QUATRIÈME PARTIE

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Version.

La version est cette opération par laquelle on se propose de ramener au détroit supérieur l’une ou l’autre des extrémités du fœtus. De là, deux espèces de version : l’une qui tend à ramener la tête au détroit, quand elle a fui vers l’une des fosses iliaques, c’est la version dite céphalique; l’autre dans laquelle on va saisir les pieds du fœtus pour lui faire faire la culbute et l’extraire par le pelvis, c’est la version dite pelvienne ou poclalique , la vraie version.

Les anciens, pénétrés de cette fausse idée que l’accouchement ne pouvait se terminer d’une manière entièrement satisfaisante que si le vertex se présentait le premier, n’admettaient que la version céphalique: d’Hippocrate à Celse, elle est seule conseillée.

Mais Celse démontre que par la version podalique on peut aussi avoir l’enfant bien vivant, et, de ce moment, on commence à juger rationnelle

Part. IV.] VERSION CEPHALIQUE. 457

cette nouvelle opération. Vient enfin A. Paré, qui, — dans un livre intitulé : Manière d'extraire les enfants du ventre de leur mère, 1573 (1), — établit nettement les règles de la version podalique et la fait passer complètement dans la pratique. Alors, la version céphalique est à peu près abandonnée. Flamand, Osiander et Wigand (2), au xvme siècle, cherchent bien à la faire revivre ; mais ils n’y réussissent point. Elle ne mérite pourtant pas la réprobation dont l’ont couverte Baudelocque, madame Lachapelle (3) et la plupart des accoucheurs du commencement de ce siècle ; car, comme s’attachent à le prouver quelques praticiens distingués de Paris, M. Mattéi entre autres, elle peut rendre service dans quelques circonstances. Aussi ne la passerons-nous pas tout à fait sous silence.

Version céphalique.

La version céphalique consiste, nous l’avons dit, à ramener la tête au détroit supérieur, quand elle s’en écarte pour laisser la place à l’une ou l’autre épaule. Elle n’est qu’une imitation de ce que fait la nature à elle seule, dans certains cas de présentation du tronc.

]1) Paré, OEuvres complètes, édition Malgaigne, Paris, 1840, t. II, p. 633.

(2) Wigand, De la version par manœuvres externes, et de l'extraction du fœtus par les pieds, traduit de l’allemand par le docteur Herrgolt. Paris, 1857.

(3) Lachapelle, Pratique des accouchements. Paris, 1825.

Lucien Pénard. — Accouch. 26

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Quoi qu’en aient pu dire ses partisans exagérés, elle n’est possible qu’avant la rupture des membranes, et quand il y a une assez grande quantité de liquide amniotique. Alors, le fœtus conserve une certaine mobilité dans la matrice, et il n’est pas irraisonnable de penser que, sous l’action de pressions extérieures bien combinées, il puisse être modifié dans sa position. — Mais il n’en est plus ainsi une fois la poche crevée et les eaux en grande partie écoulées ; la rectification de la position du fœtus par de simples manœuvres extérieures est, dans ce cas, à peu près impossible ; et, d’ailleurs, il y a alors mieux à faire dans l’intérêt de la mère et de l’enfant.

On peut donc, en résumé, tenter la version céphalique quand les membranes sont encore intactes, que rien ne presse, qu’il n’y a aucun accident nécessitant une intervention plus active, que la femme n’a pas des parois abdominales trop épaisses, et qu’on reconnaît ou soupçonne fort une présentation de l’épaule ou une présentation trèsinclinée du sommet.

La version céphalique, en un mot, ne doit jamais être pratiquée que pour améliorer la présentation, mais jamais pour favoriser l’extraction, parce que la tête qu’on amène, par elle, au détroit supérieur, ne se prête pas à une extraction immédiate. On ne doit donc pas songer à cette version, si une circonstance quelconque rend nécessaire la terminaison prompte de l’accouchement (Schrbder).

Part. IV.] VERSION CÉPHALIQUE.

Pour opérer, la femme étant couchée, on la fait se placer sur le côté gauche si la tête de l’enfant est à droite, et Vice versâ , et, avec les deux mains dont l’une refoule la tête vers le centre du détroit supérieur, tandis que l’autre relève le siège, on tâche d’arriver à ce que l’on désire. On n’y arrive pas à beaucoup près aussi souvent que les partisans de la méthode l’ont prétendu, mais on y arrive réellement quelquefois (P. Dubois, Pajot, Depaul, etc.), et c’est assez pour que ce genre de manœuvre ne soit pas entièrement proscrit.

Quoi qu’il en soit, si par hasard on aboutissait ainsi à ramener la tête en bonne position, il faudrait tâcher de l’y maintenir jusqu’à dilatation assez avancée du col, et, alors, pendant que d’une main on appuierait fortement sur le fond de l’utérus, crever bien vite la poche des eaux, pour que la tète s’engageât dans le détroit supérieur et y restât fixée. Mais si, par le toucher, on s’assurait, une fois la poche rompue, que la tête a encore fui, on devrait se décider à pratiquer immédiatement la version pelvienne, pendant qu’il y a dans l’utérus de l’eau en quantité suffisante.

Les bandages les mieux faits, appliqués dans le but de fixer le fœtus dans la position qu’on lui a donnée, en attendant la dilatation du col, ne valent rien (P. Dubois) et ne peuvent pas, du reste, être supportés plus de quelques instants, à moins d’une patience et d’un courage extraordinaires de la part de la femme. C’est donc avec les mains seulement que l’accoucheur doit chercher à fixer l’en-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

fant où il l’a ramené, jusqu’à ce que le col soit dilaté et la tête engagée au détroit supérieur. — Après tout, comme la version céphalique a pour but de ménager tout particulièrement l’enfant, en le faisant se présenter par le sommet, qui est le mode de présentation le plus favorable pour lui, il est évident qu’on n’ira pas songer à cette opération, si l’on sait le fœtus mort.

Version podalique ou pelvienne.

La version podalique , qui est à peu près la seule usitée de nos jours, consiste à aller chercher les pieds de l’enfant, avec la main introduite tout entière dans la matrice, et à les faire descendre les premiers.

Elle est d’abord, nous l’avons déjà dit bien souvent, l’unique indication dans le cas de présentation du tronc. Mais elle est indiquée aussi toutes les fois qu’un accident grave (hémorrhagie, éclampsie, etc.) menace la vie de la mère ou de l’enfant, et qu’on est fondé à croire que le danger peut disparaître par la prompte terminaison de l’accouchement. Si la tête se présentait bien au détroit supérieur, on pourrait peut-être hésiter entre la version pelvienne et le forceps ; mais lorsqu’on sait qu’une application de forceps au détroit supérieur ne demande pas moins d’un quart d’heure, tandis que la version, faite par une main habile, peut ne prendre que cinq minutes, — s’il y a une hémorrhagie ou des accès d’éclampsie

Part. IV. J VERSION PODALIQUE. 461

menaçant sérieusement la mère ou l’enfant, — on n’hésite plus et l’on fait choix de la version. S’il n’y avait pas d’accident pressant, ce serait, au contraire, au forceps qu’on devrait donner la préférence, parce qu’il prend mieux , en général , les intérêts de V enfant] sans nuire davantage à la mère. En effet, la version, qui serait une opération facile et peu dangereuse (1 enfant mort sur 5, et 1 femme morte sur 20), si on la faisait alors que les membranes viennent de se rompre, la dilatation du col étant achevée, et alors que la matrice contient encore beaucoup d’eau, — est, au contraire, une opération très-difficile et très-dangereuse, quand elle est faite alors que les membranes sont rompues depuis plusieurs heures, et que l’utérus est vide d’eau, ou à peu près, et fortement rétracté sur le fœtus. Or, c’est là le cas le plus ordinaire. Excepté la présentation de l’épaule, qui peut être reconnue dès que le travail est tant soit peu avancé, les présentations vicieuses de l’enfant peuvent rester assez longtemps mal déterminées, même après la rupture de la poche ; et alors on attend, avant d’intervenir, pour voir si les contractions utérines ne suffiront pas à corriger le vice de présentation. Or, en attendant, on laisse nécessairement l’utérus se vider du liquide amniotique et revenir fortement sur lui-même; et s’il faut en venir enfin à la version, on la fait, conséquemment, dans de mauvaises conditions ; il mourra, alors, 1 femme sur 10, et pas moins de 1 enfant sur 2.

Dans la version difficile, l’enfant meurt habi-

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tuellemént d’asphyxie, par suite de la compression du cordon, ou du décollement prématuré du placenta, ou encore d’un arrêt dans la circulation inter-utéro-placentaire; et la femme, par suite d’ébranlement nerveux, de fatigue et de douleurs extrêmes, — ou par suite de péritonite consécutive.

Il est trois conditions sans lesquelles la version podaliqüe ne peut être entreprise, du moins avec espoir de succès :

1° Il ne faut pas qu’il y ait de disproportion sensible entre le volume du fœtus et les diamètres du bassin, soit que cette disproportion vienne du fœtus seul, comme dans le cas d’hydrocéphalie, soit qu’elle vienne de la mère seule, comme dans le cas d’étroitesse du bassin. Car il faut d’abord que la main de l’accoucheur puisse parvenir dans l’utérus; or, si le rétrécissement est au-dessous de 8 centimètres et dépasse à peine 7 centimètres, la main aura bien de la peine à passer. C’est dire que dans les rétrécissements au-dessous de 7 centimètres, en dehors de l’ostéomalacie bien entendu, il n’y a pas à songer à la version podaliqüe. — Mais rappelons-nous bien que le rétrécissement du bassin dit oblique-ovalaire fait quelquefois exception à la règle, puisque, — si toutefois la tête du fœtus se présente au détroit supérieur, l’occiput tourné vers le côté étroit du bassin de la mère, — ce rétrécissement commande la version, au lieu de la contre-indiquer.

Rappelons-nous aussi que certains bassins ostéo-

VERSION PODALIQUE.

Part. IV.J

malaciques, quoique en apparence très-réti*écis et très-déformés, permettent l’accouchement naturel et dès lors ne mettraient point obstacle à la version.

Si un certain degré de disproportion entre le volume du fœtus et les dimensions du petit bassin rend la version pelvienne si dangereuse pour l’enfant et même pour la mère, c’est qu’il est presque impossible que les moindres tractions que l’on exercera sur l’enfant ne fassent pas défléchir la tète au détroit supérieur, d’où, le plus souvent, la nécessité de recourir à la céphalotripsie. — Dans le cas de présentation du sommet, le même degré de disproportion entre les dimensions de la tête du fœtus et celles du bassin n’a pas du tout les mêmes conséquences; la tête, arrivant fortement fléchie, finit presque toujours par franchir le point rétréci de l’excavation, pourvu toutefois que l’utérus se maintienne énergique dans ses contractions *

2° Il faut que l’orifice de la matrice soit dilaté ou pour le moins dilatable, puisqu’il est nécessaire d’introduire la main tout entière dans cet organe, et que cette main n’est pas beaucoup moins volumineuse que la tête de certains fœtus.

Si le col n’est pas suffisamment dilaté, on aura à redouter plusieurs accidents : d’abord, au moment de l’introduction de la main, le froissement, la contusion et peut-être même la déchirure des bords de l’orifice utérin; — puis, le tronc du fœtus une fois engagé, le redressement presque

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infaillible des bras le long de la tête ; — et, ce qui est plus grave, la rétraction du col de l’utérus sur le cou de l’enfant. Or, s’il est facile, en général, dit le Dr Charpentier, de triompher du redressement des bras, il est loin d’en être ainsi de la rétraction de rorifice utérin sur le cou de l’enfant: celui-ci, en effet, dont le tronc est dégagé, fait souvent déjà des efforts inspiratoires qui attirent dans ses bronches du liquide amniotique plus ou moins impur, d’où son asphyxie rapide et la plupart du temps irrémédiable.

On reconnaît, dit très-bien le Dr Pinard, que le col utérin est doué de dilatabilité , quand on en sent les lèvres épaisses, mais molles et extrêmement souples, et quand en pressant sur leur circonférence, avec la pulpe du doigt, on les dilate avec une grande facilité, comme on le ferait pour un ruban de caoutchouc. Or, cette dilatabilité se rencontre surtout, ajoute M. Pinard, quand l’orifice a été préalablement dilaté par la poche des eaux; — celle-ci rompue, si la partie fœtale ne descend pas pour maintenir l’orifice ouvert, il se resserre, mais en restant très-dilatable.

3° Enfin, il ne faut pas que la partie fœtale qui se présente, tête ou épaule, soit trop profondément engagée dans l’excavation, et, si c’est la tête, qu’elle ait franchi le col utérin. Si elle n’était que peu engagée dans le haut du petit bassin, sans avoir franchi, bien entendu, l’orifice utérin, et si elle était encore mobile, on pourrait peut-être réussir à la repousser au-dessus du détroit supé-

Part. IV. j VERSION PODALIQUE. 465

rieur, bien qu’il y ait à cela, généralement, de grandes difficultés. Mais, si elle avait franchi le col de l’utérus, même sans avoir dépassé le détroit supérieur, on ne parviendrait certainement pas à la refouler dans la cavité utérine, — comme il le faudrait, cependant, pour pouvoir glisser sa main dans cette même cavité, — et, dès lors, ce serait au forceps qu’il faudrait de toute nécessité recourir.

Si, au contraire, c’est l’épaule qui se présente, les conditions ne sont plus du tout les mêmes. D’abord, l’engagement est bien plus difficile, en raison de la conformation de cette partie; et il est, dès lors, bien rare que les contractions de la matrice soient assez énergiques et assez prolongées, et le fœtus assez petit et assez souple, pour que l’orifice utérin soit franchi par le fœtus plié en double. Presque toujours il n’y a que l’épaule d’engagée dans l’orifice, que le bras pende ou non dans le vagin. Il faut que le bras soit tout entier hors de la vulve, pour qu’on suppose le tronc de l’enfant engagé dans l’excavation au point de mettre obstacle absolu à la version. Non-seulement, alors, la main aurait les plus grandes difficultés à arriver même au niveau de l’orifice utérin, mais encore le refoulement de l’épaule ne se ferait pas sans rupture des parois du canal génital, soit au niveau du vagin, soit au niveau de l’utérus (A. Pinard) (1).

(1) Ad. Pinard, Des contre-indications de la version . Paris, 1875. Thèse de concours pour l’agrégation, 1875.

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Du reste, il ne faut pas perdre de vue que plus il y aura d’eau dans la matrice, au moment où Ton entreprendra la version, plus on aura de facilité à aller à la rencontre des pieds du fœtus et à faire faire à celui-ci sa culbute. Et, à ce propos, il il est bon qu’on sache que Schrôder, dans le cas de présentation du tronc reconnue de bonne heure, avant la rupture des membranes , pense qu’on pourrait demander au colpeurynter de Braun (V. fig. 157) ou à tout autre ballon de caoutchouc du même genre, à remplir d’eau ou d’air, un service particulier assez important, qui serait de soutenir la poche des eaux par une contre-pression, de façon à l’empêcher de se rompre trop tôt, — effet presque sûr, ajoute Schrôder, qui a usé de ce moyen plusieurs fois avec succès.

Soins préliminaires.

L’opération étant décidée, on prévient la femme que son enfant ne se présente pas tout à fait comme on le désirerait et qu’on a besoin de modifier un peu sa position. On ne lui dit donc pas, à elle, tout ce qu’on va faire ; mais on ne cache rien aux parents ou amis qu’on a su attirer à part, un instant, pour cette communication. De peur qu’ils ne vous accusent plus tard de maladresse, s’il survient des accidents, on leur dit nettement que c’est une opération véritable qu’on va entreprendre et une opération qui a ses dangers, non-seulement pour l’enfant, mais encore pour la mère, —

Part. IV.] VERSION PODALIQUg. 467

tout en ayant bien soin, d’un autre côté, de la déclarer indispensable.

Si par hasard, ce qui se rencontre asse^ souvent, la femme , découragée par tout ce qu’elle a déjà souffert, paraissait ne pas vouloir se soumettre à ce qu’on lui propose, objectant qu’elle aime mieux mourir que d’avoir à supporter des douleurs plus atroces encore que les précédentes,

— il faudrait lui parler de son enfant, du danger que court ce pauvre petit être, qui est encore plein de vie, mais qui va sûrement périr, si l’on ne termine bien vite l’accouchement, — et il est plus que probable qu’on la ferait ainsi consentir à tout : bien peu de femmes, en effet, fermeront longtemps l’oreille à un pareil argument,

Le consentement obtenu, on s’occupe de vider ,

— si c’est nécessaire, bien entendu, — le rectum et la vessie , le premier par un lavement , la seconde par la sonde.

Puis, on prépare ce qu’il faut ; 1° pour ranimer l’enfant s’il naît asphyxié (eau chaude, eau froide, eau-de-vie, plume- avec ses barbes et tube laryngien); — 2° pour couper, lier et panser le cordon (ciseaux, fils cirés, petit linge cératé, compresse et bandage de corps) ; — 3° pour l’opération ellemême (cérat ou saindoux, lacs et deux ou trois serviettes de linge fin et à demi usé); et l’on tient enfin près de sci son forceps tout prêt, en cas de besoin.

Cela fait, on s’occupe de mettre la femme dans la position la plus convenable. En France, celle

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que nos maîtres préfèrent est la suivante : la femme est placée en travers sur son lit, dont un des bords est appuyé contre un mur ou une armoire ; plusieurs oreillers sont accumulés derrière son dos, de manière à tenir le haut du tronc un peu élevé, — pendant que le sacrum , qui doit correspondre au bord du lit, est lui-même relevé au moyen d’un coussin un peu résistant, ou tout bonnement d’un drap replié plusieurs fois sur luimême. Glisser, en outre, une planche ou un grand registre entre les deux matelas, au point correspondant à celui sur lequel repose le siège, est même une très-sage précaution (Depaul). Il faut, en effet, pour que l’opérateur ait toute liberté de manœuvre, que la vulve soit complètement en dehors du lit et que le sacrum soit tenu un peu relevé. Les membres inférieurs, — recouverts, du reste, chacun d’un drap, pour ménager autant que possible la pudeur de la femme, — - sont modérément fléchis, les pieds appuyés sur deux chaises, et maintenus écartés par deux aides placés en dehors. Si la femme est indocile, deux autres aides sont chargés de la retenir en place. Et si elle est intraitable, comme il s’en rencontre de temps à autre, un confrère est appelé et chargé de la soumettre aux inhalations de chloroforme jusqu’à résolution musculaire.

A la clinique d’accouchements de Paris, les aides qui sont chargés de maintenir les membres inférieurs modérément fléchis et écartés sont assis, en dehors de ces membres , vis-à-vis l’un de

VERSION PODALIQUE.

Part. IV.]

i’autre. De la main qui regarde la tête de la femme, ils tiennent la cuisse en abduction, et, de l’autre, le pied solidement appuyé sur leur genou. Le drap qui recouvre chaque membre et qui pend jusqu’à terre, par-devant les jambes de ces deux aides, préserve ceux-ci suffisamment de toute souillure. En outre, pour que les liquides qui vont s’échapper de la vulve n’éclaboussent pas l’accoucheur, on a soin, comme le prescrit sagement Chailly (1), de glisser sous le siège de la femme l’extrémité d’une aîèze dont l’autre extrémité va former sur le sol une masse de plis irréguliers.

La femme et les aides étant ainsi placés, on met habit bas et on retrousse sa manche de chemise jusques au-dessus du coude ; on se fait attacher devant soi un grand tablier, ou, à défaut, une nappe tombant jusqu’à terre; on place près de soi les serviettes demi-usées dont on aura bientôt besoin, soit pour s’essuyer les mains, soit pour envelopper l’enfant au fur et à mesure qu’il sortira ; et, après avoir pratiqué le toucher de nouveau, pour être bien sûr que la position du fœtus n’a pas changé, on se graisse le dos de la main qui va opérer , et même tout le poignet, de cérat, d’axonge ou d’huile.

Mais de quelle main va-t-on se servir ? par quelle raison choisira-t-on la gauche plutôt que la droite, et vice versât — Si l’enfant se présente par la tête

(1) Chailly, Traité pratique de Vart des accouchements, 6e édition, Paris, 1878.

Lucien Pénard. — Accouch.

470 OPERATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

(vertex ou face), et si l’on a pu reconnaître au juste de quel côté du bassin se trouve tourné Tocciput, il n’y a pas d’hésitation possible ; la règle est celle-ci : occiput à gauche , main gauche ; occiput à droite, main droite. — Il y a, en effet, tout avantage, dans les cas de présentation du sommet ou de la face , à introduire dans V utérus, pour faire la version, la main dont la paume regarde naturellement le plan antérieur du fœtus. — Mais s’il s’agit d’une présentation de l’épaule, on peut, au contraire, hésiter. Car, bien que la règle générale soit ainsi formulée : épaule droite, main droite ; épaule gauche , main gauche, on peut très-bien, néanmoins, se servir de la main droite dans certaine position de l’épaule gauche, et vice versa .

Nous dirons plus ; nous trouverions rationnel d’user de la main gauche de préférence dans le cas de 2e position de l’épaule droite, et de la main droite dans le cas de lre position de l’épaule gauche ; et cela, pour éviter les mouvements de pronation ou de supination exagérés de la main qui va saisir les pieds. Du reste, il y aurait mieux encore à faire, ce serait de se servir, quelle que soit l’épaule qui se présente, de la main la plus forte et surtout la plus exercée. On aurait sans doute à forcer les mouvements de pronation ou de supination de l’avant-bras, quand la position des pieds l’exigerait ; mais, malgré cela, on arriverait encore bien plus facilement au but que si l’on entreprenait l’opération avec une main faible, peu exercée, et, par conséquent, maladroite.

Part. IV.]

VERSION PODALIQUE.

Règles de la version.

Il y a trois temps distincts dans la version : l’introduction de la main dans l’utérus, l’évolution du fœtus et l’extraction de ce même fœtus. Or, il y a des règles à suivre dans chacun de ces temps ; examinons-les.

1er Temps. Introduction de la main. — La main que l’on doit introduire dans les parties génitales et qui a été graissée, comme nous l’avons dit, est disposée en cône avant d’être présentée à la vulve, et engagée dans celle-ci par pression combinée à de petits mouvements de rotation. Si la femme est primipare, la main peut trouver, à franchir l’orifice vaginal, une certaine difficulté, tenant à une réaction spasmodique du constricteur de la vulve ; dans ce cas, il faut savoir attendre quelques secondes et bientôt on sentira que la résistance est vaincue et que l’on peut continuer de faire cheminer la main vers l’orifice utérin. Mais, dès qu'on sent cet orifice sous ses doigts , on s'empresse , avant d’aller plus avant, de porter l'autre main sur le fond de Vutérus pour bien soutenir cet organe, l’empêcher de fuir et rapprocher un peu, en même temps, les pieds du fœtus de la main qui va à leur recherche. Ce placement d’une main sur le fond de la matrice, pendant la durée, non-seulement du premier temps de l’opération , mais encore du second, est, remarquons-le bien, un précepte de la plus haute importance et qu’il ne faut jamais

472 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. 1Y.

oublier de mettre en pratique, sous peine d’exposer le vagin à une déchirure grave.

Arrivée sur l’orifice utérin, la main cherche à

Fig. 105. — Premier temps de la version pelvienne. Introduction de la main.

bien reconnaître cet orifice, et ce n’est que lorsqu’elle est bien sûre d’être où il faut, que , les doigts étant plus que jamais disposés en cône, elle entre dans la cavité même de la matrice ( fig . 105).

Part. IV.] VERSION PODAL1QUE. 473

On choisit, du reste, pour l’introduction de cette main, successivement dans la vulve, dans le vagin et dans le col de l’utérus, un repos de ce dernier organe, autrement dit, un intervalle de deux douleurs, et non, comme le voulait A. Dubois, et naguère encore Nægelé, le moment même d’une douleur. A. Dubois croyait que de cette façon l’introduction de la main passerait inaperçue, parce que la femme rejetterait le tout sur la douleur naturelle ; mais il était, en cela, à côté de la vérité : le passage de la main à travers les parties sexuelles ajoute réellement aux douleurs qui sont inhérentes à la contraction de l’utérus, et la femme, qui après tout sent très-bien ce qu’on lui fait, attribue toutes ses souffrances à la manœuvre de l’accoucheur.

Quoi qu’il en soit, on doit, suivant P. Dubois, entrer dans l’orifice utérin avee douceur, sans doute, mais aussi sans hésitation , sans tâtonnements ; et, quand on l’a franchi, aller également sans hésitation jusqu’au fond de l’utérus. Lorsqu’on y est rendu, s’il survient une contraction, il est bon de s’arrêter, de garder sa main immobile, à plat, — pour reprendre ensuite ses recherches, une fois la douleur passée. Si l’utérus reste calme, au contraire, on ne s’arrête pas, et l’on procède de suite à la recherche des pieds ou des genoux. Et c’est encore ainsi qu’on agirait, malgré l’état de contraction de l’organe, s’il y avait une hémorrhagie ou des convulsions de nature à compromettre la vie ou de la mère ou de l’enfant.

474 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

« On devrait, dit Cazeaux, au moment où l’on « pousse la main dans le col, saisir avec cette main « la partie fœtale qui se présente pour la refouler « d’abord un peu au-dessus du détroit supérieur, « puis, pour la pousser vers l’une des fosses ilia- « ques, où elle serait ensuite maintenue par la « face antérieure de l’avant-bras. » — Mais dans combien de cas ce refoulement de la partie fœtale sera-t-il facile à exécuter? M. Pajot ne semble pas lui donner la moindre importance, et il a raison ; car il est on ne peut plus rare que le fœtus soit encore mobile au moment où l’on entreprend la version ; et c’est ce qu’il faudrait, cependant, pour pouvoir opérer le refoulement prescrit par Cazeaux.

Enfin, lorsque la main est rendue au fond de la matrice ( fig . 106), les doigts doivent se promener doucement et chercher les pieds ou les genoux : or, si l’on s’est bien orienté, ils ne peuvent guère manquer de rencontrer les uns ou les autresT ou au moins un pied ou un genou , ce qui suffit à la rigueur. « Il n’y a pas, disait P. Dubois, à se pré- « occuper de passer par tous les temps indiqués « dans les auteurs classiques ; il faut seulement, « même quand un bras du fœtus est dans le vagin, « engager sa main en rasant la face concave du « sacrum, la glisser avec douceur, dans un mo- <t ment de calme, dans le col et de là dans la ca- « vité utérine, jusqu’au fond même de cette cavité,

« et, là, chercher de suite du bout des doigts une « extrémité inférieure quelconque du fœtus, les

VERSION PODALIQTJE.

Part. IV.

« deux à la fois, si c’est possible, pour les attirer « au dehors ; car, il est important de ne pas trop « frotter de la main la face interne de la matrice ,

« de peur de pousser celle-ci à des contractions « exagérées qui gêneraient énormément l’opéra- « teur. » On saisit donc ce que l’on peut, pour

476 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

l’amener immédiatement au détroit supérieur: les mouvemenls de la main introduite et l’évolution du fœtus sont bien plus faciles quand on sait agir vite, comme nous venons de le dire, que si, par des recherches prolongées et inintelligentes, on avait agacé le fond de l’utérus et suscité dans cet organe des contractions violentes.

On a dit que; si les membranes étaient encore intactes quand on se décide à faire la version pelvienne, il fallait glisser la main entre elles et l’utérus, pour ne les perforer que plus haut, au moment où l’on sentirait les pieds sous ses doigts (Nægelé). Sans doute en agissant ainsi, on aurait l’avantage très-grand de pouvoir garder sa main plus libre dans un utérus plein d’eau et non encore rétracté ; mais, outre que ce décollement des membranes n’est pas toujours facile et qu’il peut prendre un temps précieux, il peut aussi avoir ses inconvénients. Les doigts, en effet, peuvent, sans le vouloir, aller décoller le bord correspondant du placenta et donner lieu à une hémorrhagie dangereuse, sinon pour la mère, du moins pour l’enfant. Il vaut donc mieux, imitant en cela M. Pajot, rompre tout bonnement la poche des eaux au centre même de V orifice utérin , mais avec J’intention de pousser de suite la main vers les pieds du fœtus, — non en se donnant la peine de suivre le plan latéral et postérieur de celui-ci, comme on l’enseigne encore dans certains traités d’accouchements, — mais bien par le chemin le plus court . L’avant-bras, qui est conique, vient, si l’on sait

Part. IV.] VERSION PODALIQUE. 477

aller vite, remplir l’orifice utérin et s’opposer à l’échappement total des eaux.

En général, quand on ne rencontre pas les pieds ou les genoux dans le point où l’on pensait les trouver, d’après le diagnostic établi sur la présentation et la position, — c’est qu’on n’a pas pris soin de recourber suffisamment son avant-bras par-dessus les pubis et qu’on ne porte pas la main directement au fond même de l’utérus, plus oblique en avant qu’on ne le croyait. Dès que la main a commencé à pénétrer dans la cavité utérine, il faut donc ne pas oublier d’arquer fortement l’avant-bras et le poignet dans le sens des axes réunis de la matrice et du petit bassin ; autrement, on n’ira pas où sont habituellement les pieds ; on en sera réduit à chercher longtemps peut-être, et, en cherchant, outre qu’on agacera sûrement l’utérus, il pourra se faire qu’on décolle prématurément le placenta, d’où mort pour l’enfant et danger même pour la mère.

Il est toutefois, il faut bien en convenir, des cas excessivement embarrassants, où les extrémités inférieures du fœtus sont si bizarrement disposées, qu’on ne les rencontre pas, bien que, cependant, on s’oriente convenablement. On peut, alors, suivre le précepte de Beaudelocque , retirer un peu sa main vers l’orifice utérin, puis la repousser doucement, mais en suivant , cette fois, le plan latéral et postérieur du fœtus ; — et, au-dessus de la fesse, on ne peut guère manquer de trouver un pied quelconque.

478 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

Si l’on rencontre les deux pieds réunis sous ses doigts, on tâchera de les amener ensemble, car c’est réellement avantageux. Mais, pour peu qu'on y éprouve de la difficulté, on doit se contenter d’un pied ou même d’un genou. Nous dirons même, en passant, que c’est bien plus souvent un genou qu’un pied que l’on rencontre sous sa main ; mais qu’importe, puisque l’un vaut l’autre? — Quant à la manière dont il faut saisir les pieds, le pied ou le genou qu’on a rencontrés , il n’y a pas de règle à suivre , quoi qu’en puissent dire certains auteurs ; la vraie règle, la seule réellement pratique, c’est de saisir ce qu'on peut et de le saisir comme on peut , pourvu qu’on le saisisse solidement (Pajot).

2e Temps. Évolution ou culbute forcée du fœtus ( fig . 107). Toujours est-il que lorsqu’on a bien saisi les deux pieds, ou un seul pied, ou un seul genou, on doit déplier lentement les membres ou le membre, et, en les attirant vers l’orifice utérin, forcer l’enfant à se pelotonner sur son plan antérieur et à faire la culbute : pendant que son extrémité pelvienne descend, sa tête remonte vers le fond de l’utérus.

C’est, du reste, comme pour le premier temps de l’opération, toujours pendant un repos de l'utérus qu’on fait faire au fœtus cette culbute; à moins, bien entendu, qu’il n’y ait quelques raisons particulières pour aller vite, auquel cas on fait évoluer le fœtus malgré l’état de contraction de la matrice.

VERSION PODALIQUE.

Part. IV. 1

Quelques auteurs conseillent, dans le cas où l’on n’aurait pu amener dans le vagin qu’un seul des membres inférieurs, « de bien s’assurer si

« c’est l’antérieur, celui qui regarde les pubis ; ou « si ce n’est pas, au contraire, le postérieur, c’est- '< à-dire celui qui regarde le sacrum, parce que la « conduite à tenir ne serait pas la même dans es

480 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

« deux cas ; attendu que si l’on tenait la jambe « antérieure , on pourrait terminer la version sans « s’inquiéter de l'autre; tandis que si c’était la « jambe postérieure qu’on eût saisie, il faudrait, « après avoir passé le nœud coulant d’un lacs au- « dessus des malléoles pour retenir le pied dans « le vagin, aller immédiatement à la recherche de « l’autre membre, pour le faire descendre égale- « ment, avant de continuer l’opération. » Mais telle n’est pas la manière de voir de MM. Chailly, Pajot et P. Dubois. Quel que soit le membre inférieur saisi et entraîné vers la vulve , on peut très-bien , disent-ils, achever avec lui la version. Seulement, si c’est le membre postérieur qu’on tient, on aura soin cle le saisir au ras de la vulve , et de tirer sur lui en le portanf le plus en arrière possible, vers le périnée (Pajot) ; autrement, il pourrait arriver que la fesse qui est en avant vînt s’arc-bouter sur les pubis et entraver la manœuvre d’une façon embarrassante. Cependant, il est bien rare que ce soit là un obstacle sérieux, si, lors même qu’on ne tire pas assez par en bas , on songe à imprimer au bassin du fœtus un léger mouvement de rotation, comme pour ramener le dos en avant, — mouvement de rotation que l’on obtient, du reste, assez facilement en agissant, d’une main, sur la jambe qui est déjà dehors, et, avec deux doigts de l’autre main introduits dans le vagin, sur la hanche antérieure de l’enfant.

Si l’on ne tient qu’un membre, on tirera donc sur lui jusqu’à ce que le siège soit à la vulve ; et.

Part. IV.J VERSION PODALIQUE. 481

alors, on engagera l’index d’une main dans le pli de l’aine de l’autre membre pour aider au dégagement des fesses et, en même temps, amener le dos à regarder un peu en avant. Mais jamais on ne cherchera à éienclre le membre qui est resté relevé sur le plan antérieur du fœtus ; car, dans cette position, ce membre n’aura pas plus à souffrir qu’il ne souffrirait dans la manœuvre entreprise pour aller le chercher ; et, bien mieux, il rend deux services importants : celui, d’abord, de laisser l’extrémité pelvienne un peu plus grosse et partant plus propre à préparer l’orifice utérin au passage de la tète, et, ensuite, celui de préserver plus sûrement de toute compression le cordon ombilical, qui pourra se placer à côté même de la jambe relevée et échapper à l’action du col, au moment où le thorax et la tète s’engageront dans cet orifice.

S’il n’y a, dit Schrôder (1), aucune indication d’urgence, là pourrait s’arrêter l’opération, qui ne serait plus, qu’une simple version évolutive ; on livrerait l’expulsion à la nature, comme si de prime abord, on eût eu affaire à une présentation du siège. Deleurye agissait souvent ainsi. Il enseignait du moins, dans ses cours, que la version devait être, dans maintes circonstances, toute l’opération, qu’elle n’avait pas toujours besoin d’être suivie de l’extraction. Mais cette pratique ne

(1) Schrôder, Manuel d’accouchements . Traduit par Charpentier, Paris, 1875.

482 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

doit guère être en vigueur, chez nous, aujourd’hui. Nous ne connaissons pas du moins un seul d’entre nos maîtres- accoucheurs actuels qui, quand il a amené les pieds ou un seul pied seulement de l’enfant à la vulve, ne complète pas immédiatement l’opération par l’extraction.

3e Temps. Extraction du fœtus (fig. 108). — Dès que les pieds ou le pied qu’on est allé chercher au fond de l’utérus sont hors de la vulve, on les enveloppe d’un linge souple et sec, serviette ou mouchoir, — on les saisit, ainsi enveloppés, à pleine main et non du bout des doigts, et on tire sur eux doucement et sans brusquerie, en joignant au mouvement de traction de petits mouvements de latéralité et même de circumduction. Il va sans dire qu’on fait suivre au tronc du fœtus l’axe du détroit ' supérieur ; et qu’en conséquence on tire très par en bas, tant que le siège n’a pas dépassé la vulve. Dès que le pelvis est dehors, on l’enveloppe et le saisit, comme on avait enveloppé et saisi successivement les jambes, les genoux et les cuisses, et l’on achève avec lui l’extraction. Ainsi, il est de règle de saisir V enfant, à mesure qu'il sort, de plus en plus haut, jusqu’à ce qu’on tienne le bassin par les hanches ( fig . 109). Car, arrivées là, les mains ne doivent pas êtres portées plus loin; en pressant sur le ventre, elles pourraient léser quelqu’un des viscères abdominaux, tout particulièrement le foie qui est si volumineux chez le nouveau-né.

Les auteurs prescrivent de ne jamais faire , à

Part. IV. J VERSION PODALIQUE. 483

moins d’accidents pressants, de tractions continues et empressées, et de livrer au contraire, pres-

que toute la besogne à la nature , du moment que les fesses de V enfant ont dépassé la vulve, et ils ont raison ; car, en tirant trop vite, on court le risque de défléchir la tète au détroit supérieur ou

484 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

dans l’excavation, ou, tout au moins, de ne pas laisser le temps à la matrice de revenir sur elle-

même au fur et à mesure qu’elle se vide, — deux choses également dangereuses qu’il faut tâcher d’éviter. Or, pour y arriver, rien de mieux à faire,

Part. IV.] VERSION PODALIQUE. 485

— ainsi que nous l’avons dit en traitant des soins à donner à la femme pendant le travail , — que d’abandonner l’enfant, presque complètement du moins, aux efforts exclusifs de l’utérus et des muscles abdominaux, tant que le tronc nest pas sorti jusqu'à la poitrine. Il n’y a qu’un grand danger d’asphyxie pour le fœtus, — danger que dénoteraient suffisamment l’échappement d’une quantité considérable du méconium et l’absence de pulsations dans le cordon procident, ou, à défaut, dans les artères crurales, — qui pourrait engager à des tractions empressées.

Du reste, s’il est utile d’aider ainsi la nature,

— contrairement à ce qui se fait dans les deux premiers temps de l'opération, — on attendra, pour tirer sur l’enfant, que la matrice entre en contraction, parce que cette contraction aidera puissamment à la manœuvre et maintiendra la tête et les bras eux-mêmes fléchis sur le thorax. Ce serait donc une bonne précaution que de faire comprimer et agacer le fond de l’utérus par les mains d’un aide, tant que la tête n’est pas dans l’excavation. Nous sommes même dans l’habitude, si la femme est naturellement faible ou épuisée par la longueur du travail, de donner un peu de seigle ergoté dès que nous tenons solidement les pieds hors de la vulve ; l’extraction en est rendue plus facile et l’inertie consécutive moins à redouter.

Le fœtus, pour bien faire, doit, § mesure qu’il descend, se trouver le dos en rapport avec l’une

486 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

ou l’autre des cavités cotyloïdes. Si donc il arrivait que le dos eût une disposition particulière à rester tourné en arrière, il faudrait l’amener à regarder obliquement en avant, par un mouvement de torsion exécuté avec douceur et, pour plus de prudence, commencé de bonne heure. Lorsqu’on tient une jambe de chaque main, il est on ne peut plus facile d’imprimer au tronc de l’enfant ce mouvement de torsion. En n’agissant que sur une seule jambe, c’est moins facile; mais, avec un peu d’adresse, on y arrive encore, néanmoins.

Sitôt que le siège a dépassé la vulve, il faut ne pas oublier de s'assurer de l'état du cordon ombilical, en glissant l’index jusqu’à son insertion à l’abdomen. Si on le trouve tendu, on joindra le pouce à l’index pour le mieux saisir, on tirera sur son extrémité placentaire, et on amènera au dehors une anse suffisante pour prévenir tout tiraillement ultérieur. Mais s’il résiste, s’il est fortement tendu et menace, soit de se rompre, soit d’enrayer la sortie du fœtus, il n’y a pas à hésiter, il faut le couper d’un coup de ciseaux, et, faisant pincer par un aide son bout ombilical, terminer l’accouchement le plus rapidement possible. Enfin, si le cordon est engagé par hasard entre les deux cuisses, on essaye nécessairement de le dégager, en ayant soin de le faire passer par derrière le membre postérieur, de façon à le placer en contact avec le périnée, — et, si l’on ne peut y parvenir, ce qui doit être rare, on le coupe, on '

Part. IV.] VERSION PODALIQUE. 487

fait pincer le bout ombilical et l’on se hâte d’entraîner le fœtus.

Assez souvent, lors même qu’on n’a pas exercé

Fig. 110. — Dégagement du bras postérieur relevé sur le côté de la tête.

488 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

de tractions trop empressées, les bras du fœtus, au lieu de rester croisés et fléchis sur la poitrine, se sont défléchis à mesure que le tronc descendait et se sont relevés sur les côtés de la tête. Comme ils gênent alors extrêmement rengagement de cette dernière dans l’excavation, il faut procéder à leur réduction, c’est-à-dire, à leur abaissement. Or, voici comment se fait cette opération assez délicate : commençant par le bras qui est en arrière (fig. 110), parce qu’il est le plus facile à dégager, on porte l’index et le médius de la main dont la paume regarde le plus directement le dos de l’enfant, sur le plan postérieur et externe du bras, jusqu’au delà de l’articulation huméro-cubitale, et lg pouce en dessous, sur la face interne. Ces trois doigts sont, du reste, tenus allongés, pour faire l’office d’attelles et moins exposer le bras à une fracture. Le tronc, enveloppé d’un linge, est relevé par l’autre main. Alors, l’index et le médius, agissant sur toute l’étendue du bras et une partie de l’avant-bras, fléchissent celui-ci en le ramenant d’abord sur le devant de la face, puis sur le devant du thorax, et enfin l’allongeant sur le côté du tronc. Cela fait, on procède de la même façon au dégagement du bras qui est en avant (fig. 111), en se servant de la main opposée à celle qui a dégagé le bras postérieur et ayant soin d’abaisser le tronc du fœtus vers le périnée. L’élévation du tronc pendant le dégagement du bras postérieur et son abaissement pendant le dégagement du bras antérieur constituent deux mouvements

VERSION PODALIQUE.

Part. IV. I

très-importants, en ce qu’ils facilitent énormément l’opération. En résumé : si le dos de l’enfant re-

Fig. 111. — Dégagement du bras antérieur relevé sur le côté de la tête. (Chailly.)

garde à gauche, c’est de la main droite qu’on se sert pour dégager le bras postérieur, et de la main gauche pour dégager le bras antérieur ; et

490 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part, IV.

si le dos regarde à droite, c’est la main gauche qu’on emploie au dégagement du bras postérieur et la main droite au dégagement du bras antérieur.

Quelquefois il y a redressement du bras antérieur par derrière la nuque. Dans ce cas, la manœuvre pour le dégagement est bien plus difficile ; — d’abord, parce qu’on ne peut pas faire descendre le bras entre le dos et les pubis comme on l’a fait descendre entre le thorax et la concavité du sacrum, — puis, parce que, si le bras s’est relevé en passant par devant la tête, on ne l’abaisse par derrière qu’en tordant l’articulation de l’épaule. Il serait donc important de pouvoir, avant de commencer l’opération, reconnaître si le bras s’est placé derrière la nuque en passant par devant la tête, ou en passant de suite par derrière le tronc. Eh bien, il y aurait, dit- on, un moyen infaillible d’asseoir sur ce point son diagnostic. Ce serait de chercher à atteindre avec le doigt l’angle inférieur de l’omoplate et de voir si cet angle est éloigné ou rapproché du rachis : s’il en était éloigné, on serait certain que le redressement du bras s’est fait par devant la poitrine et la tête ; si au contraire, il en était rapproché, c’est que le redressement se serait fait, à n’en pas douter, par derrière le dos. Mais, par malheur, l’appréciation du degré d’éloignement ou de rapprochement de l’angle inférieur de l’omoplate par rapport au rachis, n’est pas du tout facile à établir ; aussi, que de fois ne restera-t-on pas dans le doute sur le chemin à faire suivre au bras pour le ramener en bas ! Et,

Part. IV.] VERSION PODALIQUË. 491

cependant, il faudra bien prendre un parti!... Alors, on devra tenter de réduire le bras n’importe comment ; si l’on ne peut y réussir, on essayera, en passant, comme le faisait P. Dubois, une main en forte supination par-dessous le fœtus, d’imprimer à celui-ci un vigoureux mouvement de torsion, capable de placer les épaules dans le sens du plus grand diamètre du bassin, ce qui permettra peut-être ou le dégagement du bras ou l’extraction de la tête flanquée du bras redressé ; — - et, si cette nouvelle manœuvre reste sans résultat, on se décidera à terminer l’accouchement sans s’inquiéter du bras, ainsi que le conseille madame Lachapelle. Il est très -probable qu’en suivant ce dernier conseil, on cassera le bras; mais ne le casserait-on pas également en s’acharnant à son dégagement? Et, après tout, est-ce donc un accident si grave que la fracture du bras chez un enfant naissant? Non : il suffît d’un pansement bien fait, avec un morceau de carton mouillé et un petit bandage dextriné ou amidonné, pour obtenir un cal solide en 8 ou 10 jours. Ce traitement est si simple, qu’on pourrait même très-bien cacher l’accident à la mère.

Toutefois, qu’on le remarque bien, ce n’est pas un accident auquel l’opérateur jaloux de sa réputation puisse rester indifférent. On lui pardonne facilement d’amener un enfant mort , mais on ne lui pardonnera pas aussi facilement d’amener un enfant avec une fracture ; on la lui imputera comme une maladresse. Aussi, quand l’accou-

49 â OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

cheur sera dans l’obligation de tirer quand même, devra-t-il prévenir les assistants du danger que court l’enfant, s’il n’est extrait de suite, et de la

Fig. 112. — Dégagement de la tête par la manœuvre des deux doigts dans la bouche. (Chailly.)

possibilité d’une fracture qui, après tout, n’est qu’une lésion sans grande gravité, à cet âge.

Enfin, quand il n’y a plus que la tête dans l’ex-

VERSION PODALIQUE.

Part. IV. 1

cavation et quelle est bien tournée, V occiput en avant , on élève le tronc du fœtus vers le ventre de la mère pendant qu’on engage celle-ci à pousser , et le dégagement de la face, puis du front, puis du bregma, s'opère habituellement sans difficulté sur le bord antérieur du périnée. C’est là la méthode dite de Prague qui a eu et a encore une grande vogue.

Mais si ce dégagement n’a pas lieu, que fera-ton? Comme l’enfant est, à ce moment-là, fortement exposé, à cause de la compression du cordon, il faut tâcher d’extraire la tête par une manœuvre assez hardie et qui consiste (fig. 112) : à aller porter dans la bouche l’index et le médius réunis de la main dont la paume embrasse le mieux la face; à mettre le fœtus à cheval sur l’avant bras ; et, pendant qu’avec deux doigts de l’autre main, disposés en fourche sur la nuque, on arrête celle-ci derrière les pubis, à prendre un point d’appui sur la mâchoire inférieure avec les deux doigts portés sur elle, pour forcer la tête à se fléchir davantage; puis, on n’a plus qu’à renverser le dos du fœtus vers le ventre de la femme, pour achever l’extraction. On peut dire qu’il est très-rare, si le bassin est normal, que ce double mouvement manque son effet.

Au lieu d’engager l’index et le médius dans la bouche du fœtus, M. Stoltz se contente de les fixer sur le maxillaire supérieur, un de chaque côté du nez ( fig . 113), et il manœuvre ensuite, pour le reste, comme nous venons de le dire.

Lucien Pénard. — Accouch. 28

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Dans tous les cas, il est bon de soutenir les tractions ainsi faites sur le fœtus par des pressions

ï'i 113. — Dégagement de la tête par la manœuvre des deux doigts sur les côtés du nez.

extérieures sur la tête, au travers de la région

Part. IV.] VERSION PODALIQUE. 495

hypogastrique de la mère, pressions qui, sans danger aucun, peuvent être exercées assez vigoureusement, et, tout en forçant la matrice à suivre la tête au fur et à mesure qu’elle descend, auront encore l’avantage de prévenir l’accumulation d’une trop grande quantité de sang dans le fond même de l’organe, si par hasard le placenta s’était décollé prématurément (Schrôder).

Quand, par hasard, le dos de l’enfant, quoi qu’on ait pu faire, est resté tourné en arrière, il ne faut point désespérer ; la plupart du temps, le dégagement de la tête se fera sans trop de difficulté. Ou la tête restera fortement fléchie, et alors il suffira de deux doigts portés sur la mâchoire inférieure et du grand mouvement de dos sur dos (Pajot) imprimé au tronc du fœtus, pour que le front de celui-ci glisse derrière les pubis et se dégage le premier à la vulve ; — ou la tête se défléchira complètement, le menton s’arc-boutant au-dessus du pubis (1), et alors on n’aura qu’à imprimer au fœtus le grand mouvement que M. Pajot appelle ventre sur ventre , pour voir l’occiput se dégager le premier en avant du périnée. — Dans l’un et l’autre cas, si la manœuvre échouait, on recourrait bien vite au forceps, malgré toutes les difficultés de son application, quand le haut du tronc remplit encore la vulve.

(1) Madame Lachapelle n’admet pas cet accrochement du menton sur les pubis. Elle dit que c’est une erreur théorique de Baudelocque, que la pratique n'a jamais démontré cela. C’est chose admise cependant.

OPERATIONS OBSTÉTRICALES.

[Part. IV.

L’enfant est bien venu d’abord, le dos tourné vers l’une des cavités cotyloïdes ; mais la tête n’a pas achevé sa rotation et elle est restée en travers

Fig. 114. — Manière de forcer la rotation de la tête restée en travers. (Chailly.)

dans l’excavation. Pour la faire évoluer, il n’y a qu’à glisser la main dont la paume embrasse le plus naturellement l’occiput, entre la joue infé-

Part. IV.] VERSION PODALIQUE. 497

rieure et la concavité du sacrum, à appliquer l’extrémité de tous les doigts sur la joue qui regarde en haut, et, avec eux, par un vigoureux mouvement de pronation de l’avant-bras, à amener l’occiput derrière les pubis ( fig . 114). Cette manœuvre, indiquée par MM. Pajot et Chailly, vaut beaucoup mieux que celle qui consiste à placer deux doigts d’une main sur la joue qui regarde en haut, deux doigts de l’autre main derrière l’oreille qui regarde en bas, et, par un effort synergique, à faire venir l’occiput vers l’arcade pubienne.

Quand il y a issue d’une main dans le vagin, il n’y a pas à chercher à la repousser dans la cavité utérine, on n’y parviendrait pas. On se contente donc de placer un lacs sur le poignet (fig. 115), lacs qui servira à retenir le bras dans une bonne position, à l’empêcher surtout de remonter sur le côté de la tète ; et, cela fait, on entreprend immédiatement la version ; car on ne gagnerait rien à attendre. Sitôt qu’on aura amené les pieds ou un pied dans le vagin, on verra le bras remonter de lui-mème dans l’utérus. Or, à ce moment-là, l’opérateur n’oubliera pas dans quel but il a placé un lacs sur le poignet, et il veillera à ce que l’aide qui lient ce lacs ne cesse de le tendre, mais modérément., à mesure que l’épaule remonte vers le fond de la matrice ; par ce moyen le bras reste sûrement accolé au tronc.

Nous l’avons déjà dit, l’issue de la main dans le vagin n’est qu’un épiphénomène insignifiant dans la présentation de l’épaule, si insignifiant que nous

498 OPERATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

avons vu plusieurs fois P. Dubois déplier un coude qui se présentait, rien que pour éclairer le diagnostic de la position et faire choix de la bonne

main à introduire pour aller chercher les pieds. Mais il n’en est plus de même quant tout le bras pend au dehors de la vulve ; car il faut évidemment, pour qu’il y ait une telle procidence du bras, que l’épaule soit très-fortement engagée

VERSION PODALIQUE.

Part. IV. 1

dans l’excavation et que l’utérus, tout à fait vide d’eau, soit complètement rétracté. Or, dans de telles conditions, la version est une opération presque impossible. 11 ne reste plus guère, alors, qu’à essayer de vaincre la rétraction de l’utérus par l’administration de 10 centigrammes de tartre stibié, ou de 8 à 10 centigrammes d’extrait thébaïque, donnés en une seule dose, et, si ces moyens restent inefficaces, à recourir al’ embryotomie. Vouloir effectuer la version, dans de pareilles conditions, en y employant la violence, ce serait exposer la femme aux plus grands dangers.

Enfin, quand on a lieu de soupçonner l’existence de deux jumeaux dans la matrice, et, à plus forte raison, quand la main, introduite dans cet organe pour aller chercher un fœtus qui se présente mal, reconnaît positivement qu’il n’est pas seul, — on doit bien se garder de chercher à saisir à la fois deux pieds ou deux genoux ; car ils pourraient fort bien, — quoique jugés pied droit et pied gauche et, de plus, de même volume, — ne pas appartenir au même sujet, et, dans ce cas, on se créerait, en les amenant ensemble au dehors, des difficultés peut-être insurmontables. Il vaut donc bien mieux, alors même qu'il se présente deux pieds ou deux genoux sous la main, n’en saisir et n’en amener qu’un seul ; avec lui on entraîne un enfant, et l’on retourne, après cela, chercher l’autre, s’il ne naît pas spontanément.

500 OPERATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IY.

Forceps.

Le forceps est une grande pince destinée spécialement à aller chercher la tète du fœtus dans le bassin. Il n’est, généralement, qu’un moyen de traction, très-rarement un instrument de réduction (1).

Les figures 116 et 117 représentent le forceps français ordinaire, autrement dit le forceps de Levret modifié par Baudelocque. Les branches ne sont plus droites , comme l’étaient celles de la pince de Chamberlen, elles ont une double courbure qui permet d’aller saisir la tête, aussi bien au détroit supérieur que dans l’excavation. Pour être parfait, il ne manquait à cet instrument que d’être un peu moins long, moins lourd et moins embarrassant.

Pour résoudre ce problème, le professeur Pajot a eu l’heureuse idée de briser les branches de ce dernier forceps, tout en les rendant un peu moins

(1) C’est Stein le jeune qui, le premier, insista pour qu’on ne fit pas du forceps un instrument de compression, — non pas, disait-il, que la tête du foetus ne pût être pressée même assez fortement, sans grand danger; mais bien parce que, si l’on ne comprime pas la tête, celle-ci peut très-bien modifier avantageusement sa situation entre les cuillers, d’oblique qu’elle était, par exemple, devenir antéro-postérieure ou à peu près. — Toutefois, s’il le faut, on peut exercer une certaine compression sur le crâne avec le forceps, et cela sans danger; les expériences de Delor et de Joulin ont démontré que le diamètre crânien saisi entre les cuillers peut, sans que l’enfant en souffre, subir une réduction de 1 centimètre et plus même.

Part. IV.] FORCEPS. 501

longues et un peu plus minces (v. la fig. 118) ; il n’a

Fig. Ii6. — Forceps français vu par sa face antérieure.

rien changé à la forme

Fig. 117. — Forceps français vu de côté.

;énérale de l’instrument

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[Pan. IV.

par cette modification; il ne l’a pas rendu non plus moins solide; carie tenon, autour duquel on fait

tourner une moitié des branches sur l’autre, et les queues d’aronde qui, avec le petit ressort, relient finalement le manche à la cuiller, ne laissent

FORCEPS

Pari. IV.]

rien à désirer au point de vue de la solidité ; il n’a fait que le rendre plus portatif et plus facile à soustraire aux regards. Nous nous servons exclusivement de ce forceps brisé depuis plus de vingt ans; outre qu’il est excessivement commode, il ne nous a jamais fait défaut, même dans les cas les plus difficiles : c’est vraiment un instrument parfait.

En outre, M. Pajot a fait fabriquer un petit forceps (v. la fig. 119), pour les cas où la tête fœtale, profondément engagée dans l’excavation, n’y est retenue que par un léger obstacle; il n’a que 32 cent, de longueur, tandis que le grand en a 44 ; il est, dès lors, très-facile à manœuvrer ; et, comme il est moins effrayant que l’autre, nous conseillerions aux jeunes praticiens de le faire figurer dans leur arsenal obstétrical.

Nous représentons également (v. la fig . 120) le forceps dont se sert le professeur Stoltz, depuis 1839, — parce que c’est aussi un bon instrument habilement conçu et facile à manier. Il est un peu moins long que le forceps français ordinaire. Ses cuillers mesurent bien encore 22 centimètres,, mais ses manches n’en mesurent guère que 20, — total 4 2 centimètres de longueur au lieu de 44. — A l’entablure la branche inférieure ou mâle présente un écrou de forme ellipsoïde et à tête ; la supérieure ou femelle , une encochure pouvant embrasser exactement le pivot. En serrant l’écrou, qui est mobile, on fixe solidement une branche sur l’autre. Mais, ce qui distingue plus particulièrement ce genre de forceps du forceps français, c’est

504 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

d’abord que les manches sont garnis de bois rayés