QUES

Les tumeurs enkystées de l'orbite s'y présentent sous diverses formes, et leur contenance suit les mêmes phases ; tantôt elles sont distendues par un liquide gélatineux, tantôt par une matière suifeuse , tantôt enfin par un véritable pus, résultat d'un ganglion lymphatique suppuré ou d'un tubercule ramolli. Ces tumeurs acquièrent quelquefois un volume énorme, elles luxent l'œil en différent sens et la vue se conserve quelquefois malgré l'énorme distension du nerf optique ; plus généralement, cette faculté s'affaiblit en raison de l'accroissement de la tumeur. Souvent l'œil seul

fait saillie sans que les paupières participent à la propulsion

imprimée au globe ; on peut en général tirer de ce fait la conséquence que la tumeur cystique est tout-à-fait développée à la pointe de l'orbite, et qu'elle n'agit que sur le globe, qu'elle enveloppe souvent comme une cuvette, ainsi que je l'ai vu en faisant l'autopsie d'un jeune enfant qui avait succombé à une maladie et à des symptômes de cetta nature.

Lorsque les paupières sont distendues et chassées en avant, c'est signe que la tumeur passe entre le globe et l'orbite, et l'on ne tarde pas à distinguer une fluctuation qui devient de plus en plus évidente.

Le professeur Riberi (d) pense que , quand la tumeur saillit plutôt sur la paupière que sous le rebord falciforme de la conjonctive, il faut en conclure que la tumeur n'est pas adhérente à l'orbite ou à son périoste. Pendant que les tumeurs cystiques sont peu développées, quelle que soit leur contenance, leur diagnostic devrait être difficile. On pourrait faire un volume des erreurs de diagnostic qui ont été faites à ce sujet. M. Demours avait pour habitude de les explorer avec une aiguille à acupuncture qui le mettait sur la voie (2) ; Dupuytren, si habile pour reconnaître les fluctuations profondes, fut plus d'une fois obligé de recourir à la ponction exploratrice. Dans les dernières années de sa vie, je la lui ai vu pratiquer plusieurs fois à THôtel-Dieu. Ce principe peut être d'une grande utilité pour éviter des erreurs graves et surtout pour savoir le parti que l'on doit prendre au moment de l'opération.

Il est un cas où ces tumeurs se développent assez vite, alors elles refoulent la conjonctive, les vaisseaux sont comprimés, ils deviennent turgescens et variqueux, et l'on croit avoir à faire à une tumeur sanguine. Un épicier de la rue Saint-Martin avait été opéré, il y a quelques années,

(1) Pâberi , ouvrage cité , .>. 69.

(2) Demours , Journal général de la société de médecine de Paris , 3m, LXVI, pag. 160.

d'une tumeur cystique de l'orbite, par Dupuytren, qui creusa le contenu avec un trois-quarts : il introduisit une petite mèche dans la cavité, il s'y forma une inflammation adhésive et le malade guérit. Quelques années après il se manifesta une nouvelle tumeur peu fluctuante, entourée de vaisseaux variqueux, et que je pris à première vue pour une tumeur sanguine. Ce n'est qu'en tenant compte des antécédens, que je me décidai à réitérer l'opération pratiquée, par Dupuytren; j'obtins une guérison complète. On pourrait aussi rapprocher de ce fait l'histoire d'un fruitier du même quartier, qui fut opéré il y a quinze ans, par Dupuytren, puis qui eut une récidive, qu'il négligea et à laquelle il a succombé , je crois , à la clinique de la Faculté.

Pour éviter les erreurs du diagnostic, il faudra explorer avec soin la maladie, examiner les rapports de l'œil avec la tumeur, chercher à reconnaître s'il y a fluctuation, et la nature de celle-ci, refouler l'œil avec précaution avec une main, pendant que l'autre palpe avec soin les rebords de l'orbite. Pour reconnaître le trajet de la tumeur, il est important de ne pas prendre pour de la fluctuation de petites tumeurs adipeuses, renfermées dans des bourses fibreuses, et qui, fuyant devant les doigts, donnent une illusion complète de la présence d'un liquide. Enfin toucher et écouter même avec le stéthoscope pour reconnaître des battemens obscurs et profonds, anévrysmatiques. Quant aux tumeurs squirrheuses, osseuses, avec un peu de soin on ne les confondra pas avec des kystes.

La sûreté du diagnostic joue un grand rôle dans le traitement; car il est facile de maîtriser une maladie de ce genre à son début, tandis que la tumeur, une fois développée, est fort difficile à guérir, sans qu'elle laisse des traces indélébiles à son passage, dont la plus commune est la perte de la vision. Cependant le docteur Talric a consigné dans les journaux du Midi et dans la Clinique de Deîpech , riiisloire d'une femme, dont l'œil luxé pendait surja joue,

et qui, après l'extirpation du kyste, recouvra la vue, malgré rénorme allongement qu'avait éprouvé le nerf oplique.

Les traitemens médicaux ont malheureusement peu d'action sur les tumeurs cystiques, il faut se hâter de le reconnaître , c'est vers la chirurgie que se concentre tout l'espoir de guérison. Il faut arrêter la maladie à son début, quand on est requis à temps , et l'enlever en entier quand on arrive trop tard.

Procédé opératoire. Comme le fait observer Dupuytren , qui avait vu un si grand nombre de tumeurs de ce genre , il ne faut point arrêter de plan opératoire fixe , mais bien être en mesure d'exécuter l'opération selon l'occurrence et ce que l'on rencontrera. La tumeur peut être attaquée à travers la conjonctive, ou en divisant les tégumens des paupières.

La première manière est admissible lorsque la tumeur fait hernie sous la conjonctive palpébrale et oculaire ; dans tous les autres cas il faut diviser les tégumens des paupières pour arriver jusqu'à la tumeur , lorsque celle-ci est située à l'angle externe. Il faut souvent faire précéder l'opération de l'incision de la commissure externe , modification importante , sans danger , que M. Velpeau a fait subir au procédé d'Acrel ; car dans un grand nombre de circonstances on est gêné par la commissure qui empêche de manœuvrer facilement avec des instrumens. Ceux dont on a besoin pour cette opération sont : des scalpels de différentes formes, des érignes, des pinces à disséquer, à mors étroits et larges. Le malade est placé dans la même position que pour toutes les opérations sur la paupière ; l'opérateur divise avec soin , et couche par couche, les tégumens des paupières , le long de la marge de l'orbite, en ayant soin de ne point blesser le globe de l'œil et le muscle petit-oblique, quand il plonge son incision jusque vers le grand angle. Lorsque cette incision est faite , la tumeur cystique ne tarde pas à faire hernie au travers de

la solution de continuité, l'opérateur la saisit alors avec une érigne double et fine, et il Taure au dehors , tandis qu'avec lemanche du scapel, il cherche à l'isoler et à la détacher des parties environnantes. Souvent la tumeur se rompt sous l'action de l'érigne, le liquide qu'elle contient s'écoule, la bourse s'affaisse; alors il faut remplacer le crochet par des pinces à disséquer à bords larges , avec lesquelles on enlève tout ce que l'on peut du tissu ; car il est une infinité de cas où il deviendrait tout-à-fait impossible de la suivre jusque dans les profondeurs de l'orbite où elle a pris naissance. Quand les parois sont plus résistantes, il est plus facile d'en opérer le décollement : on porte le doigt au fond de la plaie pour reconnaître ce qu'il reste de kyste, que Ton remplit de petites boulettes de charpie fine, afin de l'irriter et de le faire passer à la suppuration. On doit d'autant moins reculer devant cette terminaison de l'opération, que celle-ci ayant été faite en partie par décollement, on ne peut espérer de réunir par première intention. Par ce moyen on obtiendra une guérison radicale , tandis qu'en se bornant à la simple ponction comme le recommandait Schmidt et RudoerfFer. Quelques précautions que l'on ait prises dans la pratique de cette opération, il arrive souvent que le malade est atteint de blépharoptose , en raison de la lésion du nerf sur-orbitaire et de strabisme , produit par la destruction de quelques fibres des muscles obliques. Dans la plupart des cas , ces deux accidens ne sont point incurables, et les parties lésées recouvrent leurs fonctions.