RESULTATS GENERAUX

On trouve pour la larg.

2 à i liç.

On voit que le plus grand maximum varie de I o/4 à 2 1/4.

La hauteur, qu'il n'est pas aussi facile de mesurer certainement ,

> varie de 3 à 5 lignes n du plancher de l'orbite à la crête du cornet in-

Lférîeur.

Wave avait déjà trouvé le canal pouvant admettre une plume, de corbeau ou Voie.

Les indications d'analomie chirurgicale que nous avons indiquées, ayant fourni les indications nécessaires, il faut alors ouvrir le sac-

Procédé opératoire. Le malade étant assis sur une chaise, comme pour le cathétérisme des plaies lacrymales, un aide se place derrière le malade dont il fixe la tête sur sa poitrine, l'opérateur saisit le bistouri étroit, fort, à lame cannelée, et le dos tourné du côté de la paume de la main ( première position de Lisfranc et Malgaigne ), avec le petit doigt il prend un point d'appui sur la base du nez et il enfonce la pointe de la lame au lieu d'élection, non point parallèlement à l'axe du corps, mais en portant un peu obliquement la pointe de la lame dans la direction que nous ayons indiquée pour le trajet du canal nasal ; ce n'est qu'après y avoir pénétré que l'instrument doit être redressé. Aussitôt que ce temps est accompli, l'on retire l'instrument de quelques lignes et l'on fait pénétrer dans le trajet nasal et le long de la cannelure du bistouri, un stylet ou une sonde cannelée un peu forte au moyen desquels Ton pénètre facilement dans les narines, si l'obstruction est légère ; mais si l'ouverture est plus ou moins rétrécie, l'on y arrive difficilement et souvent pas du tout. On reconnaît que l'obstacle a été vaincu lorsqu'il s'écoule du sang par les narines, et lorsque le canal devient perméable à l'air. Lorsque l'on éprouve de la résistance, il ne faut point la vaincre brusquement, mais peu à peu, en remplaçant la sonde mousse par une sonde aiguë, un peu tranchante, à laquelle on imprime une rotation suffisante pour seconder la pression. En agissant brusquement, il faudrait même dire brutalement, comme le faisait quelquefois Dupuytren, l'on occasione des fractures, des enfoncemens, des décoliemens. 11 ne faut se décider à ouvrir une voie artificielle à travers les os que lorsque l'on a échoué. Le mQyen suivant triomphe de bien des résistances ; c'est celui que Dupuytren employait pour vaincre les rétrécissemens du canal de l'urètre, et que

j'ai adapté à l'obstacle du canal nasal : il consistera à laisser la sonde cannelée à demeure dans le canal pendant 24 ou 48 heures, en la fixant sur le front avec quelques tours de bande.

Lorsque le canal est rendu libre , l'on introduit alors la sonde de Girault, si Ton veut se servir du séton de Méjean.

J'ai vu M. Maunoir guérir un grand nombre de malades par ce procédé ; je l'ai employé avec beaucoup de succès. Le fait suivant, tiré de la pratique de M. Maunoir, est fort intéressant sous le rapport de la guérison et sous celui d'une double opération de fistule, ce qui est assez rare.

OBSERVATION

Double fistule du sac et des canaux lacrymaux ; emploi du séton par la modification de Petit; guérison.

Madame Françoise Reignié, née Levront, âgée de trente-trois ans, mal réglée, lymphatique, portait depuis quelques années deux tumeurs du sac lacrymal fistuleux ; fatiguée de cette double et repoussante infirmité, elle consulta M. Maunoir de Genève , qui pensa que l'opération seule pouvait triompher de cette maladie.

Le 15 octobre 1820 , il pratiqua l'opération de la fistule des deux côtés, par le procédé de Méjean, corrigé par Petit. On augmente graduellement les brins de coton filé , destiné à élargir le canal nasal. Ce traitement , continué pendant six mois, fut suivi d'une guérison radicale.

Procédé de Bermond de Bordeaux. Bermond de Bordeaux (1), désirant rendre l'application du séton de Méjean plus profitable , pensa que l'on pourrait concurremment y adjoindre la cautérisation, c'est pour cette raison qu'il recommande d'introduire dans le canal nasal , des mèches escharotiques composées de la manière suivante : On prend

(1) Bermond , thèse inaugurale. Paris , 1827 , n° 44.

un scrupule de sulfate d'argent fondu , réduit en poudre inpalpable , on l'incorpore à suffisante quantité de cire blanche, demi-liquéfiée, puis Ton malaxe avec soin dans un mortier suffisamment chauffé. Avec cet onguent que l'on ramollit chaque fois "qu'il est nécessaire de s'en servir on enduit et imbibe les fils destinés à former la mèche dilatatoire. Lorsqu'ils sont parfaitement imprégnés, on laisse refroidir la mèche , puis on la roule entre ses doigts pour en former de petites bougies longues de huit à dix lignes, et d'une grosseur proportionnée à l'étendue du rétrécissement que l'on veut vaincre. Ainsi préparée , cette bougie est fixée sur le fil conducteur du séton, et en tirant légèrement sur lui, on la retire dans le canal nasal. Là le mélange se ramollit, la poudre caustique mise en contact avec l'humidité des muqueuses se liquéfie, et cautérise les parties environnantes. L'on répète celte cautérisation jusqu'à ce que le canal ait repris une ampleur convenable.

M. Bermond avait joint a son procédé deux autres temps qui me paraissent complètement inutiles, c'est-à-dire l'introduction d'une mèche exploratrice pour calculer les effets de la cautérisation ; puis celle d'une mèche dilatatrice , capable de maintenir les parois éloignées. Ces deux temps divers sont complètement inutiles , en ce que la mèche qui a servi à cautériser peut rester à demeure et produire les mêmes résultats.

11 a été mieux inspiré en proposant de se servir du fil du séton pour introduire une sonde creuse , destinée à pousser des inspections clans le canal nasal. Pour remplir ce but , il se sert de la canule inventée par Laforest : voici comment il s'exprime à ce sujet .-

» J'attache l'extrémité inférieure du fil conducteur à l'œil de la canule, et, en faisant des tractions sur l'extrémité supérieure du fil, la canule s'engage sans difficulté dans le canal nasal , j'adapte alors à la grosse extrémité de la ca-

mile le siphon d'une seringue , et je pousse dans le canal nasal et le sac lacrymal autant de liquide que je le désire ; après les injections, je retire la canule, je la sépare du fil conducteur, et j'introduis de nouveau dans le canal soit la mèche caustique, soit la mèche dilatatrice. »

J'ai employé plusieurs fois avec succès le procédé de Bermond avec de très-grands avantages', et s'il n'avait l'inconvénient de tous les sétons , c'est-à-dire un fil permanent dans le nez, ce serait sans contredit , le moyen au quel je donnerais la préférence. C'est l'ennui qu'éprouvent les malades de l'assujettissement de ce procédé qui fait que son emploi est assez rare.

Le procédé de Martini (1), n'est auîre que celui de Méjean, avec la seule différence que l'on emploie le fil seul, et sans mèche dilatatrice. Je n'ai rien vu qui pût justifier les éloges outrés que lui prodigue le docteur Martini , il est inférieur, selon moi, au procédé de Méjean, plus encore à celui de Bermond , il est privé de toute action dilatatrice , et ce n'est qu'en modifiant l'état des tissus qu'il peut produire quelques résultats.

C'est pour éviter les inconvéniens du séton , que Scarpa, Béer, Baratta, Helling, Demours, Rosas, Jœger, proposèrent la dilatation , mise en pratique en introduisant daus le canal nasal, par son méat supérieur, un corps dilatant , fait avec des cordes de boyau, des fils de plomb ou d'argent , ayant à leurs parties supérieurs un renflement en forme de tête, qui les maintenait en place et leur donnait la forme d'un clou, nom sous lequel ils sont généralement connus. Ce procédé réussit assez bien en général, mais il demande à être employé plus long-temps encore que le séton , il a en outre l'inconvénient d'agir sur la partie supérieure du sac, de l'affaisser, et de laisser après

(1) Martini , De ftli serici usu in qitihusdavi vianim, îacrymaliv.M morbis, 1822, 2e volume do la collection de Radius.

lui une cicatrice plus ou moins difforme, et accompagnée d'un enfoncement désagréable.

C'est pour éviter l'ennui et la durée du traitement par le séton, par les cordes de boyau , ou parles clous métalliques, que Dupuylren adopta le traitement par application de la canule, dont il lit sa méthode de prédilection. Celte méthode, dont quelques flatteurs le déclarèrent l'inventeur, remonte à un temps bien éloigné ; elle appartient à un des hommes les plus illustres, dont le nom ait été inscrit dans les fastes de Fart; Vesale , à qui la postérité est redevable de tant de reconnaissance pour ses découvertes anatomiques et physiologiques , doit encore être considéré comme l'inventeur de la canule dans les affections lacrymales. Bien des années après, Foubert](l) proposa ce moyen, qui fut ensuite préconisé par Wathen (2) , puis par Pellier de Quengsy (3).

Procédé de Dupuylren. M. Dupuytren , comme on le voit, n'a fait que [prendre une méthode dont il a modifié , il est vrai , le procédé opératoire : voici comment le décrivent MM. Sanson et Bégin , savans interprètes des opinions du grand chirurgien de l'Hôtel-Dieu : i

« M. Dupuytren se sert des instrumens suivans : 1° d'une canule d'argent ou d'or, longue de vingt à vingt-cinq millimètres (huit à onze lignes) , conique , plus large en haut qu'en bas, garnie à son extrémité la plus volumineuse d'un bourrelet circulaire médiocrement épais , légèrement recourbée suivant sa longueur , afin de s'adapter à la forme du canal nasal , et taillée en biseau à son extrémité la plus étroite de manière à ce que son ouverture soit dirigée dans le fond de la concavité de la courbure j 2° d'un mandrin de

(1) Foubert, Mémoire de V Académie de chirurgie, t. II, p. 205.

(2) Walhen, A new and easij method of applyijig a tube for the cure effistula lacrymalis. London , 17S1.

(3) Pellier, ouvrage cité , elc.

fer, formé d'une tige arrondie assez grosse pour entrer dans la canule et pour la supporter , de telle sorte , cependant , qu'elle l'abandonne au moindre effort. La pointe de ce mandrin doit être tellement adaptée à la canule que le bec de celle-ci ne fasse pas sur lui de saillies inégales, son autre extrémité garnie d'un bourrelet saillant, qui, foulant la canule et passant sur elle , se recourbe ensuite à angle droit , et se termine par un manche aplati disposé de manière à ce qu'en le tenant entre les doigts , et la pointe ainsi que la canule qu'elle supporte étant tournée en bas, la concavité de celle-ci soit dirigée vers l'opérateur.

» M. Dupuytren ouvre le sac lacrymal d'un seul coup de bistouri , dont la pointe est portée derrière le rebord osseux qui commence en haut le canal nasal. La pointe de l'instrument étant engagée dans ce conduit , il soulève légèrement la lame , et glisse sur elle la pointe du mandrin garni de sa canule. Le bistouri est ensuite retiré , et le mandrin enfoncé , à l'aide d'une pression médiocre , dans le canal nasal , que la canule doit occuper tout entier , de telle sorte que son bourrelet, caché dans le sac lacrymal , n'oppose aucun obstacle à la cicatrisation de la plaie extérieure. Le mandrin est à son tour retiré , l'instrument qu'il supportait reste dans le canal nasal. Le sujet n'éprouve que peu de douleurs ; quelques gouttes de sang s'écoulent par la narine correspondante : si l'on ferme le nez et la bouche du malade et qu'on lui fasse faire une forte expiration, de l'air mêlé à du sang jaillit par la plaie. Ce phénomène annonce que l'instrument est convablement placé et qu'une libre communication est établie entre le sac lacrymal et les fosses nasales. Une mouche de taffetas gommé suffît pour recouvrir la plaie , qui souvent est fermée dans l'espace de vingt-quatre heures. »

Séduits par la facilité et le brillant de ce procédé ; la plupart des chirurgiens français contemporains adoptèrent ce genre de traitement, Leur exemple fut suivi par un

#rand nombre de chirurgiens étrangers. Attirés par le bruit de ses guérisons merveilleuses, les malados vinrent en foule à l'Hôtel-Dieu ; de quelque nature que tussent les altérations du sac ou du canal, l'inexorable canule était appliquée. De cet engouement il résulta une foule de mécomptes et l'on ne tarda pas à s'apercevoir que l'usage de la canule n'était pas sans inconvéniens , sans accidens , et même sans récidive. En pouvait-il être autrement, puisque M. Dupuytren , après avoir ouvert le sac , enfonçait sa canule sans chercher à reconnaître l'état du canal nasal , manière de faire qui l'exposait :

1° A placer une canule dans un conduit nasal parfaitement sain et par conséquent à pratiquer une opération inutile.

2° Introduire un tube métallique trop étroit, eu égard au diamètre du canal, ou trop volumineux, et dans le premier échouer dans le but qu'il se proposait , et dans le second produire des accidens graves.

3° Produire des décollemens des portions des enfoncemens , ce qui a été observé plusieurs fois.

4° Risquer d'introduire une canule sur une canule déjà placée : c'est ce qui est arrivée à M. Dupuytren lui-même sur un de mes cliens. Car il ne faut pas se le dissimuler, il est des malades qui ignorent complètement qu'on leur a introduit une canule à demeure , ils croyaient que l'opération s'était bornée à une simple incision. M. Maunoir rapporte un fait de ce genre tout-à-fait intéressant.

OBSERVATION

Canule implantée clans le canal à l'insu de la malade ; oblitération après quelques années ; accidens ; extraction ; guérison.

Madame M. , de Neuchâtel, en Suisse , fut, il y a une quinzaine d'années , opérée à Londres d'une fistule lacry-

maie , par MM. Phipâ et Watlien. Elle ignorait quelle opération lui avait été faite, et le résultat en fut parfaitement heureux pendant plusieurs années ; mais au bout de dix ans , ses larmes recommencèrent à tomber sur les joues , la région du sac lacrymal s'engorgea , et bientôt on y vit survenir une tumeur qui, en s'augmentant, s'ouvrit, s'enflamma, ne se referma plus, et laissa une? nouvelle fistule lacrymale bien complète d'un très-mauvais caractère. Madame M. vint à Genève et [mejfit le récit qu'on vient de lire. Je ne doutai pas qu'on lui eût introduit une canule laissée à demeure, et la sonde confirma ce jugement. Je l'opérai en incisant le sac lacrymal et introduisant dans son fond une sonde d'acier très-pointue , légèrement courbée avec la pointe de laquelle je pénétrai à travers les incrustations dans l'orifice de la canule , inclinant alors la sonde de manière à faire avec la canule un angle très-obtus , j'en fis pénétrer ou du moins fixer la pointe dans la paroi interne du corps étranger , et dans cette situation il me fut facile de la retirer. Cette canule était recouverte d'une espèce de concrétion jaune , terreuse , et sa cavité entièrement bouchée par la même matière. Le canal nasal avait acquis une très-grande dimension. Il fut facile d'y passer un fil, puis un séton (1).

La méthode de M. Dupuytren, plus que toute autre, et en raison du peu de précaution qu'il prenait , était souvent suivie d'accidens inflammatoires assez graves, tels que des érysipèles, des blépharites aiguës, des coryzas accompagnés de phénomènes de réaction vers le cerveau. Il devient alors indispensable d'extraire le tube métallique. On y procède en pratiquant une nouvelle incision et en chargeant la canule avec une pince à dissection ou mieux encore avec les instrumens inventés à cet effet par M. Dupuytren , qui sont deux crochets dont un double et un

(1) J.-P. Maunoir, thèse pouv le concours de Montpellier (1812), p. 348.

simple , attribué à tort à M. Cloquct. C'est le double que l'on préfère en général ; il suffit de l'introduire fermé dans la canule pour que les crochets s'engagent dans le rebord du tube; et en tirant verticalement sur l'instrument, rien n'est plus facile que de retirer le tube métallique.

Si l'on pense que les accidens sont dus à la forme ou à la pression que produisait la canule , on pourrait à la rigueur, comme le recommande M. Stceber (5), en placer une nouvelle ; mais cette pratique me paraît peu rationnelle , en ce que la nouvelle canule pourrait bien produire de nouveaux accidens, et partant, [nécessiter une nouvelle opération ; mieux vaut sans aucun doute retirer tout-à-fait la canule , et la remplacer par une petite bougie en cire , que l'on conserve jusqu'à ce que les accidens soient calmés, et à laquelle^ on substitue alors le clou de plomb, la corde à boyau ou le séton.

Les accidens ne sont pas toujours instantanés ; c'est au moment où le malade s'applaudit de sa guérison presque miraculeuse , que la canule remonte , enflamme le sac , et reproduit une nouvelle dacryocystile blennorrhéique^imple ou fistuleuse. Ces accidens sont très-fréquens , surtout en raison de ce que la canule n'était pas en rapport avec le diamètre du canal nasal. L'inflammation et le gonflement de la muqueuse qu'elle irrite, la chasse en haut de la même manière que le périoste enflammé d'un alvéole chasse une dent bien implantée.

Dans sept ans j'ai extrait ainsi vingt-cinq canules , je connais un grand nombre de personnes qui ont été opérées par d'autres , et dans une semaine seulement trois individus se sont présentés chez M. le professeur Cloquet, à la clinique de l'école, pour se faire débarrasser de leur canule.

Il faut alors le faire, comme nous l'avons dit, en parlant des accidens inflammatoires , mais ici l'opération est moins

(1) Stc$er, ouvrage cité, pag, 54,

facile ; car il arrive souvent que la cannîe est remontée presque sous l'orbite, où elle arc-boute. Lorsque le sac a été incisé même largement, il devient impossible de rencontrer l'orifice supérieur du tube; on ne sent que son corps ; alors il n'y a pas d'autre ressource que de saisir la canule par le milieu avec une pince à dissection très-forte, de la plier et de l'extraire. J'ai été forcé d'en agir ainsi pour extraire une canule très-longue que M. Dupuytren avait introduite à un tanneur de Saint-Germain-en-Laye. Après l'extraction, il porta pendant quelques mois un clou en plomb et fut guéri. M. Jœger ou M. Rosas de Vienne, éprouva une grande difficulté pour extraire une canule remontée et placée par M. Àrrondsoon sur un négociant allemand , que j'ai vu plusieurs fois, ainsi que M. Sichel.

Si l'on pouvait comparer le nombre des canules retirées à celles des canules introduites, je crois que cela suffirait pour calmer l'enthousiasme de M. Malgaigne (1). Nous lui en demanderons compte après quelques années de sa propre expérience. Déjà MM. les professeurs Sanson et Velpeau , chauds partisans de cette méthode , reviennent de lenr opinion sur sa valeur réelle. Lorsque l'on tiendra compte en même temps des fausses routes , des perforations du voile du palais par l'instrument placé , ce qui a été vu plusieurs fois , l'on saura que l'application de la canule est une méthode incertaine : quelle que soit la forme donnée à la canule , les inconvéniens restent les mêmes , malgré les modifications qu'ont voulu y apporter Brachet , Tadei(2), Tagliaferri (3), Bourjot Saint-Hilaire (4), et enfin le professeur Ritterich de Leipzick (5), qui employait

(d) Maïgaigne , thèse pour le concours de l'agrégation. Paris, 1835.

(2) Tadei , Délia cura délia fistola lacrimale. Livorno, 4824.

(3) Tagliaferri , Délia fistola lacrimale. Parma, 1827.

(4) Mémoire sur les voies lacrymales (Journal des connaissances mèdico-chirurgicales. 3 835.

(5) Ritterich , Oratio solemnis, Leipzick , p. 12 , fig. 106,

une canule fendue faisant ressort , modification proposée comme nouvelle beaucoup plus lard par M. Pétrequin (1).

Au moment où la méthode de Ducamp pour la cautérisation du canal de l'urètre était à son apogée , M. Harveng (2) proposa de guérir l'obstruction du canal nasal en cautérisant le trajet par l'ouverture faite au sac. En même temps M. Gensoul proposait et employait avec succès la cautérisation par la partie inférieure du canal , en substituant à sa sonde pleine exploratrice un petit porte-caustique fort ingénieux, calqué sur celui du professeur Lallemand.

Ce procédé de M. Harveng est très-convenable lorsque l'ouverture est faite au sac et que l'on peut parvenir dans le canal; depuis quelques années j'ai eu plusieurs fois l'occasion de remployer avec une légère modification ; c'est de tremper un clou à tête en plomb dans le mélange liquide de Bermond, et après que la cire est figée, on introduit le corps dilatant dans le trajet fistuleux.

Les expériences de M. Gensoul ont eu trop de témoins pour que l'on puisse les révoquer en doute, d'ailleurs mon ami Peiffert (3) en a publié un compte rendu assez exact, et la pratique de MM. Bajard et Bonnet , successeur de M. Gensoul à l'Hôtel-Dieu de Lyon, vient corroborer les faits connus. Le procédé de M. Gensoul est difficile : il faut l'étudier sur le cadavre, faire de nombreux essais pour connaître la manœuvre et les différens temps qu'elle nécessite ; il est des cas où la position du cornet la rend complètement inapplicable. J'ai rencontré un cas de ce genre sur un capitaine hollandais, sur lequel avait aussi échoué M. Sichel.

Il est des cas rares, et, il faut le dire, dans lesquels on

(1) Pétrequin , Bulletin thérapeute t. X, p. 57.

(2) Mémoire sur la fistule lacrymale et sur une nouvelle méthode opératoire. Paris, 1824, Béchet jeune.

(3) Peiffert, Thèse inaugurale. Paris, 1830, Archives générales de médecine; même année.

ne peut rétablir le canal nasal ; soit qu'un corps étranger, une fracture, une exostose aient détruit ce trajet, il faut alors se résoudre à tracer aux larmes une voie artificielle.

C'est Woolhouse qui le premier renouvela la pratique de Pauld'Egine, qui consistait à ouvrir une voie artificielle aux larmes en perforant l'os unguis, il pratiquait ainsi celte opération. Le malade assujéti, l'œil sain couvert et les tégumens du grand angle tendus, il faisait avec un bistouri convexe une incision semi-lunaire qui pénétrait jusqu'à l'os, qu'il découvrait avec une petite [rugine. Comme le sang l'empêchait de continuer son opération, il pansait la plaie avec de la charpie, et un jour ou deux après il perçait l'os unguis avec un petit trois-quarts, quelques gouttes de sang qui coulait par la narine indiquait que l'os était traversé; il enlevait les esquilles, pansait la plaie avec un bourdonnet de charpie , lorsque les callositées étaient tombées , il plaçait dans l'ouverture une canule en ory assez semblable à celle de Dupuylren, mais plus courte, il injectait et sondait fréquemment les points lacrymaux, afin de faire cicatriser la plaie. Quant à la canule, elle restait en place ou tombait dans les narines. Hunter suivit la même pratique avec un instrument différent fait en emporte-pièce : Wathen crut que l'on devait forer l'ancien? canal, et y mettre une canule. Puis Bell (1) proposa de substituer à la canule à demeure de Woolhouse une canule que l'on enlèverait et neltoyerait chaque jour et que le malade porterait trois mois au moins, après quoi l'on provoquerait la cicatrice des tégumens.

Scharp indique un moyen analogue ; Ricther (2) et notre illustre maître Scarpa (3) proposèrent de perforer le sac avec un cautère rougi à bianc et un appareil particulier,

(1) B. Bell , System of surgery , t. III , pi. ix; fig, 50-51,

(2) Bichter, ouvrage cité.

(0) Scarpa , ouvrage cité.

trop connu pour le rappeler ici ; M. Nicod, chirurgien à Baujeon, proposa la perforation et la cautérisation. Enfin M. Montain de Lyon (1) fit connaître une petite iréphine qu'il destinait à trépaner l'unguis.

Enfin M. Laugier proposa d'ouvrir avec le trois-quarts courbe deScarpa (2), une voie aux larmes en perforant l'os maxillaire supérieur pour introduire les larmes dans l'antre d'Hygmore. Ce chirurgien conseille même d'enfoncer toute la cloison qui concourt à la formation du canal nasal, dans la crainte de voir l'ouverture s'oblitérer. Si l'expérience prouve la bonté de ce procédé, ceux qui l'emploiront n'auront qu'à placer dans l'ouverture la canule de Woolhouse; quant au double bouton employé par Dupuytren contre la grenouillelte, et que propose M. Malgaigne (3) pour le canal nouveau, je voudrais savoir comment on le placerait.

Je ne puis dire quelle est la valeur du procédé de M. Laugier, ne l'ayant jamais employé ; mais , en jugeant par analogie le procédé de M. Laugier, nous croyons qu'il a tous les inconvéniens attachés à la trépananation, avec cela qu'il peut amener des désordres graves dans le sinus maxillaire, ainsi que je l'ai vu, non pas après une opération, mais à la suite d'un coup de foret qui avait mis en rapport la cavité maxillaire avec le canal nasal : il s'établit une maladie au sinus qui nécessita l'ablation de plusieurs dents et une trépanation alvéolaire.

Les différens procédés de perforation de l'os unguis que nous avons indiqués plus haut , sont généralement repoussés aujourd'hui par la saine chirurgie. Il est reconnu que le trois-quarts ou la sonde conique font éclater l'os ou décollent la membrane pituitaire : le feu occasione une inflammation

(1) Montain , de Lyon , Journal de la société de médecine de Parist t. XLVII, p. 161.

(2) Scharp , Treatise on the opération t pag. 183, pi. II, f. D.

(3) Malgaigae , Manuel cité , p. 369,

Vive et une nécrose de Vos, suivie d'une suppuration abondante; mieux vaudrait, à l'exemple de Neurui, détruire le sac, le malade en serait quitte pour une stillation de larmes incurable.

M. Stœber(D.) observe que, s'il y avait une carie, l'on pourrait alors perforer l'os malade et y placer un séton.

Après avoir examiné avec soin les diflerens procédés pour guérir les affections des voies lacrymales, nous croyons pouvoir en déduire les corollaires pratiques suivans :

1° Toutes les fois qu'il existera une maladie du sac, il faudra la traiter par les moyens généraux et locaux indiqués plus haut, et ne se décider à ouvrir le sac que lorsque les injections médicamenteuses pratiquées par les orifices lacrymaux à la partie inférieure du canal auront échoué : alors il faudra convertir la dacryocystite en fistule.

2° Insister sur ce traitement pendant fort long-temps, et y faire concourir les douches aqueuses et de vapeurs saturées de plantes émollientes , narcotiques ou aromatiques selon l'occurrence.

3° Lorsque l'on a reconnu que le canal nasal est obstrué, employer un moyen convenable, l'expérience nous ayant appris à préférer le séton de Méjean , modifié par Petit et combiné par Bermond, avec le caustique et les injections.

4° Si l'on se décide pour le procédé de Dupuytren , il faut, après l'incision faite, explorer l'ampleur du canal afin d'y introduire une canule convenable qui presse sur les parois , sans les contondre et les enflammer.

DE X,'£MCANTHÎS.

On donne le nom d'encanthis à une tumeur plus ou moins volumineuse développée dans l'angle interne de l'œil et dont le siège principal est la caroncule lacrymale. Cette maladie est en général produite par une inflammation chro-

nique de la caroncule elle-même ou des tissus qui l'environnent, cette inflammation est entretenue par des causes internes ou externes, telles que la présence de corps étrangers qui ont pénétré dans son tissu, les dragonaux que Ton rencontre souvent en Egypte (1), et la chique ( Pulex penetrans ), qui pénètre et y établit sa famille ainsi que le rapporte Brousseau (2) ; les maladies scrofuleuses syphilitiques, les affections herpétiques et enfin le mauvais état du canal intestinal. Tantôt la maladie débute par le rebord falciforme de la membrane clignotante , tantôt elle se déclare dans la caroncule elle-même et de là elle envahit les tissus circon voisins.

Celte maladie est très-commune dans les pays chauds où je l'ai observée bien souvent : par contre, elle est fort rare en Angleterre et en Allemagne. Travers et Guthrie (3) affirment n'avoir jamais rencontré d'encanthis de mauvaise nature dans ce pays. En Allemagne elle n'est pas trèscommune et M. Cimier, ophthalmologiste belge d'un trèsgrand mérite, m'a déclaré ne l'avoir jamais rencontrée.

Il existe six espèces d'encanthis, l'inflammatoire, l'hydatideux , l'hypertrophique , le squirrheux , le fongueux et le mélanique.

DE Ii'EUCABJTHIS INFLAMMATOIRE.

A la suite de coryza , de voyage prolongé à travers la poussière ou un vent très-frais , il se manifeste sur la caroncule lacrymale une rougeur assez vive , accompagnée d'une démangeaison fort incommode et d'une sécrétion de mucosités épaisses et gluantes. Cette petite maladie peut rester stationnaire pendant quelques jours puis se dissiper

(1) Arvachard, Mémoire sur les vers des yeuse. Paris, 1778, p. 217.

(2) Thèse sur l'ophihatmie, p. Michel, 67 , n. 48, 1S2S.

(3) Travers, Synopsis of the diseas of the Eye } pag.274. Gulhl'ie , ouvrage cité, p. 130.

d'elle-même. Mais elle peut augmenter et avec elle la sécrétion muqueuse ; la caroncule devient alors le siège d'une maladie inflammatoire assez vive qui est rarement susceptible de résolution. Les paupières s'enflamment aussi, les glandes de Méibomius sécrètent une plus grande quantité de matière, les larmes coulent en abondance, et la tumeur devient le siège de picotemens et de battemens qui annoncent la formation d'une collection purulente. Dans la plupart des cas, l'abcès se fait jour lui-même; après la sortie du pus , la tumeur s'affaisse , les tissus se dégorgent, et la guérison a lieu spontanément. Cette espèce d'enchamis est celle que l'on nomme vulgairement bénigne.

EÏJCAWTHIS HYDATIDfiUX.

On donne ce nom à une petite tumeur circonscrite, transparente , qui existe sur la caroncnle lacrymale , sans s'étendre sous la paupière.

Je n'ai jamais rencontré cette maladie , mais le professeur Quadri en a décrit un cas fort intéressant , et le professeur Riberi (4) en a rencontré deux exemples bien tranchés dont il n'a point transmis à la vérité l'histoire délailée.

Ces trois tumeurs n'avaient aucune apparence de vouloir dégénérer en affections de mauvaise nature.

EHCANTHÏS MYPSETEOFE^ÏÏE,

Lorsque l'inflammation ne s'est point résoute suffisamment , il se manifeste dans la caroncule lacrymale un travail de végétation , qui lui fait souvent acquérir un volume assez considérable : elle se présente alors, sous la forme molle, rougeâtre , granuleuse , entourée de substance fibreuse et recouverte de papilles ou de cryptes muqueuses, qui participent à leur tour à l'état hypertrophique général. Le professeur Riberi a rencontré quelquefois ces tissus mail) Riberi , ouvrage cité.

îâèles ayant une grande ressemblance avec celui 'des tortsilles hypertrophiées.

D'autres fois , quand l'inflammation a passé en suppuration , il se manifeste , aulour de l'ouverture , deux petites végétations frangées , et qui prennent rapidement un certain accroissement.

Dans les deux cas, les larmes tombent sur la joue et déterminent une maladie connue des anciens sous le nom de ôï^. Dans d'autres circonstances, l'excroissance au lieu de prendre la forme frangée dont nous avons parlé ci dessus revêt la forme d'une mure ( Bacca norlandica ), qui peut atteindre une grandeur considérable lorsqu'elle est négligée. Dans ce cas elle s'entoure d'un certain nombre de vaisseaux sanguins , qui s'étendent le long de la conjonctive , jusque vers la cornée. Pour peu que des circonstances viennent apporter de nouvelles causes d'irritation , ou augmenter celles qui existent , la maladie revêt facilement une forme maligne.