MALADIES DE L'ORBITE

Dans un espace aussi rétréci que l'orbile, on peut rencontrer toutes les ma~ ladies qui attaquent le corps humain.

Velpeau , Leçons cliniques.

Comme l'a très-bien fait observer le1 savant professeur auquel nous empruntons cette épigraphe , l'orbite peut être sujette à une foule de maladies isolées ou groupées. Aussi les affections de l'orbite doivent-elles être considérées comme très-graves, non-seulement à cause du voisinage des centres nerveux , mais encore par l'espèce d'obscurité qui entoure le diagnostic de ses maladies.

Il est donc de la dernière importance de rechercher avec soin la cause et le siège du mal , et surtout d'êire excessivement réservé sur son pronostic.

Les principales maladies de l'orbite sont :

1° Les plaies pénétrantes et les fractures ;

2° L'inflammation du périoste de l'orbite et celle de son tissu cellulaire ;

3° La nécrose et la carie des os qui forment cette cavité.

3° Les tumeurs enkystées adipeuses, anévyrsmaliques, hydatideuses, squirrheuses, encépbaloïdes, osseuses et ostéo-sarcomateuses,

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Quoique profondément placées et abritées par une quantité de tissus de diverses natures, ^es parois osseuses qui constituent l'orbite, ne sont point à l'abri des violences

externes. Ce sont en général les corps mis en mouvement par la poudre à canon ou par tout autre moteur, etlesinstrumens piquans, qui apportent de graves lésions à celte cavité. Les bulles, la grosse dragée, les coups d'épée et de fleuret peuvent souvent confondre et briser l'orbite sans que le globe de l'œil ait été atteint en aucune manière ; dans d'autres circonstances, l'orbite n'est lésée qu'après les blessures plus ou moins graves du globe de l'œil. Les blessures de l'orbite sont en général suivies d'accidens assez graves, en raison de la grande quantité de tissu cellulaire, de vaisseaux sanguins et de nerfs que contient cette cavité, sans parler de ceux qui sont propres et inhérens à son tissu. Souvent le corps vulnérant, après avoir traversé l'orbite, pénètre dans la cavité crânienne et y détermine des accidens graves.

Les observations de Petit de Namur, dont nous^avons déjà parlé à l'article Sourcils, prouvent d'une manière évidente la vérité de ce que nous avançons ici. Lorsque l'on présume que le corps qui a fait la blessure se trouve encore dans la plaie, on commence par en faire l'extraction, si c'est possible, de même que les esquilles qu'il peut avoir causées; leur présence pourraient aggraver les symptômes inflammatoires qui ne tardent point à suivre les accidens arrivés à l'orbite, auxquels viennent se joindre, avec un grand nombre de circonstances, les phénomènes de commotion et de contre-coup qui réagisseut sur le cerveau.

Les fractures de l'orbite sont très-fréquentes à la suite de chutes sur la tête : c'est surtout à la partie postérieure de l'orbite qu'elles ont lieu , dans la partie formée par le sphénoïde.

Cette fracture est presque toujours suivie du déchirement des vaisseaux de l'œil et du nerf optique.

Lorsque l'individu ne succombe point, ce qui est trèsrare, il faut s'attendre à voir surgir des accidens graves, comme dans toutes les plaies pénétrantes , et les traiter

comme elles. Dans tous les cas , il est convenable de ne pas attendre le développement de ces phénomènes morbides ; il vaut mieux les prévenir par un traitement anti-phlogistique puissant, et basé sur la constitution du malade. On recouvrira la partie blessée de compresses trempées dans l'eau froide et souvent renouvelées ; on saignera au bras , au pied, selon l'occurrence, et Ton combattra les phénomèmes encéphaliques ou tétaniques, très-communs dans ces cas-là, par le tartre stibié à haute dose.

Ces moyens en général, employés avec une certaine énergie, préviennent bien des accidens; on peut en juger par les deux faits suivans :

lre OBSERVATION.

Plaie pénétrante de l'orbite ; fracture ; traitement antiphlogistique énergique \ guérison.

M. M*** reçut le 6 juin 1832 un coup de feu qui pénétra obliquement à l'orbite gauche , et qui vint sortir à la tempe ; la balle ne séjourna point dans la plaie. On enleva avec soin toutes les esquilles reconnues. Pendant quelques jours, l'on espéra de sauver l'œil , mais les parties contuses qui paraissaient avoir résisté d'abord, s'enflammèrent , et l'œil devint la proie d'une suppuration qui le détruisit. Il se manifesta alors des douleurs atroces, accompagnées de symptômes encéphaliques et de trismus. Le blessé étant fort et vigoureux, l'on insista sur les saignées générales, tartre stibié à haute dose , ce traitement fait rapidement cesser les accidens ; une suppuration de bonne nature fut rapidement suivie de bourgeons qui amenèrent une cicatrisation prompte avant le quarantième jour.

2° OBSERVATION-

Fracture de l'angle cxlerne'cle l'orbite ; conservation de l'œil, due à un traitement énergique.

Dans les événemens du 6 juin 1832, on reçut à l'hôpital de la réserve (élevé temporairement pour le choléra), un voltigeur du 6e de ligne , qui avait reçu à la tête , à deux travers de doigt plus haut que l'oreille , une balle qui ne pénétra point dans le crâne , mais qui , après l'avoir con • tourné , vint sortir à la commissure externe de l'œil droit, sans intéresser nullement le globe de l'œil.

Quelques fragmens osseux arrêtés dans la conjonctive et extraits immédiatement, ne laissèrent aucun doute sur la lésion de l'orbite. La peau des paupières était envahie par une ecchymose considérable.

M. Lisfranc, chargé du service de ces blessés, après avoir laissé dissiper les effets moraux, suite inévitable de pareilles collisions , fît pratiquer au bras une saignée abondante. La plaie fut couverte d'un cataplasme émollient souvent renouvelé. Le malade fut soumis à une diète sévère, et comme le lendemain il éprouvait une douleur assez vive dans la tête, on réitéra la phlébotomie. Ce traitement, corroboré par l'usage de boissons rafraîchissantes , et la suppression de tout aliment , enraya tous les phénomènes inflammatoires qui accompagnent ordinairement ces lésions.

Il s'établit une suppuration de bonne nature, sous l'influence de laquelle la plaie marcha vers une cicatrisation rapide. Ce malade n'a conservé aucune difformité ; seulement son œil droit est plus étroit.

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Cette maladie se montre rarement d'une manière spon*

tanée chez les hommes sains, qui n'ont point été soumis à des violences externes. Elle est plus souvent due à une cause spécifique, scrofuleuse, ou syphilitique, dont il existe en général d'autres traces dans l'individu. Les enfans y sont plus sujets que les adultes ; et c'est presque toujours à la suite des inflammations de la glande lacrymale que l'inflammation du périoste de l'orbite a lieu. L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite est en général une affection grave qu'il faut surveiller avec soin , qu'elle soit primitive , consécutive à une affection spécifique, ou à des violences externes. Il ne faut point se dissimuler qu'elles apparaissent, dans quelques cas , a la suite des inflammations graves du cerveau , surtout lorsque les méninges sont principalement affectées, ce qui s'expliquerait plus facilement par la continuité et l'analogie des tissus.

J'ai observé plusieurs cas de ce genre à la suite du typhus qui ravagea l'armée austro-sarde en 181S.

L'inflammation de l'orbite suit, en ce cas, une marche aiguë, le malade éprouve une douleur profonde dans l'orbite, accompagnée d'un sentiment de pesanteur insupportable; l'œil n'est point primitivement atteint, mais comprimé et refoulé par le tissu cellulaire , augmenté de volume, il devient douloureux ainsi que les paupières, et leurs mouvemens se font avec difficulté et souffrance. La vue se perd peu à peu; le malade est tourmenté par des visions lumineuses ( photopsie )J, accompagnées d'intolérance de la lumière du jour (photophobie) ; l'oeil et ses annexes deviennent le siège de douleurs atroces , qui , accompagnées d'une fièvre ardente , ne tardent point à produire le délire et autres phénomènes cérébraux dont on sent toute la gravité. Pour peu que la maladie continue dans cet état d'intensité, la suppuration est imminente et ses ravages ne peuvent être calculés dans un appareil composé de tissus divers , sur lesquels elle a une si grande .action; Vœii s'enflamme ; la conjonctive se décolle du k»be, et

l'on voit apparaître dans quelques points de sa circonférence, des bourrelets muqueux, jaune sale, qui finissent par se rompre , et par donner passage à un pus de diverse nature. Il arrive quelquefois une rémission presque complète des symptômes après l'évacuation purulente : malheureusement cela est fort rare, car la suppuration a produit dans l'organe des désordres qui, en compromettent l'existence , et qui, dans des cas trop fréquens, il faut le dire , font succomber le malade.

S'il échappe à cette funeste terminaison, la vue est presque toujours perdue , et il reste dans les tissus cellulaires des endurcissemens partiels qui se terminent presque toujours par des tumeurs de mauvaise nature.

Lorsque la maladie est due à une cause constitutionnelle elle se développe lentement, se transmet presque toujours de proche en proche , de maille en maille , et ce n'est qu'après avoir envahi une certaine portion de l'orbite que l'on commence à éprouver des douleurs. Souvent même chez les enfans qui [ont été atteints d'inflammation de la glande lacrymale , il existe déjà des symptômes de suppuration évidente , que le malade n'a encore éprouvé aucune douleur. A peine un sentiment de pesanteur et de gêne dans le mouvement du globe annonce-t-il la présence de la collection purulente. La conjonctive n'est le siège que d'une légère injection, puis Ton finit par voir surgir dans un des points de la circonférence de l'orbite une tumeur qui soulève la peau, qui l'amincit, la rougit, et finit par la percer, si on l'abandonne à elle-même : il sort de l'ouverture un pus séreux floconneux. Cet abcès de nature froide peut exister sans altération des os : après avoir persisté pendant quelque temps il se ferme assez facilement : si le contraire arrive , il faut alors avec un stylet reconnaître la nature du trajet fistuleux. L'on rencontre assez souvent une surface rugueuse qui indique que l'osa été dénudé. Celte dénudalion est presque toujours suivie d'exfoliations, de nécroses I. 40

ou de carie. La suppuration éliminalrice qui l'envahit, décolle la peau, détruit le tissu cellulaire environnant, et lorsque la cicatrice se forme , elle adhère presque toujours à l'os, -et produit ainsi diverses difformités dont nous avons parlé en traitant des maladies des paupières.

D'après tout ce que nous venons de dire, l'on conçoit combien il est important d'agir avec énergie, lorsque Ton a à combattre une inflammation aiguë de l'orbite. Il faut insister sur les saignées générales , appliquer des compresses trempées dans l'eau froide , les remplacer par de la glace, si elles sont insuffisantes , donner à l'intérieur du tartre stibié ou du calomel à haute dose , pratiquer sur le front des onctions plusieurs fois réitérées dans la journée , avec une demi-once d'onguent napolitain belladone ; porter sur l'extrémité inférieure une révulsion active par des pédiluves aiguisés avec de l'acide chlorhydrique fumant, ou par des frictions pratiquées avec de l'alcool sinapique ; si ces moyens ne produisent aucun résultat, la suppuration est imminente: c'est alors le cas de la hâter par l'application de cataplasmes et de fomentations émollientes. On ouvre l'abcès aussitôt qu'il est formé ; il faut avoir soin d'inciser couche par couche les feuillets de la conjonctive, afin de ne point blesser l'œil comme on le verra dans l'observation qui termine ce chapitre. Lorsque l'abcès s'ouvre à l'extérieur, ce qui est rare dans les états aigus , on incise la peau dans le lieu le plus déclive. Dans quelques abcès , la suppuration se faisant quelquefois profondément , il est difficile de lui assigner et de reconnaître immédiatement son siège. M. Lisfranc (1) conseille alors de refouler le globe de l'œil au fond de l'orbite ; par cette manœuvre l'on force le liquide à quitter son fond pour arriver à la partie supérieure , où il se présente avec la forme d'un bourrelet sous-conjonctivien, que l'on ouvre avec les pré- Ci) Voyez png. 203.

cautions indiquées plus haut. L'ouverture une fois faite , il est important de la tenir béante ; et comme l'application d'une tente pourrait devenir nuisible, on obtient le résultat désiré en passant deux fois par jour dans l'ouverture une sonde mousse un peu forte. Si la suppuration n'a pas fait fondre tout le tissu cellulaire enflammé , il restera des indurations que Ton combattra par des moyens fondans, tels que frictions mercurielles iodurées, et surtout par les préparations d'or, dans lesquelles j'ai une grande confiance. Les accidens survenus dans la vue offrent moins de chance de guérison, en raison des altérations plus ou moins grandes qu'elle a subies.

OBSERVATION

Méningite aiguë ; abcès consécutifs dans les deux orbites ; les deux globes sont blessés en ouvrant les abcès ; perte de la vue.

M. Bénaut, docteur-médecin, demeurant à Malesherbes près Fontainebleau, d'un tempérament sanguin, athlétique, dans la force de l'âge, fut atteint, il y a quelques années, à la suite de fatigues prolongées, d'une méningite aiguë qui faillit l'enlever. Il ne dut sa conservation qu'à l'énergie du traitement que l'on opposa à cette maladie. Sur sa fin , il se manifesta dans l'orbite des accidens inflammatoires assez vifs et rapides, à la suite desquels il apparut dans chaque œil un abcès intra-orbitaire assez considérable. Ils étaient prêts à se faire jour , lorsqu'un confrère, voulant hâter la sortie du pus , plongea imprudemment un bistouri dans chaque abcès, il évacua bien le pus, mais il blessa les globes oculaires , et il s'ensuivit une cécité incurable , de laquelle nous parlerons plus tard.

Il nous reste maintenant à tracer le traitement des abcès froids ou spécifiques qui se manifestent dans l'orbite. Rarement est-on prévenu assez à temps pour espérer quelque

chose de l'application des sangsues ou des ventouses scarifiées ; presque toujours la tumeur est déjà formée, et il n'est guère possible que les moyens antiphlogistiques puissent en arrêter le développement. Il est beaucoup plus convenable d'insister sur les moyens fondans et résolutifs. C'est alors le cas d'employer des frictions avec les préparations d'or. Depuis quelques années j'ai vu pleinement confirmer dans mes mains les résultats qu'en avait obtenus MM. Chrétien de Montpellier et Legrand de Paris. Dans plusieurs circonstances, il existait déjà quelques phénomènes de fluctuation qui ne tardèrent point à disparaître. Lors même qu'elle persisterait , les préparations d'or ont pour but de faire dissiper les engorgemens qui avoisinent l'abcès et de détruire ainsi les noyaux de tumeur, dont on ne peut calculer les chances à venir. Une fois que l'abcès est formé, il faut l'ouvrir assez largement pour évacuer le pus et empêcher les décollemens successifs.

Il est important, ainsi que l'observe très-bien M. d'Ammon (1), de ne point inciser la peau dans un point qui corresponde au rebord de l'orbite, afin d'empêcher que la peau ne prenne des adhérences avec l'os, et ne détermine ainsi des difformités plus ou moins graves, plus bu moins désagréables à voir. M. Stœber (2) donne un judicieux conseil en recommandant de tenir la paupière fermée par une bandelette agglutinative, jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. Lorsque l'on attend une exfoliation de l'os, il faut la hâter par des injections excitantes. J'emploie avec beaucoup d'avantage, dans les cas de cette nature, les injections faites avec la décoction de feuilles de noyer, aiguisée avec la teinture de myrrhe. Souvent même est-il convenable de toucher l'os malade avec un pinceau imbibé de cette tein-

(1) D'Amraon , journal cité , Ectropium a carie marginis orlitalisi t. I , p. 36.

(2) Stœber } ouvrage cité , p. 73,

ture seule, et même avec de l'acide sulfurique ", comme le faisait Delpech. A ces moyens on associe un traitement anti-scrofuleux , dont nous nous occuperons en détail en traitant de l'ophthalmie scrofuleuse.Nous renvoyonsde même , pour ce qui concerne la syphilis , au chapitre destiné aux affections syphilitiques de l'œil, d