LÉSIONS DE L’INNERVATION

Part. I.]

Une cuillerée à bouche de liqueur de Yan Swieten dans un demi-verre d’eau suffît. Lotions à répéter deux ou trois fois par jour. Souvent, dès la 3e journée, le prurit a disparu.

Le liniment suivant, préconisé par le Dr Debout contre les démangeaisons en général,

Prenez : Glycérine anglaise 20,00

Chloroforme 0,50

Teinture de safran 0,50

Et mêlez exactement.

pourra produire aussi de bons effets.

Enfin, M. Gros dit avoir réussi avec la fumée de tabac retenue sous les draps ; deux fumigations suffirent dans un cas.

Mais ce qui sera encore plus efficace, c’est le moyen employé de préférence par Paul Dubois, la cautérisation avec l’azotate d’argent. Une pratique de vingt ans a démontré à M. Dieudonné, de Bruxelles, que ce moyen est sans contredit celui qui a le plus de succès contre la pénible affection dont il s’agit. Le prurit ayant généralement pour siège le clitoris, les petites lèvres et la marge de l’anus, c’est sur ces parties qu’il faut promener le crayon de nitrate d’argent. « Nous sommes telle— « ment convaincu de la puissance de cet agent, « ditM. Dieudonné, que nous n’hésitons pas à pro- « mettre une guérison sûre et rapide (après deux « cautérisations au plus) aux malades qui veulent « bien s’y soumettre et renoncer à l’essai d’une « foule de médications qui sont presque toujours « sans résultats. »

Lucien Pénard, — Accoucb. 7

DE LA GROSSESSE

[Part. I.

Douleurs utérines , rhumatisme utérin. — A cet accident, qui est rare, il faut opposer le repos, les bains, les lavements fortement laudanisés, et même la saignée générale, si les douleurs sont assez vives pour faire redouter l’avortement.

Vertiges , éblouissements, syncopes. — Ces accidents dépendent habituellement de la pléthore vraie, ou, ce qui est bien plus fréquent, d’une grande susceptibilité nerveuse naturelle et qui s’accroît encore, pendant la grossesse, à mesure que le sang s’appauvrit.

Dans le premier cas, le meilleur moyen à employer pour prévenir le retour de l’indisposition est évidemment la saignée du bras. Dans le second cas, c’est aux amers, aux ferrugineux et à un bon régime qu’il faut recourir. Quant aux moyens de faire cesser, chez une femme enceinte, une syncope existante dans le moment, ils sont ceux employés d’ordinaire, savoir : eau froide jetée vive- ^

ment au visage, vinaigre ou alcali sous les narines f

et décubitus horizontal.

Eclampsie ou convulsionspuerpérales. — L’éclampsie s’observe ordinairement pendant le travail de la parturition, ou immédiatement après; mais, comme elle peut aussi se manifester pendant les trois derniers mois de la grossesse (elle est excessivement rare dans les six premiers), nous allons placer ici sa description succincte, quitte à revenir plus tard sur quelques particularités de son traitement au moment de l’accouchement.

On appelle éclampsie , chez les femmes en cou-

Part. I.] LÉSIONS DE L’iNNERVATION. 111

ches, une maladie caractérisée par des accès convulsifs, avec extension des membres, et par une abolition complète des facultés sensoriales et intellectuelles.

Elle ne se montre guère que chez des primipares; à une seconde couche, elle est déjà trèsrare ; à plus forte raison, à une troisième.

Elle est ensuite, chose remarquable! toujours précédée et accompagnée d’un état albuminurique des urines. C’est un fait parfaitement avéré aujourd’hui que toutes les femmes enceintes éclamptiques sont albuminuriques ; ce qui ne veut pas dire, pourtant, que toutes les albuminuriques soient éclamptiques ; il n’y en a guère qu’une sur cinq.

Frérichs, ayant cru remarquer que chez les femmes albuminuriques et mortes d’éclampsie, il y avait toujours une trop forte proportion d'urée dans le sang, avait considéré l’éclampsie comme une névrose de la pire espèce résultant d’une iwîoxication urémique , d’un empoisonnement du sang par l'urée , ou tout au moins par une transformation de ce principe toxique, par du carbonate d’ammoniaque. Mais cette théorie, admise longtemps, a été, dans ces dernières années, battue en brèche, par Traube d’abord, puis par Rosenstein, qui, ne trouvant pas trace d’urée ni même de carbonate d’ammoniaque, chez beaucoup de femmes éclamptiques mortes pendant leur attaque, — mais bien toujours dans leur substance cérébrale de l’œdème et de l’anémie, — ont émis l’opinion qui

DE LA GROSSESSE

[Part. I.

a cours aujourd’hui, que les convulsions dites éclamptiques, chez les femmes enceintes ou en travail, sont dues à une sorte d’œdème ou plutôt d’anémie du cerveau. Et ils expliqueraient cette altération organique par une action exagérée du ventricule gauche du cœur, envoyant dans la pulpe cérébrale une trop grande quantité de ce sang faible et trop aqueux que finit par avoir toute albuminurique.

Pour le moment, cette nouvelle théorie, nous le répétons, semble avoir détrôné celle de Frérichs- : mais le dernier mot, évidemment, sur un sujet aussi jj délicat, est loin d’être dit. Et il est plus que probable que, dans l’avenir, l’état maladif connu sous le nom d 'éclampsie sera divisé en plusieurs [j genres, au point de vue anatomo-pathologique. (Schrôder, Accouchements, trad. par Charpentier.)

Le nombre des accès constituant une attaque j n’est pas de moins de deux; mais il peut aller jusqu’à soixante et plus.

Le premier accès est toujours le moins violent et le plus court; les autres sont de plus en plus longs et effrayants.

La durée du premier accès n’est pas de plus d’une à deux minutes; mais celle des derniers à peut être de cinq à sept.

Enfin, les intervalles des accès sont variables j aussi de quelques minutes à quelques heures. Dans le premier cas, il n’y a pas de reprise de lucidité, j la femme reste dans le coma en attendant un nou- s j vel accès. Dans le second, il y a lucidité plus

Part. I.] LÉSIONS DE L’INNERVATION. 113

ou moins complète, mais ne revenant que peu à peu.

Peut-on confondre l’éclampsie avec une autre névrose, avec Y épilepsie , par exemple, qui lui ressemble le plus ? Non ; car dans l’épilepsie les accès ne sont pas aussi répétés, ne sont pas suivis d’un coma aussi profond et aussi prolongé, et, enfin, il n’y a pas d’albumine dans les urines.

Quant à Y hystérie , elle ne s’accompagne pas d’une abolition complète des sens et de l’intelligence; et cela seul suffit à la distinguer de l’éclampsie.

Et puis, enfin, il y a pour servir encore le diagnostic différentiel, le fait même de la grossesse.

Quand donc, chez une femme arrivée aux derniers mois de sa grossesse, et mieux encore au commencement du travail , on verra survenir de violentes convulsions, analogues à celles de Pépilepsie, avec prédominance de contraction dans les muscles extenseurs, roideur de tout le corps, renversement des globes oculaires, lèvres en mouvement, mâchoires serrées, tête inclinée d’un côté ou de l’autre, écume souvent sanguinolente à la bouche, et, enfin, avec abolition complète des facultés sensoriales et intellectuelles, on saura qu’on assiste à un accès d’éclampsie, à un accident qui, s’il se répète un grand nombre de fois et à courts intervalles, va faire courir un trèsgrand danger à la mère et à son enfant.

L’éclampsie, en effet, tue, en moyenne, une

DE LA GROSSESSE

[Part. I.

femme sur trois et un enfant sur deux. C’est donc une maladie d’une gravité extrême. Selon M. Depaul, l’éclampsie tue le fœtus, non pas en faisant participer l’utérus aux convulsions générales , mais en amenant, chez la mère, un état d’asphyxie intermittent. Il n’aborde alors dans les parois de la matrice qu’un sang noir, altéré, impropre à la vie de l’enfant (1).

Traitement. — Quand on sait qu’une femme enceinte est albuminurique, nerveuse, et, par conséquent, disposée à l’éclampsie, on doit songer à prévenir, chez elle, le développement de cette dangereuse affection; et pour cela, ce qu’il y a de mieux à faire, c’est de lui prescrire des bains tièdes répétés, des amers, du fer et une alimentation fortifiante; et, aux approches du travail, outre tout cela, un peu d’opium en potions et mieux encore en lavements. On a soin de veiller aussi à ce que la femme urine quand elle en a besoin, car l’agacement de tout le système nerveux naît souvent d’un agacement particulier de la vessie.

Mais, dès que les convulsions sont déclarées, il y a autre chose à faire.

S’il arrive pendant l’accès, le médecin doit tout d’abord s’occuper de la langue, pour empêcher qu’elle ne soit mordue ; et, à cet effet, il tâche de glisser et de maintenir entre les mâchoires un coin

(1) Discussion sur l’opération césarienne post mortem. Bulletin de V Académie de médecine, avril 1861, t. XXVI, p. 553.

Part. I.] LESIONS DE L’INNERVATION. 115

de bois mou et non un simple bouchon, qui ne résisterait pas assez. Puis, il s’occupe de vider la vessie, si elle lui paraît distendue. Et enfin, il charge l’un des assistants de contenir la malade sur son lit. Ce n’est pas qu’elle ait des mouvements désordonnés ; mais, à chaque contraction tétanique qui s’empare d’elle, elle se déplace sensiblement, et, si le lit est étroit, elle pourrait finir par gagner le bord et tomber à terre.

L’accès passé, alors que la convulsion fait place au coma, on s’empresse de pratiquer une saignée du bras, proportionnée à la force du sujet; c’est le moyen le plus sûr de combattre la congestion dont le cerveau et les poumons sont le siège. Mais on n’en reste pas là; on applique, toujours dans le même but, 10 à 12 sangsues derrière chaque oreille et des cataplasmes sinapisés aux extrémités inférieures; on fait administrer un lavement avec une poignée de sel de cuisine en dissolution dans 250 grammes d’eau; et l’on place sur la tête une vessie remplie de glace ou des compresses trempées dans de l’eau très-froide.

Le professeur Depaul est le médecin de nos jours qui, avec sa grande autorité, a le plus contribué à faire adopter la saignée dans le traitement de l’éelampsie puerpérale. Pour lui, c’est le premier des moyens à opposer, dès le début, à cette terrible maladie. Et nous devons dire que notre propre expérience nous a fourni, dans une dizaine de circonstances, depuis 1864 seulement, l’occasion de constater que ce savant praticien a

DE LA GROSSESSE

[Part. I.

raison. Dans cinq cas, des plus graves en apparence, nous avons réussi à sauver nos malades ; et nous sommes demeuré convaincu que c’était à la saignée large que nous nous étions empressé de pratiquer à temps, que nous avons dû d’être aussi heureux.

Mais voilà que la théorie de Traube et Rosenstein, dont nous avons dit un mot plus haut, est venue jeter du doute, touchant la saignée, dans l’esprit de beaucoup de médecins, qui se sont demandé s’il était bien raisonnable de chercher à combattre par un moyen de ce genre des convulsions qui n’apparaissent jamais que sur des sujets profondément hydrémiques, très-infiltrés de sérosité, et dont la cause gît peut-être uniquement dans l’œdème du cerveau lui-même ?... Eh bien, selon nous, ce raisonnement, tout juste qu’il paraisse être, ne doit pas faire taire la voix de l’expérience; et, ici, donnant le pas à la pratique sur la théorie, nous continuerons à conseiller la saignée générale au début d’une attaque d’éclampsie, surtout quand la femme est forte et que les convulsions sont violentes, parce que c'est le plus sûr moyen de désemplir rapidement le système vasculaire, de parer, par conséquent, au danger des congestions, et aussi, en diminuant la pression sanguine, d’empêcher l’œdème du cerveau d’augmenter. Seulement, on ne reviendra pas à une nouvelle saignée, et si les accès ne sont pas enrayés, on aura recours de préférence à la narcose par le chloroforme, le chloral ou les injec-

LESIONS DE L’INNERVATION.

Part. I.]

tions morphinées hypodermiques, — narcose qui, poussée assez loin pour éteindre toute contraction des muscles volontaires, diminuera, par cela seul, la turgescence du cerveau, et n’aura pas, comme une nouvelle évacuation sanguine un peu abondante, le grave inconvénient d’appauvrir encore un sang déjà trop pauvre.

Trousseau, Grisolle et notre savant maître, le professeur Pajot, ont été les premiers à se montrer chauds partisans des inhalations anesthésiques contre l’éclampsie. Ils y ont eu recours souvent, et ils les ont vu, dans bien des cas, suffire à faire avorter des accès déjà parfaitement caractérisés; mais toutefois, qu’on ne l’oublie pas, à la condition d’être poussées jusqu’à paralysie des muscles volontaires, et d'être ensuite maintenues à ce degré-là durant plusieurs heures consécutives, si c’est nécessaire. On se relâche un peu dans les intervalles des accès; mais, sitôt que la malade fait le moindre clignotement, ou se déplace tant soit peu sur son lit, on lui fait respirer une nouvelle dose de vapeurs endormantes. En un mot, il est essentiel de ne pas laisser renaître entière l’action musculaire.

Mais le chloroforme n’est plus le seul anesthésique employé à cet effet. U hydrate de chloral est venu prendre place à côté de lui. Administré, non plus sous forme de vapeurs, mais en potion et bien plus souvent en lavement, à cause du trismus qui empêche la malade d’avaler, le chloral paraît appelé à rendre de réels services dans le

118 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

traitement de l’éclampsie. Gela ressort du moins de tous les faits qu’a rassemblés M. le Dr Chouppe dans l’intéressante et consciencieuse étude qu’il a publiée dans nos Annales de Gynécologie (1876, t. V). Selon lui, ce médicament aurait autant de puissance que les vapeurs chloroformiques ; il ferait cesser rapidement les convulsions éclamptiques, et aurait déjà sauvé la vie à bien des femmes que l’on jugeait être dans un état désespéré. Mais, pour cela, il faut qu’il soit administré à dose élevée, pour commencer du moins, surtout quand les accès sont très- violents et très-rapprochés, parce qu’il importe d’agir puissamment et vite contre une si terrible affection. Plus tard, lorsqu’on aura obtenu du calme, on se contentera de doses plus minimes, que, seulement, on continuera pendant 2 l\ heures au moins, pour se mettre à l’abri d’un retour des convulsions. Or, une forte dose, une dose massive, c’est de h à 5 grammes ; une dose modérée, de 2 à 3 grammes ; en solution dans 100 grammes d’eau, par lavement. Dans les cas de guérison cités par M. le Dr Chouppe, la quantité totale de chloral, administrée dans les Vx heures, n’a pas dépassé 12 grammes et souvent n’a été que de 6 à 8.

Quant aux injections sous-cutanées avec une solution très-concentrée de chloral, il faut les proscrire d’une manière absolue, parce qu’elles donnent souvent lieu à des phlegmons plus ou moins graves, sans même avoir produit le calme qu’on en attendait.

LESIONS DE L’INNERVATION.

Part. I.J

Mais, quoi qu’on en dise, tous ces moyens n’ont pas grande influence sur le résultat définitif, si l'accouchement n’a pas lieu. Au contraire, si le fœtus est expulsé avant qu’il y ait eu un trop grand nombre de forts accès, n’eût-on employé ni saignée, ni sangsues, ni révulsifs, ni anesthésiques, la femme, en thèse générale, guérira. S’ensuit-il donc de là qu’il faille toujours provoquer l’accouchement ? A ce sujet, les avis sont partagés. Paul Dubois est pour la négative, et il se fonde, premièrement, sur ce que la déplétion de l’utérus, quel que soit le moyen employé pour y parvenir, n’est pas assez prompte pour qu’on puisse en retirer de l’avantage dans une affection qui menace aussi immédiatement la vie de la malade; deuxièmement, sur ce que les procédés à employer pour provoquer le plus vite possible l’expulsion du produit, la perforation des membranes, par exemple, ou la mise en place d’un dilatateur quelconque, sont d’une application difficile dans l’état de contraction où se trouve la femme, outre qu’ils ne sont pas eux-mêmes sans danger.

M. Depaul pense de même; il dit que l’accouchement provoqué ou forcé ne change rien à la gravité des accidents. Et Schrôder n’exprime pas une autre opinion : il pense que la femme éclamptique, même à la fin de sa grossesse, n’a qu’à pâtir de toute intervention obstétricale, parce que ces interventions ne font qu’irriter davantage un utérus déjà trop irritable et qui, par son action réflexe

120 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

sur tout le système cérébro-spinal, est cause de la maladie (1).

D’autres, MM. Stoltz et Chailly, par exemple (2), sont, au contraire, pour l’affirmative. II? voient une femme en grand péril, qui n’a guère de chances de salut que dans l’interruption prompte de la grossesse, et dès lors, malgré les difficultés, ils n’hésilent pas à employer les moyens propres à hâter l’accouchement. Du reste, iis ont réussi l'un et l’autre à sauver ainsi mère et enfant tout à la fois. Mais, pour en venir là, c’est-à-dire à Vaccouchement prématuré, il faut évidemment que les jours de la malade soient très- sérieusement menacés par la fréquence et la force des accès.

Quant à la provocation de l’avortement , dans le cas d’éclampsie, elle est généralement condamnée, parce qu’elle ne peut jamais amener une délivrance assez prompte pour enrayer de tels accidents. Au 6e mois de la grossesse, et même au 7e mois, en effet, l’utérus n’est pas apte à entrer en contractions comme il le devient plus tard.

Nous verrons ailleurs ce qu’il faut faire, quand, en arrivant près de la femme, on trouve le travail commencé et le col déjà parvenu à un certain degré de dilatation.

. (1) Schrôder, Manuel d’accouchement, traduit par Charpentier, p. 637.

(2) Chailly, Traité pratique de l'art des accouchements, 6e édit. Paris, 1878.

Part. I.] DÉPLACEMENT DE L’UTÉRUS. 121

7° Déplacements de l’utérus, considérés sous le rapport des

accidents qu’ils peuvent produire pendant la grossesse.

Descente, chute de matrice. — Une femme affectée de descente de matrice, et même de chute complète de cet organe, peut très-bien, malgré cela, être fécondée. Durant les premiers mois de la gestation, l’utérus reste bas, un peu plus bas même qu’il n’était étant vide ; mais, vers le commencement du 4e mois, il s’élève d’ordinaire et va se loger dans le ventre ; de sorte que tout rentre dans l’ordre pour le reste du temps de la grossesse. Cependant, il arrive (rarement, il est vrai) que l’utérus, si on ne l’aide pas à s’élever audessus du détroit supérieur, quand le 4e mois approche, reste au fond de l’excavation. Cazeaux cite un cas où le segment inférieur de l’organe est resté sur la vulve durant tout le temps de la grossesse, et cela, chose extraordinaire, sans qu’il survînt aucune espèce d’accident; et Wimmer, ce qui est bien plus remarquable encore, un cas où le fœtus a pu achever tranquillement son développement dans une matrice à l’état de prolapsus complet, c’est-à-dire, pendante entre les cuisses.

A la femme qui deviendrait enceinte, ayant une descente de l’utérus, le col reposant sur la vulve, il faudrait prescrire le repos horizontal, avec l’usage, en outre, ou d’un pessaire Gariel ou d’une éponge remplissant le même office, jusqu’à ce que l’organe eût pris assez de volume pour ne plus pouvoir retomber dans l’excavation, c’est-à-dire

122 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

jusqu’à la fin du kQ mois; — et à celle qui porterait par hasard un utérus gravide en prolapsus complet, comme celui observé par Wimmer, on prescrirait le coucher horizontal, pendant tout le temps de la gestation, et, si elle était forcée de se lever, l’usage d’un suspensoir solide et bien confectionné.

Rétroversion de Vutérus. — La rétroversion de l’utérus gravide est un accident qui n’est pas excessivement rare chez les femmes qui ont le sacrum très-recourbé, l’excavation ample , par conséquent, et le détroit supérieur, au contraire, rétréci par une saillie très-prononcée du promontoire.

Cette rétroversion se produit, du reste, ou lentement ou brusquement. Dans le premier cas, le fond de l’utérus, à la fin du 3e mois de la grossesse, au lieu de s’échapper par le détroit supérieur pour passer dans l’abdomen, s’arrête par son fond sous l’angle sacro-vertébral et s’y fixe. 11 en résulte déjà un sentiment de pesanteur dans tout le bassin et de la difficulté pour aller à la selle et pour uriner. Mais, que la matrice dans cette position continue de s’accroître, et l’on verra bientôt les accidents prendre peu à peu une tout autre gravité : il y aura des douleurs vives, comme dans tout étranglement; des symptômes d’une violente inflammation ; une rétention complète des matières fécales et des urines ; des vomissements, une angoisse inexprimable, et enfin imminence d’un avortement.

Part. I.] DÉPLACEMENT DE L’UTÉRUS. 123

Dans le second cas, celui d’une rétroversion brusque, l’utérus qui, vers le commencement du he mois, venait de franchir le détroit supérieur pour remonter dans l’abdomen, est tout à coup renversé en arrière, à l’occasion d’une chute sur le siège, d’un effort considérable pour soulever un fardeau, ou encore d’une secousse violente de toux, d’éternument, de vomissement, etc. ; son fond va se loger sous le promontoire et y reste engagé ; de là, le développement des accidents signalés plus haut, mais marchant, cette fois, avec une rapidité extrême, comme dans tout étranglement aigu, au lieu de se développer graduellement. Si l’avortement n’a pas lieu, ou si les manœuvres de réduction restent infructueuses, l’inflammation se termine par gangrène, il survient une fièvre nerveuse et la malade périt.

Le pronostic de la rétroversion utérine, dans l’état de grossesse, est donc toujours très-grave : car, d’abord, il y a menace d’avortement, et, avant l’avortement, il peut se développer des accidents inflammatoires et nerveux qui mettent la femme en grand danger.

La première chose à faire, en pareille circonstance, est de tenter la réduction de l’utérus. Or, voici comment doit se pratiquer cette opération :

On commence par vider la vessie et le rectum, — la première par le cathétérisme, — le second par des lavements, administrés au moyen d’une seringue à longue canule élastique dont l’extrémité

124 DE LA GROSSESSE. [Part. 1.

puisse dépasser le point comprimé du gros intestin.

On place ensuite la malade sur le bord de son lit, comme si on voulait l’examiner au spéculum, et l’on attire le col de l’utérus en bas, vers la concavité du sacrum, avec deux doigts de la main gauche introduits dans le vagin, pendant qu’avec deux doigts de la main droite ou le bâton-repoussoir d’Évrat, portés dans le rectum, on repousse le fond de l’utérus en haut, vers le centre du détroit supérieur, en le dirigeant toutefois vers l’un ou l’autre des côtés du promontoire, promontoire qui constitue le principal obstacle à la réduction.

M. Godefroy, comme le faisaient Hunter et Boyer, en vue de soustraire le fond de la matrice au poids des viscères abdominaux, et de rendre, par suite, la réduction de l’organe plus facile, a fait placer ses malades, de préférence, à piaf ventre et en travers, sur un lit très-étroit, le front reposant presque sur le plancher , — avant d’en venir aux manœuvres de réduction qui étaient, du reste, les mêmes que tout à l’heure, et a réussi dans plusieurs circonstances difficiles. On ne saurait donc mieux faire que de l’imiter, le cas échéant. Cependant, nous conseillerions, avant d’en venir à une position aussi pénible pour la femme, d’essayer de la position à quatre pattes (sur les genoux et les coudes), comme l’a fait avec succès Cazeaux.

Sans doute, on rend l’avortement presque inévitable par ces manœuvres ; mais qu’est-ce que le danger d’un avortement à côté des dangers d’un

Part. I.] DÉPLACEMENT DE l’üTÉUUS. 125

étranglement inflammatoire ? L’avortement est même alors si peu à redouter pour la malade, qu’on devrait le provoquer dès que la réduction de la matrice est reconnue impossible. Pour cela, on n’aurait qu’à ponctionner l’œuf avec un trocart, au travers du segment inférieur de l’utérus, en arrière et près de la base du col, et à attendre ensuite le travail d’expulsion de l’embryon.

Si la réduction a pu être opérée, on tient la femme en repos au lit jusqu’à la fin du If mois, avec défense de se livrer à aucun effort qui pourrait reproduire le déplacement; et l’on veille, dans le même but, à ce qu’elle ne s’enrhume pas, de peur de la toux ou des éternuments, et aussi à ce qu’elle n’ait pas d’efforts à faire pour rendre ses matières fécales ou ses urines. Lorsque la grossesse en est au 5e mois, l’utérus a acquis un volume qui ne permet plus la récidive ; et alors toutes les précautions ci-dessus indiquées deviennent inutiles.

Il est bien entendu que si l’avortement a eu lieu, d’une façon quelconque, la femme doit être traitée en conséquence.

La rétroflexion de l’utérus gravide, si elle persistait jusqu’après le 3e mois révolu, donnerait lieu évidemment aux mêmes accidents que la rétroversion. Seulement, i’étranglement se produirait un peu plus tardivement, dès l’instant que l’organe, à cause de son incurvation, exigerait moins de place pour se loger suivant sa longueur. Quant à la réduction, elle serait, au contraire, plus

DE LA GROSSESSE. [Part. I.

difficile à obtenir, l’utérus ayant moins de tendance naturelle à se redresser.

8° Lésions de rapports de l’œuf avec Futérus.

Hémorrhagie utérine pendant la grossesse et avortement. — L’hémorrhagie utérine, survenant pendant la grossesse, se lie si fréquemment, comme cause ou comme effet, à Y avortement, qu’il est presque impossible de faire une étude séparée de ces deux accidents. Nous les réunirons donc dans une même description.

L’hémorrhagie utérine, chez la femme enceinte, est ordinairement externe; mais elle peut aussi être interne.

A) Hémorrhagie externe, visible. — C'est de beaucoup la plus fréquente.

Ses causes sont très-nombreuses. Il y en a de prédisposantes qui suffisent à la production de l’avortement dit spontané, et qui, le plus souvent, restent occultes ; il y en a d’occasionnelles, qui produisent l’avortement dit accidentel , et dont le mode d’action est parfaitement appréciable, dans bien des cas, du moins.

Les causes prédisposantes sont évidemment des états maladifs ou de la matrice ou de l’œuf.

Les maladies de la matrice, lésions vitales ou lésions organiques, agissent, pour la production de l’hémorrhagie et par suite de l’avortement, en ôtant à l’organe la faculté de distension dont il a besoin, ou en lui donnant un excès d’irritabilité qui le porte à se contracter prématurément; et

Part. I.] HEMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 427

l’on devrait peut-être ajouter encore, en laissant, dans certains cas, le corps de l’utérus avec sa dilatabilité et sa contractilité normales, et faisant perdre, au contraire, au sphincter utérin une grande partie de son ressort.

Toujours est-il que l’action de ce genre de causes s’exerce principalement dans les trois premiers mois de la gestation, alors que la matrice n’a pas encore perdu l’habitude de la congestion menstruelle et alors que la caduque, masse fongueuse à peine organisée, est encore très-vasculaire. Il est certain que c’est dans les trois premiers mois, et tout particulièrement au moment où les règles apparaîtraient s’il n’y avait pas grossesse, que s’observe le plus communément l’avortement spontané.

La vicieuse implantation du placenta sur le col est encore une cause prédisposante de métrorrhagie, mais qui ne se dévoile guère que dans les derniers mois de la grossesse, quand le segment inférieur de l’utérus s’est assez évasé pour briser quelques-unes des adhérences du placenta.

Mais les maladies de l’œuf lui-même, ainsi que le fait remarquer si judicieusement Velpeau , jouent, comme causes prédisposantes de l’avortement, un rôle bien plus important encore que les maladies de l’organe gestateur. L’œuf, en effet, objet délicat et complexe dans son organisation, est susceptible de lésions de toutes sortes : vitales, physiques ou chimiques ; le chorion et l’amnios

DE LA GROSSESSE

[Part. I.

peuvent être pris d’inflammation ; le liquide amniotique peut se décomposer et détruire l’embryon ; enfin, le placenta lui-même, qui relie l’œuf à l’utérus, peut être le siège d’une congestion sanguine qui entraîne celle de l’œuf entier, etc., etc. Il peut donc y avoir de ce côté une infinité de causes capables d’amener la fausse couche.

Quant aux causes occasionnelles, elles sont trèsnombreuses aussi ; car il est à peine, comme le dit Desormeaux, une circonstance dans la vie sociale que l’on n’ait rendue responsable d’un avortement : on conçoit parfaitement le décollement subit de l’œuf par une chute, une secousse brusque, un coup surle ventre, un exercice violent, etc., et même par une impression très-vive ou une grande secousse morale ; mais il s’en faut qu’on s’explique aussi facilement l’action d’une odeur désagréable, d’une contrariété, d’un bain ou trop froid ou trop chaud, d’un pédiluve intempestif , d’un faux pas, ou d’un léger cahot de voiture. Quand on réfléchit que les femmes qui voudraient bien avorter, et qui font tout ce qu’elles peuvent pour cela, n’en viennent pas à bout cependant, malgré une foule d’imprudences réelles parfaitement calculées, on est porté tout naturellement à révoquer en doute l’influence de toutes ces prétendues causes et à se ranger de l’avis de Velpeau, qui pense que la grande majorité des fausses couches a lieu par le fait des causes prédisposantes signalées plus haut. « La fausse couche facile, dit « cet illustre praticien, n’arrive presque jamais

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 129

a que par suite d’une maladie de l’œuf ou de l’u- « térus (1) . »

Il y a, pourtant, deux causes occasionnelles sans violence manifeste, qui font exception et qui produisent à elles seules un assez grand nombre d’avortements, dans les premiers mois du mariage surtout. Ce sont : l’usage d’un corset à baleines tenu trop serré, et l’abus du coït. Un corset trop serré, embrassant tout le ventre, gène nécessairement le libre développement de l’utérus, et, à un moment donné, cet organe se révolte contre cette malencontreuse compression, entre en contractions prématurées, décolle l’œuf et l’expulse.

(1) Voici quelques faits bien avérés propres à démontrer combien l’avortement est parfois difficile chez les femmes sans prédisposition organique :

Une femme enceinte de sept mois, voulant échapper à l’incendie de son appartement, se laisse glisser le long de draps attachés les uns aux autres, lâche prise en route par frayeur, tombe d’un troisième étage sur des pierres, se fracture l’avant-bras et n’avorte pas. (Mauriceau.)

Une jeune fille, enceinte de cinq mois, désespérée de l’abandon de son amant, se jette dans la Seine du haut du Pont-Neuf, et sa grossesse n’en contiuue pas moins son cours. (Cazeaux.)

Une jeune dame, enceinte de cinq mois, étant dans un cabriolet, est lancée jusqu’au delà de la tête du cheval qui s’est abattu, et n’en arrive pas moins au terme de sa grossesse. (Gendrin.)

' Une jeune fille, devenue enceinte contre son gré, et ne pouvant supporter sa honte, se jette dans la rue, d’un deuxième étage, se brise les membres, mais n’avorte pas. (Velpeau.)

Etc., etc.

130 DE LA GROSSESSE. [Part. 1.

Quant au coït immodéré, nous avons déjà dit, à propos de l’hygiène des femmes enceintes, que, trop impétueux, il ébranle directement la matrice, décolle l’œuf, produit une perte sanguine et enfin des contractions expulsives ; et que, sans être impétueux, s’il s’accompagne d’un orgasme trop vif, il détermine un certain degré de congestion dans l’utérus, une hémorrhagie et le décollement de l’œuf, qui ensuite est bientôt expulsé.

Symptômes. — Lorsque l’hémorrhagie utérine et l’avortement arrivent dans les premiers jours de la grossesse, ils s’accompagnent de peu de phénomènes généraux remarquables ; aussi, sontils pris pour un simple retour des règles un peu douloureux et passent-ils inaperçus, attendu que la femme n’a pas l’idée de demander le secours d’un médecin et de soumettre à son examen les caillots qu’elle a rendus.

Mais, vers le 2e ou le 3e mois, les symptômes sont beaucoup plus tranchés, tout en variant, cependant, suivant le genre de cause. Si l’avortement a lieu par l’effet d’une cause occasionnelle violente, d’une chute sur le siège, par exemple, la femme se relève inondée de sang, et, au milieu de ce sang, on trouve assez souvent l’œuf luimême, dont l’expulsion a été alors instantanée. 11 faut dire néanmoins que, si l’œuf a plus de deux mois, il n’est pas généralement expulsé aussi vite, quelle que soit la violence de la cause ; il y a bien perte de sang subite, mais l’œuf n’est rendu que quelques jours après.

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 131

Si, au contraire, l’avortement a lieu par l’effet d’une maladie générale de la femme, ou d’une maladie particulière soit de l’utérus, soit de l’œuf, on observe ordinairement les symptômes suivants : frissons suivis de chaleur; inappétence, nausées, soif; lassitudes spontanées, palpitations, pâleur, tristesse, abattement, lividité des paupières, perte de l’éclat des yeux ; lipothymies ; sentiment de faiblesse dans le ventre, de froid vers les pubis, de pesanteur vers l’anus et la vulve ; douleurs dans les lombes ; ténesme vésical ; affaissement et flaccidité des mamelles, qui laissent quelquefois échapper de la sérosité, etc. ; et ce n'est qu’après 8 ou 9 jours de durée de ces symptômes, que les douleurs utérines expulsives se déclarent et que l’œuf est chassé de la matrice. Quelquefois il se passe un mois et plus avant l’arrivée de ce travail d’expulsion. L’œuf est mort, cependant, depuis l’apparition des symptômes précurseurs de l’avortement ; mais, comme ses membranes n’étaient pas rompues, il ne s’est pas putréfié ; et, dès lors, il a pu séjourner aussi longtemps dans la cavité utérine, tout en restant inoffensif pour la santé de la mère.

Quand les membranes résistent aux efforts expulsifs et ne se déchirent pas, ce qui est la règle dans les 2 ou 3 premiers mois, si une intervention intempestive n’est pas venue les crever (Jacquemier et A. Leblond (1) ), tout sort à la fois, l’embryon et le

(1) Le docteur A. Leblond, dans les Annales de gynécologie (août 1875 et juin 1876), a démontré d'une manière

132 DE LA GROSSESSE. [Part. J.

placenta ; mais si les membranes se déchirent dès les premières contractions un peu fortes, ce qui est déjà très-commun dès le 4e mois et devient la règle dans le 5e et le 6e mois, l’embryon seul s’échappe avec l’eau de l’amnios, et le placenta ne sort que plus tard, après des douleurs prolongées et presque aussi pénibles que dans l’accouchement à terme, si ce n’est même plus. C’est ce qui a fait dire qu’à l’inverse de ce qui s’observe dans l’accouchement, ici, dans l’avortement, l’expulsion du placenta est tout et celle du fœtus rien. Il est certain qu’à la suite de beaucoup de fausses couches, l’expulsion du placenta, loin d’avoir lieu dans les 48 heures qui suivent la rupture de l’œuf, ainsi que cela se voit habituellement, se fait attendre de 8 à 15 jours et quelquefois plus; ce qui tient, évidemment, à ce que l’utérus n’a encore qu’une très-faible contractilité de tissu.

L’hémorrhagie qui provient d’un placenta vicieusement implanté sur le col ne peut finir que par l’accouchement ; et souvent, avant que celuici arrive, elle a plongé la femme dans un grand épuisement.

Diagnostic. — - Le diagnostic de l’avortement comprend la solution des quatre questions suivantes :

péremp Loire, par un assez grand nombre de faits bien observés, que, dans l’avortement spontané qui survient dans les trois premiers mois de la grossesse, — à moins de maladie du placenta ou des membranes, — l’œuf est expulsé en bloc, avec ses membranes non rompues ; contrairement à ce qui a lieu dans l’avortement provoqué et criminel surtout.

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 133

1° Peut-on prendre un simple retour douloureux des règles pour un avortement? Non. Dans la menstruation difficile, les douleurs précèdent l’hémorrhagie et cessent dès que l’écoulement est bien établi; et, d’ailleurs, si l’on porte le doigt sur l’orifice externe du col, on le trouve fermé. Tandis que, s’il s’agit d’un avortement, outre qu’on trouve bientôt le col entr’ouvert, on voit les douleurs suivre l’hémorrhagie, et persister, malgré l’écoulement, jusqu’à ce qu’une masse solide soit expulsée. Enfin, si l’on peut examiner les caillots expulsés, on trouve dans un cas un œuf qui ne se trouve pas dans l’autre. Cet œuf, dans le cas d’avortement, est le corps du délit , comme on dit en médecine légale, et, quand on l’a, tous les doutes sont dissipés.

2° Y a-t-il des signes indiquant si l’avortement est inévitable ou non? Oui. Si l’on voit la perte sanguine s’arrêter, sans qu’il y ait eu expulsion d’une masse solide ; — si les douleurs, au lieu d’aller en augmentant, vont en diminuant; — si la poche des eaux, que l’on peut sentir dans l’orifice utérin, est encore intacte ; — et si surtout, la grossesse étant assez avancée, on acquiert, par l’auscultation, la certitude que le fœtus continue à vivre, on est en droit d’espérer que la fausse couche n’aura pas lieu. Tandis que, si l’on voit l’hémorrhagie persister malgré un traitement rationnel, — les douleurs aller toujours croissant, — - la dilatation du col se faire peu à peu, — et surtout la poche des eaux se rompre, on peut Lucie v Péxaud. — Accouch. S

134 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

dire la fausse couche inévitable. Et il en serait encore de même, si, la grossesse étant assez avancée, on constatait seulement la mort réelle du fœtus ; car un fœtus mort ne peut pas séjourner longtemps dans l’utérus ; c’est un corps étranger qui doit être tôt ou tard expulsé. Si c’est une cause violente qui l’a tué, il ne séjourne guère que deux ou trois jours dans le sein de sa mère ; si c’est par cause lente, organique, qu’il est mort, il peut séjourner dans l’utérus de 9 à 40 jours et plus; mais, enfin, il finit toujours par être éliminé.

3° A quoi reconnaîtra-t-on que l’avortement est fait ou encore à faire ? La vue de l’œuf sorti est le seul signe qui permette d 'affirmer que la fausse couche est effectuée. Cependant, on a bien encore la certitude que l’œuf a été expulsé, bien qu’on n’en ait pas trouvé trace dans les caillots présentés par la femme, quand on voit, à des douleurs violentes, manifestement expulsives, succéder un calme complet, et quand, en portant le doigt dans le col utérin, on le trouve mou, dilaté, vide de toute poche élastique tendant à s’en échapper, et ne contenant, s’il contient encore quelque chose, qu’un caillot facile à briser, ou bien le placenta, qu’un praticien tant soit peu exercé ne peut pas confondre avec l’œuf encore entier.

Quelquefois l’œuf, chassé de l’utérus, s’arrête un certain temps dans le vagin ; le calme est survenu, la perte sanguine s’est arrêtée, on demeure convaincu que l’œuf a été expulsé au dehors, et, cependant, on le cherche en vain au milieu des cail-

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT.

lots. C’est qu’il est resté dans le conduit vaginal, dont l’orifice, chez beaucoup de primipares, est très-étroit. Et qu’on ne s’étonne pas qu’il y ait eu, malgré cela, cessation des douleurs et de l’hémorrhagie ; du moment que l’utérus s’est débarrassé du corps étranger, l’hémorrhagie et les douleurs doivent cesser, comme s’il était tout à fait dehors; sa présence dans le vagin n’a plus aucune valeur et l’irritation utérine n’a plus de raison d’être. (Velpeau, Leçon de clinique du 26 novembre 1860.)

Mais on affirmera que l’avortement n’est pas encore effectué, quand on verra les douleurs aller toujours en augmentant ; — qu’il ne sera sorti du vagin que du sang liquide, sans un seul caillot ; — et qu’en portant le doigt dans le col de la matrice, on y trouvera l’extrémité d’une poche élastique, qui se tend au moment des douleurs et se relâche après. Il suffirait même, selon M. Depaul, de constater par le toucher que le col de l’utérus n’a pas sa cavité distincte de celle du corps de l’organe, en d’autres termes, que l’orifice interne du col n’a pas commencé à revenir sur lui-même, pour pouvoir presque affirmer que la fausse couche n’est pas achevée. On ne sent pas la poche élastique dont nous parlions tout à l’heure ; c’est une preuve que l’œuf est crevé et que l’eau s’est écoulée; mais il n’en peut pas moins rester encore dans l’utérus l’embryon avec ses annexes.

Toujours est-il que cette 3e question, F avortement est-il fait ou encore à faire ? est importante à

4 36 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

élucider, dès l’instant que l’expérience est là pour démontrer que, tant que l’œuf est entier dans la matrice, il est permis d’espérer le voir rester à sa place et continuer son développement.

4° Est-il possible de distinguer de toute autre hémorrhagie celle par insertion du placenta sur le col? Oui. Lorsque, dans les deux derniers mois de la gestation, on voit des pertes sanguines revenir à plusieurs reprises par la cause la plus légère, et souvent même sans cause apparente, vers le matin, par exemple, la femme étant encore au lit, on peut regarder comme presque certain que le placenta est vicieusement implanté (P. Dubois). Du reste, si le sang coule au moment où l’on est appelé, on peut établir plus sûrement son diagnostic en pratiquant le toucher. Mais si l’hémorrhagie est arrêtée, on doit se contenter d’une quasicertitude, et ne pas aller avec le doigt, pour en savoir davantage, courir le risque de détacher les caillots qui obstruent momentanément les sinus déchirés; ce serait une grande faute que l’on commettrait là; et cependant, pour la conduite à tenir, il serait important — nous le verrons bientôt — de savoir au juste quelle est la cause de l’hémorrhagie.

Pronostic. — Les hémorrhagies utérines survenant pendant la grossesse, à part celle par insertion du placenta sur le col, mettent très-rarement la femme en danger; mais elles tuent presque toujours l’enfant, puisqu’elles amènent presque toujours l’interruption de la grossesse.

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 137

C’est donc , en somme , un accident trèsgrave.

Quant à la gravité de l’avortement en lui-même, pour ce qui regarde la mère, elle varie suivant la nature de la cause, les conditions organiques où se trouve la femme, et l’âge du produit. Ainsi, la fausse couche est plus grave par cause externe violente que par cause simplement prédisposante;

— plus grave chez une femme faible et déjà malade, que chez une femme forte et bien portante ;

— et plus grave du he au 7e mois de la grossesse, que plus tôt ou plus tard. (P. Dubois.) Dans les trois premiers mois, l’œuf est assez petit pour sortir facilement de l’utérus, bien que celui-ci ne se contracte alors que très-faiblement. Passé le 6e mois, l’œuf est gros sans doute ; mais l’utérus est déjà susceptible de contractions fortes qui l’expulseront sans beaucoup de difficulté ; tandis qu’entre le Ae et le 7e mois, existent les conditions les plus défavorables à une délivrance facile, c’est-àdire un œuf déjà gros et une contractilité de l’utérus encore très-faible.

Si nous envisageons les suites de l’avortement, nous les trouvons plus graves, en général, que celles de l’accouchement : non pas, qu’après le premier, il y ait plus de chances de métro-péritonite qu’après le dernier; mais bien parce qu’une première fausse couche dispose à une seconde, une seconde à une troisième, et qu’après plusieurs accidents de ce genre, il est bien rare qu’il ne surgisse pas quelque lésion organique de l’utérus, et

DE LA GROSSESSE

[Part. 1.

que la femme ne soit pas dans un état équivalant à une stérilité absolue.

Toutefois, si la prédisposition organique à l’avortement était la rigidité du tissu du corps de l’utérus (comme chez beaucoup de primipares âgées), ou Y irritabilité extrême de la même partie (comme chez certaines femmes nerveuses), on pourrait ne pas désespérer de voir la grossesse arriver un jour à terme, après deux ou trois fausses couches de plus en plus tardives.

Tandis que, si la prédisposition organique était une trop grande faiblesse du sphincter utérin , cette faiblesse ne pouvant que s’accroître, — ce qu’on reconnaîtrait à des fausses couches de plus en plus faciles et précoces, — on pourrait considérer la femme comme véritablement stérile.

Traitement. — Le traitement comprend quatre indications : 1° tâcher de prévenir l’avortement ; 2° s’efforcer de l’arrêter, s’il n’est pas encore effectué ; 3° faciliter l’expulsion du produit, si l’avortement est inévitable ; 4° combattre les accidents dangereux qui peuvent le précéder, l’accompagner ou le suivre.

1° Pour prévenir V avortement , il faut tâcher de reconnaître la prédisposition organique qui a déterminé la fausse couche ou les fausses couches antérieures.

Si c’est un état de pléthore, soit générale, soit seulement utérine, le meilleur moyen à employer est une petite saignée de 200 à 250 grammes, pratiquée un peu avant l’époque menstruelle ; puis,

Pari. L] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT.

on prescrit un repos presque absolu sur une chaise longue, un régime doux, une boisson délayante et l’usage de lavements journaliers, presque frais , s’il y a constipation ; tout cela à continuer jusqu’à ce que l’époque menstruelle soit passée.

Si c’est un état névropathique , avec plus ou moins de chloro-anémie, la saignée n’est plus indiquée, car elle ne ferait qu’accroître l’irritabilité nerveuse; — au lieu de cela, c’est aux toniques, aux ferrugineux, aux antispasmodiques, aux bains frais et à un exercice modéré, au grand air, à la campagne surtout, qu’il faut avoir recours. Mais on doit, en même temps, éviter avec le plus grand soin à la femme les émotions vives, les contrariétés, etc., tout ce qui peut, enfin, ébranler le système nerveux.

Si l’on suppose l’existence , chez la femme , d’une syphilis constitutionelle, on la combat le plus tôt possible par le mercure et l’iodure de potassium réunis ; sans cela, le fœtus mourra avant terme.

Si la femme mène un genre de vie très-sédentaire, on lui conseille les promenades journalières à pied, mais avec l’attention de ne les jamais pousser jusqu’à la fatigue.

Si elle mène, au contraire, une vie de plaisirs sans fin, de soirées prolongées, bals, spectacles, etc., on lui conseille le séjour à la campagne avec le plus d’exercice possible, à pied particulièrement, mais toujours sans fatigue réelle.

S’il y a un déplacement de la matrice connu,

140 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

soit descente, soit rétroversion, soit rétroflexion, on soumet la femme au repos horizontal presque absolu, et à l’usage d’un pessaire Gariel ou tout simplement d’uue éponge vaginale, jusqu’à la fin du ke mois, époque à laquelle l’utérus a pris assez de développement pour ne plus retomber dans l’excavation.

Si la femme est habituellement constipée, il faut l’engager à user du clysopompe tous les deux jours au moins, et, si le moyen est inefficace, à prendre de temps en temps 1 ou 2 grammes de magnésie, ou 8 grammes d’huile de ricin.

Enfin, si elle a un utérus d’une excitabilité extrême, on lui prescrit l’usage fréquent des bains tièdes, celui d’une préparation antispasmodique appropriée, et surtout une grande modération dans le coït, tout particulièrement aux approches des époques menstruelles.

2° Pour tâcher d’arrêter un avortement en train de se faire, il faut tout d’abord, si la femme est forte, lui pratiquer une saignée du bras, de 200 à 250 grammes ; — puis lui faire garder le repos horizontal le plus absolu, dans un appartement frais et sur un lit un peu dur, disposé de manière que le siège soit un peu plus élevé que le reste du tronc. On la met, en outre, à la diète, ou, si on lui permet quelque aliment, c’est seulement un peu de bouillon froid ; — on lui donne pour tisane de la limonade froide; — on lui applique des compresses froides sur les aines ; — et, pour engourdir l’utérus, prévenir ou enrayer ses contractions, on fait admi-

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 141

nistrer des quarts de lavement frais et fortement

Fig. 34. — Pince à faux germe Fig. 34 bis. — Pince à faux germe de Levret. de Charrière (1).

(1) Ce nouveau modèle est préférable. La pince, malgré sa gracilité apparente, est aussi forte, parce qu’elle est trempée en ressort ; mais son genre d’articulation (système du tenon) permet de la démonter, et de se servir d’une branche isolée comme d’un levier.

DE LA GROSSESSE

[Part. L

laudanisés (25 à 30 gouttes de laudanum pour 100 grammes d’eau).

Si la femme est faible, on ne la saigne pas; mais on insiste sur les autres moyens qui viennent d’être indiqués, et on y ajoute même quelques révulsifs vers les extrémités supérieures et le haut du tronc, tels que sinapismes sur les avant-bras ou entre les épaules et ventouses sèches sur la poitrine (non sur les seins mêmes, bien entendu) .

3° Pour faciliter l’expulsion du produit , si l’avortement est inévitable , on a recours au seigle ergoté dont on donne 3 ou k prises de 50 centigr. chacune, à 10 minutes d’intervalle, et, si ce remède ne suffit pas, on va chercher l’œuf avec la pince à faux germe, ou tout bonnement avec le doigt, dès que le col paraît suffisamment dilaté. Mais si l’on éprouvait de la difficulté à introduire l’instrument ou même le doigt, et que l’hémorrhagie fût inquiétante, il y aurait un autre moyen à employer, ce serait le tamponnement vaginal (fait comme nous allons le dire), moyen excellent, puisqu’il suffît alors à tout : à arrêter d’abord la perte, puis à exciter la matrice à des contractions expulsives.

h° Pour combattre les accidents qui peuvent se présenter , il n’y a pas de règle absolue à établir ; le traitement varie nécessairement avec la nature de la complication.

Il n’y a qu’un seul accident qui puisse précéder ou accompagner la fausse couche, c’est Yhêmor rhagie ; mais, après la fausse couche effectuée, il

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. J 43

peut y en avoir deux autres principaux à redouter, «avoir : la rétention du placenta et la métrite ; l’œuf sorti, il n’y a plus, en général, d’hémorrhagie.

Hémorrhagie. — Nous l’avons dit plus haut, la seule perte sanguine dangereuse qui puisse survenir durant la grossesse est celle qui tient à l’insertion vicieuse du placenta sur le col. Mais ce n’est point alors, qu’on le remarque bien, un accident des premiers mois de la gestation, mais bien seulement des deux derniers. — Dès qu’il se manifeste, on doit lui opposer le repos, les réfrigérants et même la saignée, quand la femme est forte ; et, si ces moyens sont inefficaces, recourir de suite au tamponnement , qui aura le double avantage d’arrêter sûrement la perte et de hâter l’expulsion de l’œuf, si elle doit avoir lieu. Mais on s'abstient , en pareil cas, de donner du seigle ergoté , parce qu’il pourrait éveiller la contractilité de la matrice, faire dilater le col, augmenter le décollement du placenta, et produire, conséquemment, la continuation de l’écoulement sanguin, c’est-à-dire juste le contraire de ce que l’on se proposait. — Quoi qu’il en soit, lorsqu’on reconnaît que la dilatation du col, amenée par une cause quelconque, est suffisante pour permettre l’introduction de la main, il faut procéder à l’extraction du fœtus par la version. Sans doute, on pourrait aussi employer le forceps; mais, comme cet instrument est d’une application assez longue et assez difficile au détroit supérieur, et qu’on est en présence d’un accident qui force à aller vite, on lui préfère généralement

DE LA GROSSESSE

[Pari. i.

la version qui, si l’opérateur est habile, demande moins de temps et donne, par conséquent, plus de chances d’arrêter promptement l’hémorrhagie.

Tamponnement vaginal. — Voici comment procède, en pareil cas, le professeur Pajot, qu’on ne saurait mieux faire que d’imiter:

Pendant qu’on donne à la femme un lavement et qu’elle s’occupe ensuite de vider son rectum et sa vessie, M. Pajot se hâte de préparer : 1° de 15 à 20 bourdonnets de charpie liés par le milieu et portant chacun un fil qui restera pendant hors de la vulve; 2° autant de bourdonnets, liés encore par leur milieu, mais ne portant plus de fils qui doivent pendre ; 3° plusieurs morceaux d’agaric souple, tomenteux ; 4° une masse de charpie en plumasseaux; 5° enfin, 5 ou 6 compresses longuettes et un bandage en T.

Puis, il fait placer la malade sur le bord de son lit, en travers, la fait uriner artificiellement si elle n’a pas uriné d’elle-même, et commence de suite le tamponnement. A cet effet, il introduit dans le vagin un gros spéculum plein, en retire l’embout, y verse quelques verres d’eau fraîche, pour bien absterger le col, ne laisser sur lui et autour de lui aucun caillot, et, avec une longue pince à pansement il introduit un à un les bourdonnets garnis de fils, après toutefois les avoir fait malaxer dans du cérat ou du cold-cream ou tout simplement de l’huile. Il les dispose sur le col utérin lui-même et tout autour, en les tassant, les pressant les uns contre les autres, de façon qu’il ne reste entre eux

Part. I.] HEMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 143

aucun intervalle. Les ofs-de-sac du vagin bien garnis, ce qui est très-important, et l’orifice du col bien obturé, il continue à remplir le vagin en y portant les autres bourdonnets sans fils, alternant avec les morceaux d’agaric, tout cela fortement cératé ou huilé toujours, et enfin les plumasseaux ordinaires, jusqu’à ce que le vagin soit plein, — ce qu’il n’a pu faire, bien entendu, qu’en retirant peu à peu le spéculum, au fur et à mesure qu’il y poussait un peu les bourdonnets et les morceaux d’agaric.

Arrivé à rorifice vulvaire, il met le spéculum de côté, remplit exactement la vulve de charpie sèche et soutient le tout par l’application des compresses longuettes et du bandage en T.

Si le tampon est bien appliqué, la charpie extérieure ne se teindra pas de sang ; si, au contraire, elle s’en imbibe, c’est une preuve que le tamponnement est mal fait. Il faut alors, Sans hésiter, le refaire, et ce n’est que lorsqu’on aura acquis la certitude qu’il remplit bien son office, qu’on pourra se retirer en toute sécurité .

Certains praticiens sont dans l’habitude de tremper les premiers bourdonnets dans une solution faible de perchlorure de fer, au lieu de les imbiber simplement d’un corps gras ; mais il n’y a à cela aucun avantage ; ce n’est pas, en effet, comme le dit fort bien le Dr Charpentier, une action astringente que l’on demande au tampon, mais bien une action purement mécanique. Aussi est- il essentiel, nous le répétons, de remplir hermétiquement le Lucien Pénard. — Accouch. 9

DE LA GROSSESSE

[Part. I.

vagin et de maintenir tout l’appareiJ assez fortement tassé.

Schroder fait le tamponnement, — comme on 3e fait généralement en Allemagne et en Angleterre, — d’une autre façon, plus simple. Ayant introduit dans le vagin un grand spéculum, jusqu'à embrasser bien exactement par son extrémité le col utérin, il pousse dans l’instrument le centre d’un grand carré de linge, d’un mouchoir, par exemple, et bourre ensuite la gaine que forme celui-ci d’un assez grand nombre de grosbourdonnets de charpie, à mesure qu’il retire le spéculum ; et il dit avoir toujours réussi de cette façon à arrêter les hémorrhagies les plus inquiétantes. C’est possible; mais nous avons encore plus de confiance dans le tampon du professeur Pajot.

Avec le colpeurynter de Braun ou toute autre vessie de caoutchouc, que l’on remplit d’eau ou d’air, une fois en place, on fait un mauvais tamponnement : car, si le ballon n’est pas très-fortement rempli, il n’arrête pas la perte sanguine, le sang continue de couler à côté ; et, s’il est par trop distendu, il détermine très-vite des douleurs, des contractions utérines violentes qui amènent la rupture de l’œuf avant que la dilatation du col soit suffisante.

Mais, combien de temps convient-il de laisser en place le tampon classique , celui que nous préconisons? La réponse est simple, dit M. Pajot : autant de temps que la femme peut le supporter. Il y a des femmes qui ne peuvent pas le tolérer

Pari. I.J HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT.

plus de deux heures; d’autres qui le tolèrent plusieurs jours. En général, on ne doit l’enlever que 10 à 12 heures après son application, si une cause quelconque, — soit besoin irrésistible d’uriner sans pouvoir le faire, sans pouvoir être sondée, soit agacement nerveux extrême, — ne vient pas contraindre à l’ôter plus tôt. Si l’on s’est trop hâté, on en est quitte pour le réappliquer, après toutefois avoir fait vider encore préalablement la vessie et le rectum, comme nous avons dit qu’on devait le faire avant la première application.

L’extraction du tampon n’est pas difficile, du reste. La charpie extérieure étant enlevée, les bourdonnets sans fils et les morceaux d’agaric, qui viennent après, sont facilement saisis avec la pince. Quant au reste, c’est-à-dire les bourdonnets les plus profonds, il n’y a qu’à réunir tous les fils qu’on a laissé pendre en dehors de la vulve, et à tirer dessus un peu fortement, pour entraîner le tout ensemble. L’utilité du cérat dont on avait imbibé tous les bourdonnets, surtout les premiers, se retrouve ici.

Rétention du placenta. — Si le placenta ne suit pas presque immédiatement la sortie de l’embryon ■ou du fœtus, il n’y a pas trop à s’en préoccuper tout d’abord, parce qu’il n’est pas rare que son expulsion se fasse attendre plusieurs heures, un jour entier même, sans que ce retard entraîne avec lui le moindre danger. On prescrit quelques légères doses de seigle ergoté, et, le plus souvent, sous l’influence de ce médicament, le délivre est promp-

148 DE LA GROSSESSE. [Part. I.

tement expulsé. Mais si, en dépit de ce moyen, le placenta reste dans la matrice, on doit le supposer anormalement adhérent à la paroi utérine, et, dès lors, songer sérieusement à l’extraire. Car, s’il restait seulement 5 ou 6 jours dans l’utérus, il se putréfierait, et, comme il se trouve en contact avec des bouches veineuses béantes, on aurait à redouter le développement des accidents d’une résorption putride. Il y a donc un très-grand intérêt à extraire le placenta ainsi retenu, s’il ne sort pas par l’action seule de la contractilité utérine.

Lorsqu’il est déjà engagé en grande partie dans le vagin, deux ou trois doigts suffisent pour le saisir et l’entraîner jusqu’au dehors. Mais quand il ne fait qu’une légère saillie dans l’orifice utérin, les doigts ne suffisent plus, même avec l’attention de fixer et d’abaisser le fond de l’utérus avec l’autrô main portée sur l’hypogastre, et il faut alors avoir recours à la pince à faux germe ( fig . 34) ou à la curette articulée de M. Pajot (fig. 35) (1).

(1) Dans un cas où l’administration intempestive d’une assez forte dose de seigle ergoté avait renfermé exactement le délivre dans l’utérus, dont l’orifice était aussi contracté que le reste, M. Pajot s'est servi avec succès de la curette de son invention (fig. 35) ; elle fut introduite droite (A) et recourbée seulement (B) lorsqu’on sentit qu’elle était rendue au fond de l’utérus, par-dessus le placenta. C’est à l’aide d’un curseur et d’une vis qu’on la recourbe. Depuis, elle a été employée bien des fois, par l’inventeur lui-même et divers autres accoucheurs, et elle a souvent rendu service.

Mais qu’on remarque bien que M. Pajot ne l’a jamais

Part. I.] HÉMORRHAGIE ET AVORTEMENT. 149

Dans tous les cas, le placenta saisi d’une façon quelconque, on doit l’attirer lentement , en le tordant doucement sur lui-même, et bien veiller à ne pas rompre sa partie saillante. Car, s’il devenaitnécessaire d’abandonner l’expulsion à la nature, cette partie engagée dans le col servirait tout à la fois à dilater l’orifice et à stimuler la contractilité du corps de la matrice. — Mais, enfin, il peut arriver, — quelque soin qu’on apporte à bien saisir et bien entraîner le placenta, — que cet organe se déchire et qu’une portion plus ou moins considérable reste adhérente au fond de l’utérus. Il ne faudrait pas, alors, trop s’acharner à l’extraction de cette portion adhérente; car de telles manœuvres, répétées coup sur coup, auraient assurément de graves inconvénients ; mieux vaudrait donc, sans contredit, livrer l’expulsion à la nature, — tout en s’occupant, bien entendu, de prévenir l’infection putride par des injections vaginales et même intra-utérines (avec

Fig. 35. — Curette de M. Pajot pour l’extraction du placenta.

proposée que pour l’extraction du placenta retenu après une fausse couche et nullement, comme on s’est plu à le lui faire dire, pour l’extraction d’un placenta enchalonné après «n accouchement à terme.

DE LA GROSSESSE. [Part.L

Fig. 36. — Sonde de Stoltz.

de l’infusion de camomille légèrement chlorurée ou phéniquée, par exemple) et par le genre de médication employé d’ordinaire pour combattre la fièvre adynamique.

M. Stoltz, pour les injections intra-utérines, qu’il emploie sans hésitation, dès qu’il les juge essentielles, se sert d’une sonde à double courant de son invention ( fig . 36).

Elle a 1 cent, de diamètre, 30 cent, de longueur, se termine en pomme d’arrosoir du côté du bec et se bifurque inférieurement; par une des branches se fait l’injection au moyen d’une seringue; par l’autre, revient le liquide injecté.

Dans le cas de putridité d’un placenta, de membranes ou de caillots retenus trop longtemps dans le corps de l’utérus, ces injections, dit M. Stoltz, sont très-rationnelles et très-utiles; on peut y recourir sans aucune crainte, dès qu’elles sont indiquées ; le retour du liquide injecté est trop facile, vu la laxité de l’orifice utérin dans les premiers jours qui suivent l’accouchement ou même une fausse couche, pour qu’il y ait possibilité d’introduction

Part. I.] HÉMORRHAGIE INTERNE. loi

de la moindre goutte de ce liquide dans les trompes et de là dans la cavité péritonéale.

Métro-péritonite. — Enfin, s’il se déclare une métrite ou une métro-péritonite, quoi qu’on ait pu faire pour en prévenir le développement, il faut, sans perdre un seul instant, la combattre avec toute l’énergie possible.

B) Hémorrhagie interne ou cachée. — Il n’y a, pendant la grossesse, que les hémorrhagies placentaires ou inter-utéro-placentaires qui puissent rester réellement cachées. Il n’est pas rare de rencontrer des placentas parsemés de petits foyers apoplectiques, d’àges différents, c’est-à-dire les uns contenant du sang liquide, d’autres du sang en caillots mous, d’autres de la fibrine solide. Mais il n’est pas aussi commun, à beaucoup près, de trouver dans le placenta des foyers assez vastes pour contenir plusieurs onces de sang. A la clinique de P. Dubois, en 1858, nous avons vu un placenta creusé d’une cavité contenant un caillot de la grosseur d’un œuf de dinde. L’hémorrhagie avait passé inaperçue pour le médecin et pour la femme ellemême, et, cependant, elle avait suffi à tuer l’enfant, qui vint au monde exsangue. Or, les auteurs rapportent plusieurs faits du même genre; mais le plus remarquable est encore celui cité par Albinus, Une femme était morte subitement vers la fin de sa grossesse, et Albinus, appelé à rechercher la cause de la mort, trouve le placenta adhérent à l’utérus par sa circonférence, mais décollé partout ailleurs et formant une vaste cupule pleine de sang.

I>E LA GROSSESSE

[Part. I.

— Si un accident semblable pouvait être soupçonné, il faudrait évidemment prescrire la saignée du bras, et tous les autres moyens que nous avons indiqués dans le traitement de l’hémorrhagie externe.