AMERICAINS

Mexicain.

Patagon.

Amer, sauvage du N.

Nez très-saillant.

RESULTATS GENEKAUJ^.

On voit que le plus grand maximum varie de I 3/4 à 2 1/4.

On trouve pour la larg.

2 à I lig.

La liauteur, qu'il n'est pas aussi facile de mesurer certainement , • varie de 3 à 5 lignes , du plancher de Torbite à la crête du cornet inférieur.

"Ware avait déjà trouvé le canal pouvant admettre une plume de corbeau ou 4'oie.

Les indications d'anatomie chirurgicale que nous avons indiquées, ayant fourni les indications nécessaires, il faut alors ouvrir le sac. *i' ^«i

Procédé opératoire. Le malade étant assis sur une chaise,' comme pour le cathéiérisme des plaies lacrymales, un aide se place derrière le malade dont il fixe la léte sur sa poitrine, l'opérateur saisit le bistouri étroit, fort, à lame cannelée, et le dos tourné du côté de la paume de la main ( prenaière position de Lisfranc et Malgaigne ), avec le petit doigt il prend un point d'appui sur la base du nez et il enfonce la pointe de la lame au lieu d'élection, non point parallèlement à l'axe du corps, mais en portant un peu obliquement la pointe de la lame dans la direction que nous avons indiquée pour le trajet du canal nasal ; ce n'est qu'après y avoir pénétré que l'instrument doit être redressé. Aussitôt que ce temps est accompli, l'on retire l'instrument de quelques lignes et Ton fait pénétrer dans le trojet nasal et le long de la cannelure du bistouri, un stylet ou une sonde cannelée un peu forte au moyen desquels l'on pénètre facilement dans les narines, si l'obstruction est légère ; mais si l'ouverture est plus ou moins rétrécie, l'on y arrive difficilement et souvent pas du tout. On reconnaît que Tobstacle a été vaincu lorsqu'il s'écoule du sang par les narines, et lorsque le canal devient perméable à l'air. Lorsque l'on éprouve de la résistance, il ne faut point la vaincre brusquement, mais peu à peu, en remplaçante sonde mousse par une sonde aiguë, un peu tranchante, à laquelle on imprime une rotation suffisante pour seconder la pression. En agissant brusquement, il faudrait même dire brutalement, comme le faisait quelquefois Dupuytren, l'on occasione des fractures, des enfoncemens, des décollemens. 11 ne faut se décider à ouvrir une voie arlificieile à travers les os que lorsque l'on a échoué. Le moyen suivant triomphe de bien des résistances ; c'est celui que Dupuytren employait pour vaincre les rétrécissemens du canal de l'urèire, et que

lu*

fâî adapté à rôbstâclëduchhal nasaT: iî coHst^téf à ¥ldî§sfer la sonde cannelée à demeure dans le canal pendant 24 ou 48 heures, en la fixant sur le front avec quelques towrs de bande. ; r *(•? -^ '^h-f-f" - vv,,.;<\

Lorsque le canal CvSt rendu libre , Ton introduit alors là sonde de Girault, si l'on veut se servir du séton de Méjean.

J'ai vu M. Maunoir guérir un (jrand nombre de malades par ce procédé ; je Tai employé avec beaucoup de succès. Le fait suivant, tiré de la pratique de M. Maunoir, est fort intéressant sous le rapport de la guérison et sous celui d'une double opération de fistule, ce qui est assez rare.;

OBSERVATION. nioq b1 îfi

Double fistule du sac et des canaux lacrymaux ; emploi du séton par la modification de Petit: guérison.

Madame Françoise Reignié, née Levront, âgée de trente-trois ans, mal réglée, lymphatique, portait depuis quelques années deux tumeurs du sac lacrymal fistuleux; fatiguée de cette double et repoussante infirmité, elle consulta M. Maunoir de Genève, qui pensa que l'opération seule pouvait triompher de cette maladie.

Le 15 octobre 1820 , il pratiqua l'opération de la fistule des deux côtés, par le procédé de Méjean, corrigé par Petit. On augmente graduellement les brins de coton filé, destiné à élargir le [canal nasal. Ce traitement^ continué pendant six mois, fut suivi d'une guérison radicale. ■'''Procédé de Bermond de Bordeaux. Bermond de Bordeaux (1), désirant rendre l'application du séton deMéjean plus profitable, pensa que Ton pourrait concurremment y adjoindre la cautérisation, c'est pour cette raison qu'il recommande d'introduire dans le canal nasal , des mèches escharotiques composées de la manière suivante : On prend

5j(4) Bermond s thèse inaugurale. Paris, 1827, u« lA^tyx'>iûi^i liioq

un scrupule de sulfate d'argent fondu, réduit en poudre inpalpable, on Tincorpore à suffisante quantité de cire blanche, demi-liquéfiée , puis l'on malaxe arec soin dans un mortier suffisamment chautlé. Avec cet onguent que l'on ramollit chaque fois qu'il est nécessaire de s'en servir on enduit et imbibe les lils destinés à former l'a mèche dilatatoire. Lorsqu'ils sont parfaitement imprégnés, on laisse refroidir la mèche , puis on la roule entre ses doigts pour en former de petites bougies longues de huit à dix lignes, et d'une f>rosseur proportionnée à l'étendue du rétrécissement que Ton veut vaincre. Ainsi préparée , cette bougie est fixée sur le fil conducteur du séton, et en tirant légèrement sur lui, on la relire dans le canal nasal. Là le mélange se ramollit, la poudre caustique mise en contact avec l'humidité des muqueuses se liquéfie, et cautérise les parties environnantes. L'on répète cette cautérisation jusqu'à ce que le canal ait repris une ampleur convenable. '

M. Bermond avait joint à son procédé deux autres temps qui me paraissent complètement inutiles , c'est-à-dire l'introduction d'une mèche exploratrice pour calculer les effets de la cautérisation ; puis celle d'une mèche dilatatrice , capable de maintenir les parois éloignées. Ces deux temps divers sont complètement inutiles , en ce que la mèche qui a servi à cautériser peut rester à demeure et produire les mômes résultats.

Il a été mieux inspiré en proposant de se servir du fil du séton pour introduire une sonde creuse , destinée à pousser des inspections dans le canal nasal. Pour remplir ce but , il se sert de la canule inventée par Laforest : voici comment il s'exprime à ce sujet :

» J'attache l'extrémité inférieure du fil conducteur à Tceil de la canule, et, en faisant des tractions sur l'extrémité supérieure du fil, la canule s'engage sans dîffîcuké dans le canal nusal; j'ada^Me alors à la {grosse extrémité de la ca-

nule le siphon d'une seringue , et je pousse dans le canal nasal et le sac lacrymal autant de liquide que je le désire ; après les injections , je retire la canule , je la sépare du fil conducteur, et j'introduis de nouveau dans le canal soit la mèche caustique, soit la mèche dilatatrice. »

J'ai employé plusieurs fois avec succès le procédé de Bermond avec de très-grands avantages , et s'il n'avait rinconvénient de tous les sétons , c'est-à-dire un fil per^ snanent dans le nez , ce serait sans contredit , le moyen au quel je donnerais la préférence. C'est Tennui qu'éprouvent les malades de l'assujettissement de ce procédé qui fait que son emploi est assez rare.

Le procédé de Martini (1), n'est autre que celui deMéjean , avec la seule différence que l'on emploie le fil seul , et sans mèche dilatatrice. Je n'ai rien vu qui pût justifier les éloges outrés que lui prodigue le docteur Martini , il est inférieur, selon moi, au procédé de Méjean, plus encore à celui de Bermond , il est privé de toute action dilatatrice , et ce n'est qu'en modifiant l'état des tissus qu'il peut produire quelques résultats.

C'est pour éviter les inconvéniens du séton , que Scarpa, Béer, Baratta, Helling, Demours, Rosas, Jœger, proposèrent la dilatation , mise en pratique en introduisant daus le canal nasal, par son méat supérieur, un corps dilatant , fait avec des cordes de boyau , des fils de plomb ou d'argent , ayant à leurs parties supérieurs un renflement en forme de tête, qui les maintenait en place et leur donuait la forme d'un clou , nom sous lequel ils sont généralement connus. Ce procédé réussit assez bien en général > mais il demande à être employé plus long-temps encore que le séton , il a en outre l'inconvénient d'agir sur la partie supérieure du sac, de l'affaisser, et de laisser après

(1) Martini , Do fili serici vsu in quibusdàm viarum lacrgmalium morhis, 1822 , %" volume de la collection de Radius.

lui une cicatrice plus ou moins difforme , et accompagnée d'un enfoncement désagréable.

C'est pour éviter Tennui et la durée du traitement par le séton,^par les cordes de boyau , ou parles clous métalliques, que Dupuytren adopta le traitement par application de la canule , dont il lit sa méthode de prédilection. Cette méthode, dont quelques flatteurs le déclarèrent l'inventeur, remonte à un temps bien éloigné ; elle appartient à un des hommes les plus illustres, dont le nom ait été inscrit dans les fastes de l'art ; Vesale , à qui la postérité est redevable de tant de reconnaissance pour ses découvertes anatomiques et physiologiques, doit encore être considéré comme l'inventeur de la canule dans les affections lacrymales. Bien des années après, Foubert[(l) proposa ce moyen, qui fut ensuite préconisé par Walhen (2), puis par Pellier de Quengsy(3).

Procédé dé Dupuytren. M. Dupuylren , comme on le voit, n'a fait que [prendre une méthode dont il a modifié , il est vrai , le procédé opératoire : voici comment le décrivent MM. Sanson et Bégin , savans interprètes des opinions du grand chirurgien de FHôtel-Dieu :

« M. Dupuytren se sert des instrumens suivans : 1° d'une canule d'argent ou d'or, longue de vingt à vingt-cinq millimètres (huit à onze lignes) , conique , plus large en haut qu'en bas, garnie à son extrémité la plus volumineuse d'un bourrelet circulaire médiocrement épais , légèrement recourbée suivant sa longueur , afin de s'adapter à la forme du canal nasal , et taillée en biseau à son extrémité la plus étroite de manière à ce que son ouverture soit dirigée dans k fond de la concavité de la courbure ; 2° d'un mandrin de

<1) Foubert , Mémoire de V Académie de chirurgie , t. II , p. 205. ' (2) Wathen, A new and easy metliod ofappli/iny a tvhe for ihe cure

effistula lacrymalis. London , 1781,

J (3) Pellier, ouvrage cité , etc. >î>

fer ,. formé d'une lige arrondie assez grosse pour entrer dans la canule et pour la supporter , de telle sorte , cependant , qu'elle l'abandonne au moindre effort. La pointe de ce mandrin doit être tellement adaptée à la canule que le bec de celle-ci ne fasse pas sur lui de saillies inégales, son autre extrémité garnie'd'un bourrelet saillant, qui, foulant la canule et passant sur elle , se recourbe ensuite à angle droit , et se termine par un manche aplati disposé de manière à ce qu'en le tenant entre les doigts , et la pointe ainsi que la canule qu'elle supporte étant tournée en Jbas,la concavité de celle-ci soit dirigée vers Topérateur.' ^' ;* e;« M. Dupuytren ouvre le sac lacrymal d'un seul coup de bistouri , dont la pointe est portée derrière le rebord osseux qui commence en haut le canal nasal. La pointe de l'instrument étant engagée dans ce conduit , il soulève légèrement la lame , et glisse sur elle la pointe du mandrin garni de sa canule. Le bistouri est ensuite retiré , et le mandrin enfoncé , à l'aide d'une pression médiocre , dans le canal nasal , que la canule doit occuper tout entier , de telle sorte que son bourrelet , caché dans le sac lacrymal , n'oppose aucun obstacle à la cicatrisation de la plaie exté-* rieure. Le mandrin est à son tour retiré , l'instrument qu'il supportait reste dans le canal nasal. Le sujet n'éprouve que peu de douleurs; quelques gouttes de sang s'écoulent par la narine correspondante : si l'on ferme le nez et la bouche du malade et qu'on lui fasse faire une forte expiration, de l'air mêlé à du sang jaillit par la plaie. Ce phénomène annonce que l'instrument est convablement placé et qu'une libre communication est établie entre le sac lacrymal et les fosses nasales. Une mouche de taffetas gommé suffit pour recouvrir la plaie , qui souvent est fermée dans l'espace de vingt-quatre heures. » .^„^^ ,^v

Séduits par la facilité et le brillant de ce procède ; la plupart des chirurgiens français contemporains adoptèrent ce genre de traitement. Leur exemple fut suivi par un

kd? —

t'CT. T/î^ ..-Jr ...Tw

grand nombre de chirurgiens étrangers? Attiras par ïébruS' de ses guérisons merveilleuses, les malades \inrent en foule à THôtél-Dieu ; de quelque nature que fussent les altérations du sac ou du canal , Tinexorable canule était appliquée. De cet engouement il résulta une foule de mécomptes et l'on ne tarda pas à s'apercevoir que Tusage de la canule n'était pas sans inconvéniens , sans accidens , et même sans récidive. En pouvait-il être autrement ,| puisque M. Dupuytren , après avoir ouvert le] sac , enfonçait sa canule sans chercher à reconnaître l'état du canal nasal , manière de faire qui l'exposait :

1" A placer une canine dans un conduit nasal parfaitement sain et par conséquent à pratiquer une opération inutile.

2'' Introduire un tube métallique trop étroit, eu égard au diamètre du canal, ou trop volumineux, et dans le premier échouer dans le but qu'il se proposait , et dans le second produire des accidens graves.

3° Produire des décollemens des portions des enfonce-^ mens , ce qui a été observé plusieurs fois.

4*> Risquer d'introduire une canule sur une canule déjà placée : c'est ce qui est arrivée à M. Dupuytren lui-même sur un de mes cliens. Car il ne faut pas'se le dissimuler, il est des malades qui ignorent complètement qu'on leur a introduit une canule à demeure , ils croyaient que l'opération s'était bornée à une simple incision. M. Maunoir rapporte un fait de ce genre tout-à-fait intéressant.

Canule implantée dans le canal à l'insu de la malade ; ablitéralioa > après quelques années j accidens ; extraction ; guérison. ' ' > nfj tf» no Juob

Madame M. , de Neuchâtel, en Suisse , fut, il y a une quinzaine d'années, opérée à Londres d'une fistule lacry-.

maie , par MM. Phips et Wathen. Elle ignorait quelle opération lui avait été faite, et le résultat en fut parfaitement heureux pendant plusieurs années ; mais au bout de dix ans, ses larmes recommencèrent à tomber sur les joues ^^ la région du sac lacrymal s'engorgea, et bier.lôt on y vit survenir une tumeur qui, en s'augmentant, s'ouvrit, s'enflamma , ne se referma plus , et laissa une nouvelle fistule lacrymale bien complète d'un très-mauvais caractère. Madame M. vint à Genève et me fit le récit qu'on vient de lire. Je ne doutai pas qu'on lui eût introduit une canule laissée à demeure , et la sonde confirma ce jugement. Je l'opérai en incisant le sac lacrymal et introduisant dans son fond une sonde d'acier très-pointue , légèrement courbée avec la pointe de laquelle je pénétrai à travers les incrustations diins l'orifice de la canule , inclinant alors la sonde de manière à faire avec la canule un angle très- obtus , j'en fis pénétrer ou du moins fixer la pointe dans la paroi interne du corps étranger , et dans cette situation il me fut facile de la retirer. Cette canule était recouverte d'une espèce de concrétion jaune , terreuse , et sa cavité entièrement bouchée par la même matière. Le canal nasal avait acquis une très-grande dimension. Il fut facile d'y passer un fil, puis un séton (1).

La méthode de M. Dupuytren, plus que toute autre, et en raison du peu de précaution qu'il prenait , était souvent suivie d'accidens inflammatoires assez graves, tels que des érysipèles, des blépharites aiguës, des coryzas accompagnés de phénomènes de réaction vers le cerveau. Il devient alors indispensable d'extraire le tube métallique. On y procède en pratiquant une nouvelle incision' et en chargeant la canule avec une pince à dissection ou mieux encore avec les instrumens inventés à cet effet par M. Dupuytren, qui sont deux crochets dont un double et un

(1) J.-P. Maunoir, thèse pour le concours de Montpellier (1812^,

p. 24S. iU j<. .-..-.: U .:}i^x.^JL ^ lj:j\J. [j

simple , attribué à tort à M. Cloquet. C'est le double que Ton préfère en général ; il suffit de l'introduire fermé dans la canule pour que les crochets s'engagent dans le rebord du tube; et en tirant verticalement sur l'instrument, rien n'est plus facile que de retirer le tube métallique.

Si l'on pense que les accidens sont dus à la forme ou à la pression que produisait la canule , on pourrait à la rigueur, comme le recommande M. Stœber (5). en placer une nouvelle ; mais celte pratique me paraît peu rationnelle , en ce que la nouvelle canule pourrait bien produire de nouveaux accidens, et partant, nécessiter une nouvelle opération ; mieux vaut sans aucun doute retirer tout-à-faiC la canule , et la remplacer par une petite bougie en cire , que l'on conserve jusqu'à ce que les accidens soient calmés, et à laquelle on substitue alors le clou de plomb, la corde à boyau ou le séton.

Les accidens ne sont pas toujours instantanés ; c'est au moment où le malade s'applaudit de sa guérison presque miraculeuse , que la canule remonte , enflamme le sac , et reproduit une nouvelle dacryocystite blennorrhéique, simple ou fistuleuse. Ces accidens sont très-fréquens , surtout en raison de ce que la canule n'était pas en rapport avec le diamètre du canal nasal. L'inflammation et le gonflement de la muqueuse qu'elle irrite, la chasse en haut de la même manière que le périoste enflammé d'un alvéole chasse une dent bien implantée.

Dans sept ans j'ai extrait ainsi vingt-cinq canules , je connais un grand nombre de personnes qui ont été opérées par d'autres , et dans une semaine seulement trois individus se sont présentés chez M. le professeur Cloquet, à laclinique de l'école, pour se faire débarrasser de leur canule.

Il faut alors le faire, comme nous l'avons dit, en parlant des accidens inflammatoires , mais ici l'opération est moins

(1) Stœber, ouvrage cité , pag. 54.

facile ; car il arrive souvent que la canule est remontée presque sous l'orbite /où elle arc-boute. Lorsque le sac a été incisé même largement, il devient impossible de rencontrer Torifice supérieur du tube ; on ne sent que son corps ; alors il n'y a pas d'autre ressource que de saisir la canule par le milieu avec une pince à dissection très-forte, de la plier et de l'extraire. J'ai été forcé d'en agir ainsi pour extraire une canule très-longue que M. Dupuytren avait introduite à un tanneur de Saint-Germain-en-Laye. Après l'extraction, il porta pendant quelques mois un clou en plomb et fut guéri. M. Jœger ou M. Rosas de Vienne , éprouva une grande difficulté pour extraire une canule remontée et placée par M. Arrondsoon sur un négociant allemand , que j'ai vu plusieurs fois, ainsi que M. Sicliel. -rrr» Si l'on pouvait comparer le nombre des canules retirées à celles des canules introduites, je crois que cela suffirait pour calmer l'enthousiasme de M. ]^falgaigne (i). Nous lui en demanderons compte après quelques années de sa propre expérience. Déjà MM. les professeurs Sanson et Velpeau , chauds partisans de cette méthode , reviennent de leur opinion sur sa valeur réelle. Lorsque l'on tiendra compte en même temps des fausses routes , des perforations du voile du palais par l'instrument placé, ce quia été vu plusieurs fois, l'on saura que l'application de la canule est une méthode incertaine : quelle que soit la forme donnée à la canule , les inconvéniens restent les mêmes , malgré les modifications qu'ont voulu y apporter Brachet , Tadei(2), Tagliaferri (3), Bourjot Saint-Hilaire (4), et enfia le professeur Ritterich de Leipzick (5), qui employait

(1) Malgaigne , thèse pour le concours de l'agrégation. Paris^ 4.833.

(2) Tadei , Dclla cura délia fis tola lacrimale. Livorno, 1824.

(3) Tagliaferri, Délia fi stola\lacrimale.^^?ivm^, 1^11.

(4) Mémoire sur les voies lacrymales {Journal des connaissances mèdico-chirurgicales. 1835.

(5) RiUerich, Oratio 50?e?w/it5;,' Leipzick , p. 12, fig. 105. -: lî)

um canule fendue faisant ressort , modiftcation proposée'^ comme nouvelle beaucoup plus lard par M. Péirequin (1).^^

Au moment où la méthode de Ducamp pour la cautérisa-' tîon du canal de l'urètre était à son apogée , M. Harveng(2) proposa de guérir l'obstruction du canal nasal en cautéri- ' sant le trajet par Touverture l^ite au sac. En même temps M. Gensoul proposait et employait avec succès la cautérisation par la partie inférieure du canal , en substituant aî sa sonde pleine exploratrice un petit porte-caustîquo fort ingénieux, calqué sur celui du professeur Lallemand. * ♦•Ce procédé de M. Harveng est très-convenable lorsque Touverture est faite au sac et que Ton peut parvenir dans* le canal; depuis quelques années j'ai eu plusieurs fois Toccasion de l'employer avec une légère modification ; c'est de tremper un clou à tête en plomb dans le mélange liquide de Bermond, et après que la cire est figée, on introduit le corps dilatant dans le trajet fistuleux.

Les expériences de M. Gensoul ont eu trop de témoins pour que l'on puisse les révoquer en doute, d'ailleurs mon ami Peiffert (3) en a publié un compte rendu assez exact, et la pratique de MM. Bajard et Bonnet , successeur de M. Gensoul à l'Hôtel-Dieu de Lyon, vient corroborer les faits connus. Le procédé de M. Gensoul est difficile : il faut l'étudier sur le cadavre, faire de nombreux essais pour connaître la manœuvre et les différens temps qu'elle nécessite ; il est des cas où la position du cornet la rend complètement inapplicable. J'ai rencontré un cas de ce genre sur un capitaine hollandais, sur lequel avait aussi échoue M. Sichel. -^M .^M^^jin^

11 est des cas rares, et, iï faut le dire, dans lesquels on

(1) Péirequin, Bulletin thérapeut,, t. X, p. 57.

(2) Mémoire sur la fistule lacrymale et sur une nouvelle métliode opératoire, paris, 1824, Béchet jeune. ...^

(3) Peiffert, Thèse inaugurale. Paris, iSSO. Archives générales do médecine-^ même année.

ne peut rétablir le canal nasal ; soit qu'un corps étranger, une fracture, une exostose aient détruit ce trajet, il faut alors se résoudre à tracer aux larmes une voie artificielle.

C*est Woolhouse qui le premier renouvela la pratique de Paul d'Egine, qui consistait à ouvrir une voie artificielle aux larmes en perforant l'os unguis, il pratiquait ainsi celte opération. Le malade assujéti, Tœil sain couvert et les tégumens du grand angle tendus, il faisait avec un bistouri convexe une incision semi-lunaire qui pénétrait jusqu'à Tes, qu'il découvrait avec une petite rugine. Gomme le sang l'empêchait de continuer son opération, il pansait la plaie avec de la charpie, et un jour ou deux après il perçait Tos unguis avec un petit trois-quarts, quelques gouttes de sang qui coulait par la narine indiquait que l'os était traversé; il enlevait les esquilles, pansait la plaie avec un bourdonnet de charpie , lorsque les callositées étaient tombées , il plaçait dans l'ouverture une canule en or, assez semblable à celle de Dupuyiren, mais plus courte , il injectait et sondait fréquemment les points lacrymaux, afin de faire cicatriser la plaie. Quant à la canule, elle restait en place ou tombait dans les narines. Hunter suivit la même pratique avec un instrument différent fait en emporte-pièce : Wathen crut que l'on devait forer l'ancien canal, et y mettre une canule. Puis Bell (1) proposa de substituer à la canule à demeure de Woolhouse une canule que l'on enlèverait et nettoyerait chaque jour et que le malade porterait trois mois au moins, après quoi l'on provoquerait la cicatrice des tégumens.

Scharp indique un moyen analogue ; Ricther (2) et notre illustre maître Scarpa (3) proposèrent de perforer le sac avec un cautère rougi à blanc et un appareil particulier,-

Cl) B. Bell , System of surgery , t. III , pi. ix, fig. 50-51.

(2) Richter, ouvrage cilé.

(3) Scarpa , ouvrage cité.

trop connu pour le rappeler ici; M. Nicod, chirurgien à Baujeon, proposa la perforation et la cautérisation. Enfin M. Montain de Lyon (1) fit connaître une petite iréphine qu'il destinait à trépaner Tunguis.

Enfin M. Laugier proposa d'ouvrir avec le trois-quarts courbe deScarpa (2), une voie aux larmes en perforant l'os maxillaire supérieur pour introduire les larmes dans l'antre d'Hygmore. Ce chirurgien conseille même d'enfoncer toute la cloison qui concourt à la formation du canal nasal, dans la crainte de voir l'ouverture s'oblitérer. Si l'expérience prouve la bonté de ce procédé, ceux qui l'emploiront n'auront qu'à placer dans l'ouverture la canule de Woolhouse; quant au double bouton employé par Dupuytren contre la grenouillette, et que propose M. Malgaigne (3) pour le canal nouveau, je voudrais savoir comment on le placerait.

Je ne puis dire quelle est la valeur du procédé de M. Laugier, ne l'ayant jamais employé; mais, en jugeant par analogie le procédé de M. Laugier, nous croyons qu'il a tous les inconvéniens attachés à la trépananation, avec cela qu'il peut amener des désordres graves dans le sinus maxillaire, ainsi que je l'ai vu, non pas après une opération, mais à la suite d'un coup de foret qui avait mis en rapport la cavité maxillaire avec le canal nasal : il s'établit une maladie au sinus qui nécessita l'ablation de plusieurs dents et une trépanation alvéolaire.

Les différons procédés de perforation de l'os unguis que nous avons indiqués plus haut , sont généralement repoussés aujourd'hui par la saine chirurgie. Il est reconnu que le trois-quarts ou la sonde conique font éclater l'os ou décollent la membrane pituitaire : le feu occasione une inflammation

1 (1) Montain , de Lyon , Journal de la société de médecine de Paris ^

t. XLYII,p. 161..{ ^luotio'ifi'j fil ian h'A]\'.ni'i b

(2) Scharp , Treatise on the opération , f>ag. 183, pi. Il, L l?f .

(3) Malgaigne , Manuel cité , p. 369. •

,'Vive et une nécrose de l'os, suivie d'une suppuration abon-

^dante; mieux vaudrait, à l'exemple de Neurui, détruire le

^ac, le malade en serait quitte pour une stillation de larmes

incurable. ,,

M. Siœber (D.) observe que, s'il y avait une carie, Ton ^pourrait alors perforer l'os malade et y placer un séton.

Après avoir examiné avec soin les différens procédés pour guérir les affections des voies lacrymales, nous croyons pouvoir en déduire les corollaires pratiques. .sui-

VanS : :,' . '

l"" Toutes les fois qu'il existera une maladie du sac , il faudra la traiter par les moyens généraux et locaux indi- .qu^s plus haut, et ne se décider à ouvrir le sac que lorsque les injections médicamenteuses pratiquées par les orifices lacrymaux à la partie inférieure du canal auront échoué : alors il faudra convertir la dacryocystite en fistule. , 2° Insister sur ce traitement pendant fort long-temps, et y faire concourir les douches aqueuses et de vapeurs saturées de plantes émoUientes, narcotiques ou aromatiques ^elûïïj'occurrence.

gan3° Lorsque l'on a reconnu que le canal nasal est obstrué, ^enjployer un moyen convenable, l'expérience nous ayant ;2)ppris à préférer le séton de Méjean , modifié par Petit et .combiné par Bermond, avec le caustique et les injections. . 4° Si l'on se décide pour le procédé de Dupuytren, il faut, après l'incision faite, explorer Tampleur du canal afin .d'y introduire une canule convenable qui presse sur les ^parois , sans les contondre et les enflammer.

SE I.'ENCANTHXS.

On donne le nom d'encanthis à une tumeur plus ou moins «volumineuse développée dans l'angle interne de l'œil et dont le siège principal est la caroncule lacrymale. Cette maladie est en général produite par une Joûammation chro-

nique de la caroncule elle-même ou des tissus qui l'environnent , cette inflammation est entretenue par des causes internes, ou externes, telles que la présence de corps étran- Ijers qui ont pénétré dans son tissu, les dragonaux que l'on rencontre souvent en Egypte (1), et la chique ( Pulex pênetmns ), qui pénètre et y établit sa famille ainsi que le rapporte Brousseau (2) ; les maladies scrofuleuses syphilitiques, les affections herpétiques et enfin le mauvais état du canal intestinal. Tantôt la maladie débute par le rebord falciforme de la membrane clignotante, tantôt elle se déclare dans la caroncule elle-même et de là elle envahit les tissus circon voisins.

Cette maladie est très-commune dans les pays chauds oii je lai observée bien souvent : par contre, elle est fort rare en Angleterre et en Allemagne. Travers et Guthrie (3) affirment n'avoir jamais rencontré d'encanthis de mauvaise îîature dans ce pays. En Allemagne elle n'est pas trèsconsmune etM. Gunier, ophthalmologiste belge d'un ^trèsgrand mérite, m'a déclaré ne l'avoir jamais rencontrée. ^,.11 existe six espèces d'encanthis, l'inflammatoire, l'hydatideuse , l'hypertrophique , la squirrheuse , la fongueuse €t la mélanique.

BE Ii'ENCAI^TIÏIS INFLAMMATOIRS:.

A la suite de coryza , de voyage prolongé à travers la poussière ou un vent très-frais , il se manifeste sur la caroncule lacrymale une rougeur assez vive , accompagnée d'une démangeaison fort incommode et d'une sécrétion de mucosités épaisses et gluantes. Cette petite maladie peut rester stationnaire pendant quelques jours puis se dissiper

(1) Arrachai'd, Mémoire sur les vers des yeux. Paris, 1778, p. 217,

(2) Thèse sur l'ophlhalmie , p. Michel, 67, n. 48, 182S.

(3) Travers, Synopsis of the diseas ofthe Eye , pag.274. Gulhrie, ouvrage cité, p. 130,

d'elle-même. Mais elle peut augmenter et avec elle la sécrétion muqueuse ; la caroncule devient alors le sié^je d'une maladie inflammatoire assez vive qui est rarement susceptible de résolution. Les paupières s'enflamment aussi , les glandes de Méibomius sécrètent une plus grande quantité de matière, les larmes coulent en abondance, et la tumeur devient le siège de picotemens et de baltemens qui annoncent la formation d'une collection purulente. Dans la plupart des cas, l'abcès se fait jour lui-même-, après la sortie du pus , la tumeur s'affaisse , les tissus se dégorgent, et la guérison a lieu spontanément. Cette espèce d'euchanlis est celle que l'on nomme vulgairement bénigne.

On donne ce nom à une petite tumeur circonscrite, transparente , qui existe sur la caroncnle lacrymale , sans s'étendre sous la paupière.

-^ Je n'ai jamais rencontré cette maladie , mais le professeur Quadri en a décrit un cas fort intéressant , et le professeur Riberi (1) en a rencontré deux exemples bien tranchés dont il n'a point transmis à la vérité l'histoire détaillée.

Ces trois tumeurs n'avaient aucune apparence de vouloir dégénérer en affections de mauvaise nature.

Lorsque l'inflammation ne s'est point résoute suffisamment , il se manifeste dans la caroncule lacrymale un travail de végétation , qui lui liait souvent acquérir un volume assez considérable : elle se présente alors , sous la forme molle , rougeâtre , granuleuse , entourée de substance fibreuse et recouverte de papilles ou de cryptes muqueuses', qui participent à leur tour à l'état hypertrophique général. Le professeur Riberi a rencontré quelquefois ces tissus ma-

' (1) Riberi , ouvrage cité.

lades ayant une grande ressemblance avec celui des tonsilles hypertrophiées.

D'autres fois , quand l'inflammation a passé en suppuration, il se manifeste , autour de l'ouverture , deux petites végétations frangées , et qui prennent rapidement un certain accroissement.

Dans les deux cas, les larmes tombent sur la joue et déterminent une maladie connue des anciens sous le nom de pso;. Dans d'autres circonstances, l'excroissance au lieu de prendre la forme frangée dont nous avons parlé ci dessus revêt la forme d'une mure ( Bacca norlandica ), qui peut atteindre une grandeur considérable lorsqu'elle est négligée. Dans ce cas elle s'entoure d'un certain nombre de vaisseaux sanguins , qui s'étendent le long de la conjonctive , jusque vers la cornée. Pour peu que des circonstances viennent apporter de nouvelles causes d'irritation , ou augmenter celles qui existent , la maladie revêt facilement une forme maligne.

L'endurcissement squîrrheux de la caroncule est la première forme de malignité [qu'acquiert l'bypertrophique. Elle se présente alors sous une forme irrégulière, bosselée, indolente , d'une couleur rouge pâle , et d'une dureté plus ou moins considérable. L'encanthis de cette forme esÉ d'autant plus grave, que pendant long-temps il reste stationnaire , sans occasioner de douleur et sans apporter d'autre inconvénient que l'écoulement des larmes; puis tout à coup il s'ulcère, prend une couleur rouge vineux, et devient le siège de douleurs excessivement vives qui s'irradient au front , dans les joues et les mâchoires. L'ulcère fait des progrès; non seulement il détruit la caroncule, mais encore il pénètre profondément dans les tissus environnans /^même dans l'orbite ; de ses bords ren- I. * 20

versés il s'échappe une sérosilé purulente, sanguinolente,' fétide. La maladie envahit le périoste , et il n'est pas rare de^voir même Tos profondément affecté.

PE Xi'XlffCABrTHIS FONGUEUX.^

L'encanthis fongueux n'est, "[à dire vrai , qu'une variété des deux qui précèdent j il se présente sous la forme d'une tumeur molle, pulpeuse, friable, ressemblant à du foiie de raie ou à un fragment de placenta dégénéré. Oa pourrait l'appeler serpigineiyt ; car il jette çâ et là de nombreuses racines et envahit promptement les tissus environnans. Au moindre attouchement il saigne, au point qu'on le prendrait pour un fongus hématode.

I>£ Z.*ENCANTHIS M£I.A.IffIQUE.

Cette forme d'encanlhis est assez rare chez l'homme , par contre, elle est très-commune chez les chevaux, où je Tai observée fort souvent, dans les provenances des haras de la Mandria de Civas. Je Tai cependant observée une fois chez une jeune fille , jouissant du reste d'une bonne santé, sous l'aspect d'une tumeur noirâtre, terne ^ située non seulement sur la caroncule , mais sur le rebord falciforme de la conjonctive. La tumeur était assez volumineuse, tandis que dans les deux cas observés par le professeur Riberi , il y avait seulement dépôt de matière noire, sans augmentation de volume. Je pense que ce professeur a pris à tort pour une encanthis pierreux , un dépôt de matières en tout semblables à celles décrites par Kersteo (1).

Dès que l'encanthis , quelle que soit sa nature , est arrivé à une certaine grosseur, elle empêche raction des paupières , il s'oppose à ce qu'elles se ferment complètement, il déjelte les points lacrymaux et produit ainsi la chute des larmes sur la joue, Quand Tencanthis revêt

(1) Mémoire cité. foirnis ftu^l'

des formes malig^nes , il pe ut occasioner de graves accidens , puis la mort. Celte terminaison funeste sera d'autant plus probable, que la maladie aura envahi le tissu voisin et qu'elle aura été négligée , surtout si elle dépend d'une cause constituiionnelle appréciable.

On ne doit point porter de pronostic défavorable pour i'encanthis hydatideux , squirrheux et fongueux, quand Ja maladie n'a pas envahi les tissus environnans. Tout le contraire a lieu lorsque la maladie est située si profondément qu'elle a attaqué le globe de l'œil et ses anijexes , et que le malade est d'une mauvaise constitution.

; Le pronostic sera d'autant plus défavorable que la maladie est en récidive. Le professeur Kiberia toujours vu récidiver la tumeur de nature mélanique quelque soin qu'il eût prit pour l'extirper. Plus heureux que lui, je rapporterai un cas complet de guérison.

Le traitement d'une inflammation simple de la caroncule lacrymale est analogue à celui de toutes les inflammations de l'œil ; il faut seulement rechercher avec soin s'il n'existe pas de corps étranger qui à lui seul occasione toute la maladie; ainsi, dans un cas fort rebelle, je découvris entre le rebord de ia caroncule et de la conjonctive un fragment d'ongle qui y était niché depuis plusieurs jours ; ainsi dans le cas rapporté par Brousseau (1), on trouva au centre de la tumeur qui faisait déjà hernie à travers les paupières^ une énorme chique implanté dont l'extirpation lit disparaître tous les symptômes inflammatoires , enfin le docteur Herbeer découvrit chez son nègre un petit dragonneau qui occasionait tout le mal.

Lorsque l'on ne découvre rien d'analogue , il faut tetltër quelques remèdes légèrement résolutifs, tels que Tinfusion légère de sureau, quand la maladie est déjà un peu avancée ; au début, au contraire, leslrrigations d'eau froide produib; sent d'excellens résultats. i i^'^

i (1) Michel , tlièse sur rophthaliuie , cîléc.

Lorsque lo moyen ne réiiesit pas, on peut placer'queîques sangsues dans ia narine correspondante et sur la lempe. M. Guthrie recommande de les placer au grand angle n^ême; mais j'ai observé en général qu'elles produisent une fluxion érysipélateuse qui est toujours au détriment de la maladie. Lorsque l'évacuation sanguine et les autres moyens n'arrêtent point l'inflammation , la suppuration est imminente ; il faut alors la favoriser en appliquant au grand angle de l'œil un cataplasme émollient. Une fois que la suppuration a eu lieu, il faut la diriger convenablement afin de s'opposer à la formation des fongosités. On doit alors avoir recours à des collyres légèrement astringens , composés avec des préparations convenables de cuivre ou d'argent. Des chirurgiens anglais recommandent Tinfusion de sabine. Les Allemands se servent de préférence d'une poudre composée de sucre d'alun et de zinc. Lorsqu'il s'élève des végétations en forme de franges , il faut les réséquer immédiatement avec des ciseaux , puis oa cautérise légèrement la partie avec un petit crayon de nitrate d'ar{;ent ou de sulfate de cuivre. Lorsque la tumeur ne se dissout point sous l'influence d'un traitement semblable , il faut craindre qu'elle ne suive une des nombreuses marches dégénérescentes que nous avons décrites plus haut.

Autant que possible, il faut la faire^complète ; car, en ne l'enlevant que partiellement, on court la chance de voir la maladie se reproduire. Quelques praticiens méticuleux avaient conseillé l'extirpation partielle dans la crainte que la disparition totale de la caroncule ne produisît l'écoulé- Uient des larmes sur la joue. J'ai eu plusieurs fois recours à cette opération sans avoir jamais rencontré ce résultat. Le professeur Riberi , qui a pratiqué un si grand nombre d'opérations de cette nature , n'a jamais non plus éprouvé cet inconvénient.

Procédé opératoire pour l'extirpation de Vencanthis, Il

faut faire asseoir le malade sur une chaise dont la hauteur corresponde à sa stature et réciproquement à celle du chirurgien. Pour les malades indociles ou méticuleux, il faut les coucher sur un lit ayant un oreiller solide. Quand le malade est assis , un aide se place derrière lui et fixe la léte contre la poitrine, en passant une main sous le menton, et l'autre sur le front, en relevant en même temps la paupière. Un autre abaisse l'inférieure. L'opérateur saisira la tumeur avec les pincettes à dents de rat de Maunoir, et la tirant en haut et en avant , il la tranchera d'un coup de ciseaux , et avec elle le rebord semi-iunaire de la conjonctive.

Lorsque la maladie envoie des racines dans les paupières , l'aide doit les renverser, afin de favoriser la disseclion de la tumeur. Pour y parvenir avec avania^^e , il faut commencer par disséquer les radicules et passer ensuite à la tumeur.

Lorsque la dégénérescence de la caroncule est pécliculée , on peut la détruire en Vélranglant avec une ligature, et Pirmann dit en avoir enlevé par ce moyen une grosse comme le poing, dont il détruisit ensuite la racine par des caustiques. Quelque simple que paraisse cette opération , elle est souvent cependant suivie d'hémorrhagie imminente, ainsi que le rapporte Pellier, quand lencanthis a une base excessivement large , et que les racines s'étendent fort loin ; voici comme Scarpa conseiile de s'y prendre pour l'enlever plus facilement : Le malade étant assis sur une chaise et maintenu par un aide, Ton amène la tumeur avec un petit scalpel convexe ; puis lorsqu'elle sera isolée dans tout point, on la soulèvera avec des pinces, et on enlèvera tout ce qu'on pourra, car il n'est pas toujours possible de tout enlever. Il faut de même cerner tout le mal quand on a enlevé une tumeur profondément ulcérée et qui a attaqué le périoste : si celui-ci est malade, il faut le ruginer et même porter le. cautère actuel sur les points co;ti promis.

Dans toute opération, l'opérateur doit avoir soin d'épargner les points lacrymaux ; aussitôt que l'opération est faite, Fon absterge la plaie avec de l'eau froide et Ton panse convenablement.

Il est inutile de rapporter des cas d'inflammation simple de la caroncule ; nous nous bornerons à parler des cas dits malins.

Encanthis fongueux; extirpation; application d'un bouton de feu";

guérison.

M. de F***, ancien major au 41® cuirassier, âgé de soixante ans, portait à l'œil droit un encanthis très-volu- Biineux qui datait d'une inflammation chronique, produite pendant qu'il commandait à Velletri, par une piqûre de taon. Quoique cette affection durât depuis 15 ans environ , elle n'avait occasionée ni gêne ni douleurs, lorsque tout à coup (1831) elle grossit, devint douloureuse , écarta les paupières et gêna leur mouvement. Trop raisonnable pour ne pas sentir les conséquences de cette augmentation de volume de la tumeur , dont M. Demours Tavait au reste prévenu , il se décida à la faire enlever, ee que je fis en suivant en tout point les préceptes indiqués par Scarpa. Comme il y avait une petite racine qui s'étendait profondément, je crus prudent de la toucher av«c un fer rougi à blanc ; la guérison fut parfaite et s'est soutenue depuis.

Encanthis niélanique; extirpation; cautérisation avec la potasse caustique ; guérison.

Madame *** me fut adressée par le comte de la Madebiae; elle portrait un encanthis mélanique développé

spontanément ; quoique cette tumeur n'occasionât aucune chaleur , comme elle avait une marche essentiellement envahissante , je conseillai Textirpation ; je la pratiquai en 1828, à Turin ; elle fut très-facile, mais la tumeur envoyait deux prolongemens en forme de queue d'hirondelle, de chaque côlé des points lacrymaux qu'il fallait ménager. Comme la maladie ne s'élevait que fort peu au dessus du niveau des tissus, je pensai qu'il était convenable de l'attaquer avec de la potasse causiique, placée avec une allumette. Ce traitement fit disparaître toute la maladie^ et la guérison a été complète.