MALADIES DE L'ORBITE

Dans un espace aussi rétréci que l'orbite , on peut rencontrer toutes les maladies qui attaquent le corps humain.

yp:LPEA€ , Leçons cliniques.

Comme l'a très-bien fait observer le savant professeur auquel nous empruntons celte épigraphe , Torbite peut être sujette à une foule de maladies isolées ou groupées. Aussi les affections de Torbite doivent-elles être considérées comme très-graves, non-seulement à cause du voisinage des centres nerveux, mais encore par Tespèce d'obscurité qui entoure le diagnostic de ses maladies.

Il est donc de la dernière importance de rechercher avec soin la cause et le siège du mal , et surtout d'être excessivement réservé sur son pronostic.

Les principales maladies de l'orbite sont :

1° Les plaies pénétrantes et les fractures;

2° L'inflammation du périoste de Torbite et celle de son tissu cellulaire ;

3° La nécrose et la carie des os qui forment cette cavité.

3** Les tumeurs enkystées adipeuses, anévyrsmatiques, hydatideuses, squirrheuses, encéphaloïdes, osseuses et osiéo-sarcomateuses.

Bi^Essuas: et fb.actub.e de î.'orsite.

Quoique profondément placées et abritées par une quantité de tissus de diverses natures, les parois osseuses qui constituent Forbite, ne sont point à l'abri des violences

externes. Ce sont en général les corps mis en mouvement parla poudre à canon ou par tout autre moteur, et les instrujnenspîquans, qui apportent de graves lésions à cette cavité. Les balles, la grosse dragée, les coups d'épée et de fleuret peuvent souvent contondre et briser Torbite sans que le globe de l'œil ait été atteint en aucune manière ; dans d'autres circonstances, l'orbite n'est lésée qu'après les blessures plus ou moins graves du globe de Foeil. Les blessures de l'orbite sont en général suivies d'accidens assez graves, en raison de la grande quantité de tissu cellulaire, de vaisseaux sanguins et de nerfs que contient cette cavité, sans parler de ceux qui sont propres et inhérens à son tissu. Souvent le corps vulnérant, après avoir traversé Torbite, pénètre dans la cavité crânienne et y détermine des accide s graves.

Les observations de Petit de Naraur, dont nous avons déjà parlé à Tariicle Sourcils, prouvent d'une manière évidente la vérité de ce que nous avançons ici. Lorsque l'on présume que le corps qui a fait la blessure se trouve encore dans la plaie, on commence par en faire l'extraction, si c'est possible, de même que les esquilles qu'il peut avoir causées; leur présence pourraient aggraver les symptômes inflammatoires qui ne tardent point à suivre les accidens arrivés à l'orbite, auxquels viennent se joindre, avec un grand nombre de circonstances, les phénomènes de commotion et de contre-coup qui réagissent sur le cerveau.

Les fractures de l'orbite sont très-fréquentes à la suite de chutes sur la tête : c'est surtout a îa partie postérieure de Torbite qu'elles ont lieu, dans la partie formée par le sphénoïde.

Cette fracture est presque toujours suivie du déchirement des vaisseaux de l'œil et du nerf optique.

Lorsque l'individu ne succomba point , ce qui est trèsrare, il faut s'attendre à voir surgir des accidens graves, comme dans toutes les plaies pénétrantes , et les traiter

c»mme elles. Dans tous les cas, il est convenable de ne pas attendre le développement de ces phénomènes morbide^ ; il vaut mieux les prévenir par un traitement anti-phlogislique puissant, et basé sur la*constitution du malade. On recouvrira la partie blessée de compresses trempées dans Teau froide et souvent renouvelées; on saignera au bras, au pied, selon roccurrence, et Ton combattra les phénoroèmes encéphaliques ou tétaniques, très-communs dans ces cas-là, par le tartre stibié à hau te dose.

Ces moyens en général, employés avec une certaine énergie, préviennent bien des accidens ; on peut en juger par les deux faits suivans :

finie pé;iétiaate de l'orbite; fracture; traitement antiphlogisliqae

énergique ; guérisoo. ;î?'?o î

M. M*** reçut le 6 juin 1832 un coup d e feu qui pénétra obliquement à Vorbite gauche , et qui vint sortir à la tempe ; la balle ne séjourna point dans la plaie. On enleva avec soin toutes les esquilles reconnues. Pendant quelques jours, l ou espéra de sauver Toeil , mais les parties contuses qui paraissaient avoir résisté d'abord, s'enflimmèrent, et l'œil devint la proie d'une suppuration qui le détruisit. Il se manifesta alors des douleurs atroces, accompagnées de symplôiiies encéphaliques et de trismus. Le blessé étant fort et vigoureux, l'oa insista sur les saignées générales, tartre stibié à h:iate dose, ce traitement fait rapidement cesser les accidens ; une suppuration de bonne nature fut rapij3:amt suivie de bourgeons qui amenèrent une cicatrisa-

ûo 1 prompte avant le q larantième j our .

fp/i

fracture de l'angle externe de l'orbite ; conservatioji de rœil.due à un

traitement énergique.

Dans les événemens du 6 juin 1832 , on reçut à riiôpital de la réserve (élevé temporairement pour le choléra) , un Vôlti{]^eur du 6« de lif^ne , qui avait reçu à la tête , à deux travers de doigt plus haut que l'oreille , une balie qui ne pénétra point dans le crâne , mais qui , après Tavoir con •. tourné, vint sortir à la commissure externe de Toeil droit, sans intéresser nullement le globe de l'œil.

Quelques fragmens osseux arrêtés dans la conjonctive et extraits immédiatement, ne laissèrent aucun doute sur la lésion de l'orbite. La peau des paupières était envahie par une ecchymose considérable.

M. Lisfranc, chargé du service de ces blessés, après avoir laissé dissiper les effets moraux , suite inévitable de pareilles coUisions , fit pratiquer au bras une saignée abondante. La plaie fut couverte d'un cataplasme émollient souvent renouvelé. Le malade fut soumis à une diète sévère, et comme le lendemain il éprouvait une douleur assez vive dïins la tête, on réitéra la phlébotomie. Ce traitement, corroboré par l'usage de boissons rafraîchissantes , et la suppression de tout aliment , enraya tous les phénomènes inflammatoires qui accompagnent ordinairement ces lésions.

Il s'établit une suppuration de bonne nature, sous l'influence de laquelle la plaie marcha vers une cicatrisation rapide. Ce malade n'a conservé aucune difformité ; seuleïftent son œil droit est plus étroit.

rtt^IiAMMATieiff BU TIS^U CEI.mi3XAïHE ET BU PÉ-

à;iua0io:> iis-: •iïki©STE B2S s.'OEiî3ï^E.

joCette maladie se montre rarement d'une manière spon-»

îanée chez les hommes sains, qui n'ont point été soumis à des violences externes. Elle est plus souvent due à une cause spécifique, scrofuleuse, ou syphilitique, dont il existe en {général d'autres traces dans l'individu. Les enfans y sont plus sujets que les adultes ; et c'est presque toujours à la suite des inflammations de la glande lacrymale que linflummation du périoste de l'orbite a lieu. L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite est en général une affection grave <|u'il faut surveiller avec soin , qu elle soit primitive, consécutive à une affection spécifique, ou à des violences externes. Il ne faut point se dissimuler qu elles apparaissent, dans quelques cas, a la suite des inflammations graves du cerveau, surtout lorsque les méninges sont principalement affectées, ce qui s'expliquerait plus facilement par la continuité et l'analogie des tissus.

J'ai observé plusieurs cas de ce genre à la suite du typhus qui ravagea l'armée austro-sarde en 1818.

L'inflaumiation de l'orbite suit, en ce cas, une marche aiguë , le malade éprouve une douleur profonde dans l'orbite, accompagnée d'un sentiment de pesanteur insupportable; Tœil n'est point primitivement atteint, mais comprimé et refoulé par le tissu cellulaire , augmenté de volume, j1 devient douloureux ainsi que les paupières, et leurs niouvemens se font avec difficulté et souffrance. La vue se peid peu à peu; le malade est tourmenté par des visions lumineuses (photopsie), accompagnées d'intolérance de la lumière du jour (photophobie); l'œil et ses annexas deviennent le siège de douleurs atroces , qui, acci^mpagnées d'une fièvre ardente , ne tardent point à produire le délire et autres phénomènes cérébraux dont on sent tniiie la gravité. Pour peu que la maladie continue dans cet état d'intensité, la suppuration est imminente et ses ravages ne peuvent être calculés dans un appareil composé de tissus divers , sur lesquels elle a une si grande action ; l'œil s'eiiflamme; la conjonctive se décolle du lobe, et

l'on voit apparaître dans quelques points de sa circonférence, des bourrelets muqueux, jaune sale, qui finissent par se rompre , et par donner passaj';e à un pus de diverse nature. Il arrive quelquefois une rémission presque complète des symptômes après l'évacuation purulente : malbeureusement cela est Ion rare, car la suppuration a produit dans l'organe des désordres qui, en compromeitent Texistence, et qui, dans des cas trop fréquens, il faut le dire , font succomber le malade.

S'iléchappeà cette funesîetermin;iison, la vue est presque toujours perdue , et il reste dans les tissus cellulaires des endurcissemens partiels qui se terminent presque toujours par des tumeurs de mauvaise nature.

Lorsque la maladie est due à une cause constitutionnelle, elle se développe lentement, se transmet presque toujours de proche en pioche , de maille en maille , et ce n'est qu'après avoir envahi une certiâne portion de l'orbite que Ton commence à éprouver des douleuis. Souvent même, chez les enfans qui ont été atteints d'inflammation de la glande lacrymale , il existe déjà des symptômes de suppuration évidente , que le malade n'a encore éprouvé aucune douleur. A peine un sentiment de pesanteur et de gêne dans le mouvement du globejuinonce-t-il 'a présence de la collection purulente. La conjonctive n'est le siège que d'une légère injection , puis l'on finit par voir surgir dans un des points de la circonférence de l'orbite une tumeur qui soulève la peau, qui l'amincit, la rougit, et finit par la percer, si on l'abandonne à elle-même : il sort de l'ouverture un pus séreux floconneux. Cet abcès de nature froide peut exister sans altération des os : après avoir persisté pendant quelque temps il se ferme ass( z facilement : si le contraire arrive , il faut alors avec un stylet reconnaître la nature du trajet fîstuleux. L'on rencontre assez souvent une surface rugueuse qui indique que l'osa été dénudé. Cette dénudation est presque toujours suivie d'exfoliaiions, de nécroses

ou de carie. La suppuration éliminatrice qui Tenvahit^ décolle la peau, détruit le tissu cellulaire environnant, et lOTSque la cicatrice se forme , elle adhère presque toujours à l'os , et produit ainsi diverses difformités dont nous avonsr parlé en traitant des maladies des paupières.

D'après tout ce que nous venons de dire, Ton conçoit combien il est important d'agir avec énergie, lorsque Ton a à combattre une inflammation aiguë de l'orbite. Il faut insister sur les saignées générales , appliquer des compresses trempées dans l'eau froide, les remplacer par de la glace , si elles sont insuffisantes , donner à l'intérieur du tartre stibié ou du calomel à haute dose , pratiquer sur le front des onctions plusieurs fois réitérées dans la journée , avec une demi-once d'onguent napolitain belladone ; porter sur l'extrémité inférieure une révulsion active par des pédiluves aiguisés avec de l'acide chlorhydrique fumant, ou par des frictions pratiquées avec de l'alcool sinapique ; s* ces moyens ne produisent aucun résultat, la suppuration est imminente : c'est alors le cas de la hâter par l'application de cataplasmes et de fomentations émollientes. On ouvre l'abcès aussitôt qu'il est formé ; il faut avoir soin d'inciser couche par couche les feuillets de la conjonctive, afin de ne point blesser l'œil comme on le verra dans l'observation qui termine ce chapitre. Lorsque l'abcès s'ouvre à l'extérieur, ce qui est rare dans les états argus , on incise la peau dans le lieu le plus déclive. Dans quelques abcès, la suppuraiion se faisant quelquefois profondément, il est difficile de lui assigner et de reconnaître immédiatement son siège. M. Lisfranc (1) conseille alors de refouler le globe de l'œil au fond de l'orbite ; par cette manœuvre Ton force le liquide à quitter son fond pour arriver à la partie supérieure , où il se présente avec la forme d'un bourrelet sous-conjonctivien, que l'on ouvre avec les pré- Ci) Voyez pag. 205.

cautions indiquées plus haut. L'ouverture une fois faite , il est important de la tenir béante ; et comme l'application d'une tente pourrait devenir nuisible, on obtient le résultat désiré en passant deux fois par jour dans Touverlure une sonde mousse un peu forte. Si la suppuration n'a pas fait fondre tout le tissu cellulaire enflammé , il restera des indurations que Ton combattra par des moyens fondans, tels que frictions mercurielles iodurées, et surtout par les préparations d'or, dans lesquelles j'ai une grande confiance. Les accidens survenus dans la vue offrent moins de chance de guérison, en raison des altérations plus ou moins grandes qu'elle a subies.

Méningite aiguë; abcès consécutifs dans les deux orlntes; les deux globes sont blessés en ouvrant les abcès ; perte de la vue.

M. Bénaut, docteur-médecin, demeurant à Malesherbes près Fontainebleau, d'un tempérament sanguin, athlétique, dans la force de l'âge, fut atteint, il y a quelques années , à la suite de fatigues prolongées , ^d'une méningite aiguë qui faillit l'enlever. Il ne dut sa conservation qu'à l'éner-^i gie du traitement que l'on opposa à cette maladie. Sur sa fin , il se manifesta dans l'orbite des accidens inflammatoires assez vifs et rapides, à la suite desquels il apparut dans chaque œil un abcès intra-orbitaire assez considérable. Ils étaient prêts à se faire jour , lorsqu'un confrère, voulant hâter la sortie du pus , plongea imprudemment un bistouri dans chaque abcès, il évacua bien le pus, mais il blessa les globes oculaires, et il s'ensuivit une cécité incu->i rable, de laquelle nous parlerons plus tard.

Il nous reste maintenant à tracer le traitement des abcès froids ou spécifiques qui se manifestent dans l'orbite. Rarement est-on prévenu assez à temps pour espérer quelque

chose de l'application des sangsues ou des ventouses scarifiées ; presque toujours la tumeur est déjà formée, et il n'est guère possible que les moyens antiphlogistiques puissent en arrêter le développement. Il est beaucoup plus convenable d'insister sur les moyens fondans et résolutifs. C'est alors le cas d'employer des frictions avec les préparations d'or. Depuis quelques années j'ai vu pleinement confirmer dans mes mains les résultats qu'en avait obtenus MM. Chrétien de MontpeUier et Legrand de Paris. Dans plusieurs circonstances, il existait déjà quelques phénomènes de fluctuation qui ne tardèrent point à disparaître. Lors même qu'elle persisterait , les préparations d'or ont pour but de faire dissiper les engorgemens qui avoisinent Fabcès et de détruire ainsi les noyaux de tumeur, dont on ne peut calculer les chances à venir. Une fois que l'abcès est formé, il faut l'ouvrir assez largement pour évacuer le pus et empêcher les décollemens successifs.

Il est important, ainsi que l'observe très-bien M. d'Ammon (1), de ne point inciser la peau dans un point qui corresponde au rebord de l'orbite, afin d'empêcher que la peau ne prenne des adhérences avec Tos, et ne détermine ainsi des difformités plus ou moins graves, plus ou moins désagréables à voir. M. Stœber (2) donne un judicieux conseil en recommandant de tenir la paupière fermée par une bandelette agglutinative, jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. Lorsque l'on attend une exfoliation de l'os, il faut la hâter par des injections excitantes. J'emploie avec beaucoup d'avantage, dans les cas de cette nature, les injections faites avec la décoction de feuilles de noyer, aiguisée avec la teinture de myrrhe. Souvent même est-il convenable de toucher l'os malade avec un pinceau imbibé de cette tein-

(1) D'Amraon , journal cité , Ectropium a carie martjinis orhitalis

t. I,p. 36. \cli^i r.

(2) Stœber, ouvrage cité , p. 73. ; :»0ooi. ,^»0/Jiq iiO~\'60 îi^i'ij:

tme seule, et même avec de l'acide sulfurîque , comme le faisait Delpech. A ces moyens on associe un traitement anti-seiofuleux , dont nous nous occuperons en détail en traitant de rophthalmie scrofuleuse.Nous renvoyonsde même , pour ce qui concerne la syphilis , au chapitre destiné iiux affections syphilitiques de l'œil.

Di:S TUMEURS IHTRA-0!iBITAZ<ES.

Les tumeurs intra-orbitales sont aussi connues sous le nom d'orbitocèles, avec la désignation de la nature de la maladie ; ainsi il y a des orbitocèles graisseuses , sanguines, etc., etc. Toutes les tumeurs de l'orbite ont pour caractère général et commun de repousser l'œil en avant à mesure qu elles augmentent '. tantôt elles le poussent directement en avant, tantôt le luxent en haut, en bas, ou par côté , selon la direction qu'elles prennent. Elles sont presque toutes accompagnées de diminution de la vision et de phénomènes morbides appréciables à la vue et au toucher.

DES TUMEURS CYSTîQUîïS , ORBITOCEl;ES CYSTÏ-

^ujes.

Les tumeurs enkystées de l'orbite s'y présentent sous diverses formes, et leur contenance suit les mêmes phases ; tantôt elles sont distendues par un liquide (;élatineux, tantôt par une matière suileuse , tantôt enfin par un véritable pus, résultat d'un ganglion lymphatique suppuré ou d'un lubercule ramolli. Ces tumeurs acquièrent quelquefois un volume énorme, elles luxent l'œil en différent sens et la vue se conserve quelquefois malgré l'énorme distension dn nerf optique ; plus généralement, cette faculté s'affiiiblit en raison de l'accroissement de la tumeur. Souvent Tœil seul fait s lillie sans que les paupières participent à la propulsion

imprimée au globe ; on peut en général tirer de ce fait là conséquence que la tumeur cystique est tout-à-fait déve loppée à la pointe de l'orbite , et qu'elle n'agit que sur le globe, qu'elle enveloppe souvent comme une cuvette, ainsi que je l'ai vu en faisant l'autopsie d'un jeune enfant qui avait succombé à une maladie et à des symptômes de celte nature.

Lorsque les paupières sont distendues et chassées en avant, c'est signe que la tumeur passe entre le globe et l'orbite, et Ton ne tarde pas à distinguer une fluctuation qui devient de plus en plus évidente.

Le professeur Riberi (d) pense que , quand la tumeur saillit plutôt sur la paupière que sous le rebord faîciforme de la conjonctive, il faut en conclure que la tumeur n'est pas adhérente à l'orbite ou à son périoste. Pendant que les tumeurs cystiques sont peu développées, quelle que soit leur contenance, leur diagnostic devrait être difficile. On pourrait faire un volume des erreurs de diagnostic qui ont été faites à ce sujet. M. Demours avait pour habitude de les explo-^ rer avec une aiguille à acupuncture qui le mettait sur la voie (2) ; Dupuytren, si habile pour reconnaître les fluctuations profondes, fut plus d'une fois obligé de recourir à la ponction exploratrice. Dans les dernières années de sa vie, je la lui ai vu pratiquer plusieurs fois à l'Hôtel-Dieu. Ce principe peut être d'une grande utilité pour éviter des erreurs graves et surtout pour savoir le parti que l'on doit prendre au moment de l'opération.

Il est un cas où ces tumeurs se développent assez vite, alors elles refoulent la conjonctive^ les vaisseaux sont comprimés, ils deviennent turgescens et variqueux, et l'oni croit avoir à faire à une tumeur sanguine. Un épicier de la rue Saint-Martin avait été opéré, il y a quelques années,

f (1) Piiberi , ouvrage cité , p. 69. <'i\?h 7

(2) Demours , Journal général de la société de médecine de Paris^ lora. LXVI, pag. 160.

d'une tumeur cystique de Torbite, par Dupuylren, qui creusa le contenu avec un trois quarts : il introduisit une petite mèche dans la cavité, il s'y forma une inflammation adhésive et le malade (juérit. Quelques années après il se manifesta une nouvelle tumeur peu fluctuante, entourée de vaisseaux variqueux, et que je pris à première vue pour une tumeur sanguine. Ce n'est qu'en tenant compte des antécédens, que je me décidai à réitérer l'opération pratiquée par Dupuytren ; j'obtins une guérison complète. On pourrait aussi rapprocher de ce fait l'histoire d'un fruitier du même quartier, qui fut opéré il y a quinze ans, par Dupuytren, puis qui eut une récidive, qu'il négligea et à laquelle il a succombé , je crois , à la clinique de la Faculté.

Pour éviter les erreurs du diagnostic, il faudra explorer avec soin la maladie, examiner les rapports de l'œil avec la tumeur, chercher à reconnaître s'il y a fluctuation, et la nature de celle-ci, refouler l'œil avec précaution avec une main, pendant que l'autre palpe avec soin les rebords de l'orbite. Pour reconnaître le trajet de la tumeur, il est important de ne pas prendre pour de la fluctuation de petites tumeurs adipeuses, renfermées dans des bourses fibreuses, et qui, fuyant devant les doigts, donnent une illusion complète de la présence d'un liquide. Enfin toucher et écouter même avec le stéthoscope pour reconnaître des battemens obscurs et profonds, anévrysmatiques. Quant aux tumeurs squirrheuses, osseuses, avec un peu de soin on ne les confondra pas avec des kystes. ^ -

La sûreté du diagnostic joue un grand rôle dans le traitement ; car il est facile de maîtriser une maladie de ce genre à son début, tandis que la tumeur, une fois développée, est fort difficile à guérir, sans qu'elle laisse des traces indélébiles à son passage, dont la plus commune est la perte de la vision. Cependant le docteur Talric a consigné dans les journaux du Midi et dans la Clinique de Delpech , l'histoire d'une femme, dont l'œil luxé pendait sur la joue,

et qui, après rexlirpalion du kyste, recouvra la vue, malgré rénorme allongement qu'avait éprouvé le nerf optique.

Les traitemens médicaux ont malheureusement peu d'action sur les tumeurs cystiques, il faut se hâter de le reconnaître , c'est vers la chirurgie que se concentre tout l'espoir de guérison. Il faut arrêter la maladie à son début, quand on est requis à temps, et l'enlever en entier quand on arrive trop tard.

Procédé opératoire. Comme le fait observer Dupuytren , qui avait vu un si grand nombre de tumeurs de ce genre , il ne faut point arrêter de plan opératoire fixe , mais bien être en mesure d'exécuter l'opération selon l'occurrence et ce que Ton rencontrera. La tumeur peut être attaquée à travers la conjonctive, ou en divisant les tégumens des paupières.

La première manière est admissible lorsque la tumeur fait hernie sous la conjonctive palpébrale et oculaire ; dans tous les autres cas il faut diviser les tégumens des paupières pour arriver jusqu'à la tumeur , lorsque celle-ci est située à l'angle externe. Il faut souvent faire précéder l'opération de l'incision de la commissure externe, modification importante , sans danger, que M. Velpeau a fait subir au procédé d'Acrel ; car dans un grand nombre de circonstances on est gêné par la commissure qui empêche de manœuvrer facilement avec des instrumens. Ceux dont on a besoin pour cette opération sont : des scalpels de différentes formes, des érignes, des pinces à disséquer, à mors étroits et larges. Le malade est placé dans la même position que pour toutes les opérations sur la paupière -, l'opérateur divise avec soin , et couche par couche, les tégumens des paupières , le long de la marge de l'orbite, en ayant soin de ne point blesser le globe de l'œil et 3e muscle petit-obliquc, quand il plonge son incision jusque vers le grand angle. Lorsque celte incision est faite, la tumeur cystique ne larde pas à faire hernie au travers de

la solution de continuité, ropérateur la saisit alors avec une érigne double etîlae, et il Talire au dehors, tandis qu'avec lemanche du scapel, il cherche à l'isoler et à la détacher des parties environnantes. Souvent la tumeur se rompt sous l'action de Térigne, le liquide qu'elle contient s'écoule, la bourse s'affaisse ; alors il faut remplacer le crochet par des pinces à disséquer à bords larges, avec lesquelles on enlève tout ce que Ton peut du tissu ; car il est une infinité de cas où il deviendrait tout-à-fait impossible de la suivre jusque dans les profondeurs de l'orbite où elle a pris naissance. Quand les parois sont plus résistantes, il est plus facile d'en opérer le décollement : on porte le doigt au fond de la plaie pour reconnaître ce qu'il reste de kyste , que Ton remplit de petites boulettes de charpie fine, afin de l'irriter et de le faire passer à la suppuration. On doit d'autant moins reculer devant cette terminaison de l'opération, que celle-ci ayant été faite en partie par décollement, on ne peut espérer de réunir par première intention. Par ce moyen on obtiendra une guérison radicale , tandis qu'en se bornant à la simple ponction comme le recommandait Schmidt et Rudoerffer. Quelques précautions que Ton ait prises dans la pratique de cette opération , il arrive souvent que le malade est atteint de blépharo ptôse, en raison de la lésion du nerf sur-orbitaire et de strabisme, produit par la destruction de quelques fibres des muscles obliques. Dans la plupart des cas, ces deux accidens ne sont point incurables, et les parties lésées recouvrent leurs fonctions.

TUMEURS ADIPEUSES, ORBITOCEIiES GRAISSEUSES;

' Les]lumeurs adipeuses ou orbitocèles graisseuses, prennent origine dans le coussinet graisseux , sur lequel repose le globe ; puis à mesure qu'elles augmentent , elles se font jour à travers les muscles, pour arriver jusque der-

rière les paupières , auxquelles elles apportent les mêmes Hiodifications que les tumeurs cystiques. Ces espèces de^ lipomes luxent aussi l'œil , et siègent plus ordinairement à Tangle externe ; par là ils ont moins de résistance à" vaincre. Ces tumeurs acquièrent souvent un développement notable ; aussi devient-il presque toujours nécessaire, pour les extraire , d'inciser la commissure externe. Les inconvéniens de leur volume sont heureusement compensés par la facilité avec laquelle on les extrait , propriétés qu'elles partagent avec les lipomes non dégénérés des autres parties du corps.

TUMEURS HTDATXBEUSES.

L'existence de ces tumeurs reste encore en doute pour un (jrand nombre de personnes , et je suis même porté à croire qjiie le fait rapporté par M. Lawrence doit plutôt être attaché à l'histoire des kystesgélatineux ainsi que celui cité par M. Barne (1).

TUME17B.S SAl^^GUISffSS, OIl.B2TOC£I.i:S SANGUINES»

Sous le nom d'orbitocèles sanguines , nous entendons les épancliemens sanguins traumatiques qui se forment dans rintérieur de Torbite, à la suite de la lésion des vaisseaux sanguins qui y serpentent ; souvent , après une plaie pénétrante simple en apparence, il se forme tout à coup au fond de l'orbite un épanchement sanguin , d'autant plus facile que le sang s'infiltre sans obstacles à travers les mailles du tissu cellulaire lâche qui tapisse le fond de l'orbite. L'épanchement produit immédiatement une hernie de l'œil , des phénomènes d'étranglement grave.

J'ai vu un grand nombre d'épanchemens de cette nature , presque tous furent suivis de perle de la vue : dans

~ (f)^ii^iîé'{Mè&îcO'chirurDical Transact»

quelques uns cette fonction se rétablit après quelques

mois. Le fait suivant que nous rapporterons est d'ua

grand intérêt sous plusieurs rapports.

î^laie pénétrante de l'orbite; épanchenient sanguin fort abondant; compression et hernie considérable de l'œil j perte de la vision ; guérison après quelques mois.

M. Sée, prêtre, en allant à la chasse, reçut à peu de distance un coup de feu , plusieurs plombs de perdrix pénétrèrent dans l'orbite et y provoquèrent un épanchement sanguin assez abondant , pour qu'en moins de deux heures, l'œil fît une saillie considérable ; la vue fut suspendue immédiatement, le malade n éprouvait autre chose qu'un sentiment de tension désagréable dans toute la région orbitaire. L'œil ne pouvait être refoulé au fond de l'orbite sans faire surgir dans son pourtour un bourrelet sanguin fort appréciable. Les premiers secours administrés consistèrent dans l'application de compresses glacées que Ton renouvela fort souvent, on pratiqua en même temps une compression modérée , et le malade fut saigné largement. Il ne survint aucun accident. Quarante-huit heures après , il se manisfesta des abcès sanguins dans la partie inférieure de l'orbite, l'ouverture que l'on en Kt, donna issue à une grande quantité de sang déjà décomposé ; pendant quelques jours , il sortit à travers l'ouverture une certaine quantité de liquide sanguinolent, peu à peu l'œil rentra dans l'orbite , mais la \ue ne revint que plfisieurs mois après. /.:/:i'^

Souvent, à la suite de fracture au crâne, il se manifeste dans l'orbite des épanchemens sanguins très-considérables, qui produisent les mêmes effets. J'ai vu un grand nombre ^e faits de ce genre ; un d'eux a laissé dans mon souvenir d^s traces ineffaçables : iLeut lieu chez l'infortuné docteur

Bennali, qui succomba à la suite d'une chute sur le pavé; Je diagnostiquai à première vue^un épanchement dans l'orbite. L'autopsie vint malheureusement prouver la sûreté de mon diagnostic : il existait une fracture de Torbite près du trou optique , Tartère et la veine ophthalmique avaient été rompues : Tœil était repoussé en devant par un énorme, caillot sanguin.

La thérapeutique des épanchemens sanguins dans Torbite doit avoir pour but principarde borner ces épanchemens , de prévenir les accidens inflammatoires qui en sont la suite, de favoriser la résolution du liquide épanché , enfin, d'évacuer le sang, lorsqu'il produit de l'étranglement, ou lorsqu'il commence à s'altérer.

On remplira la première indication en couvrant la partie de compresses froides , glacées , trempées au besoin dans un liquide styptique avec la précaution d'exercer en même temps une légère compression ; celle-ci est moins destinée à arrêter le sang qu'à diminuer l'espace du fond de l'orbite, afin qu'il s'y forme plutôt un caillot sanguin dont la présence oblitérera le vaisseau qui donne du sang,

La seconde indication consiste à pratiquer des saignées suffisantes pour prévenir les accidens inflammatoires , et les fâcheuses conséquences qui en sont la suite. Elles auront même pour but d'accélérer le travail d'absorption, ainsi que le prouvent les belles expériences de M. Magendie. Ces saignées doivent être proportionnées à la vigueur du malade , et surtout à la nature présumée des lésions de l'orbite.

Lorsque l'hémorrhagie est arrêtée , que Ton n'a plus à craindre des phénomènes de réaction locale ou encéphalique , il faut alors chercher à faire résoudre le liquide épanché.

On pratiquera donc sur les paupières et les pourtours de l'orbite , des frictions avec de l'eau vulnéraire , ou celle de la reine de Hongrie, de la teinture d'Arnica montana*

Les anciens médecins ont trop recommandé 'l'usage interne de cette plante pour qu'elle n'ait pas une action marquée dans les affections traumatiques; on augmente l'activité du système absorbant en faisant prendre au malade des diurétiques , parmi lesquels il faut placer en première' ligne le nitre à haute dose. Lorsque le sang ne se résorbe point , il s'altère et se convertit en une bouillie noirâtre analogue à celle que l'on rencontre dans les bosses sanguines sous-cutanées, dans lesquelles il existe déjà un tra~ vail suppuratif.

La présence de ce liquide ne pourrait que produire des accidens graves ; il est beaucoup plus sûr et plus convenable , en pratiquant dans l'endroit où la tumeur est plus évidente , une incision assez large pour évacuer toute la matière. Avec de l'eau tiède miellée on pratique quelques injections, et on entraîne au dehors les fragmensde fibrine qui existent toujours , en plus ou moins grande quantité, dans la poche que^l'on vient d'ouvrir.

Les épanchemens sanguins constituent une maladie grave en ce que l'on ne peut point calculer d'avance ses résultats, et que, d'un autre côté, le malade est souvent en proie à des accidens consécutifs très-fâcheux, et qui né sont point en rapport avec des lésions assez simples en apparence. Si le malade ne succombe point, il perd presque toujours la faculté de voir. Cette terminaison est iné^ vitable toutes les fois qu'il y a eu des phénomènes d'étranglement et d'inflammation.

TUMEUR ANÉVIiYSMATIQUE-:

Dans* les tumeurs anévrysmatiques , il faut en distinguer

deux espèces : les anévrysmes inhérens au corps d'une

artère , et ceux que Scarpa a nommés anévrysmes par

"anastomose. Les anévrysmes par anastomose , ayant leur

siège dans l'orbite, ont été admirablement décrits par Scarpa et John Bell (1).

Ces tumeurs se manifestent dans l'intérieur de l'orbite ; elles acquièrent un prompt développement. Alors elles chassent l'œil au dehors ; le malade éprouve des douleurs assez vives dans l'orbite , accompagnées de pulsations appréciables pour le malade seulement , au début de la maladie , mais que le chirurgien reconnaît ensuite par la vue et le toucher. La vue ne tarde pas à se perdre , la maladie gagne même les paupières et les tissus environnans.

Gomme on le voit, celte affection est excessivement grave, et, abandonnée à elle-même , elle deviendrait mortelle. Il faut diriger contre elle un traitement puissant , et suivre l'exemple de MM. Travers et Dalrymplede Norwich, qui lièrent l'artère carotide.

Ces deux opérations sont trop remarquables pour que nous ne les rapportions pas tout entières à l'article Fongus hématode : les chirurgiens y trouveront d'utiles renseignemens.

M. Hogson (2) avait pensé que, la ligature de la carotide étant toujours une opération très-grave , on pourrait apphquer au traitement des anévrysmes de l'orbite la méthode de Yalsalva , qui consiste à saigner les malades , à leur faire garder une position horizontale , et à les soumettre à une diète forcée. Il se basait sur une observation qu'il avait faite chez une femme portant une tumeur ané- "vrysmatique à la face , et dont le volume diminua considérablement après une perte utérine.

Il se manifeste souvent dans l'orbite des tumeurs par anastomose , qui ne sont point puisantes , lors même qu'elles acquièrent tous les jours un certain volume. Les

(1) Bell, Système ofsurgery.

(2) Hogson, Mémoire sur les affections des veines et des artères^ édition anglaise , p. 446»

veines sonf plutôt malades que les artères ; et on devrait plutôt les considérer comme des tumeurs par anastomose variqueuse et veineuse. Elles sont susceptibles d'extirpation^ et je ne pense point que la ligature de la carotide pût les faire flétrir. J'ai opéré , il y a quelques années, une petite fille de huit mois portant une tumeur de cette nature , et qui guérit parfaitement. L'opération fut faite avec l'assistance de mon ami, le docteur Tarral et de M. le docteur Parent. La tumeur était située à la partie inférieure externe de l'orbite. Les paupières commençaient déjà à être envahies. Pour la mettre facilement à découvert , j'incisai la commissure externe ; puis je cernai et énucléai la tumeur : je fus obligé de lier trois artères assez considérables. Cette opération fut suivie d'un succès complet.

Les anévrysmes proprement dits de l'orbite ne peuvent exister que sur Tarière ophlhalmique dans difïérens points de son trajet. Cette affection est excessivement rare. Guthrie (1) en rapporte cependant un cas fort remarquable qui se termina d'une manière fatale. Les symptômes étaient analogues à ceux produits par l'anévrysme par anastomose.L'œil était poussé en devant, et les veines extérieures du grand angle étaient fort dilatées. Le malade ne voulut jamais se décider à se faire lier l'artère carotide , seul moyen qui pût Tempêcher de succomber.

A l'ouverture du cadavre, on trouva deux anévrysmes de l'artère ophlhalmique, un de chaque cô(é, de la grosseur d'une noix, la veine ophlhalmique cérébrale était distendue , et présentait une obstruction dans l'endroit où elle passe par le trou orbitaire supérieur. Gutbrie pense que ces veines se sont obstruées par l'hyperirophie des mu-^cles

(i) Guthrie , oiiTiage ciié, p. im, -' '-K «-^ '^ ^ i ■

droits, et leur dureté cartilagineuse , phénomènes qui n'avaient pu être appréciés par la saillie de Tœil , et la dilatation considérable des vaisseaux.

Il y a quelques années que je rencontrai , par hasard , dans Tamphithéâtre de l'Ecole de médecine, un anévrysme de Tartère ophthalmique, au moment où elle pénétrait dans l'orbite ; il était gros comme une petite noisette : plusieurs membres de la Société anatomique le .virent avec moi.

Les renseignemens que je pris me firent connaître que ' ^ femme sur laquelle existait cette altération remarquable avait succombé à l'Hôtel-Dieu à une affection du bas-ventre ; mais Ton ne sut point me dire si elle avait conservé la vision dans l'œil correspondant à l'anévrysme.

Middlemore et Mackensie en rapportent aussi deux cas fort remarquables. Quant à ceux de Dalrymple et de Travers , ils trouveront leur place à l'article Fongus hémalode. (Voyez tome II.)

t ■: EX0ST03ES lîE Ii'ORBÎTï:.

Il se forme souvent dans l'orbite, à la suite des inflammations de ses parois , des tumeurs osseuses qui peuvent avoir leur siège en différens points ; mais surtout aux angles interne et externe. Ces tumeurs peuvent être le résultat de violences externes ; mais, dans la plupart des cas, elles dépendent d'un vice constitutionnel. Ces tumeurs dégénèrent rapidement en ostéo-sarcômes. Elles sont toujours de nature fort grave , et lorsqu'elles dégénèrent , elles font presque toujours succomber le malade.

Lors même que la maladie est due à une cause constitutionnelle, elle résiste aux traitemens les mieux combinés. Cependant il est des cas où l'on guérit, surtout lorsque Texoslose est de nature vénérienne. J'ai guéri , par les préparalions d'or, un porteur du journal le Figaro, malade , qui a été

aussi soigné par MM. Cullerier et Duhamel , atteint d'exostose de l'orbite avec commencement d'exophthalmie. Lorsque la maladie est limitée à une seule partie de l'orbite , il faut chercher à la détruire avec la gouge et le maillet , ainsi que le pratiquaient Sultzo (1), Barassant (2). Celui-ci se fondant sur quelques cas de réussite, recommande de dénuder l'os avec un instrument tranchant , et de le cautériser fortement avec un fer incandescent.

Comme d'avance on ne peut pas calculer la résistance d'une exostose , et que pendant long-temps elle peut rester épiphysaire, il faut toujours chercher à l'enlever. Quelquefois , au moment où on l'attaque avec la gouge , elle s'enlève tout d'une pièce comme un macaron , ainsi que le rapporte M. Rognetta (3) , dans le travail fort remarquable qu'il a publié sur la genèse et la nature des exosloses. La tumeur une fois partie ou enlevée, on peut obtenir l'exfoliation suppurative de la partie.

Lorsque l'exostose est éburnée , il est impossible d'en obtenir la disparition.

Malheureusement, comme nous l'avons dit plus haut, les exostoses sont susceptibles de prendre une forme ostéosarcomateuses, ce qui augmente encore la gravité delà maladie. Baillie (4) a donné une description fort exacte des exostoses de l'orbite ; elles acquièrent quelquefois un volume très-considérable , et il est bien difficile de les enlever sans accélérer la fin du malade.

Astley Cooper (5) ayant'voulu en extirper un de ce genre^ le malade [succomba au sixième jour. Souvent ces ostéosarcômes partent même de l'apophyse basilaire du crâne.

«j, <1) Riberi , ouvrage cité , p. 77.

} <2) Mackensie, ouvrage cité, p. 56.

(3) Gazette médicale , 4835, pag. 257 et suiv.

(4) Baillie, Collection de dessins gravés , X.e cahier, p. 1.

^'c.(5) Suryical essays hy Cooper and Travers, 4818, p. 212, traduction française de Bertrand.

Il existait autrefois plusieurs pièces pathologiques, offrant cette provenance curieuse , dans la coUeclion que Von conservait dans les catacombes de Paris.

ni:€iios]e: et carie: bss os ds z.'orbit£.

Souvent à la suite des plaies pénétrantes de Torbite , de ses fractures , et des suppurations profondes qui ont séjourné dans sa cavité y il se manifeste des nécroses dans plusieurs points de sa circonférence. Cette maladie suit la même marche , et offre les mêmes symptômes que les nécroses des autres os du corps. Nous ferons seulement observer que les expériences du professeur Delpech ont prouvé Texagération du précepte de Widemann , qui pensait qu'on ne pouvait pas accélérer la chute des séquestres en y appliquant des substances actives. Delpech, découragé par ses insuccès dans le traitement des séquestres, eut la pensée de détruire le phosphate calcaire de l'os nécrosé par Tacide sulfurique affaibli, appliqué sur Tos malade: celui-ci, réduit à ses parenchymes gélatineux, est facilement attiré en dehors avec de simples pinces à pansement. Le célèbre chirurgien de Montpellier pratiquait le ramollissement du séquestre en appliquant sur lui un plumasseau de charpie imbibée d'acide [sulfurique étendu ; en moins de quarante -huit heures, le ramollissement est assez avancé pour en faire l'extraction. M. Pouget (1), à qui, Ton doit la connaissance de ce procédé, rapporte plusieurs cas fort remarquables de guérison. Quant à la carie, elle doit être traitée comme celle de toutes les autres parties du corps. On doit chercher à obtenir l'exfoliation et la régénération de l'os , en le touchant avec des teintures exci-

(1) Souvenirs de la pratigue de Delpech ( Gazette médicale , 1835, p. 711.

tantes, telles que celles de myrrhe et Taloës. Samuel Cooper(l) recommande l'usage de l'acide hydrochlorique affaibli ; lorsque ces moyens sont insuffisans , il reste la tréphine , la gouge ou le ciseau , ainsi que le feu. Je me bornerai à rappeler que Ton doit être excessivement prudent dans l'emploi de ces moyens , à cause de l'ébranleinent et des phénomènes de réaction encéphalique qu'ils peuvent produire.

BÉFdRMATIOSJ DE I. 'ORBITE.

Lorsque l'œil, n'importe par quelle cause , a été fondu et atrophié j les orbites s'affaissent peu à peu sons le poids des hémisphères antérieurs du cerveau. Leur diamètre vertical diminue de cinq ou six lignes , et , après quelques années, l'orbite ne présente plus qu'une petite cavité semielliptique. M. le baron Larrey a lu à ce sujet un mémoire fort intéressant à l'Institut de France.

L'orbite peut aussi être déformé par des polypes fibreux qui se sont développés dans rinlérieur de l'antre d'Hygmore, dans les fosses nasales et les sinus frontaux. La première de ces déformations est au dessus de toute ressource , elle ne peut en rien compromettre l'existence des individus. Des faits relatés par M. Larrey, on peut tirer les conséquences pratiques , qui consistent i° à être excessivement réservé chez les enfans pour vider le globe de l'oeil , parce que l'orbite s'affaisserait , et il deviendrait impossible de faire porter une pièce artificielle ; l"" à soumettre T enfant, dès l'instant qu'il sera assez raisonnable , à la pose d'un œil artificiel , médication plus que suffisante pour empêcher l'affaissement de la voûte orbitale.

Quant aux déformations résultant de tumeurs avoisinant l'orbite , c'est contre la cause du mal qu'il faut diriger le traitement.

(1) Samuel Cooper, Dict. de médecine et de chirurgie , t I, p. 300.