ABC

Fig. 120. — Forceps de Stoltz.

A. Forceps articulé. — B. Articulation de ce forceps, crochets mobiles abaissés. — C. Branche mâle vue de profil.

FORCEPS

Part. IV.]

qui forment inférieurement deux saillies latérales, précédées d’une forte rainure, ce qui donne un point d’appui solide à la main au moment des tractions ; — puis, à l’extrémité supérieure des manches, se trouvent deux crochets mobiles qui, relevés, ne gênent en rien pendant l’introduction des cuillers, et, abaissés, peuvent servir de points d’appui particuliers aux doigts indicateur et médius, quand il faut tirer avec force.

Que l’on se serve de l’un ou de l’autre de ces forceps, on n’oubliera pas qu’il doit, en général, rester un instrument de traction, et ne devenir un instrument de réduction que dans des cas trèsrares. Sans doute, en rapprochant vigoureusement les cuillers, on peut réduire de 8 à 10 millimètres le diamètre de la tête qui a été saisi par elles ; mais, enfin, là n’est pas le but du forceps ; il n’est fait, à bien dire, que pour tirer ou extraire et il n’en est pas moins un excellent instrument, qui rend chaque jour d’immenses services.

Le forceps est indiqué, d’une manière générale, toutes les fois que, la tête étant engagée au détroit supérieur, il survient un accident grave (convulsions, hémorrhagie, chute du cordon, etc.), menaçant la vie ou seulement la santé de la mère ou de l’enfant, et nécessitant la terminaison prompte de Faccouchement ; et, à plus forte raison, est-il indiqué quand la tête, arrivée dans l’excavation, y est retenue plus longtemps qu’il ne faut, par la résistance des parties molles, ou par une dispro-

Lucien Pénard. — Accouch. 29

506 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV

portion sensible entre le volume du crâne et les diamètres du détroit inférieur.

Mais il est encore indiqué, d'une manière particulière : 1° quand, bien que la tête ne soit pas engagée dans le détroit supérieur et conserve I une certaine mobilité, on reconnaît que le bassin est un peu étroit ou la tête du fœtus un peu trop grosse, deux circonstances qui eontre-indiquent évidemment la version podalique ; 2° quand, sans qu’il y ait disproportion entre la grosseur de la tète et l’ampleur du bassin, on diagnostique une présentation irrégulière du sommet ou de la face, avec un utérus vide d’eau et fortement rétracté, circonstances qui eontre-indiquent encore la version.

Dans le cas où l’enfant s’est présenté par les pieds, il peut arriver que, le tronc sorti, la tête s’arrête dans V excavation, ou parce, qu’elle s’est défléchie malencontreusement, ou parce qu’elle est un peu trop grosse pour le détroit inférieur rétréci ; il y a là encore, évidemment, indication du forceps, dès que la manœuvre des deux doigts dans la bouche s’est montrée insuffisante.

Mais lorsque, dans le cas d’expulsion ou d’extraction du fœtus par les pieds, la tète est restée enclavée au détroit supérieur, l’application du forceps, quoi qu’en ait dit Baudelocque, n’est guère possible, à cause de la présence du tronc dans l’excavation, qui met obstacle au placement méthodique des branches. On réussit bien quelquefois, mais c’est rare, et, le plus souvent, si le tronc du fœtus n’est pas très-petit, ou l’excavation pel-

Part. IY.J FORCEPS. 507

vienne très-ample, oif est dans la nécessité de pratiquer la décollation, ou mieux la section du haut du tronc en écharpe, pour aller ensuite saisir, avec le forceps ou le céphalotribe, la tête restée seule dans la matrice.

En résumé, si la tête se présente au détroit supérieur et qu’un accident force à hâter l’accouchement, c’est à la version qu’il faut d’abord songer, parce que, bien faite,' elle demande moins de temps qu’une application du forceps, — et ce n’est que lorsqu’elle est impraticable, qu’on en vient au forceps. Au contraire, c’est de prime-abord au forceps qu’on aura recours, si la tête est déjà engagée et fixée dans le détroit supérieur, et, à plus forte raison, descendue dans l’excavation. La version et le forceps sont donc, sous le rapport de l’opportunité, en raison inverse. Généralement, c’est plus de la mère que de l’enfant qu’on se préoccupe quand on se décide pour la version, et plus dans l’intérêt de l’enfant que dans celui de la mère qu’on se décide à appliquer le forceps. Ce serait donc établir assez bien le parallèle entre la version et le forceps, que de dire que la première prend mieux, en général, les intérêts de la mère, et le second, mieux, en général, les intérêts de l’enfant.

11 est trois conditions à peu près indispensables pour qu’on puisse songer au forceps. Il faut : 1° que l’orifice utérin soit assez dilaté pour livrer passage aux cuillers de l’instrument ; 2° que les membranes soient rompues; 3° que le bassin n’ait pas moins de 8 centimètres. Il est ensuite favo-

508 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

rable, mais non indispensable, que la tête du fœtus (car ce n’est guère que sur elle qu’on applique le forceps) soit engagée et immobile au détroit supérieur.

Soins préliminaires.

L’opération résolue, on prévient la femme qu’on a quelque chose à lui faire pour faciliter l’accouchement, sans lui dire, cependant, ce que c’est au juste, à moins qu’on ne la sache courageuse, ou qu’elle ne demande à être délivrée n’iinporte comment; — mais, si l’on a quelque raison pour ne pas prévenir complètement une jeune primipare timide de ce qu’on va lui faire, on a bien soin, pour mettre sa responsabilité à couvert, de ne rien cacher aux parents (qu’on a pris à parte pour cette communication) du danger que peut faire courir toute application du forceps. En général, c'est une opération bien simple et bien inoffensive : mais, après tout, c’est une opération, et, vu les prédispositions maladives particulières attachées à l’état puerpéral, on n’est jamais sûr qu’elle ne sera pas suivie d’une métro-péritonite.

On s’occupe ensuite, ce qui est très-important, de faire vider le rectum et la vessie, si toutefois c’est nécessaire, et de préparer tout ce dont on peut avoir besoin, soit pour l’opération elle-même (forceps, ciseaux, cérat ou axonge, et serviettes demi-usées) ; — soit pour ranimer l’enfant s’il naissait asphyxié; — soit, enfin, pour le panser.

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Part. IV.J

— Il serait même bon d’avoir sur soi un petit flacon de chloroforme , pour le cas où la femme se montrerait trop indocile ou trop craintive, — et du seigle ergoté, pour celui où l’utérus tomberait à l’état d’inertie, après l’extraction du fœtus.

La position à donner à la patiente est absolument la même que pour la version ; seulement, on ne doit pas tenir à ce que le lit soit aussi élevé ; à hauteur de ceinture, c’est bien; plus haut, c’est gênant; plus bas, c’est plus gênant encore.

Les aides sont aussi les mêmes, plus un que l’accoucheur charge de lui présenter les branches de l’instrument quand il les lui demandera ; et pour que cet aide, si ce n’est pas un médecin ou une sage-femme, ne présente pas une branche pour l’autre, on les lui désigne sous les noms de branche à pivot et de branche à mortaise, qu’il comprendra, et non ceux de branche gauche et branche droite, qu’il ne comprendrait pas.

Ces branches ont, du reste, été préalablement trempées un instant dans de l’eau chaude pour les tiédir, puis graissées de cérat ou d’axonge sur la convexité seule des cuillers,— la. concavité de cellesci devant saisir une partie du fœtus qui n’est déjà que trop lubréfiée.

Enfin, au moment de commencer l’opération, on doit s’assurer que c’est bien la tête qui se présente, que le col est suffisamment dilaté et que les membranes sont rompues. Et, pour être certain que la tête est bien à nu dans un col suffisamment dilaté, il faut engager l’extrémité du doigt

51 0 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

entre cet orifice et la tête qui est en train de le franchir; et, la chose reconnue, sans retirer la main, procéder de suite à l’introduction de la première branche.

Sauf de très-rares exceptions, c’est la branche à pivot ou branche gauche qu’on applique la première, avec la main gauche et du côté gauche du bassin de la femme. La branche à mortaise ou branche droite ne se place qu’après, avec la main droite et du côté droit. Branche gauche , tenue de la main gauche , appliquée à gauche , toujours la première , — et branche droite , tenue de la main droite , appliquée à droite , toujours la seconde , — sont deux formules établies par M. Pajot, et qu’il est essentiel de se loger dans l’esprit, pour ne pas éprouver d’embarras au moment d’entreprendre l’opération. Si l’on introduit la branche gauche la première, c’est pour n’avoir pas, après l’introduction de la droite, à opérer un décroisement souvent difficile et, en outre, compromettant pour la vulve et même pour l’orifice utérin.

M. Stoltz dit qu’il faut suivre la règle ci-dessus établie parle professeur Pajot, branche gauche la première, quand on applique le forceps aux extrémités du diamètre transverse du pelvis; mais qu’on peut très-bien ne pas la suivre, quand on applique les cuillers de l’instrument suivant un diamètre oblique ; qu’alors il est bien plus facile d’introduire la branche droite la première, si elle a besoin d’aller se placer en avant, derrière la cavité cotyloïde droite, par exemple, lorsque la tête est

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en position o. i. g. a., que de l’introduire la seconde, — parce qu’en avant il y a toujours moins d’espace libre qu’en arrière où la branche gauche trouvera toujours toute facilité à se placer; et qu’il n’y a pas, du reste, à se préoccuper d’un décroisement qu’on peut très-bien éviter avec un peu d’adresse. M. Stoltz affirme qu’il est toujours facile de soulever la branche droite de manière à glisser la branche gauche sous elle. Il n’y a pour cela qu’à relever le manche de la branche droite , en attirant légèrement la cuiller, jusqu’à ce que la gauche puisse être introduite à son tour en passant par dessous la droite. Or, la branche gauche étant arrivée au point qu’elle doit occuper, on n’a plus qu’à saisir de la main droite le manche de la branche droite , et à l’abaisser vers celui de la branche gauche , en la repoussant, bien entendu, au dedans, de tout ce dont elle avait été attirée au dehors, pour pouvoir articuler à la façon ordinaire.

— Le procédé est bon à retenir. Il peut être réellement utile dans certains cas.

Règles de l’applicaüon du forceps.

Il y a trois temps distincts dans cette opération : l’introduction des branches de l’instrument ; l’articulation de ces branches ; et l’extraction de la partie fœtale saisie. Or, il y a des règles pour chaque temps.

1er Temps. Introduction des branches du forceps.

— En faisant cette introduction, on doit chercher autant que possible à saisir la tête du foetus sui-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[Part. IV.

vant son diamètre bipariétal, c’est-à-dire à embrasser une bosse pariétale avec chacune des cuillers. Rien, en effet, n’est plus avantageux. Mais, malheureusement, ce n’est pas toujours possible. Si, par exemple, la tète est encore au détroit supérieur, il est bien rare qu’elle y soit assez directe pour que les cuillers embrassent, même à peu près, les bosses pariétales. On ne peut, à cette profondeur, que placer une branche à gauche et l’autre à droite, dans le sens même, ou peu s’en faut, du diamètre transversal du bassin, et comme la tête est, en général, située de façon à avoir son diamètre occipito-frontal presque parallèle à l’un des diamètres obliques du détroit, il s’ensuit qu’une cuiller de l’instrument embrasse une bosse frontale et l’autre cuiller la bosse occipitale opposée. Ce n’est pas régulier ; mais on doit compter que la tête, à mesure qu’elle descendra, se placera d’elle-même en meilleure position, l’occiput ou le front presque directement en avant, — si toutefois on a bien soin de ne pas trop rapprocher les manches du forceps et de ne faire de celui-ci qu’un instrument de traction.

Mais il n’en est plus de même, si la tète est arrivée dans l’excavation. Là, quand rien ne s’oppose au diagnostic précis de la position, il est facile d’embrasser du premier coup les bosses pariétales avec les cuillers. La tête, d’abord, est devenue presque directe , de très-oblique qu’elle' était plus haut ; — - et, ensuite, les branches du forceps n’ont plus à pénétrer à une si grande profondeur dans

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Part. IV.]

le canal pelvien, qu’on ne puisse très-bien donner à l’instrument lui-même, à présent, une notable obliquité. — Toujours est-il qu’on devrait tâcher de saisir la tête par son diamètre bipariétal et de faire en sorte que le bord concave du forceps correspondit à la partie du crâne ou de la face, qui, dans la parturition spontanée , se dégage la première sous l’arcade pubienne; par conséquent, vers l’occiput, s’il s’agit d’une présentation du sommet, et vers le menton, s’il s’agit d’une présentation de la face.

Si quelque chose, une bosse sanguine considérable, par exemple, empêche de reconnaître la position du sommet, il ne faut nullement se laisser déconcerter par cet incident; on dirige les cuillers, comme dans le cas de lre position, — qui est de beaucoup la plus commune, — et l’on essaye d’amener la tête par quelques tractions ménagées, quitte à la reprendre mieux, si l’on s’aperçoit qu’on s’est trompé et que les efforts auxquels on se livre n’aboutissent à rien de bon.

Quelle que soit, du reste, la branche que l’on introduise la première, il faut la tenir, au niveau de son entablure , comme une plume à écrire (fig. 121), si le lit sur lequel est placée la femme est un peu élevé, — à pleine main , au contraire, soit par l’extrémité du manche (fig. 122), soit, ce qui est préférable, au niveau encore de l’entablure, si le lit est très-bas.

L’autre main sert de conducteur et, à cet effet, est graissée sur ses deux faces de cérat ou d’axonge.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[Part. IV,

Fig. 121. — Application du forceps, la tête étant à la vulve. L’opérateur vient d’engager l’index et le médius de la main droite entre la tête et le conduit vulvo-utérin, et s’apprête à introduire la Franche gauche de l’instrument.

Nous devons les figures 121 et 122 à l’obligeance de M. S. Tarnier, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris.

Part. IV,]

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Fig. 122. — Application du forceps, là tête étant au détroit supérieur; la branche gauche est en place, un aide en tient le crochet. L’opérateur yient d’engager, dans les parties génitales, toute sa main gauche moins le pouce, et s’apprête à introduire la branche droite de l’instrument.

516 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

Si la tète est encore au détroit snpérieur, on introduit dans les parties génitales toute cette main conductrice, moins le pouce qui reste étendu sur le pénil (fig. 122); mais si la tête est déjà dans l’excavation et, à plus forte raison, à la vulve, on se contente d’introduire l’index et le médius accolés ( fig . 121). Du reste, dans l’un et l’autre cas, on doit bien veiller à engager V extrémité des doigts entre la tête et le bord de l'orifice utérin, avant de faire glisser le bec de la cuiller sur la face palmaire de ces doigts. On est sûr par là de bien faire pénétrer l’instrument dans l’utérus même, et non, en dehors, dans le cul-de-sac vaginal. Introduire les doigts conducteurs profondément et en bien engager l’extrémité dans l'utérus, jusqu'à dépasser son orifice ye st une précaution de la plus haute importance et souvent, comme le fait judicieusement remarquer M. Tarnier (1), l’unique secret qui fait réussir un opérateur là où un autre avait échoué.

Chaque branche, au moment où l’on va commencer à l’introduire, doit être presque couchée sur l'aine opposée au côté du bassin oü sera portée la cuiller , le crochet tourné par en haut (fig. 121 et 122); de cette façon, le bec de l’instrument se présente à la vulve dans un sens convenable. Mais, à mesure que ce bec entre dans le vagin, en rasant la face palmaire des doigts conducteurs, on a soin d’abaisser peu à peu le manche entre les cuisses

(1) Tarnier, in Lenoir, Atlas complémentaire de tous les traités d' accouchements , p. 257.

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de la femme, jusqu’à ce qu’il soit en bas et presque sur la ligne médiane. La cuiller a suivi nécessairement, dans le petit bassin, un trajet inverse, celui de l’axe même de cette cavité, et est arrivée sur le côté correspondant de la tête du fœtus. Quand cette tête est au détroit supérieur, le crochet, si la branche est bien placée, doit être trèsbas, au-dessous des cuisses, et le pivot à toucher la vulve. Mais quand la tête est déjà dans l’excavation, le crochet n’a pas besoin d’être autant abaissé, ni le pivot d’être aussi rapproché des parties génitales.

M. Pajot fait avec raison une règle delà nécessité de transférer la main qui tenait la branche, de Ventablure au crochet, au moment ou la cuiller est à moitié engagée dans le conduit vulvo-utérin ; et cela, pour pouvoir imprimer plus facilement à cette cuiller le mouvement de demi-spire dont il sera parlé plus loin. La main, en glissant ainsi jusqu’à l’extrémité du manche, par un mouvement lent de pronation, doit ne pas cesser un seul instant de soutenir l’instrument, et arriver au crochet, la face palmaire regardant en bas et non pas en haut.

Il ne faut jamais pousser les branches avec force , elles doivent aller se placer, pour ainsi dire d’ellesmêmes, où il convient ; aussi, est-il établi en principe que, dès qu’on rencontre de la résistance, on doit s’arrêter, retirer un peu la branche et la repousser doucement, en lui donnant une meilleure direction. Ce serait une grande faute que de vouloir forcer une résistance.

518 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

On reconnaît, d’ailleurs, qu’une branche est bien placée, quand, en la poussant avec douceur, une fois qu’elle paraît introduite au degré voulu, on sent qu’elle pénétrerait plus profondément sans difficulté, et lorsqu’en la retirant directement vers soi, on la sent arrêtée par une surface qu’embrasse exactement la concavité de la cuiller.

Du reste, pendant l’introduction de celle-ci, la main sur laquelle elle glisse est avertie de la plus légère fausse route et des changements de direction qu’il faut dès lors lui imprimer. Si l’on abaisse trop tôt le manche, on sent que la cuiller échappe aux doigts conducteurs par devant ; si on le relève trop c’est par derrière ; si on le porte trop peu vers la ligne médiane, elle s’arrête sur les plis articulaires des doigts ; si, enfin, on le porte au delà de la ligne médiane, elle ride le cuir chevelu du fœtus et ne va pas plus loin. Il faut donc être trèsattentif aux avertissements de la main conductrice^ pour rectifier rapidement les mauvaises directions communiquées à la cuiller par de fausses inclinaisons du crochet.

Baudelocque glissait directement chaque cuiller sur le point de la tète du fœtus où elle devait rester appliquée. Mais telle n’est pas la manière de faire des grands accoucheurs de notre époque. Imitant, en cela, Levret et madame Lachapelle, ils portent d’abord la cuiller vis-à-vis du grand ligament sacro-sciatique correspondant, pour de là l’amener où il faut par un mouvement de demi-spire. Si la tête est encore au détroit supérieur, ce mouvement

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Part. IV.]

de demi-spire est nécessaire des deux côtés au même degré ; mais si elle est déjà dans l’excavation et placée, comme d'habitude, encore assez obliquement, le mouvement de spire est très-faible ou même nul d’un côté, et, au contraire, trèsétendu de l’autre. Dans la lre position ( o . i. g. a.), c’est la branche droite qui fait le grand mouvement, quand la branche gauche reste à sa place, et vice versa dans la 5e position (o. i. d. a.).

Dans les positions obliques du sommet, si la tète est déjà fortement engagée dans le haut de l’excavation, on éprouve quelquefois, pour peu que le bassin soit étroit, de très-grandes difficultés à placer la branche antérieure, si l’autre est déjà placée ; alors, il faut retirer celle-ci , et refaire l’opération en commençant cette fois par l’antérieure qui est la plus difficile à placer; et si, par hasard, cette antérieure se trouve être la droite, on pratique le décroisement des branches pour les articuler (1), ou bien on fait, à ces mêmes branches, au moyen d’un lacs solide, un articulation artificielle.

Quelle que soit, du reste, la branche que l’on ait placée la première, on en donne le crochet à tenir solidement à un aide, pendant qu’on s’occupe d’introduire l'autre. (V. la figure 122.)

Mais nous avons, à ce sujet, un conseil à donner, c’est de bien veiller à ce que l’aide à qui l’on confie, pour le tenir immobile, le manche de la

(1) Nous avons vu, page 510, par quel procédé M. Stoltz dit arriver souvent à éviter le décroisement des branches du forceps, dans le cas où la droite a été introduite la première.

520 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

première branche placée, ne ramène pas trop ce manche vers la ligne médiane ; car il agirait alors, avec un véritable levier du premier genre, sur la tête, pour l’appliquer étroitement à la paroi opposée du bassin, et fermerait ainsi tout passage à la cuiller de la seconde branche, qui ne pourrait pénétrer qu’au moyen de grands efforts toujours dangereux.

2e Temps. Articulation des branches . — Quand on en est rendu à articuler les branches du forceps, il faut le faire avec lenteur et ménagement, pour ne pas contondre l’orifice utérin ; et, lorsque la mortaise rencontre bien le pivot, on n’a qu’à faire tourner celui-ci par l’un des aides, ou à le tourner soi-même, pour que l’instrument soit solidement articulé.

Mais il n’est pas toujours aussi facile d’engager le pivot dans la mortaise, parce que les cuillers ne se regardent pas exactement et que les deux entablures sont un peu obliques l’une par rapport à l’autre; il faut, dans ce cas, saisir un crochet de chaque main, et, en y mettant un peu de force, pas trop cependant, — essayer d’amener le pivot à entrer franchement dans la mortaise ; et si l’on n’y réussit pas, avec une force moyenne, — plutôt que de s’entêter à articuler quand même, — on doit sans hésitation retirer tout à fait la seconde branche pour la réappliquer plus convenablement. Nous avons vu P. Dubois retirer deux fois de suite cette seconde branche, parce qu’elle ne lui paraissait pas placée convenablement. Quant

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Part. IV.]

à l’enfoncement inégal des branches dans l’utérus, il ne crée jamais une difficulté sérieuse pour leur articulation.

Nous avons dit qu’on était forcé, dans certaines circonstances, d’introduire la branche droite la première. Mais, alors, si l’on n’a pas songé à user du procédé Stoltz que nous avons décrit plus haut, et qui a pour but de prévenir la nécessité d’un décroisement, la mortaise est par-dessous le pivot, au lieu d’être par-dessus, et les branches ne peuvent s’articuler qu’après avoir été décroisées.

Pour faire ce décroisement, il suffit parfois de saisir un crochet de chaque main et d’écarter les branches doucement et de juste ce qu'il faut pour que la gauche passe en dessous de la droite. Mais si, parce que la tête est embrassée par les cuillers suivant son plus grand diamètre, on sent qu’on n’arriverait pas à opérer ce décroisement sans confondre violemment le col de l’utérus ou l’orifice vaginal, on prend un lacs solide (bande ou large galon), on le passe dans la mortaise, on relie entre elles les deux branches par plusieurs 8 de chiffre embrassant étroitement les deux entablures d’une part et le pivot de l’autre, et, au moyen de cette articulation artificielle , si elle est faite avec intelligence et solidement, on peut très-bien terminer l’opération.

Du reste, si l’on prévoit une extraction laborieuse, dans n’importe quel cas, et, sans cela, si l’écartement des crochets est un peu considérable, il sera bon d’enrouler autour des manches un

522 OPERATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IY.

mouchoir ou une serviette, qui maintiendra le rapprochement des branches et évitera beaucoup de fatigue aux mains de l’opérateur.

3e Temps. Extraction du fœtus. — Les branches du forceps étant articulées, n’importe comment, on doit, avant de tirer, s’assurer, en portant le doigt dans le vagin entre les cuillers, que la tête de l’enfant est bien saisie et seule saisie. On n’a, d’ailleurs, qu’à tirer un peu, pour savoir de suite à quoi s’en tenir sur ce double sujet; car, si la tête n’est pas bien saisie, on sentira le forceps qui glisse sans rien entraîner ; et, si quelque partie maternelle a été pincée avec la tête, on en sera averti par les cris de douleur de la femme. Or, s’il en était ainsi, on s’empresserait de désarticuler l’instrument pour le réappliquer mieux. Quelquefois, pourtant, on peut rectifier parfaitement le placement des branches sans les retirer.

Pour tirer sur le forceps, on le saisit d’une main, au niveau des entablures, et, de l’autre, immédiatement en avant des crochets, les doigts toujours en dessus et les pouces en dessous (fig. 123), puis, on fait des tractions combinées à de légers mouvements de latéralité ou même de circumduction, c’est-à-dire à un léger brassement. S’il n’y a rien qui presse, on attendra, pour tirer, que la matrice se contracte, — ces contractions aidant puissamment à l’extraction ; — dans le cas contraire, on tirera d’une manière continue et l’on engagera même la femme à pousser , jusqu’à ce que la tête se présente à la vulve; car, quand elle sera arrivée

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Part. IV.]

là, il faudra, au contraire, engager la femme, pour peu qu’elle ait la vulve étroite ou le périnée rigide,

Fig. 123. — Manière de saisir les branches du forceps au moment de tirer. (Chailly.)

à ne pas pousser , et, qui plus est, avec le forceps, on retiendra la tête, au lieu de la tirer : sans cela, il se produirait quelque déchirure regrettable. On

524 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

aurait soin, du reste, à ce même moment, de bien veiller sur le périnée, de le soutenir d’une main,

Fig. 12 i. — Manière de tirer en dernier lieu pour ne pas trop exposer le périnée; manière française de soutenir celui-ci. (Chailly.)

pendant que, de l’autre, on relève peu à peu le manche de l’instrument vers le ventre de la femme ( fig . 124), et de pratiquer, à la moindre menace de

Part. IV.] FORCEPS. 525

déchirure, les deux petites incisions postéro-latérales de Paul Dubois.

Lorsque la tête est à la vulve, il faut donc modérer les tractions autant que possible, et, en même temps, se bien rappeler le mécanisme du dégagement spontané de la tête en position occipi lo-pubienne et en position occipito- sacrée, afin,

Fig. 125. — Manière de tirer dans le cas de position occipito-sacrée secondaire : commencer par élever le manche du forceps de O en I, tout en faisant des tractions directes, et, quand l’occiput a franchi le bord antérieur du périnée, abaisser l’instrument de I en A. (Chailly .)

dans le premier cas, de tirer par en bas , avec la main qui est au niveau des entablures, jusqu’à dégagement de l’occiput sous les pubis, avant de relever le manche du forceps, — et, dans le second, de tirer en avant et un peu par en haut même jusqu’à dégagement de l’occiput sur le bord antérieur du périnée, avant d’abaisser ce manche (fig. 125). Ces deux modes de dégagement delà tête, dans le cas de présentation du sommet, sont les

526 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

seuls, toutes les positions obliques devant être ramenées soit en occipito-pubienne, soit en occipitosacrée.

Il faut, dans tous les cas, dès qu’on commence à tirer sur la tête, faire suivre le plus exactement possible aux cuillers du forceps la direction connue des axes du bassin (fig. 126) ; et nous disons le plus exactement possible , parce que, la tête étant

Fig. 126. — Sens dans lequel on doit tirer, suivant que la tête est au haut ou au bas de l’excavation. (Chailly.)

saisie au détroit supérieur, il est évident que les tractions ne pourront pas être faites suivant l’axe même de ce détroit, mais seulement à peu près dans la direction de cet axe. Pourtant, si la main gauche qui tient l’instrument au niveau de l’articulation des branches, au ras de la vulve , remplit bien son office, tire bien par en bas, en même

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Part. IV.]

temps qu’un peu en arrière , pendant que la main droite, placée à l’extrémité des manches, tire sur cette extrémité en la portant d’abord en bas et un peu en avant, puis, à mesure que la tète descend, de plus en plus haut , — la main gauche seule tendant à abaisser les cuillers, — jusqu’au moment où les deux mains pourront se reporter près des manches et tirer alors en relevant peu à peu l’instrument jusqu’à placer les crochets en l’air, — il faudra bien convenir qu’on ne sera pas bien loin de tirer suivant l’axe du détroit supérieur (professeur Pajot).

Quant à la possibilité de suivre exactement, dans les tractions avec le forceps, les axes de la partie moyenne de l’excavation, du détroit inférieur et de la vulve, elle ne fait l’objet d’aucun doute.

Il est des circonstances difficiles où l’accoucheur a besoin d’employer beaucoup de force pour faire descendre la tête. Néanmoins, il doit bien se garder de prendre un point d’appui sur le lit avec un pied et de se pendre en quelque sorte à l’instrument : il faut qu’il tire des bras seulement , les pieds restant toujours fixés solidement au sol.

Si, malgré des tractions presque immodérées, la tête restait immobile, on devrait naturellement supposer ou un bassin rétréci ou une tête trop grosse, retirer le forceps, attendre quelques heures, réappliquer l’instrument , recommencer de fortes tractions dans divers sens, imprimer même un mouvement de rotation assez marqué à gauche ou à droite, et, si tout cela restait encore sans

528 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

résultat — l’état de la femme devenant alarmant, — se décider à pratiquer la perforation du crâne et même, s’il le fallait, la céphalotripsie.

La tête dégagée, si l’extrémité des cuillers est encore dans la vulve, on doit désarticulerles branches du forceps et les retirer l’une après l’autre, par un mouvement qui ramène chacune vers l’aine du côté opposé, et non pas enlever l’instrument tout articulé ; on n’agit ainsi que lorsqu’on voit clairement les becs des cuillers tout à fait en dehors des parties génitales.

Enfin, quand la tête est dégagée et le forceps enlevé, si l’utérus n’a pas de contractions suffisantes, et si Ton craint pour l’enfant qui a déjà trop souffert, on invite la femme à pousser , et, en même temps, avec les indicateurs engagés sous les aisselles en sens inverse, on hâte le dégagement des épaules.

Telles sont les règles qui doivent présider à l’application du forceps, dans les cas les plus ordinaires. 11 ne nous reste plus, maintenant, qu’à ajouter quelques mots sur la manière d’appliquer cet instrument dans certaines circonstances particulières, savoir : présentation de la face ; — présentation de la base du crâne, le tronc du fœtus étant venu le premier; — et tête restée seule dans l'utérus, après détroncation.

1° Présentation de la face. — La tête étant encore en haut de l’excavation, si le menton est tourné en avant, on applique le forceps absolument comme dans le cas de présentation du som-

FORCEPS

met. Le menton ici remplace l’occiput ; c’est donc vers lui qu’on doit diriger le bord concave de l’instrument, et lui aussi qu’on doit amener à se dégager le premier sous les pubis. On tire par en bas , d’abord, avec la main qui est aux entablures, jusqu’à dégagement du menton ; puis, on relève le manche de l’instrument, pour opérer le dégagement du reste de la tête en avant du périnée.

Lorsqu’au contraire le menton regarde en arrière, une seule application du forceps n’est généralement plus suffisante ; il en faut deux successives pour dégager la tête comme le fait habituellement la nature. Chercher à ramener la tête à l’état de flexion, en la saisissant le plus près possible de l’occiput, esl une mauvaise manœuvre qui manque presque constamment son but (Depaul, Pajot, P. Dubois, etc.). Il faut donc, de toute nécessité, à moins que le fœtus ne soit très-petit et le bassin très-ample, amener le menton en avant , sous l’arcade pubienne. Sans doute, par la manœuvre hardie des deux applications successives du forceps, on court grand risque de tordre le cou à l’enfant ; mais 11’est-il pas en aussi grand danger par le fait même de la position dans laquelle il se trouve et qui ne permet guère l’accouchement sans mutilation ? Et, alors, doit-on donc prendre grand souci de le voir succomber d’une façon plutôt que d’une autre ? Ce qu’il y a d’important, c’est d’éviter à la mère le plus possible de douleurs et de chances d’inflammation, et, pour cela, de la délivrer rapidement. Du reste, il faut Lucien Pénard. — Accouch. 3

530 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

bien savoir qu’on ne tue pas toujours l’enfant en lui tordant le cou de la sorte, même jusqu’à 1 50 degrés. P. Dubois, et MM. Pajot, Danyau, Blot, etc., ont réussi plus d’une fois à amener ainsi des enfants vivants.

Si la face était déjà rendue au bas de l’excavation, sur le périnée même, on pourrait, au moyen d’un petit forceps droit, faire exécuter à la tête son grand mouvement de rotation en un seul temps , en agissant, toutefois, avec une certaine lenteur, pour ne pas brusquer la résistance de la colonne cervicale et laisser au tronc le temps de suivre un peu le mouvement imprimé à la tête.

Schrôder n’est pas partisan de cette rotation forcée ; il aime mieux laisser faire la nature qui, dit-il, arrive toujours ou presque toujours, en pareil cas, à ses fins (1), mais il oublie, évidemment, en conseillant une pareille temporisation, que, pour ne pas assurer davantage le salut de l’enfant qui, quoi qu’on fasse, est très-exposé, il compromet gravement le salut de la mère, qui pourra bien, effectivement, accoucher seule, mais qui aura probablement des suites de couches terribles (épuisement ou inflammations graves).

2° Présentation de la base du crâne, V enfant étant venu par les pieds et la tête étant restée enclavée, quoi qu'on ait pu faire pour prévenir cet accident .

(1) Schrôder, Manuel d' accouchements , trad. par Charpentier. Paris, 1875.

FORCEPS

Part. IV.]

Si la tète est arrêtée au détroit supérieur, il n’est guère possible, nous l’avons dit, d’appliquer sur elle le forceps, sans une détroncation préa-

Fig. 127. — Manière de placer le forceps sur la tête se présentant par la base, l’occiput en avant. Sens dans lequel il faut tirer, de A en I. (Chailly.)

labié. Cependant, on pourrait en essayer, et si le tronc du fœtus ne remplissait pas trop exactement

532 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

l’excavation, peut-être réussirait-on. Nous avouons, pour notre part, avoir toujours échoué quand la

Fig. 128. — Manière de placer le forceps sur la tête se présentant par la base, l’occiput en arrière. Sens dans lequel il faut tirer, de A en I, c’est-à-dire -vers soi et un peu de haut en bas. (Chailly.)

tête était arrêtée au détroit supérieur par cause de déflexion, le menton se trouvant tourné vers l’une ou l’autre fosse iliaque ; l’une des cuillers de

Part. IV.] FORCEPS. 533

l’instrument arrivait bien à embrasser assez exactement l’occiput; mais l’autre n’embrassait que très-mal la moitié inférieure de la face et les tractions n’aboutissaient à rien.

Mais l’opération ne présente plus à beaucoup près les mêmes difficultés, quand la tête est arrêtée même assez haut dans l’excavation. On n’a alors qu’à faire relever ou abaisser fortement le tronc de l’enfant, suivant que l’occiput regarde en avant ou en arrière, et à procéder au placement des branches de l’instrument, d’après les règles établies plus haut.

C’est du moins là l’opinion de la plupart des auteurs français et entre autres de Cazeaux. Ils veulent que ce soit toujours sur le plan sternal du fœtus et non sur son plan dorsal, qu’on insinue, alors, les branches de l’instrument (Y. fig. 127 et 128). Fidèle à cette règle, si l’on veut faire relever plus facilement le tronc du fœtus sur les pubis de la mère, dans le cas où la face regarde en arrière, on a soin d’envelopper préalablement d’une serviette le tronc et les bras tout ensemble ; — quand, au contraire, la face regarde en avant, cette précaution est inutile : on n’a presque qu’à abandonner le tronc à son propre poids pour qu’il s’abaisse suffisamment vers le périnée. — Une fois la tête saisie (et nous la supposons restée à l’état de flexion), si la face regarde le sacrum, on tire en avant , puis en haut de la main gauche, qui est au niveau des entablures, pendant qu’on relève peu à peu, de la main droite, le manche du forceps,

534 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

jusqu’à ce que les crochets soient en l’air (fig. 127). Et, au contraire, si la face regarde les pubis, on tire par en bas et un peu en arrière de la main gauche, tout en abaissant le manche lui-même, de la main droite (fig. 128) ; car, dans ce dernier cas, c’est le front et non l’occiput qui doit être dégagé le premier. — Il n’en serait plus de même, évidemment, si la tête se trouvait défléchie, et si le menton était accroché par-dessus les pubis : ce ne serait plus par en bas et en arrière qu’il faudrait tirer, comme tout à l’heure, mais en avant, puis en haut, exactement comme lorsque la face regardait en arrière, c’est-à-dire de A en I (fig. 127 et 129).

Dans le cas d’enclavement de la tête défléchie dans l’excavation, avec le menton tourné en arrière, il est plus que probable qu’on ne parviendra pas à la dégager avec le forceps et qu’on se verra contraint de recourir au céphalotribe.

Au contraire, dans le cas d’enclavement de la tête toujours dé fléchie, mais avec le menton tourné en avant , derrière les pubis, il est possible qu’on arrive à pouvoir repousser le menton au-dessus de ces os, et alors le cas cesse d’être grave ; car il suffit, en général, pour achever l’accouchement, de quelques tractions un peu fortes sur le tronc, aidées du grand mouvement de ventre sur ventre, ou, tout au plus, du forceps appliqué et manœuvré, non comme l’indique la figure 129 (méthode française), mais bien comme le conseillent les accoucheurs allemands (F. le traité de Nægelé

FORCEPS

Part. IV. 1

et Grenser, p. 296), et, avec eux, M. le docteur Grynfelt, professeur agrégé à l’école de médecine de Montpellier (1).

Dans le cas de tête dernière enclavée dans l’excavation, en position mento -pubienne , dit M. Grynfelt, s’il faut recourir au forceps, ce ne devra pas être par la méthode française, en passant, pour l’introduction des branches, sur le plan sternal du fœtus, mais bien par la méthode allemande, en passant sur le plan dorsal. Par cette dernière voie, les cuillers de l’instrument arriveront à leur place avec bien moins de difficultés qu’en suivant la première. Or, c’est à notre avis un sage conseil que donne là le jeune et habile agrégé de Montpellier. Mais, relatons le fait qui l’a conduit à modifier ainsi la règle française. Ce fait est intéressant de tous points et sera certainement d’un bon enseignement. Le voici :

Une jeune femme, primipare, a son enfant se présentant par le siège, 2e position. Les membres inférieurs sont complètement relevés sur le plan sternal et cette attitude empêche la rotation du dos en avant. Les membres inférieurs sont bientôt attirés au dehors ; mais, même avec eux, M. Grynfelt ne peut réussir à amener le dos en avant ; la tête descend et l’occiput va se loger dans

(1) Grynfelt, De l'emploi du forceps pour extraire la tête du fœtus, après la sortie du tronc ; Mémoire des plus remarquables publié dans les Annales de gynécologie , t. II

et III.

536 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

la concavité du sacrum. La manœuvre conseillée par madame Lachapelle, pour ramener la face en

Fig1. 129. — Sens dans lequel il faut tirer, de A en I, si le menton s’est arc-bouté sur les pubis. (Chailly.)

arrière est tentée, mais en vain. Il en est de même du grand mouvement de dos surdos , d’abord, puis

Part. IV.]

FORCEPS

du grand mouvement de ventre sur ventre (Pajot), tout cela aidé de fortes tractions ; rien n’y fait. Alors, M. Grynfelt essaye d’appliquer le forceps, en laissant tomber de lui-même le tronc de l’enfant sur le périnée, et en cherchant à insinuer les branches de l’instrument sur le plan sternal : mais, il ne peut aboutir à placer convenablement même la première branche. Et il en était là, quand le professeur Dumas arrive et fait l’application du forceps , avec une facilité vraiment surprenante , rien qu’en ayant soin de faire relever le tronc de l’enfant fortement en haut, sur le ventre de la femme, au lieu de le laisser tomber vers le périnée, et en glissant les branches de l’instrument en arrière, au-dessous de V enfant, sur son plan dorsal. — L’enfant était mort, bien entendu ; il vient de suite, et le placenta, qui avait eu le temps de se décoller, vient avec lui.

3° Tête restée seule dans la matrice après détroncation. — L’application, soit du forceps, soit du céphalotribe, est ici assez difficile, à cause de l’élévation de la tête, et surtout à cause de sa mobilité. Pour conduire sûrement les cuillers sur les côtés de la tète, il faut, d’abord, faire fixer cette tête le mieux possible par les mains d’un aide intelligent, comprimant la région hypogastrique et, par conséquent, l’utérus (1); puis, introduire la main entière jusque dans cet organe, pour servir de guide dans le placement des branches de l’in-

(1) Voir, du reste, l’article Céphalotripsie.

538 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

strument. Mais, cette introduction des deux mains

Fig. 130. — Procédé Hatin pour le placement des branches du forceps sur la tête encore mobile, au-dessus du détroit supérieur (lj.

(1) Dans les figures 130 et 131, c’est la main gauche 2 qui tient les branches du forceps, et la main droite 1 qui les conduit, sur les côtés d’une tête tenant encore au tronc. Malgré cela, ces figures n’en feront pas moins bien comprendre le procédé.

FORCEPS

Part. IV.].

entières, l’une après l’autre dans des parties fatiguées, gonflées, irritées par la longueur du tra-

Fig. 131 . — Procédé Hatin pour le placement des branches du forceps sur la tête encore mobile : 1, main droite faisant l’office de conducteur; 2, main gauche introduisant la branche droite; 3, main d’un aide retenant en place la branche gauche déjà introduite.

vail et les tentatives d’extraction déjà faites, cause d’assez vives douleurs à la femme et l’expose évidemment à une inflammation consécutive. Or,

540 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

c’est pour diminuer les souffrances et tout à la fois les chances d’inflammation, que M. Hatin a eu l’idée de se servir d’une seule main pour conduire, sans désemparer, les deux branches du forceps sur les côtés d’une tète arrêtée au-dessus du détroit supérieur. Le procédé de M. Hatin (fig. 1 30 et 131), consiste donc à introduire, par exemple, la main gauche entière dans la cavité utérine pour guider dans le placement des cuillers, et à ne se servir que de la main droite pour l’introduction des •branches de l’instrument. Pendant l’introduction et le placement de la branche gauche , la main gauche, qui est dans la matrice, est tenue en supination forcée , et, au contraire, en demi-pronation , pendant l’introduction et le placement de la branche droite. Or, pour opérer ce changement de position, cette main gauche n’a pas besoin de sortir de l’utérus; elle n’a besoin que d’être glissée par derrière la tête , pour passer d’un côté de cette tête à l’autre et, par suite, de la supination forcée à la demi-pronation. Si c’était la main droite , elle passerait de la demi-pronation à la supination forcée.

Tant mieux, si l’on a pu réussir, préalablement à l’introduction de l’instrument, à faire que la tète se présente franchement par le menton au détroit supérieur; car, si le menton s’arc-boute sur un point quelconque de la circonférence du détroit,

est plus que probable que le forceps restera insuffisant et qu’il faudra recourir à une application répétée du céphalotribe. Qu’on se serve, du reste,

FORCEPS

Part. IV.]

du forceps ou du céphalotribe, c’est le cas ou jamais de suivre le conseil que nous avons donné plus haut, de bien veiller à ce que l'aide, quron charge de tenir immobile le manche de la première branche placée, que nous supposons la gauche, ne rapproche pas trop l'extrémité de ce manche de la ligne médiane, de peur d’un mouvement de bascule qui porterait la tête sur la fosse iliaque droite, d’où impossibilité d’arriver à placer convenablement la seconde branche.

Tels sont les services, les immenses services, que peut rendre et que rend réellement chaque jour le forceps ordinaire, entre les mains des praticiens qui savent s’en servir.

Charrière, père, cet ouvrier hors ligne qui avait le sens chirurgical si développé, nous disait, en 1855, en nous livrant le forceps brisé du professeur Pajot, (qui n’est après tout que le forceps de Baudelocque rendu plus portatif par la brisure de ses branches) : « Voilà un instrument qui en est « aujourd’hui à son summum de perfection ; il n’a « plus aucune modification à subir, ni dans la pro- « fondeur de ses cuillers, ni dans leur largeur, ni « dans leur courbure latérale, ni dans le mode « d’articulation des branches : Tel il est, tel il reste tera : c’est le roi des instruments. »

Et, au point de vue des services qu’il rend, Baudelocque avait déjà dit : « Le forceps pourrait pas- '< ser pour le plus utile de tous les instruments de « chirurgie, nul autre n’ayant, comme lui, le douce ble avantage de conserver la vie à plusieurs

Lucien Pénard. — Accouch. 31

542 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

'< individus à la fois, sans nuire à aucun d’eux. »

Et pourtant, M. S. Tarnier, chirurgien en chef de la Maternité de Paris, trouvant qu’on ne peut jamais, avec le forceps ordinaire , faire des tractions suffisantes dans une bonne direction , quelle que soit la hauteur à la quelle la tête fœtale est arrêtée dans le pelvis , vient d’inventer et de préconiser un nouvel instrument qu’il dit d'une meilleure forme et qui, selon lui, doit permettre de tirer toujours suivant l’axe du bassin.

Gomme l’utilité de ces sortes de choses n’est jamais démontrée que par l’expérience, et qu’ici l’expérience n’a pas encore donné sa sanction, nous nous contenterons de placer sous les yeux du lecteur quelques figures empruntées à la description même de M. Tarnier, figures qui, avec leurs légendes explicatives, suffiront à faire comprendre parfaitement le but et le mécanisme du nouveau forceps. Par les courbures toutes spéciales de ses branches de préhension, par ses tiges de traction, idée toute neuve, et par le mode d’articulation de ces tiges de traction avec les branches de préhension, ce forceps constitue un instrument tout nouveau, tout à fait original, et nous ajouterons, pour être juste, des plus ingénieux. Il est très-possible qu’il fasse son chemin et qu’il détrône un jour les forceps actuels; mais il faudra évidemment du temps pour cela ! Et, en attendant, que les jeunes praticiens se rassurent! la chirurgie obstétricale, jusque-là, ne se trouvera nullement en détresse, puisqu’elle gardera à sa

FORCEPS

Part. IV.]

disposition des forceps comme ceux de Stoltz et de Nægelé, et, encore mieux ce bon vieux forceps français, la gloire de Levret, et le serviteur fidèle

de tous les maîtres-accoucheurs qui se sont succédé, en France, depuis bientôt un siècle et demi.

SSS. Branches de préhension. — II. Tiges de traction. — TT. Tête foetale. — 00. Bords de l’ouverture que la tête doit franchir. — AB. Axe de l’ouverture que la tête doit franchir. — ZF. Ligne des tractions mal dirigées. — A. Centre supposé de la tête. — C. Coupe de la poignée dans laquelle s’implantent les tiges de traction. — L. Pivot de l’articulation des branches de préhension. — V. Vis de pression.

Part. IV.]

FORCEPS

Fig. 134. — Même forceps vu de trois quarts. Les branches de préhension et de traetion sont assemblées, mais écartées à dessein pour mieux faire voir la disposition de l’instrumeut.

I. Tiges de traction. — S. Branches de préhension. — Oreilles abaissées. — P. Poignée. — Vis de pression.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Fig. 135. — Même forceps, vu de trois quarts.

S. Branches de préhension. — I. Tiges de traction. — O. Oreille pouvant s’élever ou d’abaisser. — P. Poignée dans laquelle s’implantent les tiges de traction. — P' Même poignée, vue à part, dans laquelle les tiges de traction tournent librement.

Les tiges de traction et les branches de préhension sont rapprochées à 1 centimètre environ de distance, comme cela doit être, selon M. Tarnier, au momont où l’on commence à tirer sur la poignée des tiges de traction et tout te temps qiCon tire. On ne touche pas aux branches de préhension; elles jouent ici (v. fig. 133) le rôle d’une véritable aiguille indicatrice, puisque l’opérateur, pour bien diriger ses tractions, n’a qu’à suivre les oscillations de ces mêmes branches de préhension, en ayant grand soin seulement de les tenir toujours rapprochées des tiges de traelion, à 1 centimètre environ de distance; quand on tire trop bas (fig. I3à), cette distance augmente; quand on tire trop haut, au contraire, les branches de préhension et les tiges de traction se touchent, ce qu’il faut éviter.

Part. IV.]

FORCEPS

548 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

L’introduction des branches de préhension se fait comme dans l’application du forceps ordi-

FORCEPS

naire : branche gauche, main gauche; branche droite, main droite. Mais, les deux cuillers introduites, avant d’articuler les branches de préhension entre elles, il faut saisir avec la main gauche la tige droite de traction et la faire passer, de gauche à droite, par-dessus le pivot ; puis on l’abandonne à elle-même, pour un instant, jusqu’à ce qu’on la relie à sa congénère dans le trou de la poignée (Tarnier).

Fig. 138. — Même forceps vu de trois quarts. Les poignées sont fixées transversalement et sont ainsi facilement et solidement saisies par les mains.

Ces deux dernières figures (137 et 138) représentent une modification très-notable apportée à son premier forceps par M. Tarnier lui-même, dans le but de ne plus exposer l’instrument au reproche fondé d’être moins simple que le forceps

OPERATIONS OBSTÉTRICALES,

[Part. IV.

Fig. 139- — Même forceps, tu de profil, appliqué au-dessüs du détroit supérieur.

£P. Diamètre sacro-pubien minimum. — AB. Axe du détroit supérieur. — A. Centre supposé de la tête fœtale. — P. Pubis. — R. Périnée. — S. Promontoire. — H. Plan horizontal formé par le lit. — V. Plan vertical correspondant au bord du lit.

Part. IV.] CRANIOTOMIE OU PERFOR. DU CRANE. 551

ordinaire. Ici, en effet, il y a simplicité de construction : deux branches croisées, sans rien de plus; mais toujours une courbure toute particulière qui lui permet facilement de tirer suivant l’axe même du bassin, et toujours aussi une visde pression pour maintenir lés deux branches rapprochées et assurer la pression des cuillers sur la tête du fœtus. Ces cuillers offrent en outre deux fenêtres F et f; la grande fenêtre se termine juste au niveau d’une ligne qui passe par Taxe de l’instrument A B, et qui. doit coïncider avec l’axe du bassin, lorsque ce forceps est régulièrement appliqué (1).

Répétons, en terminant, que tout cela est fort ingénieux, mais a besoin, pour être jugé réellement utile, de la sanction de l’expérience.

Crâmotomie ou perforation du crâne.

La crâniotomie est une opération qui a pour résultat la perforation de la boîte crânienne, afin de permettre l’écoulement de la matière cérébrale et de réduire par là les diamètres de la tête. Ce n’est point un moyen direct d’extraction; c’est tout simplement un moyen de réduction, mais un moyen de réduction très-efficace. Aussi, dans certains cas, avons-nous vu P. Dubois se contenter de pratiquer la crâniotomie, laissant ensuite aux con-

(1) S. Tarnier, Mémoire , p. 38.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[Part. IV.

Fig. 140. — Ciseaux de Smellie à gaine protectrice.

Cet instrument est composé de deux lames dont les tranchants fonctionnent en seDs inverse des ciseaux ordinaires, et qui, réunies à leur extrémité en forme de pointes, servent do perforateur; une gaine en mailiechort, échancrée au milieu A, se fixe sur l’articulation B des ciseaux, et se trouve maintenue dans deux petits trous I, I, prés des anneaux, et couvrant parfaitement les tranchants et la pointe, rend l’instrument complètement mousse ; cette gaine se retire facilement quand l’instrument est placé. Ces ciseaux sont introduits recouverts de leur gaine dans le vagin; et quand leur pointe est arrivée à toucher la tête du fœtus, la gaine étant retirée, d’un coup sec ils sont enfoncés dans le crâne, où on les ouvre pour broyer le cerveau par un mouvement de circumduction.

Fig. 141.— Perce-crâne de Blot fermé; même instrument ouvert.

Cet instrument n’a pas besoin de gaine, le tranchant d’une des lames étant masqué par le dos de l’autre, et vice versa.

Part. IV.] CRANIOTOMIE OU PERFOR. DU CRANE. 553

tractions utérines, si elles étaient assez énergiques, le soin d’amoindrir la tête, en faisant écouler la macère encéphalique.

La crâniotomie s’exécute avec les ciseaux de Smellie ( fig . 140, ou le perce-crâne de M. H. Blot (fig. 141), ou les ciseaux de Nægelé (fig. 142), ou, au besoin, avec n’importe quel instrument tout à la fois solide, piquant et un peutranchant vers la pointe. Un grand scalpel à double tranchant, dont on garnirait la pointe, comme on le fait pour les ciseaux de Smellie sans gaine, d’une boulette de cire, et la lame d’une bandelette de linge roulée sur elle-même en spires peu serrées, — serait un instrument parfaitement convenable pour pratiquer la perforation du crâne.

Voici, du reste, comment se fait l’opération :

La femme étant placée comme s’il s’agissait d’une application de forceps, c’est-à-dire sur le bord de son lit et le périnée tout à fait en dehors, on engage la main gauche, moins le pouce, dans le vagin, les quatre doigts disposés en cône, et, dès qu’on sent à nu la tête de l’enfant, on relève, s’il le faut, la moitié antérieure du col et on glisse la lame du perce-crâne, quel qu’il soit, dans le vide résultant de l’arrangement des doigts et à raser exactement

Fig. 142.

Ciseaux de Nægelé.

554 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

la face palmaire de ceux-ci. S’il se trouve sous la pointe de l’instrument une fontanelle ou une suture, tant mieux, la ponction sera des plus faciles ; un coup sec suffira pour entrer dans le crâne. Mais il n'y a pas à se laisser déconcerter, si c’est un os qu’on rencontre au centre de l’orifice utérin : on applique sur lui la pointe du perce-crâne le plus perpendiculairement possible à sa surface , ayant soin , à cet effet , d'abaisser le manche de V instrument jusqu'à déprimer le bord antérieur du périnée, et, par une forte pression combinée à de petits mouvements de rotation à droite et à gauche » on pénètre dans la cavité crânienne. La sensation d’une résistance vaincue et la sortie d’un mélange de sang noir et de pulpe cérébrale avertissent l’opérateur qu’il a bien pénétré où il le fallait. Alors, il n’y a plus qu’à écarter les lames du céphalotome et à leur imprimer quelques mouvements de circumduction pour broyer le cerveau; après quoi, on retire l’instrument, en protégeant toujours le vagin avec la main conductrice. S’il paraissait nécessaire d’agrandir l’ouverture, on retirerait le perce-crâne les lames ouvertes.

Gela fait, si le rétrécissement du bassin n’est pas très-considérable, si le diamètre sacro-pubien n’a pas moins de 8 centimètres 1/2, et si l’utérus se contracte vigoureusement, on essaye d’abandonner le reste du travail à la nature, quitte à aider celle-ci avec le forceps, si elle est impuissante. Mais, si le diamètre rétréci du bassin a moins de 8 centimètres, on fait suivre de suite la

Part. IV.] CRANIOTOMIE OU PERFOR. DU CRANE. 555

perforation du crâne de l’application du céphalotribe.

Dans le cas où l’on ne se servirait pas du céphalotribe, Cazeaux voudrait que l’on fît des injections dans le crâne lui-même, avec une seringue armée d’une longue canule, pour faciliter la sortie de la pulpe nerveuse broyée. Mais, évidemment, cette précaution est inutile ; ces injections ne feraient que compliquer et rendre plus repoussante, sans aucun avantage, une opération qu’il convient de laisser dans toute sa simplicité et d’envelopper de plus grand secret possible ; et il est bien plus sage de se borner, comme le veut Chailly (1), à disposer devant la vulve un linge pour recevoir la bouillie encéphalique, à mesure qu elle s’écoulera, et la soustraire, si cela se peut, aux regards des assistants. La pression que les contractions de l’utérus ou le forceps, et, à plus forte raison, le céphalotribe, exercent sur la tête, suffisent à l’évacuation de celte bouillie.

« La perforation du crâne, quand la tète se prête sente par le sommet, est une opération facile et « qui n’expose nullement la femme (fiy. 143). Mais « il n’en est plus de même dans le cas où la tête, « après l’extraction du tronc, se trouve arrêtée au « détroit supérieur rétréci ; alors, la perforation est « difficile et peut être dangereuse pour la mère, si « l’on veut percer le crâne par l’occiput ou par le

(1) Chailly, Traité pratique de Vart des Accouchements, 5e édition. Paris, 1867.

556 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Prat. IV.

« front. En effet, agissant sur ces parties, l’instru- « ment n’est pas dirigé perpendiculairement à « leur surface, et, comme ces parties résistent

« plus que ne le fait habituellement le sommet, la « pointe du céphalotome peut glisser et aller bles- « ser les organes maternels, il vaut mieux, à l’aide « de deux doigts introduits dans la bouche, abais-

g. Li3. — Perforation du crâne par le sommet avec les ciseaux de Nægelé.

Part. IV.] CRANIOTOMIE OU PERFOR. DU CRANE. 557

« ser fortemenl la mâchoire inférieure et faire, « alors, pénétrer le perce-crâne dans la masse « cérébrale, en perforant la voûte palatine (fig. 144). « Par ce procédé, on peut agir perpendiculaire-

Fig. 144. — Perforation du crâne par la voûte palatine (Chailly) avec les ciseaux de Smellie.

« ment, et, dans tous les cas, on n’a pas de glis- « sement à craindre. » (Chailly.)

Cependant, L.-J. Hubert, de Louvain, trouve qu’il y a mieux à faire encore que de perforer la

558 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Prat. IV.

base du crâne par la voûte palatine (1). Suivant lui, c’est en brisant l’arc-boutant même des os du crâne, le sphénoïde , qu’on réduira le plus sûrement le volume de la tête. Le sphénoïde brisé, les temporaux et les pariétaux, qui prennent leur point d’appui sur lui, s’affaisseront avec une grande facilité et passeront par un rétrécissement de 6 et même de 5 centimètres. Quant à l’occipital et au frontal, il n’y aura pas à s’en inquiéter, ils s’infléchiront, s’inclineront, s’engageront obliquement et passeront toujours.

Partant de cette donnée anatomique, M. Hubert procède ainsi, le cas échéant : Le tronc du fœtus étant dehors, la tête seule arrêtée au détroit supérieur, il pratique, à la partie supérieure du sternum et transversalement , une incision de 6 à 7 centimètres; il en dissèque le lambeau supérieur dans l’étendue d’un centimètre et y introduit une longue et forte pince à polype qu’il pousse jusqu’à la base du crâne. En ouvrant alors cette pince, en sens divers, et en tenant ses branches écartées au moment où il la retire, il fraye une route que le perforateur [fig. 145) parcourra ensuite sans difficulté et sans danger, puisqu’il se trouve dans une véritable gaine qui le conduira sûrement à la voûte du pharynx, c’est-à-dire à peu près sur la base du sphénoïde.

Si les deux doigts qui ont guidé la pince arrivent

(1) L.-J. Hubert, Cours d’ accouchement professé à V université de Louvain , publié par son fils. Louvain, 1869, t. II.

Fig. 145. — Transf orateur d’Eug. Hubert,

1. Terebellum, perce-crâne, perforateur consistant en une tige d’acier très-solide, montée sur une poignée et surmontée -d’une poire qui est parcourue par un triple pas de vis et terminée par un poinçon semblable à celui des trocarts.

2. Branche protectrice, ou branche femelle, assez semblable à une branche de forceps, mais n’offrant que 32 millimètres de largeur. Elle représente une cuiller dont le bec un peu renfle est percé d’un trou évasé et assez large pour recevoir sûrement et masquer la pointe du térébellum. Son manche est creusé en gouttière pour recevoir la lige du perforataur. Sur un des bords de cette gouttière se trouvent deux clavettes sur pied.

560 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IY.

sans peine à la bouche, ils accrocheront la mâchoire et la fixeront pendant que le perforateur agira. Mais cette précaution n’est pas de rigueur, puisqu’une légère traction continue sur le tronc peut donner à la tête une fixité suffisante.

Le perforateur, auquel M. Hubert donne la préférence sur les ciseaux de Smellie ou de Nægelé et sur le perce-crâne de M. Blot, est le tercbellum de Dugès, modifié de manière à ce que la tête de l’instrument, en forme de fuseau et un peu grosse, pour faire éclater la base du crâne en la perforant, soit, en outre, garnie partout d’un triple pas de vis, qui le fait marcher plus vite et pour l’entrée et pour la sortie.

Donc, après avoir pratiqué la gaine tégumentaire à la région antérieure du cou, M. Hubert y engage le terebellum , que deux doigts introduits dans le vagin guident jusqu’à la voûte pharyngienne : ces deux doigts vont, de plus, accrocher la mâchoire, s’ils le peuvent ; et alors, la tête étant fixée, soit par ces doigts, soit par une traction continue qu’opère un aide sur le tronc, il perfore, ou la gouttière basilaire de l’occipital, ou la base même du sphénoïde, avec la tête du perforateur auquel il imprime un mouvement de vis de gauche à droite; et, celui-ci ayant pénétré de 5 ou 6 centimètres, Hubert cherche à lui imprimer quelques mouvements latéraux, pour broyer l’encéphale ; puis, il le ramène, par un mouvement de rotation en sens inverse du premier, jusqu’au-dessous de la base du crâne, mais sans le retirer de la gaine tégu-

Part. IV.] CRANIOTOMIE OU PERFOR. DU CRANE. 561

mentaire ; il se contente de changer un peu sa direction, et l’enfonce de nouveau, mais dans un autre point solide ; et, ainsi de suite, pour un plus ou moins grand nombre de perforations, selon que le vice de conformation du bassin est plus ou moins considérable.

Quoi qu’il en soit, une fois la base du crâne disloquée, quelques fortes tractions suffiraient à entraîner le fœtus ; il n’y aurait plus besoin du céphalotribe.

C’est à l’expérience à prononcer entre le procédé de Chailly et celui de Hubert. Mais, en attendant, nous aurions une certaine tendance à préférer le procédé Hubert, comme moins dangereux pour la mère et plus facile à exécuter.

Enfin, si la tête arrêtée se présentait par la face, on choisirait nécessairement l’orbite la plus accessible, comme point d’introduction de l’instrument perforateur, et l’on arriverait par là dans le crâne presque aussi facilement qu’en passant au travers d’une fontanelle.

Céphaloii'Êpsic.

Quand le bassin rétréci n’a pas moins de 8 cenmètres, la perforation du crâne, suivie surtout de l’application du forceps, peut suffire au dégagement de la tète, réduite de beaucoup par l’évacuation de la matière cérébrale. Mais, lorsque le plus petit diamètre du bassin a moins de 8 centimètres, il faut nécessairement ajouter à la craniotomie l’action du céphalotribe , espèce de forceps dont

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[Part. IV.

Ie.s branches sont très -for tes, les cuillers longues, étroites, fenêtrées (/%. 148) ou non ( fig . 147), et les manches munis à leur extrémité, pour le rapprochement des cuillers, d’un mécanisme puissant, soit

Fig. 146. — Céphalotribe à manivelle imaginé par Baudelocque neveu vers 1829.

Instrument volumineux, difficile à appliquer, exigeant un trop grand écartement des cuisses de la femme pour le jeu facile de son mécanisme, et aujourd’hui complètement abandonné.

vis à manivelle (fig. 146), soit vis à volant ( fig . 147 et 148), soit tige crénelée mue par une clef à engrenage (fig. 149), soit lanière de cuir qui s’enroule (fig. 150).

CÉPHALOTRIPSIE.

Part. IV.]

Le forceps-scie de M. Van - Huevel (fig. 151 et 152 est fort ingénieux sans doute ; mais il a le grave inconvénient d’être trop compliqué; et,. après tout, il ne vaut pas mieux que notre céphalotribe ordinaire qui, dans des mains habiles, suffît à tous les cas.

L’application de ce dernier se fait suivant les mêmes règles que l’application directe du forceps. Seulement il est bon de redoubler de précautions à cause de la longueur, du poids et de la force de l’in-

Fig. 147. — Céphalotribe de M. Pénard. — La grande manivelle de Baudelocque a été remplacée par une vis à larges filets et indépendante, que l’on articule sur la branche gauche de l’instrument, en l’engageant parallèlement à l’axe de cette branche, dans le clou en forme de T qui y est rivé solidement. Cette vis est placée ensuite à angle droit sous la branche droite, et un volant léger, proportionné à une force moyenne, roule sur cette même vis pour serrer à volonté les deux branches du céphalotribe. — C’est le plus simple et le moins susceptible de se déranger ; c’est en même temps le moins cher. Il a été adopté par la généralité des praticiens.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES,

strument. Qu’on se figure quels désordres affreux on produirait, si on allait pincer maladroitement la paroi utérine en même temps que la tête du fœtus! C’est donc ici, ou jamais, le cas de guider avec le plus grand soin chacune des branches du céphalotribe , avec les doigts index et médius engagés jusque dans l’utérus et bien sûrement engagés entre le pourtour du col de cet organe et la tête fœtale.

C’est d’une importance capitale ; au point que si deux doigtsne suffisaient pas à donner la certitude que les mors de l’instrument vont bien se placer où

Fig. 148. — Nouveau céphalotribe de Bailly, [\ faut, Onne devrait à mors fenêtres. , r .. ,

pas hesiter a engager toute la main, moins le pouce, dans le vagin, pour pouvoir porteries doigts conducteurs plus haut.

Part. IV.J

CÉPHALOTRIPSIE.

Fig. 149. — Céphalotribe de Fi» î^n * »u j

M. Depaul. m„<Uaé. ° ,S°' “ C<f &

Chailly.

Lucien Pénard. - Accouch. 3o

566 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. 1Y.

Du reste, pendant qu’on introduit celles-ci, un aide , monté sur le Ut à côté de la femme , doit fixer solidement V utérus avec ses deux mains , pour que la tête n’abandonne pas le détroit supérieur après le placement de la première branche ; c'est là une précaution tout à fait indispensable. On n’oubliera pas, non plus, de porter fortement par en bas , vers le périnée, le manche de V instrument, si le rétrécissement est extrême et si l’on veut saisir la tête aussi haut que possible, par sa partie moyenne, et ne pas s’exposer à la voir fuir en avant des mors aux premiers tours de clef ou de volant. Si le rétrécissement est moyen, il n’est plus nécessaire de porter les manches de l’instrument aussi en arrière et en bas ; on atteindra malgré cela la tête assez haut. Enfin, on aura soin de porter les manches du céphalotribe d’autant plus par en bas que le rétrécissement sera plus consi-' dérable.

Quoi qu’il en soit, une fois la tête saisie suivant l’un de ses diamètres, n’importe lequel (et l’écartement des branches de l’instrument suffit seul à indiquer si les mors sont bien placés ou non), on fait jouer le mécanisme jusqu’à ce que les becs des cuillers se touchent ou à peu près.

Si l’on a suivi le précepte de P. Dubois, qui veut qu’on fasse toujours précéder l’application du céphalotribe de la perforation du crâne, on voit, après quelques tours de clef ou de volant, la pulpe cérébrale s’échapper de la vulve et annoncer que le broiement de la tête se fait bien. On continue,

Part. IV.]

CÉPHALOTRIPSIE.

Fig. 152. — Forceps-scie

modifié’ de "Van-Huevel.

Les cuillers en sont plus:

minces-. La scie à chaîne, faite comme la précédente^ passe à travers un tube soudé au centre des cuillers de l’instrument. On fait fonctionner la chaîne à l’aide d’une clef à pignon, placée dans la crémaillère A qui fait monter et descendre la tige qui porte la scie.

Fig. 15L. — Fôïceps-scie de Vaïr-fi’üèv^l.

Cet instrument a la forme d’un forceps ordinaire, ses cuillers sont assez -épaisses pour y faire glisser une petite séie articulée, dont les chaînons du milieu "sont taillés comme ceux de la scie à chaîne ordinaire. Au moyen dé poulies de rènvoi, on fait monter cette scie qui va ainsi jusqu’à l’extrémité des cuillers.

B, manche servant à soutenir l’instrument. C,C, petits manches fixés aux extrémités de la scie à chaîne.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[Part. IV.

malgré cela, de comprimer cette boîte osseuse, et quand on reconnaît au peu d’écartement des branches que les becs des mors en sont presque à se toucher, avant de commencer les tractions, on tourne le bord concave de l’instrument a gauche ou à droite, pour placer le diamètre réduit de la tête dans le sens du diamètre rétréci du bassin.

Ces mouvements de rotation, qu’on doit, du reste, faire lentement , sans jamais de brusquerie , sont, évidemment, d’une grande utilité ; par le fait même de l’écrasement, la tète prise entre les mors du céphalotribe voit son plus petit diamètre devenir le plus grand ; et si, par un mouvement de rotation, soit à droite soit à gauche, on ne le plaçait pas dans le sens du plus grand diamètre du canal pelvien, on se créerait de grandes difficultés et on produirait même des désordres graves dans les parties molles. Ce n’est que pour le dégagement à la vulve, que l’instrument est rappelé à sa position première, le bord concave de ses branches en avant (Pajot).

11 est bien entendu que les tractions qui suivent l’écrasement, quoique fortes, doivent encore être faites avec un certain ménagement ; car il serait possible que quelques pointes osseuses eussent transpercé les téguments du crâne et menaçassent les tissus maternels.

Eh bien, c’est pour éviter le danger de semblables dilacérations, soit du col de l’utérus, soit du vagin, par des esquilles crâniennes, que le professeur Pajot a proposé, il y a déjà quelques

CÉPHAL0TR1PSIE.

Part. IV. 1

années, une nouvelle méthode de céphalotripsie, sous le nom de eéphalotripsie répétée et sans tractions. Ce savant professeur supprime, d’abord, la perforation du crâne, si le bassin a moins de 5 centimètres, parce que, selon lui, les avantages que cette perforation présente dans les rétrécissements moyens, disparaissent dans les rétrécissements extrêmes. Dans ces derniers, les mors du céphalotribe n’atteignent facilement que le sommet du crâne engagé dans le haut de l’excavation ; ils y creusent leur empreinte de chaque côté, et, dans les applications suivantes, ces empreintes seront un obstacle au glissement des becs de l’instrument, si, ce qui arrive souvent, on n’a pas pu faire exécuter à la tête la rotation dont nous avons parlé plus haut — puis, il supprime aussi le 4e temps de l’opération (V extraction) et répète, au contraire, le 3e temps (le broiement) jusqu’à quatre, cinq et six fois s’il le faut. Plus d'extraction , mais, aussi, de deux à trois séances de broiement , à 2 ou 3 broiements par séance. Ainsi donc, M. Pajot broie la tête dans le sens où il l’a d’abord saisie, et, avant de desserrer l’instrument, il imprime à cette tête un mouvement de rotation assez marqué, à droite ou à gauche, suivant la position reconnue, pour offrir aux mors du céphalotribe un nouveau diamètre du crâne à réduire. Et, cela fait, il desserre les branches de l’instrument, les désarticule et les retire; mais c’est pour les réappliquer immédiatement. Grâce à la rotation imprimée tout à 1 heure à la tête, il saisit celle-ci par un autre dia-

OPERATIONS OBSTETRICALES»

[Part. IV.

mètre que la première fois- la broie de nouveau, et, après lui avoir imprimé un second mouvement de rotation, retire encore l’instrument. Il est rare que M. Pajot procède de suite à un troisième broiement. Il considère la première séance comme terminée, et abandonne, alors, le travail à la nature, pendant deux ou trois heures.

Au bout de ce temps, il revient examiner sa malade, et, s’il ne trouve pas l’accouchement en train de se faire seul, il procède à une second ie séance de deux broiements au moins, toujo’ a¥B. suivis chacun, bien entendu, d’un mouvemeu' £ ^e. rotation, pour arriver successivement à b ro^er toute la tète; et, alors, il abandonne encore le travail à lui-même, pendant encore dei^x ou %f0ig; heures , après quoi, si l’accouchement ’ ie &e. pas, il procède à une 3e séance, toujour aMj moins de deux broiements immédiats. Le nombre des séances variera évidemment, selon ^ de°Té du rétrécissement et selon aussi l’énr ^eg eotl

tractions utérines. Deux séances r souvent suffi à M. Pajot, quand le rétrécisse ffient n.était pas extrême : mais, aussi, dans le ca9 n a

été obligé d’aller jusqu’à tro; g et mêm.e quatre séances, à trois broiements ‘ Aaq,ue; et cela sans qu’il survint aucun ac' ident ilnitif ni COnsécutif.

L’expérience ayant dé montré . qu’ü est sage, si rien ne s’y oppr ^ dg liwer rexpulsion du produit, une fois la ré ^ d& la tète opérée, aux seules forces de 1 ^ que le cépha-

CEPHAL0TR1PSIE.

Part. fVj

lotribe, à l’inverse du forceps, est un excellent intrument de réduction, mais un très-mauvais agent d’extraction ; — 3° que, dans le cas où il a ;pu saisir assez solidement la tète une fois broyée, le col de l’utérus et le vagin, pour peu que le rétrécissement soit considérable, sont exposés, pendant les tractions, à des dilacérations toujours fâcheuses ; — nous ne pouvons que nous prononcer (sans pourtant avoir encore trouvé l’occasion de l’appliquer) en faveur de la nouvelle méthode de céphalotripsie, qui laisse le céphalotribe exclusivement agent de réduction, — qui se contente de broyer à plusieurs reprises la tête du fœtus, pour livrer ensuite l’expulsion de celui-ci aux seules contractions utérines, — et qui, dès lors, n’expose plus les parties molles de la mère à être dilacérées de la même façon. Assurément, tout accoucheur habile retirera de ce nouveau mode opératoire les mêmes avantages que M. Pajot lui-même, qui l’a déjà appliqué plusieurs fois, nous le savons, avec un succès complet, même dans des cas où l’opération césarienne paraissait devoir être l’unique ressource (rétrécissement porté à moins de 5 centimètres, l’enfant étant à terme). Mais s’ensuit-il qu’il faille rejeter entièrement la méthode ancienne? Non, sans doute; car, si cette dernière expose, dans quelques circonstances, les parties génitales à une plus vive inflammation, elle est aussi plus expéditive ; et il n’est certes pas indifférent pour le praticien, s’il n’a pas de temps à perdre, comme pour la femme, si elle a déjà beau-

572 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

coup souffert, que l’accouchement, pour sa terminaison, exige encore 8 ou 10 heures au lieu d’une seule.

Si, une fois la tête dehors^ le tronc résistait, ce qui arrive souvent dans les angusties pelviennes extrêmes, le céphalotribe serait réappliqué sur le thorax et même, s’il le fallait, sur le bassin. Dernièrement, nous avons été dans la nécessité de broyer les épaules et la poitrine en même temps, comme nous avions broyé la tête; l’opération avait été longue et terrible ; et cependant la femme s’est rétablie rapidement, avec seulement de l’incontinence d’urine, qui a disparu depuis.

Quelques accoucheurs ont eu recours avec avantage à la version pelvienne, immédiatement après avoir écrasé la tête du fœtus, aussi bien que possible, par deux ou trois applications rapprochées du céphalotribe. M. le docteur Bertin a récemment commenté les faits de ce genre qui ont été publiés, et il en a tiré cette conclusion, que c’est encore une nouvelle méthode opératoire destinée à rendre de grands services. Mais, évidemment, elle ne sera applicable que dans des cas de rétrécissement médiocre, permettant l’introduction de la main dans l’utérus.

Parfois, après la sortie du tronc (soit version, soit accouchement spontané par le siège), la tête est arrêtée au détroit supérieur par un rétrécissement. On essaye d’amener le fœtus par de fortes tractions, puis par le forceps ; mais on n’y réussit pas. Que faire alors ? La pratique la plus générale

CÉPHAL0TR1PSIE.

Part. IV.]

consiste à détronquer, d’abord, l’enfant, pour dégager le conduit vulvo-utérin,et à appliquer, après cela, le céphalotribe sur la tête restée seule dans l’utérus. — La détroncation se fait au moyen de longs et forts ciseaux droits ou courbes sur le plat (voy. plus loin, fig. 154), que l’on conduit sur le cou de l’enfant avec deux ou trois doigts de la main gauche, et à l’aide desquels on coupe chairs et os, à petits coups répétés. — Quant à la cépha lotripsie , elle s’exécute d’après les règles établies plus haut. Seulement, l’accoucheur veille plus que jamais à ce que l’utérus et la tête par conséquent soient maintenus immobiles par les mains d’un aide monté, à cet effet, sur le lit, à côté de la femme ; — à ce que les mors de l’instrument soient bien exactement conduits sur les côtés de la tète par la main introduite tout entière dans la cavité utérine (procédé Hatin) ; — et, enfin, à ce que le manche du céphalotribe soit tenu fortement abaissé vers le périnée, pendant qu’on fait jouer la clef à engrenage ou le volant : au degré d’écartement des branches il jugera, du reste, très-bien si la tête est ou non solidement saisie, s’il y a à craindre ou non que les mors, glissant sur elle par devant ou par derrière, ne viennent pincer et déchirer peut-être la paroi utérine.

Depuis six ans, — pour des rétrécissements ne dépassant pas 8 centimères 1/2, mais alors que les fœtus étaient d’un volume excessif, — nous avons pratiqué deux fois (avec un succès merveilleux, du reste) le broiement , par la méthode or-

574 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

dinaire, de la tête restée seule dans V utérus après version et détroncation ; et nous avons pu nous convaincre qu’en vertu de l’étroitesse des mors du céphalotribe et de leur forme parfaitement arrondie en dehors, il est asssez facile, après avoir applati la tête dans un sens et lui avoir imprimé un mouvement de rotation à droite ou à gauche, de la reprendre suivant un autre diamètre, sans retirer les branches de l’instrument (comme on le ferait pour le forceps) et sans cependant exposer beaucoup la paroi utérine à un pincement. Pour cela, il suffit de désarticuler et de faire ensuite exécuter aux mors de petits mouvements en sens inverses.

Mais nous avons également pu remarquer combien le défaut de fixité de la tête, après la détroncation, rend difficile l’exacte application des mors du céphalotribe sur les extrémités d’un diamètre céphalique quelconque.

Fixer la tête restée seule au détroit supérieur d’un bassin très-rétréci, de façon à pouvoir placer régulièrement les mors du céphalotribe, est, dit M. Pajot, l’une des grandes difficultés de la pratique obstétricale. On sait, en effet, que les mains de l’aide le plus intelligent, appliquées sur l’hypogastre, n’arrivent pas toujours à immobiliser le corps de l’utérus. Aussi, cet habile professeur a-til cherche un moyen d’atteindre plus sûrement ce but; et voici celui qu’il proposerait et dont il s’est servi déjà, du reste, avec succès :

Perforer la base du crâne avec une tréphine , (v. fig. 153), et, par cette ouverture, introduire

CEPHAL0TRIPS1E.

Part. IV.]

l’aide d’une longue pince, jusque dans la cavité crânienne, un petit bâtonnet solide, de 5 à 6 centimètres de longueur, sur 5 à 6 millimètres d’épaisseur, etlié, par sapartie moyenne, à un lacs assez fin, mais solide cependant. Une fois l’introduction faite, tirer doucement sur le lacs, de façon à faire que le bâtonnet prenne une position transversale ou d’avant en arrière, peu importe ; puis, confier le lacs à un aide qui le maintienne roide. La tête, par cela seul , est fixée comme on le désirait.

Ce procédé, dit du bâtonnet (dont fauteur nous avait donné la primeur, dès 1865), a l’avantage de maintenir la tête au détroit supérieur par un instrument ne pouvant gêner en aucune façon la manœuvre des branches du céphalotribe, comme le ferait uninstrument rigide , tant mince fût-il; et puis, autre avantage, si le lacs est solide, il peut servir à favoriser l’extraction de la tête une fois broyée.

Fig. 153. — Tréphines.

A, petite tréphine offrant 0m,02 de largeur de couronne ; B, grande tréphine ayant 0in,03 de diamètre.

576 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

Mais, est-il bien facile de perforer la base du crâne, si rien ne fixe déjà la tête ? M. Pajot ne fait pas d’observation à ce sujet, et c’est à tort, pensons-nous. 11 doit souvent y avoir danger à tenter de perforer la tête, si elle n’est préalablement immobilisée. Aussi, persistons-nous dans la pensée que nous émettions dans nos dernières éditions, à savoir : qu’au lieu de pratiquer la décollation de prime abord, il serait plus sage de commencer par la simple ablation des deux bras , épaules comprises ; — ablation qui suffirait certainement à dégager l’entrée du conduit vulvo-ut.érin, assez pour faciliter de beaucoup l’introduction des mors du céphalotribe, et qui, en même temps, aurait le grand avantage de laisser persister la charpente même du tronc. Ce tronc serait enveloppé d’un linge et confié à un aide intelligent, qui exercerait sur lui des tractions soutenues, d’abord pour fixer la tète au détroit supérieur, soit qu’on voulût appliquer de suite le céphalotribe, soit que, préalablement à l’application de cet instrument, on voulût recourir au procédé du bâtonnet. Dans le premier cas, le tronc du fœtus conservé viendrait en aide au céphalotribe pour l’extraction de la tête ; et, dans le second cas, il servirait à fixer la tête pour le placement sans danger du bâtonnet. Celuici introduit, on ferait la décollation , et, cette décollation opérée, on pratiquerait le broiement du crâne bien plus facilement ; l’opération serait plus sûre, plus rapide et partant moins dangereuse.

Car, qu’on ne se fasse pas trop illusion : malgré

CÉPHALOTRIPSIE.

Pari. IV.]

les immenses services qu’elle rend chaque jour, la céphalotripsie n’est pas du tout une opération exempte de dangers. Elle fait, au contraire, un assez bon nombre de victimes, puisque, d’après un relevé de M. Rillet, directeur de la Maternité de Paris, sur 60 céphalotripsies pratiquées dans cet établissement, de 1852 à 1862, 17 auraient été suivies de mort, et que, d’après un autre relevé fait dans les auteurs, sur 56 cas il y aurait eu 23 morts.

11 est vrai de dire que la mort est ici bien plus souvent le résultat des circonstances dans lesquelles l’opération est pratiquée, que des manœuvres opératoires elles-mêmes. Ainsi, la terminaison n’est bien souvent fatale que parce qu’on opère trop tard, quand la femme est épuisée par la longue durée d’un accouchement laborieux et par des tentatives prolongées d’extraction, avec meurtrissures profondes des parties molles.

Les cas les plus favorables sont donc ceux où les forces de la femme sont encore entières, où l’obstacle mécanique au passage de la tète du fœtus n’est pas trop considérable, et où la tête, soit qu’elle vienne la première, soit qu’elle vienne après le tronc, peut être solidement fixée au détroit supérieur, pour favoriser le placement rapide et régulier du céphalotribe.

Bien faite, dit M. Pajot, la céphalotripsie n’est pas à beaucoup près aussi terrible que certaines statisques pourraient le faire supposer. Pour lui, dans l’opération, il n’y a de bien redoutable que le

Lucien Pénard. — Accouch. 33

578 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

4e temps, V extraction, surtout si on accompagne cette extraction d’un mouvement de rotation, et si, bien entendu, le bassin est très-étroit ; et cela, non pas à cause des esquilles résultant du broiement, mais à cause des pressions, des attritions, qui peuvent très-bien aller de l’inflammation jusqu’à la gangrène, et causer trop souvent des déchirures funestes, quand la force n’est pas contenue par la prudence. Aussi, est- il convaincu, et avec raison, d’avoir lancé dans la pratique une excellente méthode, quand il a préconisé sa céphalotripsie répétée et sans tractions. Ce qu’il y a de certain, c’est que dans 8 cas, où pourtant l’étroitesse du bassin était extrême, il n’a pas eu moins de 6 succès par sa nouvelle manière (1).

Les accoucheurs , en Angleterre , emploient moins souvent le céphalotribe qu’on ne l’emploie en France. Ils perforent le crâne et, après, bien souvent, ils en brisent les os avec une sorte de pince très-forte de l’invention de Simpson et que celui-ci a appelée du nom de crânioelaste (fig. 153).

Il se compose de deux branches qui s’articulent en C comme celle d’un forceps ; les deux extrémités de ces branches sont terminées par deux mors, dont l’un A est fenêtré, tandis que l’autre B est plein ; tous les deux sont armés de dents transversales qui se rencontrent lorsqu’on rapproche les branches.

(1) Pajot, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Céphalotripsie.

CÉPHALOTRIPSIE.

Part. IV.]

Après avoir fait la crâniotomie, si l’on vent se servir du crànioclaste, on place d’abord la branche mâle B dans le crâne, puis la branche femelle A à la partie externe de la tête ; et, l’instrument étant articulé, on exerce sur les manches une forte pression, de façon à broyer l’os saisi et à le disjoindre en lui imprimant des mouvements de torsion. Il faut agir ainsi sur différents points du crâne pour transformer celui-ci en une sorte de poche représentée par le cuir chevelu, dans lequel sont contenus les os broyés. Enfin, on extrait la tête, soit par des tractions directes, soiten l’enroulant en forme de cornet autour des mors.

Fig. 153. — Crânioclaste de Simpson.

A, branche femelle; B, branche mâle; C, articulation; D, manches.

580 OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. [Part. IV.

Par ce procédé, qu’il décrit lui-même ainsi, Simpson affirme réussir toujours à effectuer un broiement du crâne suffisant. Malheureusement, essayé par d’autres praticiens non moins habiles, il n’a pas donné à beaucoup près les mêmes résultats ; il a fallu bien souvent terminer l’opération au moyen du céphalotribe; toujours est-il que l’usage du crânioclaste n’est point entré dans la pratique française. Où il pourrait être plus utile, selon nous, ce serait pour achever plus sûrement l’extraction de la tête, quand le céphalotribe ordinaire, une fois le crâne brisé, lâche prise et glisse sans rien entraîner. Le crânioclaste ne laisserait certainement pas échapper aussi facilement les parties saisies.

Embryotomie.

Perforer et, à plus forte raison, briser le crâne d’un fœtus, c’est faire déjà, sans aucun doute, de Y embryotomie. Néanmoins, on réserve, en général, ce nom pour l’opération qui consiste, dans le cas de présentation de l’épaule, avec un engagement profond de la partie et rétraction tétanique de l’utérus, à séparer le tronc de l’enfant en deux parties qu’on extraira ensuite séparément, l’inférieure d’abord, puis la supérieure, celle à laquelle tient la tète. Se borner à désarticuler le bras qui pend dans le vagin, serait une opération absurde, qui ne conduirait à rien, et, qui plus est, priverait maladroitement l’accoucheur du seul moyen d’agir efficacement par traction sur l’une ou l’autre des

EMBRYOTOMIE.

Part. IV.l

moitiés du tronc, une fois la section de celui-ci achevée. C’est, suivant Davis et P. Dubois, le thorax qu’il faut couper en écharpe, soit du dessous de l’épaule engagée à aller joindre la base du cou du côté opposé, soit du dessus de l’épaule engagées aller tomber sous l’aisselle opposée. Or, cette section ne s’exécute guère aujourd’hui qu’à l’aide de longs et forts ciseaux droits ou légèrement incurvés sur le plat (ciseaux de P. Dubois, fig. 154), que l’on fait agir à petits coups , pendant que de la main gauche on apporte le plus grand soin à protéger les parties maternelles. C’est là le mode de dér otomie adopté par le professeur Depaul et souvent, déjà, mis en pratique par lui avec beaucoup de succès.

Autrefois on se ser-

Fig. 154. — Ciseaux céphalotomes.

Il se fait deux modèles : l’un à branches droites, comme les ciseaux de Percy ; l’autre de même forme, mais à branches décroisées près des anneaux, pour qu’elles s’écartent moins quand les lames sont ouvertes.

L’un et l’autre peuvent, du reste, avoir leurs lames droites ou courbes sur le plat. Les modèles Churrière sont à tenon. Les ciseaux à branches décroisées seraient préférables aux autres, s’ils n’étaient un peu plus faibles.

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vait, pour faire cette séparation du tronc du fœtus en deux parties, du crochet à lame tranchante , de Ramsbotham ; c’est un mauvais instrument et, de nos jours, on l’a complètement abandonné. Si les ciseaux ne devaient pas suffire, il vaudrait mieux recourir au moyen qu’a proposé M. Pajot, et qui consisterait à conduire autour du tronc de l’enfant une petite corde solide, comme celle dite fil à fouet , et à scier les tissus embrassés par cette corde, en im primant à celle-ci des mouvements un peu forts de va-et-vient. Pour protéger l’orifice utérin, les parois vaginales et la vulve elle-même contre l’action de la corde, il faudrait évidemment faire passer les bouts de celle-ci à travers un spéculum plein, dont on appliquerait exactement l’extrémité sur la partie fœtale qui se présente, avant de commencer les mouvements de scie. Mais, comment arriver à passer cette corde autour du tronc de l’enfant ? M. Pajot dit y réussir parfaitement au moyen du crochet mousse du forceps ordinaire, sur la convexité duquel il a fait creuser une rainure pouvant recevoir le fil à fouet et dont il coiffe la pointe d’une grosse balle de plomb disposée en calotte et à laquelle est fixée une des extrémités delà corde. C’est en tendant celle-ci sur sa poulie de réflexion, qu’il maintient la calotte de plomb à sa place. — Il porte donc le crochet ainsi garni dans la matrice, par derrière le fœtus, le recourbe par-dessus ce même fœtus quand il le présume être rendu à hauteur voulue, dégage facilement la calotte de plomb de la pointe du crochet, rien qu’en abandonnant la corde à elle-même, va

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Part. IY.j

à la recherche du plomb avec une longue pince à polype, s’il n’apparaît pas de lui-même en avant de la partie fœtale engagée, et, le spéculum mis en place, saisit les deux chefs de la ficelle, les enroule séparément autour de chacune de ses mains, jusqu’à ce que celles-ci soient à environ 25 centimètres de la vulve, et commence alors à imprimer au fil à fouet de vigoureux mouvements de va-etvient qui opèrent rapidement la section du cou.

Cette manière de scier un fœtus est très-ingénieuse. Nous l’avons vu exécuter sur le cadavre d’un fœtus à terme par M. Pajot lui-même, et nous avons admiré avec quelle promptitude cette ficelle sectionne les tissus, n’importe où, tout aussi bien au niveau du thorax qu’au niveau du cou. Le procédé a déjà, du reste, été appliqué bien des fois sur le vivant, et chaque fois avec succès. Il a réellement, sur les autres procédés d’embryotomie, les avantages que voici : 1° la possibilité de se procurer partout les objets nécessaires pour l’opération (1) ; 2° la facilité de l’application ; 3° l’innocuité pour les organes de la mère ; h° la rapidité de la section.

La décollation ou détroncation — section du cou seul — est encore évidemment de l’embryotomie.

(1) Car, à défaut d'une branche de forceps préparée exprès, c’est-à-dire, portant une rainure sur sa convexité, il serait facile de se servir d’une sonde de trousse dont on aurait enlevé d’un coup de lime le cul-de-sac terminal. Un fil de fer servirait de passe-galon pour y introduire la ficelle, et celle-ci, une fois tendue, donnerait à la sonde pour bec inoffensif la balle de plomb.

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Elle se fait avec les ciseaux, le plus habituellement (P. Dubois, Depaul) ; cependant, C. Braun (de Vienne) a proposé un procédé qui est peut-être meilleur encore, en ce qu’il expose moins les parties maternelles et les doigts de l’opérateur, et qu’en outre il est plus expéditif. Il a imaginé, à cet effet, un crochet boutonné très-solide (V . fig . 1 5 5), dont la tige, en acier, arrondie, et épaisse de près d’un centimètre, se recourbe par un bout en crochet presque tranchant en dessous et boutonné à son extrémité, et, par sa base, est fixé sur un manche en corne gros et fort.

Voici, maintenant, comment on doit se servir de cet instrument, suivant Braun lui-même :

La femme étant placée sur le bord de son lit, on engage la main gauche dans le vagin et l’on va embrasser le cou de l’enfant avec les doigts en arrière et le pouce en avant. Et, après avoir forcé cette partie à descendre le plus possible, on saisit à pleine poignée, de la main droite, le

Fig. 155. — Crochet de Braun (de Vienne).

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manche de l’instrument et on en glisse le crochet

Fig. 156. — Décollation (Méthode de Braun).

le long du pouce de la main gauche jusqu’au-dessus du niveau du cou de l’enfant. Alors, par un

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léger mouvement de rotation imprimé à la tige, on passe le crochet par-dessus cette partie du fœtus déjà repliée et, par une traction vigoureuse, on l’y fixe de suite.

Cela fait, il ne reste plus qu’à imprimer à l’instrument, autour de son axe, quelques mouvements de rotation , pendant qu'on tire solidement par en bas , pour disloquer les vertèbres cervicales et diviser même les parties molles. — Mais, qu’on remarque bien que ces mouvements de va-et-vient ne doivent jamais être imprimés au crochet que dans le creux de la main conductrice, pour que le vagin ne puisse pas être lésé, si par hasard le crochet venait à glisser ( fig . 156). La décollation, par ce procédé, ne demande pas plus de quelques minutes pour être achevée : et, après la section complète du cou, il ne reste plus qu’à amener le tronc en tirant sur le bras prolabé, puis, à extraire la tète, soit avec la main, soit avec le forceps ou même le céphalotribe, suivant le cas.

Mais la décollation, par quelque procédé qu’on la fasse, ne se pratique guère que lorsque l’enfant est arrivé, soit spontanément, soit par suite de version podalique, à avoir tout son tronc dehors, et que la tête seule, arrêtée au détroit supérieur, met obstacle à la terminaison de l’accouchement ; et | encore vaudrait-il mieux, suivant nous, ne pas pratiquer alors la décollation, mais bien seulement l’ablation des deux bras, épaules comprises. Dans le cas d’engagement irréductible de l’épaule, dans un bassin très-étroit, ce n’est donc pas, quoi qu’en

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dise Cazeaux, à la section du cou qu’il faudrait donner la préférence, mais bien à la section oblique du thorax, d’après la méthode de P. Dubois; car il n’est pas du tout indifférent de laisser ou non un des bras attenant au tronçon supérieur du fœtus. Il faudrait que ce fût le cou lui-même qui se présentât en plein dans le champ de l’orifice utérin, et qu’avec cela il parût absolument impossible, ni de faire la version, ni d’amener le bras en procidence pour qu’on songeât à pratiquer tout d’abord la décollation. Du reste, cette décollation ne serait, alors, que le premier temps d’une opération très-complexe, consistant à extraire le tronc au moyen d’un crochet, — puis la tête , au moyen du céphalotribe, — horrible opération ! qui nécessairement fera toujours courir à la femme les plus grands dangers. M. Pajot dit n’avoir pas vu périr moins de 4. femmes sur 5 délivrées de la sorte ; et encore, la 5e n’a-t-elle échappé à la mort que par miracle, après une foule d’accidents de la plus haute gravité (1). Aussi, d’accord avec cet éminent professeur, donnerions-nous sans hésiter, dans des cas de ce genre, la préférence à l’opération césarienne, qui n’exposerait pas plus la femme, et qui au moins donnerait beaucoup de chances de sauver l’enfant. — Si le fœtus n’était pas à terme,

(1) Pajot, i De la présentation du tronc dans les rétrécissement extrêmes du bassin, et d'un nouveau procédé d’embryotomie {Bull, de l’Acad. de méd., juillet 1863, t. XXVII, p. 872).

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ce serait différent ; nous nous en tiendrions à l’embryotomie, qui, du reste, ne présenterait probablement pas, alors, de très-grandes difficultés. — Quant à la circonstance d’un fœtus à terme, mais 7nort , elle nous mettrait dans un extrême embarras; cependant, nous croyons qu’après avoir cherché à changer la position de l’enfant par des manœuvres externes bien entendues ( version céphalique) et n’y avoir pas réussi, nous nous déciderions pour l’opération la plus facile, la gastrohystérotomie, si toutefois les médecins appelés en consultation n’étaient pas d’une opinion contraire.

Voilà pour les cas de présentation de l’épaule avec rétrécissement extrême du détroit supérieur. Mais si le bassin était presque normal et avait permis à l’épaule de s’engager profondément, la version n’étant plus possible, quelle conduite devrait tenir l’accoucheur ?

Laissons la parole à M. le Dr Adolphe Pinard, professeur agrégé de la Faculté de Paris, qui a si bien étudié toutes ces questions-là (1) :

« Ou l’enfant est vivant, ou il est mort. Dans le « premier cas, si la femme n’est pas trop fatiguée, « si son état général n’est pas mauvais, on peut « attendre. L’évolution spontanée se fera peut-être, « si toutefois l’enfant est petit et le bassin large. « Dans le second cas, l’enfant étant bien re-

(1) Des contre-indications de la version dans la présentation de l'épaule, par le Dr Adolphe Pinard. J. -B. Baillière et fils, éditeurs, 1875.

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« connu mort, il n’y aura qu’une Chose à faire, remet bry otomie.

« Pour aider artificiellement à l’évolution spon- « tanée, Velpeau et P. Dubois ont conseillé de ti- « rer sur le bras, à la manière de Fabrice de Hilden, « procédé qui leur avait réussi deux ou trois fois ; « mais il y a trop de danger à agir ainsi ; il vaut « mieux, dans l’intérêt de la mère, faire comme si « l’enfant était déjà mort, c’est-à-dire recourir de « suite à Y embryotomie. »

Dans une circonstance grave, M. Pamard a employé un procédé d’extraction fort ingénieux et qui lui a réussi. Répugnant à faire Y éviscération, à ouvrir même simplement le thorax, pour aller saisir la colonne vertébrale avec un crochet mousse, comme le faisait Lee, il se décida à porter de suite le crochet mousse de son forceps jusqu’au delà des fausses côtes, par derrière le fœtus (la présentation était dorso-lombaire), et, se retournant vivement, de manière que son extrémité correspondit aux téguments de l’enfant, il le fit pénétrer dans l’abdomen : alors, tirant vigoureusement sur la colonne vertébrale ainsi ployée en double, il força le siège à descendre dans la concavité du sacrum, par derrière l’épaule engagée sous l’arcade pubienne, et parvint ainsi à faire exécuter au fœtus le mouvement complexe que nous avons décrit sous le nom d’évolution spontanée. Si l’on se trouvait en face d’un cas semblable et qu’on fût certain qu’il n’y eût pas de rétrécissement notable du bassin, on ne courrait aucun risque à essayer du procédé

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Pamard, quitte à en venir à l’embryotomie proprement dite, s’il n’aboutissait pas. L’enfant ne serait pas plus ménagé dans le premier cas que dans le second ; mais au moins de deux opérations meurtrières pour l’enfant, on aurait choisi la moins dégoûtante pour les assistants ; car, il faut bien avouer que, soit qu’on pratique l’éviscération pour mieux accrocher la colonne vertébrale et la plier en double (procédé de G. Veit) ; — soit qu’après éventration , on sectionne le rachis (spondylotomie, procédé de Michaëlis) ; — soit qu’on procède successivement à la brachiotomie, à l’éviscération et à la spondylotomie (procédé de Hubert Baëns); — soit qu’on divise la tige fœtale tout simplement avec de forts ciseaux, pour extraire ensuite les deux tronçons l’un après l’autre (procédé de P. Dubois, adopté exclusivement par M. Depaul) ; — c’est toujours un triste spectacle que l’on donne aux parents et amis de la malade. Et, sous ce rapport, nous trouvons préférables le procédé de Braun (décollation avec son crochet claviforme, puis extraction du tronc et de la tète successivement), et celui surtout du professeur Pajot (section du fœtus, avec le fil à fouet , en deux parties que l’on extrait ensuite séparément) ; ils n’ont rien qui frappe désagréablement les regards , et c’est bien quelque chose dans la pratique civile.

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