière, c'est pour n'avoir pas, après Tintroducle la droile, à opérer un décroisement soulifûcile et, en outre, compromettant pour la et môme pour l'orifice utérin.

Règles de l'application du forceps.

a trois temps distincts dans cette opération : 3duction des branches de l'instrument ; l'arition de ces branches ; et l'extraction de la î fœtale saisie. Or, il y a des règles pour chaemps.

Temps, Introduction des branches du forceps. 1 faisant cette introduction, on doit chercher it que possible à saisir la tète du fœtus suivant liamèire bipariélal, c'est-à-dire, k embt^^s^t

419 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

ergoté^ pour celui où l'utérus lomberail à l'état d'ineilie, après rexiraction du fœtus.

La position à donner à la patiente est absolument la môme que pour la version ; seulement, on ne doit pas tenir à ce que le lit soit aussi élevé; à hauteur de ceinture^ c'est bien ; plus haut, c'est gênant; plus bas, c'est plus gênant encore.

Les aides sont aussi les mêmes, plus un quel'aecoucheur charge de lui présenter les branches de l'instrument quand il les lui demandera; etpoor que cet aide, si ce n'est pas un médecin ou une sage-femme, ne présente pas une branche pour l'autre, on les lui désigne sous les noms de AroncAe à pivot et de branche à mortaise, qu'il comprendia, et non sous ceux de branche gauche et branche droite^ qu'il ne comprendrait pas.

Ces branches ont, du reste, été préalablement trempées un instant dans de l'eau chaude pour les tiédir, puis graissées de cérat ou d'axonge«ttr/fl convexité seule des cuillers, — la concavité de cellesci devant saisir une partie du fœtus qui n'est déjà que trop lubréfiée.

Enfin, au moment de commencer l'opération, on doit s'assurer que c'est bien la tête qui se présente, que le col est suffisamment dilaté et que les membranes sont rompues. £t, pour être certain que la tête est bien à nu dans un col suffisamnient dilaté, il faut engager l'extrémité du doigt entrecct orifice et la tête qui est en train de le franchir; et, la chose reconnue, sans retirer la main, procéder

de suite à rintroduction de la première branche. Sauf de très-rares exceptions, c'est la branche ' à pivot ou branche gauche qu'on applique la première, avec la main gauche et du côté gauche du bassin de la femme. La branche à mortaise ou branche droite ne se place qu'après, avec la main droite et du côté droit. Branche gauche, tenue de U main gauche^ appliquée à gauche, toujours la première, — et branche droite, tenue de la main droite, appliquée à droite, toujours la seconde, — sont deax formules établies par M. Pajot, et qu'il est essentiel de se loger dans l'esprit, pour ne pas éprouver d'embarras au moment d'entreprendre l'opération. Si l'on introduit la branche gauche la première, c'est pour n'avoir pas, après l'introduction de la droite, à opérer un décroisement souvent difficile et, en outre, compromettant pour la volve et même pour l'orifice utérin.

Règles de Tapplication du forceps.

Il y a trois temps distincts dans cette opération : l'introduction des branches de l'instrument; l'articulation de ces branches ; et l'extraction de la partie fœtale saisie. Or, il y a des règles pour chaque temps.

!•' Temps. Introduction des branches du forceps, — En faisant cette introduction, on doit chercher autant que possible à saisir la tête du fœtus suivant son diamètre bipariétal, c'est-à-dire, à embrasser

4U OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

une bosse pariétale avec chacune des cuillers. Rien, en effet, n'est plus avantageux. Maïs, malheureusement, ce n'est pas toujours possible. Si, par exemple, la tôle est encore au détroit supérieur^ il est bien rare qu'elle y soit assez directe pour que les cuillers embrassent, même à peu près, les bosses pariétales. On ne peut, à cette profondeur, que placer une branche à gauche et l'autre à droite, dans le sens môme, ou peu s*en faut, do diamètre transversal du bassin, et comme la tôle est, en général, située de façon à avoir son diamètre occipito-frontal presque parallèle à Tun des diamètres obliques du détroit, il s'ensuit qu'une cuiller de l'instrument embrasse une bosse frontale et l'autre cuiller la bosse occipitale opposée. Ce n'es! pas régulier ; mais on doit compter que la tète, à mesure qu'elle descendra, se placera d'elle-même en meilleure position, l'occiput ou le front presque directement en avant, — si toutefois on a bien soin de ne pas trop rapprocher les manches du forceps et de ne faire de celui-ci qu'un instrument de traction.

Mais il n'en est plus de môme, si la tête est arrivée dans l'excavation. Là, quand rien ne s'oppose au diagnostic précis de la position, il est facile d'embrasser du premier coup les bosses pariétales avec les cuillers. La tôte, d'abord, est devenue presque directe, de très-oblique qu'elle était plus haut; — et, ensuite, les branches du forceps n'ont plus à pénétrer à iine si grande profondeur dans

le canal pelvien, qu'on ne puisse très-bien donner à l'iastrument lui-même, à présent, une notable obliquité. — Toujours est-il qu'on devrait tâcher de saisir la léle par son diamètre bipariélal et de faire en sorte que le bord concave du forceps correspondît à la partie du crâne ou de la face, qui, dans la parlurition spontanée^ se dégage la première sous l'arcade pubienne; par conséquent, vers Tocciput s'il s'agit d'une présentation du sommet, et vers le menton, s'il s'agit d'une présent.Uîon de la face.

Si quelque chose, une bosse sanguine considérable, par exemple, empêche de reconnaître la position du sommet, il ne faut nullement se laisser déconcerter par cet incident; on dirige les cuillers, comme dans le cas de 1" position, — qui est de beaucoup la plus commune, — et l'on essaye d'amener la tête par quelques tractions ménagées, quitte à la reprendre mieux, si l'on s'aperçoit qu'on s'est trompé et que les efforts auxquels on se livre n'aboutissent à rien de bon.

Quelle que soit, du reste, la branche que l'on introduise la première, il faut la tenir, au niveau de son entablure, comme une plume à écrire {fig. 86), si le lit sur lequel est placée la femme est un peu élevé, '—à pleine main, au contraire, soit par l'extrémité du m inche {fig. 85), soit, ce qui est préférable, au niveau encore de lentabîure, si le lit est très-bas.

L'autre main sert de conducteur eV, k e^V ^^^V^

OPERATIONS (inSTÉTItlCALËS.

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l'obligeance de H. S- Tarnlec- ÇS"-

418 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

est graissée sur ses deux faces de cérat ou d'axonge. Si la tôle est encore au détroit supérieur, oa introduit dans les parties génitales toute cette main conductrice, moins le pouce qui reste étendu sur le péiiil {fig. 85) ; mais si la tête est dfjà dans Texcavation it, à plus forte raison, à la vulve, on se contente d*inlrcduire Tindex elle médius accolés {pg, 86). Du reste, dans Tun et l'autre cas, on doit bien veiller à engager l'extrémité des doigts entre la tête et le bord de l'orifice utérin^ avant de faire glisser le bec de la cuiller sur la face palmaire de ces doigts. On est sûr par là de bien faire pénétrer rinstrumenl dans Tutérus môme, et non, en dehors, dans le cul-de-sac vaginal. Introduire les doigts conducteurs profondément et en bien engager l'extrémité dans r utérus Jusqu'à dépasser son orifice,' est une précaution de la plus hcute importance et souvent, comme le fait judicieusement remarquer M. Tarn:er(I), l'unique secret qui tait réussir un opérateur là où un autre avait échoué. Chaque branche, au moment où l'on va commencer à l'introduire, doit être presque couchée wr l'aine opposée au côté du bassin vu sera portée la cuiller, le crochet tourné par en haut [fig. 83 et 86) ; de cette façon, le bec de l'instrument se présente à la vulve dans un sens convenable. Mais, à n-esure que ce bec entre dans le vagin, en rasant

(1) Atlas complémentaire de tous les Traités (Vaccouét" ment s ^ p. 257.

la face palmaire des doigts conduclcurs, on a soin d'abaisser peu à peu le manche entre les cuisses de la femme, jusqu'à ce qu'il soit en bas et presque sur la ligne médiane. La cuiller a suivi nécessairement, dans le petit bassin, un trajet inverse, celui de Taxe môme de cette cavité, et est arrivée sur le côté correspondant de la tête du fœtus. Quand celle tête est au détroit supérieur, le crochet, si la branche est bien placée, doit être trèsbas, au-dessous des cuisses, et le pivot à toucher la vulve. Mais quand la lôte est déjà dans Texcavation, le crochet n*a pas besoin d'être autant abaissé, ni le pivot d'être aussi rapproché des parties génitales.

M. Pajotfait avec raison une règle de la nécessité de transférer la main qui tenait la branche, de l'entablure au crochet^ au moment ou la cuiller est à mitié engagée dans le conduit vulvo-utérin ; et cela, pour pouvoir imprimer plus facilement à cette cuiller le mouvement de demi-spire dont il sera parlé plus loin. La main, en glissant ainsi jusqu'à l'extrémité du manche, par un mouvement lent de pronation, doit ne pas cesser un seul instant de soutenir l'instrument, et arriver au crochet, la face palmaire regardant en bas et non pas en haut.

Jl ne faut jamais pousser les branches avec force , elles doivent aller se placer, pour ain^i dire d'ellesmêmes, où il convient; aussi, est-il établi en principe que, dès qu'on rencontre de la résistance, on doit s'arrêter, retirer un peu la branche el l^\e.-

420 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

pousser doucement en lui donnant une meilleure direction. Ce serait une grande faute que de vouloir forcer une résistance.

On reconnaît, d'ailleurs, qu'une branche est bien placée, quand, en la poussant avec douceur, une fois qu'elle parait introduite au degré voulu, on sent qu'elle pénétrerait plus profondément sans difficulté, etlorsqu'en la retirant directement vers soi, on la sent arrêtée par une surface qu'embrasse exactement la concavité de la cuiller.

Du reste, pendant l'introduction de celle-ci, la main sur laquelle elle glisse est avertie de la plus légère fausse route et des changements de direction qu'il faut dès lors lui imprimer. Si l'on abaisse trop tôt le manche, on sent que la cuiller échappe aux doigts conducteurs par devant ; si on le relève trop, c'est par derrière ; si on le porte trop peu vers la ligne médiane, elle s'arrête sur les plis articulaires des doigts ; si, enfin, on'Ie porte au delà delà ligne médiane, elle ride le cuir chevelu du fœtus et ne va pas plus loin. Il faut donc être très-attentif aux avertissements de la main conductrice^ pour rectifier rapidement les mauvaises directions communiquées à la cuiller par de fausses inclinaisons du crochet.

Baudelocque glissait directement chaque cuiller sur le point de la tête du fœtus où elle devait rester appliquée. Mais telle n'est pas la manière de faire des grands accoucheurs de notre époque. Imitant, en cela, Levret et madame Lachapelle, ils portent

d'abord la cuiller vis-à-vis du grand ligament sacro-sciatique correspondant, pour de là Tamener oà il faut par un mouvement de demi^spire. Si la tête est encore au détroit supérieur, ce mouvement de demi-spire est nécessaire des deux côtés au même degré ; mais si elle est déjà dans Texcavation et placée, comme d'habitude, encore assez obliquement, le mouvement de spire est très-faible ou même nul d'un côté, et, au contraire, très-étendu de l'autre. Dans la 1" position (o. t. g, o.), c'est la branche droite qui fait le grand mouvement, quand la branche gauche reste à sa place, et vice versa dans la 5* position (o. t. d. a.).

Dans les positions obliques du sommet, si la tête est déjà fortement engagée dans le haut de l'excavation, on éprouve quelquefois, pour peu que le bassin soit étroit, de très-grandes difficultés à placer la branche antérieure, si l'autre est déjà placée; alors, il faut retirer celle-ci, et refaire l'opération en commençant cette fois par l'antérieure qtd est la plus difficile à placer; et si, par hasard, cette antérieure se trouve être la droite, on pratique le décroisement des branches pour les articuler^ oa bien on fait, à ces mêmes branches, au moyen d'an lacs solide^ une articulation artificielle.

Quelle que soit, du reste, la branche que l'on lit placée la première, on en donne le crochet à tenir solidement à un aide, pendant qu'on s'occupe d'introduire l'autre. (V. la figure 85.)

Mais nous avons, à ce sujet, un conseW ^ àow-

Lucien Pénaiid, % \

4i2 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

ner, c'est de bien veiller à ce que l'aide à qui l'oa confie, pour le tenir immobile, le manche de la première branche placée, ne ramène pas trop ce manche vers la ligne médiane; car il agirait alors, avec un véritable levier du premier genre, sur la tôte, pour l'appliquer étroitement à la paroi opposée du bassin, et fermerait ainsi tout passage à la cuiller de la seconde branche, qui ne pourrait pénétrer qu'au moyen de grands efforts toujours dangereux.

â' Temps. Articulation des branches. — Quand on en est rendu à articuler les branches du forceps, il faut le faire avec lenteur et ménagement, pour ne pas contondre l'orifice utérin; et, lorsque la mortaise rencontre bien le pivot, on n'a qu'à faire tourner celui-ci par l'un des aides, ou à le tourner soi-m^me, pour que Tinslrument soit solidement articulé.

Mais il n'est pas toujours aussi facile d'engager le pivot dans la mortaise, parce que les cuillers ne se regardent pas exactement et que les deux entablures sont un peu obliques l'une par rapporta l'autre; il faut, dans ce cas, saisir un crochet de chaque main, et, en y mettant un peu de force, pas trop cependant, — essayer d'amener le pivot à entrer franchement dans la mortaise; et si l'on n'y réussit pas, avec une force moyenne, — plutôt que de s'entêter à articuler quand môme, — on doit sans hésitation retirer tout à fait la seconde branche pour la réappliquer plus convenablement.

L'enfoncement inégal des branches dans Tutérus ne crée jamais une difficulté sérieuse pour leur articulation.

Nous avons dit qu'on était forcé, dans certaines circonst'inces , d'introduire la branche droite Ibl première. Mais, alors, la mortaise est par-dessous le pivot, au lieu d'être par-dessus, et les branches ne peuvent s'articuler qu'après avoir été décroisées.

Or, pour faire C3 décroisement ^ on n'a qu'à saisir un crochet de chaque main et à écarter les branches doucement et de juste ce qu'il faut pour que la gauche passe en dessous de la droite. Mais si, parce que la tête est embrassée par les cuillers suivant son plus grand diamètre, on sent qu'on n'arriverait pas à opérer ce décroisement sans contODdre violemment le col de l'utérus ou l'orifice vaginal, on prend un lacs solide (bande ou large galon), on le passe dans la mortaise, on relie entre elles les deux branches par plusieurs 8 de chiffre embrassant étroitement les deux entablures d'ane part et le pivot de l'autre, et, au moyen de cette articulation artificielle^ si elle est faite avec intelligence et solidement, on peut très-bien terminer l'opération.

Du reste, si l'on prévoit une extraction laboi'ieuse, dans n'importe quel cas, et, sans cela, si l'écartement des crochets est un peu considérable, il sera bon d'enrouler autour des manches un ïnouchoirou une serviette, qui maintiendra le ra^

424 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

prochement des branches et évitera beaucoup de fatigue aux mains de l'opérateur.

3* Temps, Extraction du fœtus. — Les branches du forceps étant articulées, n'importe commenl, on doit, ayant de tirer, s'assurer, en portant le doigt dans le vogin entre les cuillers, que la tête de l'enfant est bien saisie et seule saisie. On n'a, d'ailleurs^ qu'à tirer un peu, pour savoir de suite à quoi s'en tenir sur ce double sujet ; car, si là tôle n'est pas bien saisie, on sentira* le forceps qui glisse tsaas rien entraîner ; et, si quelque partie maternelles été pincée avec la tête, on en sera averti parles cris de douleur delà femme. Or, s'il en était ainsi» on s'empresserait de désarticuler l'inslruraentpour le réappliquer mieux. Quelquefois, pourtant, on peut rectifier parfaitement le placement des branches sans les retirer.

Pour tirer sur le forceps, on le saisit d'une tnain, au niveau des entablures, et, de l'autre, immédiatement en avant des crochets, les doigts toujours en dessus et les pouces en dessous (fig. 87), puis» on fait des tractions , combinées à des mouvements de latéralité et même de circumduclion,

c'est-à-dire un vrai brassement. S'il n'y a rien qui presse, on attendra, pour tirer, que la matrice se contracte,.— ces contractions aidant puissamment h l'extraction; — dans le cas contraire, on tirera d'une manière continue et l'on engagera môme la femme à pousser^ jusqu'à ce que la tête se présente à la vulve; car, quaud elle sera arrivée là, il fau-

lira, au contraire, engager la femme, pour peu qu'elle ait la TuWe étroite ou le périnée rigide, à

ne pas pousser, et, qui plus est, avec le forceps, on retiendra la tête, au lieu de la tirer : sans cela.il

se produirait quelque déchirure regrettable. On aurait soin, du reste, à ce même moment, de bieo

veiller sur le périnée, de le soutenir d'une msiiir pendant que, c'c Taulre, on relève ;>e« àpeul&

mancbe de l'iustrument vers le veotre de la femme {fig. 88), et de pratiquer, à la moindre menace de déchirure, les deux petites incisions pottiro-latérala de Paul Dubois.

Lorsque la tête est à la Tulve, il faut donc mode' rer les tractions autant que possible, et, en mfime temps, se bien rappeler le mécanisme du dégagement spontané de la tête en position occipito-puiienne el ta posiVion occipito-sacrée , afin, dans le premier cas, de tirer /ïor en bas jusqu'à dégage- Oeut de l'occiput sous les pubis, avant de relever le manche du forceps, — et, dans le second, de tirer par mAnuf jusqu'à dégagement de l'occiput Sur le bord antéiieur du périnée, avant d'abaisser

ce manche {^j?. 89). Ces deus modes de dégagemeot de la tète, dans le cas de présentation du

*it

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

sommel, sont les seuls, toutes les positions oblîqi^es devant Être ramenées soit en oecipUo-pubienne, soit en oecipUo-saerét.

Il faut, dans tous les cas, dès i^u'oa commence à tirer sur la tËle, faire suivre exactement aux cuillers du forceps la direction connue des axes du bassin (/î^.90).

Il est des circonstances difGciles où l'accoucheur a besoin d'employer beaucoup de force pour faire

descendre la tête. Néanmoins, il doit bien se garder de prendre un point d'appui sur le lit avec un pied el de se pendre en quelque sorte à l'instrument : il faut qu'il lire de» bras seulement, les pieds restant toujours Dxés solidement au sol. Si, malgré des tractions presque immodérées,

la tôte restait immobile, on devrait naturellement supposer ou un bassin rétréci ou une tôte trop grosse, retirer le forceps, attendre quelques heures, réappliquer Tinstrument, recommencer de fortes tractions dans divers sens, imprimer môme on mouvement de rotation assez marqué à gauche ou à droite, et, si tout cela restait encore sans résultat — l'état de la femme devenant alarmant, -^ se décider à pratiquer la perforation du crâne et même, s'il le fallait, la céphalotripsie.

La tôte dégagée, si l'extrémité des cuillers est encore dans la vulve, on doit désarticuler les branches du forceps et les retirer l'une après l'autre, par un mouvement qui ramène chacune vers l'aine du côté opposé, et non pas enlever l'instrument tout articulé; on n'agit ainsi que lorsqu'on voit fslairement les becs des cuillers tout à fait en dehors des parties génitales.

Enfin, quand la tôte est dégagée et le forceps enlevé, si l'utérus n'a pas de contractions suffisantes, et si l'on craint pour l'enfant qui a déjà trop souffert, on invile la femme à pousser^ et, en même temps, avec les indicateurs engagés sous les aisselles en sens inverse, on hâte le dégagement des épaules.

Telles sont les règles qui doivent présider à l'application du forceps, dans les cas les plus ordinaires. Il ne nous reste plus, maintenant, qu'à ajouter quelques mots sur la manière d'appliquer cet instrument dans certaines circonstances parti-

4 30 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

culières, savoir : présentation delaface^ '•^présentation de la base îfL crâne, le tronc du fœlus étant venu le premier; — et tête restée seule dans Vutérus^ après détroncation.

1° Prébentation de la face. — La têle étant encore au haut de Texcavation, si le menton est tourné en avant, on applique le forceps absolument comme dans le cas de présentation du sommet. Le menton ici remplace l'occiput ; c'est donc vers lui qu'on doit diriger le bord concave de l'instrument, et lui aussi qu'on doit amener à se dégager le premier sous les pubis. Oa abaisse d'abord le manche du forceps, jusqu'à dégagement du menton; puis, on relève ce même manche, pour opérer le dégagement du reste de la tôte en avant du périnée.

Lorsqu'au contraire le menton regarde en arrière, une seule application du forceps n'est gfr néralement plus suffisante ; il en faut deux successives pour dégager la tôte comme le fait habituellement la nature. Chercher à ramener la tôte à l'état de flexion, en la saisissant le plus près possible de l'occiput, est une mauvaise manœuvre qui manque presque constamment son but (Depaul, Pdjot, P. Dubois, etc.). Il faut donc, de toute nécessité, à moins que le fœlus ne soit très-petit et le bassin très-ample, amener le menion en avant^ sous Tarcade pubienne. Sans doute, par la manœuvre hardie des deux applications successives du forceps, on court grand risque de tordre le cou à J'eniant; mais n'esl-il pas en aussi grand danger

par le fait môme de la position dans laquelle il se trouve et qui ne permet guère raccouchement sans mutilation? Et, alors, doit-on donc prendre grand souci de le voir succomber d'une façon plutôt que d'une autre? Ce qu'il y a d'important, c'est d'éviter à la mère le plus possible de douleurs et de chances d'inflammation, et, pour cela, de la délivrer rapidement. Du reste, il faut bien savoir qu'on ne tue pas toujours l'enfant en lui tordant le cou de la sorte, même jusqu'à 150 degrés. MM. Blol, Danyau, Pajot, P. Dubois, etc., ont réussi plus d'une fois à amener ainsi des enfants vivants.

Si la face était déjà rendue au bas de l'excavation, sur le périnée môme, on pourrait, au moyen d'un petit forceps draitj faire exécuter à la tCle sou grand mouvement de rotation en un seul temps, en agissant, toutefois, avec une certaine lenteur, pour ne pas brusquer la résistance de la colonne cervicale et laisser au tronc le temps de suivre un peu le mouvement imprimé à la tête.

2® Présentation de la base du crâne, l'enfant étant venu par les pieds et la tête étant restée enclavée, quoi qu'on ait pu faire pour prévenir cet accident.

Si la tôte est arrêtée au détroit supérieur, il n'est guère possible, nous l'avons dit, d'appliquer tur elle le forceps, sans une détroncation préalable. Cependant, on pourrait en essayer, et si le tronc du fœtus ne remplissait pas trop exactement l'excavalion, peut-ôlre réussirait- on. Nous avoue ns^

4 3i OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

pour notre part, avoir toujours échoué quand la tête était arrêtée au détroit supérieur par cause de déflexion, le menton se trouvant tourné vers Tune ou l'autre fosse iliaque; Tune des cuillers de rinstrument arrivait bien à embrasser assez exactement Tocciput; mais l'autre n'embrassait que très-mal la moitié inférieure de la face, et les tractions n'aboutissaient à rien.

Mais l'opération ne présente plus à beaucoup près les mêmes difficultés, quand la tête est arrêtée dans l'excavation. On n'a alors qu'à faire relever ou abaisser fortement le tronc de l'enfant, suivant que l'occiput regarde en avant ou en arrière, et à procéder au placement des branches de rinstrument, d'après les règles établies plus haut. -- C'est toujours, qu'on le remarque bien, sur le plan sternal du fœtus ^ et non sur son plan dorsal, qu'on insinue alors les branches de l'instrument {fig, 91 et 92). — Pour faire relever plus exactement le tronc du fœtus sur les pubis, dans le cas où la face regarde en arrière, il faut avoir soin d'envelopper préalablement d'une serviette le tronc et les bras tout ensemble. — Quand, au contraire, la face regarde en avant, cette précaution est inutile, on n'a presque qu'à abandonner le tronc à son propre poids pour qu'il s'abaisse suffisamment vers le périnée. — Une fois la tête saisie (et nous la supposons restée à l'état de flexion), on tire en relevant le manche du forceps, si la face regarde en bas {fig, 91), el, au contraire, en abais-

sant ce manche, si la face re^de les pubis {fig. 92) ; car, dans ce dernier cas, c'est le front

ion l'occiput qui doit être dégagé le premier. IafaceélanttournéeeaaTaQl,\a Vfele ^XklX. Û.^- LeaEH PiuàtD, Vi

fSt OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. ^ *

fléchie et le menton accrocbé au-dessus des pabi il faudrait relever le maoche de l'iustrumen

comme lorsque la face regarde e A-dire de Aenl yîg.^i«\.93V

^ MRCEPS.

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e qu'on ne parviendra

4 36 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

pas à la dégager et qu'on se verra contraint de recourir au céphalotribe.

Au contraire, dans le cas d'enclavement de la tête, toujours défléchie, mais avec le menton tourné en avant^ il est possible qu'on arrive à pouvoir repousser le menton au-dessus des pubis, et alors le cas cesse d'être grave ; car il suffit, en général, pour achever l'accouchement, de quelques tractions sur le tronc, aidées du grand mouvement de ventre sur ventre^ oH, tout au plus, du forceps appliqué comme l'indique la figure 93.

3® Tête restée seule dans la matrice après détroncation. — L'application, soit du forceps, soit du céphalotribe, est ici assez difficile, à cause de l'élévation de la tête, et surtout à cause de sa mobilité. Pour conduire sûrement les cuillers sur les côtés de la tôte, il faut, d'abord, faire fixer cette tête le mieux possible par les mains d'un aide intelligent, comprimant la région hypogastrique et, par conséquent, l'utérus ; puis, introduire la main entière jusque dans cet organe, pour servir de guide dans le placement des branches de l'instrument. Mais, cette introduction des deux mains entières, l'une après l'autre, dans des parties fatiguées, gonflées, irritées par la longueur du travail et les tentatives d'extraction déjà faites, cause d'assez vives douleurs à la femme et l'expose évidemment à une inflammation consécutive. Or, c'est pour diminuer les souffrances et tout à la fois les chances d'inflaimmation, que M. Hatin a eu Pidée de se

ir d'une seale main pour conduire, sans dé-

Dans les figures 84 et9G, c'est la main gaucht2 qui tient inches du forceps, et la malu droite I qui les conduit, lar tés d'une t£te tenant encore au tronc Malgré cela, ces s n'a) feront pas moins bien comprendre le procédé.

4tS OPÉRATIONS OBSTÉTRICAUS.

seinp8reF,le3deuxbranchesdu forceps sur les cdtés d'une télé arrêtée aa-desaus du détroit supérieur.

Le procédé de M. Hatin {fig. S4 et 95) consùte donc à introduire, par exemple, la main gaiàii

entière dans la cavité utérine pour guider dans le placeaient des cuillers, et à ne se servir que de la main droite pour l'introduction des branches de rinstrument. Pendant l'introduction et le placement de la branche gauche^ la main gauche, qui est dans la matrice, est tenue en svpination forcée^ et, au contraire, en demi-pronationy pendant Tintroductiôn et le placement de la branche droite. Or, pour opérer ce changement de position, cette main gauche n'a pas besoin de sortir de Tutérus ; elle n'a besoin que d'être glissée par derrière la tite^ pour passer d'un côté de cette tôle à l'autre et, par suite, de la supination forcée à la demi-pronation. Si c'était la main droite, elle passerait de la demi-pronation à la supination forcée (Jig. 94 et 95). Tant mieux, si l'on a pu réussir, préalablement à l'introduction de l'instrument, à faire que la tête se présente franchement par le menton au détroit supérieur ; car, si le menton s'arc-boute sur un point quelconque de la circonférence du détroit, il est plus que probable que le forceps restera insuffisant et qu'il faudra recourir à une application répétée du céphalotribe. Qu'on se serve, du reste, du forceps ou du céphalotribe, c'est le cas ou jamais de suivre le conseil que nous avons donné plus haut, de bien veiller à ce que l'aide, qu'on dkarge de tenir immobile le manche de la première branche placée, ne rapproche pas trop Vextrémité de ce manche de la ligne médiane, de peur d'un mouvement de bascule qui porterait la tête sur la

440 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

fosse iliaque droite, d'où impossibilité d'arriver à placer convenablement la seconde branche.

Chrânioiofliie on perforation dn erâiie.

La crâniotomie est une opération qui a pour résultat la perforation de la boite crânienne, afin de permettre récoqlement de la matière cérébrale et de réduire par là les diamètres de la tête. Ce n'est point un moyen direct d'extraction ; c'est tout simplement un moyen de réduction, mais un moyen de réduction très-efQcace. Aussi, dans certains cas, avons-nous vu M. P. Dubois, se contenter de pratiquer la crâniotomie, laissant ensuite aux contractions utérines, si elles étaient assez énergiques, le soin d'amoindrir la tête, en faisant écouler la matièreenc éphalique.

La crâniotomie s'exécute avec les ciseaux de Smellie {fig. 96), ou le perce-crâne de M. H. Blet {fig. 97), ou, au besoin, avec n'importe quel instrument tout à la fois solide, piquant et un peu tranchant vers la pointe. Un grand scalpel à double tranchant, dont on garnirait la pointe, comme on le fait pour les ciseaux de Smellie, d'une boulette de cire, et la lame d'une bandelette de linge roulée sur elle en spires peu serrées, — serait un instrument parfaitement convenable pour pratiquer la perforation du crâne. Voici, du reste, comment se fait l'opération :

La femme étant placée, comme s'il s'agissait

CRANIOTOmE UU PERFORATION DO CRANE. 4(1

Fi|. M. Ciieiui da Smdli* à giic

irai pellu ln>i» 1 1 prit d(iiinB«oi>ii<cou<rs - -■ ■- palB(«, rand l'iulraDKDt tampUita

saaeat piolénpAT^doidacbaqut lainti Lu poiDtH tout an forma da

442 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALE.

d'une application de forceps, c'est-à-dire sur le bord de son lit et le périnée tout à fait en dehors, on engage la main gauche, moins le pouce, dans le vagin, les quatre doigts disposés en cône, et, dès qu'on sent à nu la tête de Tenfant, on relève, s'il le faut, la moitié antérieure du coi et on glisse la lame du perce-crâne, quel qu'il soit, dans le vide résultant de l'arrangement des doigts et à raser exactement la face palmaire de ceux-ci. S'il se trouve sous la pointe de Tinstrument une fontanelle ou une suture, tant mieux, la ponction sera des plus faciles; un coup sec suffira pour entrer dans le crâne. Mais il n'y a pas à se laisser déconcerter, si c'est un os qu'on rencontre au centre de l'orifice utérin : on applique sur lui la pointe da perce-crâne le plus perpendiculairement possible à sa sur face j ayant soin^ à cet effet, d'abaisser le mmche de l'instrument jusqu*à déprimer le bord emtérieur du périnée, et, par une forte pression combinée à de petits mouvements de rotation à droite et à gauche, on pénètre dans la cavité crânienne. La sensation d*une résistance vaincue et la sortie d'un mélange de sang noir et de pulpe cérébrale avertissent l'opérateur qu'il a bien pénétré où il le fallait. Alors, il n'y a plus qu'à écarter les lames do céphalotome et à leur imprimer quelques mouvements de circumduclion pour broyer le cerveau; après quoi, on retire l'instrument, en protégeant toujours le vagin avec la main conductrice. S'il paraissait nécessaire d'agrandir l'ouverture, on