CIRCULAIRE

Folie circulaire. — Nous avons vu plus haut le diagnostic entre l'excitation maniaque symptomatique de folie circulaire et la paralysie générale à double forme. Il est donc inutile d'y revenir.

Mais il est des cas où des rémissions survenant assez régulièrement dans une forme expansive et s'accompagnant d'un affaiblissement intellectuel qui peut passer pour de la dépression, le diagnostic peut se poser entre les deux affections. L'âge du sujet, le mode de début, le fond de démence primitive, l'amnésie, les troubles somatiques, suffisent ordinairement pour leverle doute dans ces cas, du reste assez rares.

Nous avons vu, chemin faisant, à propos des différentes idées délirantes et des divers symptômes de tous ordres qu'on peut rencontrer chez les aliénés, leur pronostic isolé et le degré de gravité qu'ils présentent dans les diverses aliénations. Mais si l'étude particulière de ces phénomènes est un élément important de pronostic dans chaque maladie mentale spéciale, il s'en faut que le pronostic général de la folie ait cette seule base.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un aliéné en ville, on a à répondre à trois questions que la famille ne manque jamais de vous poser : 1° Cela guérirat-il? 2° Combien de temps faudra-t-il? 3° Que faut-il faire? La dernière question, qui est d'ordre pratique est, il faut bien le dire, une de celles qui préoccupent le plus les familles, et dépend de la solution qu'on donne aux deux autres. La question d'argent intervient forcément ici, et le médecin appelé à donner un conseil doit en tenir compte. Une famille qui sait que la maladie de son parent est guérissable, quoique devant durer assez longtemps, pourra faire des sacrifices pour le faire traiter dans les meilleures

conditions désirables. Si malgré son bon vouloir ses ressources ne lui permettent pas d'aller jusqu'au bout du traitement, il est préférable de ne pas l'engager dans des frais qui seront en pure perte, puisqu'à un moment donné, elle sera obligée de transférer son malade dans un établissement public, qui, en contrastant comme njilieu avec son caractère et son éducation, aurait plutôt mauvaise influence sur le cours de l'affection mentale. Ces considérations d'ordre intime ne sont pas inutiles, car on saura gré au médecin d'avoir évité des frais inutiles de traitement pour en arriver à faire ce qu'on voulait précisément éviter au malade. S'il s'agit d'un malade dont la guérison ne présente que peu ou pas de chances, qui est chronique d'emblée, comme un persécuté ou un paralytique général ou un aliéné circulaire, il faut encore se prononcer le plus tôt possible, de façon à prendre les dispositions que la sécurité du malade et de l'entourage réclame, mais qui peuvent être variables. Un simple dément, par exemple, s'il n'est pas dangereux, n'aura pas besoin d'être placé dans un établissement spécial, si la famille peut le mettre à la campagne, ou le garder chez elle à moins de frais.

Ces données générales varient évidemment suivant le genre de gens auxquels on a affaire. Mais il ne faut pas perdre de vue que le public est toujours disposé à mal juger les médecins quand il s'agit de soins à donner aux aliénés, que les familles d'aliénés, assez mal équilibrées, elles aussi, sont plus que toutes autres portées à croire qu'en faisant

placer un malade dans une maison de santé, le médecin y trouve son intérêt. Aussi lorsqu'on a des raisons de croire à quelque suspicion de la part d'une famille, ou qu'on ne peut pas répondre d'une manière suffisamment affirmative, dans le cas où les trois questions citées plus haut entraînent, suivant leur solution, des dispositions très différentes de la part de la famille à l'égard de son malade, le plus sur et le plus prudent est-il de dégager complètement sa responsabilité en appelant à son secours un médecin sjoécialiste pour se prononcer.

Tout le pronostic se résume en médecine mentale en deux points : Guérison ou chronicité ? La question de la durée n'est que secondaire, quelque importance pratique qu'elle puisse avoir. Une faut pas la négliger toutefois, mais on doit reconnaître que c'est la plus difficile à trancher, et ce n'est le plus souvent qu'au cours du traitement qu'on peut l'aborder avec quelque chance de certitude, oupour mieux dire de probabilité. Tant d'éléments entrent en jeu dans le pronostic de l'aliénation mentale, et un si grand nombre d'entre eux ne sont susceptibles d'aucune mesure même approximative, ou échappent au médecin, soit que l'information soit impossible, soit qu'on la lui fausse, que c'est une chose des plus délicates. Bien souvent c'est une affaire d'impression première, de flair, pour nous servir d'une expression vulgaire, et l'on comprend dès lors combien est précieux l'avis d'un homme expérimenté.

Nous allons chercher à mettre un peu d'ordre dans ce sujet assez négligé ordinairement et insister

de préférence, comme nous l'avons toujours fait jusqu'ici, sur les points les plus communs et les plus importants, qui sont aussi les plus susceptibles d"être résumés en quelques préceptes généraux.

Deux choses sont à considérer pour établir le pronostic : 1° le malade; 2° la maladie. Si nous groupons ensuite les éléments du pronostic, de façon à en donner une idée générale, nous avons le tableau suivant, qui nous servira de guide pour les développements qui vont suivre.

Tableau synoptique du pronostic.

1° Le malade. — Hérédité.

Dégénérescence héréditaire ou acquise.

État i>hysiqce : Antécédents personneh.

Age.

Sexe.

Puberté.

Grossesse, accouchement. Lactation.

Ménopause.

Névroses : Epilepsie.

' Hystérie.

Neurasthénie.

Chorée.

Goitre exophthalmique.

Infections et intoxications : Syphilis.

Alcoolisme.

Morphinornanie.

Cocaïnisme.

Maladies organiques : Folies dites sym-

phathiques.

Maladies débilitantes : Fièvres graves.

Paludisme.

Tuberculose.

Rhumatisme.

Myxœdème, etc.

État moral et intellectuel : D(5vcloppcmcnt antérieur. Education.

Caractère antérieur.

Causes morales.

2'^ La maladie. — Évolution : Début.

Progression.

Durée antérieure au traitement .

— postérieure —

Caractères du délire : D'emblée.

Par accès.

Alternant.

Rémittent.

Impulsif.

Systématisé. Incohérent.

Caractères des idées délirantes.

Signe de convalescence.

— de chronicité.

Crises et phénomènes critiques.

Influence des affections intercurrentes.

Rémissions.

Récidives.

État mental en dehors' des phénomènes délirants.

Transformations morbides.

États conscients.

— inconscients.

— obsédants.

— impulsifs.

Phénomènes d'ordre nerveux surajoutés ou concomitants.

Complications.

1° Pronostic d'après les conditions du malade.

Hérédité et dégénérescence. — Un des gros éléments de pronostic est l'hérédité, névropathique ou vésaniqùe. On confond trop aujourd'hui l'hérédité et la dégénérescence. Ce sont cependant deux choses

bien distinctes. S'il est vrai que la dégénérescence héréditaire est la plus fréquente, on doit reconnaître que la dégénérescence est souvent acquise. 11 faudra donc dans la question du pronostic apprécier distinctement ces deux choses.

Les aliénations héréditaires — et elles le sont presque toutes — guérissent assez bien momentanément, mais le pronostic absolu est toujours mauvais, car elles sont éminemment sujettes à des rechutes, et au bout d'un certain temps deviennent incurables.

Lorsqu'il y a dégénérescence marquée chez le sujet, il y a de grandes probabilités d'incurabilité et de chronicité. Au point de vue du pronostic absolu elles sont de très mauvais augure. Au point de vue du pronostic relatif cela dépend surtout de la forme morbide. Plus la dégénérescence est accusée, plus l'hérédité est chargée, et plus le pronostic doit être réservé, même dans les formes franches.

Certaines formes se retrouvent identiquement les mêmes chez les ascendants et les descendants. Il est utile de s'en enquérir chez les premiers. C'est ainsi que la mélancolie se rencontre souvent dans deux générations successives. Or si l'on apprend que chez, l'ascendant elle a été accompagnée d'idées de suicide, on doit d'autant plus s'en défier, alors même que le cas qu'on observe chez le descendant n'en présente encore aucune trace.

Le suicide sous forme impulsive (Voy. Idées de suicide (est encore fréquemment observé, quelquefois

dans plusieurs générations successives, et frappe souvent les individus au même âge (hérédité homochrône). Au point de vue des précautions à prendre il n'est donc pas indifférent d'être ou non renseigné sur les antécédents héréditaires du sujet.

L'alcoolisme, laparalysie générale, les aliénations chroniques chez les ascendants imposent un pronostic très sérieux pour la folie qui se présente chez les descendants, à cause de la profonde dégénérescence qui en résulte ordinairement pour eux.

A défaut de renseignements sur les antécédents héréditaires — qu'on doit toujours rechercher — on est obligé de s'en référer aux stigmates de dégénérescence que nous avons exposés plus haut (p. 17), et aux antécédents personnels du malade.

Antécédents personnels. — Il faut rechercher les convulsions dans l'enfance, la chorée, l'hystérie, les traumatismes crâniens, le somnambulisme, les peurs nocturnes, les fièvres graves, la fièvre typhoïde surtout, avec ses formes et ses complications.

Age. — A moins qu'il ne s'agisse d'imbécillité, d'idiotie, d'épilepsie, le jeune âge est en général plus favorable à la guérison. C'est surtout de vingt à trente ans que l'on a le plus de chances de guérir. L'affaiblissement physique est de moins bon augure qu'une bonne constitution; c'est pourquoi la folie de la vieillesse est toujours plus mauvaise.

La folie de la puberté a un pronostic très variable suivant la forme. Mais elle est toujours très grave

au point de vue de l'avenir, car elle dénote chez le sujet une tendance précoce au délire, qui a bien des chances de reparaître plus tard sous la moindre influence. Elle revêt souvent la forme impulsive avec tendance au suicide, à l'homicide, à la pyromanie, etc. et est très dangereuse quelquefois. Elle se termine fréquemment par de l'affaiblissement intellectuel, et même de l'imbécillité. Les enfants qui en sont atteints ont ordinairement des antécédents héréditaires très chargés.

Chez les jeunes filles elle paraît moins grave que chez les jeunes garçons. Elle est plus souvent liée chez elles aune suppression brusque des règles qu'à leur établissement et dans ce cas elle guérit ordinairement bien. Il faut dire du reste qu'elle revêt souvent alors la forme hystérique. Mais il faut se défier de voir reparaître à chaque époque menstruelle une phase de délire avec impulsions, bizarreries, incohérence de langage, perversions morales, etc. Ce n'est que lorsqu'on aura vu passer plusieurs époques cataméniales sans accidents qu'on pourra affirmer la guérison définitive.

La menstruation j en dehors même des cas où la folie est liée à ses troubles ou à son établissement, est toujours une cause d'aggravation dans les phénomènes délirants. Dans les cas chroniques au contraire elle amène quelquefois une détente momentanée. Dans les cas graves elle se supprime ordinairement. Nous verrons sa valeur au point de vue de la convalescence et de la chronicité.

La ménopause est souvent une cause déterminante

de folie — de mélancolie le plus souvent — et est plutôt une cause aggravante. Par contre on observe quelquefois que des cas d'aliénation relativement anciens s'améliorent ou guérissent, même lorsque la ménopause est complètement terminée. Mais dans ces cas on peut se demander si la folie n'était pas liée au début de la ménopause et guérie par conséquent avec la suppression de sa cause.

Quant aux cas survenus avant le début de la ménopause, ils sont plutôt aggravés qu'améliorés par celle-ci, qui, ajoutant ses troubles nouveaux aux anciens, fait passer la maladie à la chronicité.

En résumé la ménopause favorise le développement de l'aliénation mentale et n'a guère d'influence sur sa curabilité.

Accouchement, lactation, grossesse. — Ces trois états déterminent fréquemment la folie — qui porte d'une manière générale le nom de folie puerpérale quelle qu'en soit la variété. — Les deux tiers à peu près de ces cas surviennent à la suite de l'accouchement ; un tiers à peu près pendant la lactation, et le reste pendant la grossesse.

Après l'accouchement c'est surtout la manie qu'on voit éclater, soit dans les trois ou cinq premiers jours après, soit au moment du retour de couches. Chez les nourrices elle apparaît le plus souvent vers la quatrième ou la sixième semaine. Après le sevrage elle se montre surtout au moment du retour des règles.

Lar manie, qui peut durer très peu de temps, peut

aussi se prolonger pendant six ou huit mois. La moyenne est de trois à quatre mois.

La mélancolie puerpérale, liée surtout aux causes débilitantes telles que hémorrhagies, débilitation pendant la grossesse, parturition pénible, à un état d'épuisement organique en somme, comporte un pronostic beaucoup plus sombre que la manie. Car il y a de fréquentes idées de suicide.

La folie de la grossesse apparaît le plus souvent pendant les trois derniers mois et revêt plutôt la forme mélancolique que la forme maniaque. Il ne faut pas trop compter sur l'accouchement pour enrayer ou atténuer les troubles psychiques. Bien souvent au contraire il les aggrave.

L'âge avancé de la femme, son mauvais état mental pendant la grossesse, une lourde hérédité, un accès de folie antérieur, sont autant de raison d'aggravation du pronostic.

Sexe. — Quoique cela n'ait pas une importance bien grande, il faut reconnaître cependant que les guérisons se produisent plus facilement et plus promptement chez les femmes que chez les hommes. Mais, par contre, les récidives sont plus fréquentes chez les femmes. La mortalité est plus forte chez les hommes, ce qui tient vraisemblablement à la plus grande fréquence de la paralysie générale et des délires aigus chez eux.

Saisons. — L'été paraît prédisposer au développement de la folie. Il incite également à l'agitation. L'automne est plutôt la saison des guérisons.

Névroses. — Les délires liés à l'hystérie, àl'épilepsie, à la chorée, ne sont pas très graves en général. L'aliénation se développant sur un fond neurasthénique ancien est, au contraire, de mauvais aloi. Elle semble alors l'aboutissant d'un état chronique d'épuisement nerveux et il y a par conséquent une grande probabilité pour la chronicité de cet état.

Infections ou intoxications. — L'aliénation qui se développe à la suite de fièvres graves comporte des pronostics variables.

Dans l'impaludisme on peut observer, à côté du délire accompagnant l'accès intermittent, de la folie au moment de la convalescence, sous forme de stupidité ou de manie, dont le pronostic n'est pas grave en général. Mais on peut observer également des troubles intellectuels chroniques chez d'anciens paludéens, consistant surtout dans de l'affaiblissement intellectuel, une sorte de démence, qui simule parfois, mais de loin, la paralysie générale.

A la suite de la fièvre typhoïde, on observe assez fréquemment la folie soit immédiatement après, soit pendant la convalescence (Voy. p. 139, 217). La folie de la convalescence se présente sous forme de mélancolie le plus souvent, ou de manie, ou de stupeur. Elle est ordinairement peu grave, toutefois on doit savoir que, même chez les jeunes sujets, elle a fréquemment des allures démentielles, qui, même quand elle guérit, laissent derrière elles un certain degré d'affaiblissement intellectuel, portant surtout sur la mémoire, état qui persiste et peut être assez

marqué pour empêcher l'individu de reprendre ses fonctions sociales.

La fièvre typhoïde peut entraîner aussi, soit dès le début, soit dans son cours, des troubles intellectuels véritablement vésaniques. Au début, le délire revêt plutôt la forme de mélancolie active. Dans la période d'état c'est plutôt la forme maniaque qui se montre. La première est de mauvais augure, la seconde est au contraire d'un pronostic moins grave.

Dans le cours du rhumatisme aigu, on peut voir survenir une véritable folie (Voy. p. 139, 216). Si elle survient pendant le cours même de l'accès elle peut se substituer aux accidents articulaires et alterner avec eux. Elle revêt la forme maniaque pendant le cours de l'accès, et au contraire la forme mélancolique pendant la convalescence.

Elle guérit dans 60 p. 100 des cas, mais rarement d'une façon complète. L'obtusion intellectuelle qui en est la note dominante, comme dans la fièvre typhoïde persiste souvent à la suite. Les récidives sont toujours à craindre à chaque récidive de rhumatisme.

La mort peut survenir, mais alors non du fait de la folie, mais des complications cérébrales, du rhumatisme cérébral en un mot (Voy. p. 216).

On observe encore l'aliénation mentale liée à Vinfluenza. Elle se montre surtout dans la convalescence sous forme de stupidité, le plus souvent, ou de mélancolie. Elle est ordinairement assez longue à-guérir, et laisse pendant longtemps derrière elle un peu d'obtusion intellectuelle.

La folie liée à la phtisie pulmonaire, folie tubercuciileuse de certains auteurs, est rare et n'a pas grande importance. Ce qui est utile à connaître, c'est surtout la fâcheuse influence réciproque que l'aliénation mentale et la tuberculose ont l'une sur l'autre.

L'aliénation mentale liée aux infections et aux intoxications (syphilis, alcoolisme, cocaïnomanie, etc.) ayant été étudiée à part, nous n'y reviendrons pas

Les délires liés aux excès sexuels, à l'onanisme surtout, sont très fréquemment incurables et mènent à la démence.

Mais ce n'est pas tout de constater dans quelles conditions le sujet se trouvait quand la folie est sur- Avenue. Il importe encore de savoir comment il est à l'état habituel, quel est son développement intellectuel et moral; car, en ce qui concerne le développement physique, nous avons vu quels étaient les signes de dégénérescence qu'on devait rechercher, et qui occupent le crâne et la face.

Il est en effet de première nécessité d'être renseigné sur l'enfance de l'individu, la façon dont il s'est comporté à l'école, la manière dont il s'est conduit dans la vie militaire, les professions qu'il a embrassées, l'instabilité qu'il a pu présenter dans leur choix et dans leur pratique, le caractère gai, sombre, défiant, jaloux, soupçonneux, irritable, vindicatif, etc. qu'il avait, ses goûts, ses tendances. Ces détails permettent souvent non seulement de

porter un diagnostic, mais surtout un pronostic. Il s'agit souvent en effet de se demander si on a affaire à un délire de dégénérés ou à une forme franche. Si d'une part il arrive fréquemment que les délires survenant chez des dégénérés guérissent assez rapidement, d'autre part il faut bien reconnaître qu'au point de vue de la thérapeutique psychique on est beaucoup moins bien armé contre eux, et que lorsqu'ils atteignent la durée moyenne assignée à la guérison des délires francs, ils cessent d'avoir autant de chances de guérison que ces derniers.

Les troubles psychiques que les enfants ont présentés au moment de la puberté sont également très importants à relever. Ils montrent en effet l'anomalie précoce du fonctionnement cérébral du sujet.

Enfin si le délire est une simple exagération du caractère, c'est d'un très mauvais augure. Tel est le délire de persécution, surtout celui des persécutés persécuteurs; telle est aussi la folie morale.

D'autre part, la connaissance du caractère antérieur du malade nous explique souvent certaines particularités qui ne concordent pas avec le type de son délire, et pourraient faire porter un pronostic plus mauvais si on ne savait pas qu'elles lui sont antérieures.

Enfin il faut s'enquérir avec soin des causes probables de l'affection. Les aliénations morales guérissent mieux que celles de cause organique, et d'un autre côté les causes morales persistantes sont plus défavorables que celles qui ont agi d'une façon

brusque. Les causes traumatiques amènent souvent une issue fatale.

Si plusieurs causes entrent en jeu, le pronostic en est d'autant plus sérieux. Il en est de même si, entre la cause et le début apparent de la maladie, il a existé un long intervalle. Il faut en effet remonter souvent assez loin dans le passé pour retrouver la cause iDremière du délire. C'est ce qui arrive, par exemple, fréquemment, dans la mélancolie.

Lorsque la cause persiste encore au moment où la maladie éclate, la guérison est plus difficile à obtenir, car on on peut pas dire ici : sublata causa, tollitur effectus. Quoique cet adage ne soit pas de règle en aliénation mentale, il n'en est pas moins vrai que dans les formes morales, il est plus facile de raisonner un malade quand on peut lui démontrer que ce dont il s'afflige ou s'irrite n'existe plus. En outre, si on est parvenu à faire disparaître l'affection mentale, la cause persistant toujours, il est à craindre qu'il n'y ait, sinon récidive, au moins légère rechute, qui empêche la complète guérison pendant longtemps.

2° Pronostic d'après les conditions de la maladie.

Les éléments de pronostic tirés de l'état du malade et des causes inhérentes ou étrangères à lui étant ainsi examinés, on doit maintenant considérer la maladie elle-même pour porter un pronostic définitif.

4o4 DU PRONOSTIC EN GÉNÉRAL.

Il y a deux cas à considérer, suivant qu'on doit se prononcer : A) au début de la maladie, ou B) alors qu'elle dure déjà depuis un certain temps. On est ainsi amené à se baser sur les différents points suivants :

1° Le mode cV invasion de la maladie;

2° Le mode de progression;

3° La durée antérieure au traitement;

4° Les caractères du délire ;

b° Les caractères des idées délirantes elles-mêmes.

A. 1° Mode d'invasion de la maladie. — Lorsque le début est brusque, c'est une circonstance très favorable à la guérison. C'est ainsi que débutent le délire hystérique, le délire épileptique, les délires d'emblée des dégénérés, les délires toxiques, etc. Une exception est à signaler cependant pour la paralysie générale qui, dans certains cas, peut débuter d'une façon subite par un accès d'excitation maniaque ou une attaque épileptiforme.

Lorsque la maladie est précédée ou accompagnée d'affaiblissement de l'intelligence, il faut se méfier cju'elle aboutisse à la démence ou à un état chronique.

Au point de vue moral, la perte précoce du sentiment des convenances, delà pudeur chez la femme, de la délicatesse en matière de probité, est de très mauvais augure.

2° Mode de progression de la maladie. — Lorsque la maladie évolue rapidement et atteint son maximum en peu de jours, le pronostic est en gêné-

PRONOSTIC D APRÈS LA MALADIE. 4o5

rai favorable. Si elle augmente au contraire lentement, progressivement, il faut redouter une très longue durée et par conséquent la possibilité de la chronicité ou même de la démence si le sujet est délibité ou âgé.

Lorsqu'après avoir atteint son acmé, puis décliné légèrement, la régression s'arrête, en quelque sorte sans raison, il faut encore redouter la chronicité. Nous y reviendrons à propos des signes de cette dernière.

3° Durée antérieure au traitement. — On ne saurait trop insister sur l'importance qu'il y a, au point de vue des chances de guérison, à agir vite, c'est-à-dire le plus souvent à interner dès le début le; malade. On hésite souvent; les médecins euxmêmes temporisent quelquefois, essayent de la campagne, des voyages, de différents moyens médicamenteux, et ce n'est que devant l'aggravation, la persistance du mal, ou un phénomène inquiétant, comme une tentative de suicide, qu'on se décide enfin à intervenir.

On ne saurait trop répéter que plus on agit vite, plus les chances de guérison augmentent, et comme dans cette matière il ne s'agit pas seulement de convaincre le médecin, mais que c'est à lui de convaincre la famille du malade, voici des chiffres qui pourront servir de base à ses conseils et à ses affirmations.

Le fait est si bien reconnu qu'en Suisse, à Musterlingen, dans le canton de Thurgovie,les malades internés dans le courant des six premiers mois de

4ot3 DU PRONOSTIC EN GENERAL,

l'affection sont exemptés du payement de leur pension. D'autre part, le B"" Bagenoff, médecin de l'asile d'aliénés de Riazan, a observé que plus les districts étaient éloignés de Riazan, et plus par conséquent on attendait pour interner les malades, moins il y avait de guérisons. Tandis que dans le district de Riazan le nombre des guérisons était de 21, 2 p. 100, dans les districts avoisinants il n'était plus que de 7,7 p. 100, et enfin de 5,8 p. 100 pour les districts éloignés. Par contre, les crimes commis par les aliénés étaient en proportion inverse, ce qui se comprend aisément, soit 4,1 p. 100 à Riazan, 6,7 p. 100 dans les districts voisins, et 16,5 p. 100 dans les districts éloignés.

Ces chiffres sont suflisamment éloquents pour démontrer que les chances de guérison sont en quelque sorte en raison directe de la précocité de l'internement. J"ai observé pour ma part que des mélancoliques, dont le premier accès pris tardivement avait mis plusieurs mois à guérir, étaient guéris en deux et trois fois moins de temps lorsqu'un second accès les prenant, ils étaient immédiatement isolés, alors qu'on sait que plus les accès se répètent et plus ils ont de chances de se prolonger.

Lorsqu'on se trouvera en présence d'un cas déjà ancien comme début, et qui est stationnaire, on devra faire les plus grandes réserves sur le résultat dU' traitement, et en tous cas sur la durée de ce traitement, qui est presque toujours alors assez long.

Une autre circonstance aggrave le pronostic :

c'est la récidive. Si l'on a affaire à certaines affections qui sont essentiellement récidivantes, comme la mélancolie, on peut n'être pas trop inquiet, tant qu'il s'agit d'un sujet jeune, et que les accès antérieurs se sont toujours présentés avec les mêmes caractères. Mais si le sujet est âgé et a eu son premier accès longtemps auparavant ; si surtout on n'est pas intervenu dès le début, il faut se défier de la chronicité et de la démence consécutive.

4° Caractères du délire. — H y a lieu de considérer ici : a) l'intensité du délire; b) sa généralisation ; c) sa forme ; d) l'état de conscience qui l'accompagne.

a) Intensité du délire. — Plus un délire est aigu, plus il est franc et répond au type classique, plus les manifestations sont de môme nature, plus il a de chances de guérir. Si on voit des idées diverses se mélanger, idées de persécution, idées de grandeur, idées hypochondriaques, etc., le délire se transformer d'un jour à l'autre, c'est d'un mauvais augure. Plus le délire a eu un début brusque, plus il a rapidement atteint son maximum, et plus la guérison est probable.

b) Généralisation du délire. — Les délires généraux sont préférables aux délires partiels. Ces derniers sont presque toujours incurables. Ce sont des délires à évolution systématique le plus souvent.

Les délires généraux, quand ils sont un peu limités, quand le cercle des idées délirantes est restreint, ont moins de chances de guérir. On a sou-

SoLLiER. — Mal. ment. 26

vent affaire alors, du reste, à des malades atteints de débilité mentale, sur lesquels le traitement a peu d'action.

Il faut dire cependant que tous les délires systématisés ne sont pas chroniques. Il existe en effet des délires systématisés dus à des intoxications comme l'alcoolisme , ou des délires d'emblée qui surviennent chez les débiles et dont le pronostic est bon, si on ne considère que celui de l'accès luimôme.

c) Forme du délire. — Les formes franches, avonsnous dit, sont les meilleures. Les formes alternantes, intermittentes, périodiques, sont chroniques. Les formes rémittentes, du fait môme que les rémissions ne sont pas des guérisons, indiquent qu'on a affaire à une affection incurable.

d) État de la conscience. — ■ Les formes avec conscience du délire surviennent chez des dégénérés, héréditaires ou non, et sont les plus rebelles et les moins curables. On a bien des rémissions, mais exceptionnellement guérison complète. Telles sont les impulsions, obsessions, manie raisonnante, folie lucide, folie morale, etc. D'autres fois, dans les formes inconscientes, la confusion des idées est toujours d'un mauvais pronostic. Il faut distinguer entre la confusion des idées et la fuite des idées. Chez les maniaques, par exemple, on observe ce dernier phénomène. Mais si, souvent, leurs discours paraissent incohérents, c'est qu'on ne saisit pas tous les liens d'association des idées entre elles, association qui se fait par des ellipses qu'on n'a pas le temps de

saisir. Le délire peut être beaucoup moins actif en apparence et cependant beaucoup moins incohérent. Au lieu que les idées se succèdent avec rapidité elles ont au contraire peu de lien entre elles ; elles ne se formulent pas nettement dans l'esprit du malade qui est le jouet d'illusions continuelles. Le langage subit forcément le contre-coup de cet état : il devient hésitant, avec des suspensions entre les mois, les membres de phrases. Les malades vont, viennent, touchant à tout et ne faisant rien, comme s'ils rêvaient, et on a toutes les peines à leur tirer quelques mots de réponse aux questions qu'on leur adresse, et qu'ils répètent quelquefois plusieurs fois sans avoir l'air de les comprendre.

5° Caractères des idées délirantes. — Nous n'insisterons pas sur ce point, que nous avons examiné longuement à propos de la séméiologie de chaque variété d'idées délirantes. Rappelons seulement ici leur pronostic par ordre de gravité, et distinguons deux groupes :

a) Gravité immédiate soit pour l'individu, soit pour l'entourage ; 6) gravité pour l'avenir.

a) Gravité immédiate ;

Idées de suicide ;

Impulsions homicides ou violentes ;

Obsessions.

h) Gravité pour l'avenir ;

Idées de persécution; — de grandeur ;

Idées mystiques;

— de négation ;

— hypochondriaques ;

— mélancoliques.

B) Une fois la maladie en cours de traitement, on a encore à se prononcer sur le pronostic, et cette fois avec des données plus certaines, puisqu'elles reposent sur l'évolution. On a à examiner ici : l°la durée depuis le commencement au traitement ; 2° les transformations du délire, ses modifications sous l'influence du traitement, soit en bien, soit en mal (rémissions, intervalles lucides, exacerbations, alternances, état stationnairej ; 3° les signes de convalescence ; 4° les signes de chronicité.

Quoique ces questions intéressent moins le médecin praticien, elles ont cependant avantage à être étudiées puisque, de ce fait, il pourra répondre aux questions que ne manqueront pas de lui poser la famille qui le tiendra au courant de l'état de son malade.

1° Durée depuis le commencement du traitement. — Plus une maladie dure, moins elle a de chances de guérison. Pour les formes curables, c'est dans les six premiers mois que la guérison se produit le plus souvent. La manie qui persiste plus de six à neuf mois risque, dans la moitié des cas, de devenir incurable. 11 en est de même de la mélancolie. C'est à partir du troisième ou quatrième mois qu'on doit observer la guérison ou la tendance à la guérison dans ces deux formes. Lorsqu'il y a eu des

tendances au suicide, du mutisme, du refus d'alimentation, de la stupidité, des hallucinations intenses, la guérison n'en survient pas moins, mais se manifeste plus tardivement, vers la fin du troisisième ou quatrième trimestre de traitement seulement.

Dans la deuxième année les chances de guérison sont six fois moindres et même moins encore que dans le premier trimestre. Après trois et quatre ans la curabilité est exceptionnelle.

2° Modifications du délire. — Tout symptôme étranger au type de l'affection est de mauvais augure. Telle est l'apparition d'idées contradictoires, et surtout les modifications continuelles d'allure générale, survenant quelquefois d'un jour à l'autre, le malade docile aujourd'hui, étant indocile le lendemain. L'apparition de la gaieté au milieu d'un délire triste, et inversement, doit faire craindre le passage à la chronicité. Tout ce qui est atypique doit inspirer des craintes.

En règle générale les transformations morbides indiquent quelque chose d'anormal et une tendance à la chronicité. C'est ainsi que la folie circulaire est incurable d'emblée. De même l'apiDarition de l'automatisme, des actes réflexes, d'actes épileptiformes, dans le cours d'une affection chronique, est d'un caractère alarmant.

Rémissions et intervalles lucides. — Il faut distinguer les intervalles lucides qui apparaissent comme premiers symptômes de guérison et ceux c[ui cons-

tituent de véritables rémissions, comme on en observe dans la paralysie générale.

Il y a, comme dit Guislain, de bons et de mauvais intervalles. Les bons intervalles, qui annoncent la convalescence, se préparent de loin, courts d'abord et espacés, puis déplus en plus longs et rapprochés. Mais ce qui les caractérise, au point de vue pronostique, ce n'est pas tant la lucidité intellectuelle que l'amélioration morale, le calme de la physionomie, de l'attitude, du regard, un je ne sais quoi de normal.

Les mauvais intervalles, au contraire, sont marqués par une simple suspension dans les actes, et n'indiquent que la préparation d'un nouvel accès, souvent plus violent.

Dans la mélancolie et la manie il se produit quelquefois dans les premiers jours, au moment de la progression de la maladie, des moments de bienêtre qui n'ont pas de signification spéciale au point de vue pronostique. Mais ils sont fâcheux en ce sens qu'ils trompent le médecin et la famille, en faisant espérer que la maladie va tourner court, et empêchent ainsi de la traiter aussi radicalement qu'il le faudrait. C'est alors qu'on conseille les voyages, les distractions, etc., qui épuisent le reste des forces morales du malade. Nous y reviendrons, au traitement.

Les intervalles lucides qui s'observent dans le cours du délire aigu sont de très mauvais augure. Ils annoncent souvent une brusque rechute avec aggravation et issue fatale.

Dans les cas aigus, les rémittences qui ont lieu, à la période de déclinaison, sont rassurantes.

PRONOSTIC d'après LA MALADIE. 463

Exacer bâtions, — Elles se rencontrent dans toutes les formes d'aliénation. Au cours de la manie, de la mélancolie, pendant la phase de croissance, elles n'annoncent rien d'inquiétant. Dans la mélancolie suicide les exacerbations souvent imprévues doivent être bien connues pour que toutes les précautions soient toujours prises.

Crises. — Elles sont exceptionnelles. Nous n'y insisterons donc pas. On ne les observe guère que dans lamanieet dans la mélancolie. La plupart des signes critiques qu'on a donnés ne sont pas des phénomènes critiques, à proprement parler, mais la conséquence même de l'amélioration. La transpiration âans la manie est un signe de convalescence. Il en est surtout ainsi dans la mélancolie, où toutes les sécrétions sont taries. Le retour de la menstruation indique, de même, que les fonctions organiques reprennentleur équilibre. Ilenest de même des hémorrhoïdes. Les paroxysmes cessent souvent avec une crise de larmes.

Les abcès autour des ongles, les furoncles, anthrax, etc., sont d'un bon augure dans la manie et la mélancolie.

3° Signes de convalescence. — On doit. surveiller avec grande attention l'apparition de ces moindres signes.

Avant de se manifester dans la sphère physique, ils se montrent d'abord dans le moral. Et ces modifications du moral, qui sont les plus importantes, sont aussi les plus délicates à saisir. Il faut vivre

continuellement auprès des malades pour constater l'amélioration dès qu'elle se produit. Et, pour peu qu'on y soit habitué, on peut prédire, dès longtemps avant que rien en apparence n'en témoigne, le retour à la santé. La terminaison progressive vaut mieux que le retour brusque à la raison. Celui-ci n'est de bon augure que dans les délires d'accès et les bouffées délirantes, ou les délires névropathiques. S'il s'agit d'une forme à évolution lente, une terminaison trop rapide indique plutôt une guérison incomplète, et quelquefois même une rechute plus grave. Souvent un apaisement brusque, comme dans lamanie,indiquelepassageà l'intermittence, c'est-àdire l'incurabilité. Dans la mélancolie elle est souvent le présage de la confusion mentale, du délire aigu même.

Les phénomènes favorables doivent être distingués en trois groupes : physiques, intellectuels et moraux.

Phénomènes physiques. — Ce sont le retour de l'appétit, du sommeil, de la menstruation, de la transpiration, des sécrétions, l'augmentation de poids, mais avec cette restriction que tous ces changements soient accompagnés d'amélioration dans l'état mental. Sinon ce sont des signes de chronicité.

Signes intellectuels. — H y a diminution des idées délirantes, en général sous le rapport de leur intensité, mais non pas de leur nombre, ce qui constituerait au contraire le rétrécissement du champ du délire et, par suite, un signe de mauvais augure. Les

hallucinations diminuent également de fréquence et d'intensité. Le malade parle moins de ses idées délirantes. Il semble y avoir moins de conviction, et il commence à s'intéresser à d'autres sujets.

Signes moraux. — 11 reprend goût à sa toilette, revient à ses anciennes habitudes, et devient même souvent plus exigeant; il désire rej)rendre sa vie antérieure. Son regard est calme et bienveillant. Il écoute plus volontiers les conseils, les encouragements. On sent que le doute au sujet de ses idées commence à pénétrer dans son esprit, sans que cependant son intelligence s'affaiblisse le moins du monde. Ses affections reparaissent. Il s'informe de sa famille, de ses amis, reparle d'eux, fait des projets pour son retour au milieu d'eux.

Le retour du raisonnement n'annonce pas la guérison, surtout lorsqu'il a lieu brusquement, et que l'état moraine se modifie pas. L'aliénation mentale étant le plus souvent une maladie de la sensibilité, du moral, ce sont les troubles de cet ordre qui sont les plus importants à considérer.

La gaieté, môme au début de la folie, est toujours de moins bon augure que la tristesse, et quand elle survient à une période où la maladie paraît stationnaire, elle présage souvent la chronicité; et, quand elle survient une fois que l'affection est chronique, elle indique ordinairement une aggravation.

4° Signes de chronicité. — La multiplicité des rechutes diminue de plus en plus les chances de guérison de la maladie.

La durée de la maladie est le signe le plus caractéristique de la chronicité. Au delà de deux ans la guérison est rare ; au delà de quatre elle est exceptionnelle. La chronicité s'annonce par un état stationnaire se produisant à la période où précisément la convalescence devrait se montrer, en môme temps que le délire se circonscrit, perd de son activité, que les fonctions organiques (sommeil, appétit, sécrétions) redeviennent normales, et que le poids du corps augmente. Il se produit même souvent une adipose rapide.

Le grincement de dents, l'hésitation de la parole, le crachottement continuel, le gâtisme, indiquent le passage, non seulement à la chronicité, mais à la démence.

Les irrégularités dans le caractère, les emportements sans motif, les alternatives de rires et de pleurs, les désirs exagérés et déraisonnables, la loquacité alternant avec le mutisme, l'incohérence, la perte de la mémoire, sont aussi des indices de démence. Le malade devient incapable de travailler, de vouloir. L'automatisme se développe.

Complications. — Mais ce n'est pas tout encore de constater les signes qui peuvent survenir spontanément pour indiquer les tendances définitives d'un délire à évoluer dans un sens ou dans l'autre. II existe encore des cas où des complications surviennent du fait de conditions étrangères au délire, et qui ont cependant, sur la marche générale de l'affection mentale et même sur le pronostic au point de

vue de l'existence, une importance considérable. Nous ne ferons que les mentionner rapidement.

Grises hystériques ou éj)ileptiques ; Attaques apoplectiformes ou épileptiformes ; Fièvre ;

Affections pulmonaires aiguës, tuberculose ; Affections cardiaques ; ■ Affections rénales ;

Troubles trophiques : gangrène des extrémités, eschares sacrées ; vitiligo ; cyanose ; œdèmes ; Affections organiques du cerveau: hémorrhagie, ramollissement.

La mo7H peut être le résultat de l'aliénation ou des complications. On peut distinguer trois sortes de cas à cet égard.

1° Cas qulreUvent directement de Valiénation :

Paralysie générale ; Délire aigu ; Delirium tremens ; Démence épileptique ; Démence apoplectique.

2° Cas qui sont dus au suicide et en relèvent indirectement :

Mélancolie ;

Hypochondrie ;

Impulsions conscientes ou non.

3° Cas qui relèvent des complications : Cachexie progressive ;

Inanition;

Tuberculose pulmonaire ; Gangrènes pulmonaire ou autres ; État de mal épileptique ; Pneumonie et fièvres graves; Diarrhées incoercibles ; Affections cardiaques et rénales ; Apoplexie cérébrale.

Une fois qu'on a posé le diagnostic et le pronostic, que faut-il faire ? Doit-on interner le malade dans un établissement spécial ou le soigner à domicile ? Dans le premier cas seul le traitement peut être complet; dans le second il n'y a guère que les moyens adjuvants qui peuvent être employés. Nous allons examiner successivement en quoi consistent l'isolement d'une part, le traitement à domicile par les moyens adjuvants de l'autre, et dans quels cas on doit recourir à l'un ou à l'autre.

Internement et isolement. — Il ne faut pas confondre ces deux termes. L'internement est une mesure de sécurité, l'isolement un moyen thérapeutique. Un malade interné qui voit sa famille, ses amis, reçoit des lettres et en envoie, n'est pas isolé, ou du moins ne l'est pas au sens thérapeutique réel ; un malade placé loin de son milieu habituel, n'ayant plus de rapports directs ni indirects avec lui, est un malade isolé, et cependant il peut ne pas être interné. L'internement simple s'applique aux malades incurables ou dangereux; l'isolement s'applique avant tout aux malades curables. Ce sont donc deux

SoLLiER. — Mal. ment» 27

questions bien distinctes que celles de savoir si l'on doit interner, et si l'on doit isoler. A la vérité, il est le plus souvent nécessaire de séquestrer les malades pour les isoler réellement et leur donner tous les soins nécessaires, et si j'insiste ici sur cette distinction, c'est que le médecin de la famille ne doit pas seulement indiquer la mesure à prendre, mais encore l'utilité du traitement qui en sera la conséquence.

Il y a urgence àinterner dans les cas suivants :

Manies;

Excitation maniaque symptomatique ;

États d'agitation ;

Délires avec impulsions violentes, destructives

ou homicides (épilepsie); Délires toxiques subaigus et aigus ; Délires de persécution ; Délires mystiques; Persécutés persécuteurs ; Délires de grandeur; Délires avec idées de suicide.

Dans tous ces cas les familles sont les premières à comprendre la nécessité de l'internement, qui s'impose d'ailleurs par l'état d'agitation qui ne permet pas de garder le malade chez lui, par les conséquences sociales que peut entraîner son état, parle danger enfin qu'il présente, soit pour les autres, soit pour lui-même.

Si la famille ne le comprend pas, ou du moins cherclie à temporiser encore, dans l'espoir que les

accidents vont peut être se dissiper brusquement, sous l'influence d'une forte émotion, comme le veut le préjugé encore si répandu, il est du devoir du médecin de dire nettement la vérité, de montrer les dangers que l'expectation peut entraîner. (Voy. aux divers chapitres le pronostic.) Visolemenf est nécessaire dans :

États mélancoliques ;

Folie hystérique et accidents hystériques

Folie morale;

Délires d'emblée ;

Délires toxiques ;

Folie puerpérale ;

Morphinomanie ;

Neurasthénie.

Visolement est inutile ou nuisible dans :

Délires hypochondriaques légers ; Obsessions; Démences tranquilles; Idiotie, imbécillité.

Au point de vue de l'état mental lui-même, on peut

être guidépar les considérations suivantes, indiquées par M. Falret.

Cas où il est inutile, et quelquefois préjudiciable d'isoler les malades :

i° Altération faible des facultés affectives;

2° Délire paisible s'exerçant sur des objets n'ayant que des rapports très éloignés avec les localités ou les personues environnantes.

Cas où il y a urgence d'isoler :

1° Lorsque les sentiments affectifs sont pervertis, que l'indifférence ou l'aversion a succédé aux affections les plus légitimes ;

2° Lorsque l'aliéné est capricieux, despote, agité, dangereux pour les autres ou pour lui-même ;

3° Lorsque son délire s'est préparé au milieu ou parle concours même de circonstances qui continuent à l'entourer ;

4° Lorsque la famille du malade manque de jugement, de circonspection, de bienveillance et de fermeté ; lorsqu'il y a conflit d'opinion entre les membres d'une même famille relativement au malade et aux soins qu'il doit recevoir.

Le médecin doit éviter, vis-à-vis de la famille, de se servir des mots «internement», « séquestration», « isolement », qui sont mal compris par elle ou l'effrayent inutilement. Il est préférable de dire « qu'il faut placer le malade dans une maison spéciale », « qu'il faut le changer de milieu ».

On se heurte à des objections qu'on doit prévoir, pour les vaincre en y répondant immédiatement. Les familles, qui sont généralement plus ou moins déséquilibrées elles-mêmes, ne veulent généralement admettre qu'avec difficulté que leur malade soit aliéné véritablement, tout en vous appelant pour constater précisément qu'il l'est. Lorsqu'on prescrit l'internement et l'isolement on vous demande de temporiser; « la maladie vapeut-être disparaître (car le malade a été plus calme, a mieux dormi la veille); il vaudrait peut-être mieux essayer de voyages, de

distractions, ou de repos à la campagne ; l'internement dans une maison de santé perdra de réputation le malade, et tous les membres de la famille pourront en souffrir; il faut consulter les autres parents pour prendre une mesure si grave, car une fois guéri le malade ne pardonnerait pas à ses proches de l'avoir enfermé; il n'est pas encore assez malade et on le rendra tout à fait fou en le plaçant au milieu des aliénés ; il lui faut l'affection des siens, qui, mieux que personne, pourront le comprendre et le soisrner avec dévouement.

Ce sont là des sentiments tout à fait naturels et dont quelques-uns sont très louables, mais qui, malheureusement, vont complètement à rencontre des véritables intérêts du malade. Voici ce qu'on peut répondre à ces diverses propositions.

Toute atténuation dans l'appréciation de l'état mental actuel peut être réfutée en annonçant à la famille les phénomènes qui vont se dérouler, si on n'intervient pas. D'autre part, en leur faisant constater des symptômes qui leur ont nécessairement échappé, on leur en démontre les conséquences au point de vue de la maladie, et les dangers, s'il y a lieu.

Toute temporisation pour un motif quelconque trouve un argument péremptoire dans les considérations suivantes : plus on attend, plus il est prouvé que la curabilité est difflcile, que le traitement est long, que la chronicité est possible ; plus on attend, plus le malade risque de se livrer à des actes qui, en provoquant un scandale public, déterminent son

placement d'office, c'est-à-dire le soustraient à la décision de la famille, ou à des actes qui compromettent sa fortune, sa situation, son existence même ; les afïections mentales enfin, livrées à ellesmêmes, n'offrent que très peu de chances de guérir subitement, comme on l'espère, et ne font, bien plutôt que s'aggraA'er.

En ce qui concerne le tort que l'internement peut entraîner pour le malade et sa famille, il ne peut qu'augmenter si on laisse tout le monde constater son état d'aliénation. Si on l'éloigné immédiatement de chez lui sous un prétexte quelconque, avant qu'on s'en soit aperçu, il est facile de dissimuler sa maladie. Les formalités nécessaires pour le placement sont trop peu compliquées pour qu'on ait à craindre que ce soit de ce côté que le bruit s'en répande.

Quant à l'intelligence des parents pour soigner un de leurs aliénés, et à la bonne influence que cela peut avoir sur lui, c'est une grosse erreur. L'isolement étant la base même du traitement des cas curables, c'est le supprimer que de mettre auprès du malade son entourage habituel. 11 y a changement de place, il n'y a pas changement de milieu. Bien loin d'aggraver l'état du malade, la séquestration l'améliore, au contraire. Les aliénés sont trop absorbés d'ailleurs par leurs idées délirantes pour s'occuper des autres malades.

Lorsque les malades sont agités, bruyants, les familles se laissent plus facilement convaincre. Quand ils sont au contraire déprimés, mélancoliques,

il est bien plus dur de leur faire admettre que leur tristesse ne va pas augmenter quand ils se verront séparés des leurs, éloignés de chez eux. Quand la cause de leur affection est auprès d'eux, on peut se servir de ce prétexte pour faire comprendre qu'il est nécessaire de la leur enlever des yeux pour détourner le cours de leurs pensées. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, il faut démontrer l'utilité reconnue par expérience de l'isolement dans de tels cas, l'état d'indiférence pour tout ce qu'il aimait, que présente actuellement le malade, son incapacité de vouloir, le danger de voir la sitiophobie et les idées de suicide survenir, la nécessité d'une surveillance plus stricte, d'un traitement psychique dirigé suivant certaines règles, et de soins spéciaux adjuvants tels que l'hydrothérapie, l'électro thérapie, etc.

On vous répond fréquemment que le malade, étant très raisonnable, comprendra lui-même à la longue la nécessité de se soigner, qu'on ne veut pas le forcer, qu'on l'y amènera bien par le raisonnement ; qu'il se laissera faire par affection pour les siens, etc. C'est une chose singulière que de voir un malade dont la raison est atteinte, consulté sur les soins qu'il doit recevoir pour le remettre en équilibre, alors qu'il n'a pas conscience de son trouble mental. On n'écouterait pas un malade atteint de fièvre typhoïde qui prétendrait diriger son traitement, mais on écoute un aliéné qui ne se croit même pas malade. C'est le comble de l'aberration. Fort heureusement pour le malade, c'est lui-même qui se décide quelquefois à quitter son domicile,

dont il a horreur comme de tout ce qui le touche, qui lui rappelle son passé, ses affections, dont il n'est plus digne, pour aller se constituer prisonnier ou débarrasser sa famille de sa présence.

Visolement qu'on appliquera au malade une fois interné, est un moyen thérapeutique des plus puissants, pour ne pas dire le plus puissant dans la plupart des formes d'aliénation mentale. Telle affection qui a mis six mois à guérir, traitée au dehors, guérit en deux mois à peine si on pratique l'isolement dès le début d'une récidive.

L'isolement consiste à soustraire le malade à toutes ses habitudes, en l'éloignant des lieux qu'il habite, en le séparant de sa famille, de ses amis, en l'entourant d'étrangers, en provoquant chez lui des impressions toutes nouvelles. L'isolement soustrait le malade à l'influence de la cause qui a déterminé sa maladie, à l'influence funeste de sa famille ordinairement déséquilibrée elle-même, et qui a, pour des troubles qu'elle connaît bien pour les avoir plus ou moins éprouvés quelquefois, une sollicitude tout à fait exagérée et contraire à l'intérêt du malade. Cette influence de la famille est telle qu'une simple visite, une lettre même, en réveillant chez le malade toute une série d'idées ayant rapport au début de son délire, le fait retomber avec la plus grande facilité, soit dans une plus grande excitation, soit dans une plus forte dépression. On gagne toujours à pratiquer strictement l'isolement et le plus longtemps possible. On perd toujours à se départir de cette règle.

Et quand on commence à rendre le malade à son milieu, il faut le faire avec la plus extrême prudence, par une progression aussi insensible que possible. C'est là un des points les plus délicats du traitement moral.

L'isolement n'agit pas seulement au point de vue psychique; il agit aussi au point de vue physique. Le calme, la séparation d'avec des personnes ne sachant pas diriger le cours des pensées du malade, le contrariant maladroitement, ou le raisonnant à faux, la discipline, la fermeté qui supplée à sa volonté affaiblie, amènent chez lui une sédation de tous les phénomènes.

L'isolement permet enfin — et c'est là, à mon sens, un de ses plus grands avantages — au médecin de donner au traitement moral une direction précise et continue. Or le traitement moral, ou pour mieux dire psychique, est le point capital du traitement de l'aliénation. Il y aurait trop à dire ici sur ce sujet. Je le laisserai de côté, car il ne s'adresse qu'aux médecins aliénistes chargés de traiter les malades, et habitués à ce genre de maladies. Mais ce sur quoi j'insiste, c'est sur la part qui doit lui être faite dans le traitement général de l'aliénation, sur la nécessité qu'il y a à lui donner une direction unique, qui ne soit entravée ou déviée par aucune autre influence extra-médicale, si bien intentionnée que soit la personne qui l'exerce. Une fois qu'on a décidé la famille à placer son malade dans un établissement spécial, qu'on lui a fait comprendre la nécessité de l'isolement, il reste à savoir où pratiquer cet

isolement. Dans une maison de santé ou un asile, dans un établissement d'hydrothérapie, à la campagne, dans la maison même du malade ? Examinons ces différents problèmes.

L'isolement dans une partie séparée de la maison du malade est une utopie et une illusion. Il aggraverait plutôt qu'il n'améliorerait l'état du malade, furieux ou peiné de se voir exilé dans sa propre maison, tenu à l'écart comme un pestiféré, incapable de donner un ordre chez lui, à ses domestiques à lui. Un pareil isolement a tous les inconvénients et aucun avantage.

L'isolement à la campagne, ou au moyen de voyages faits en compagnie d'un médecin, peut être profitable dans certains cas peu graves, mais n'est pas à la portée de toutes les bourses. Pour être réellement efficace, il faut qu'il soit pratiqué sous la direction absolue d'un médecin. Ce procédé n'est guère applicable qu'à des cas peu intenses. Quant aux voyages, c'est surtout avec des hypochondriaques, des abouliques, des obsédés, qu'ils peuvent rendre des services, ou encore de simples déséquilibrés, ayant besoin d'une direction morale, qui les détourne des voies mauvaises où ils ont pu entrer. Les déments, certains aliénés chroniques tranquilles, des déments paralytiques également, se trouvent très bien du séjour à la campagne où ils peuvent recevoir tous les soins hygiéniques, les seuls que réclame leur état.

L'isolement dans un établissement d'hydrothérapie est souvent insuffisant, la plupart de ces établisse-