VERRUES DES PAUPIERES
Les verrues des paupières sont très-communes à tout âge , cependant on les rencontre plus souvent chez les jeunes personnes et chez les vieillards. Elles diffèrent des verrues des pieds et des mains en ce qu'elles sont moins dures , et que dans la plupart des cas elles tiennent à la peau par un pédicule étranglé. Toutefois , il en est qui ont une base large , ce sont celles qui affectent principalement les vieillards. Celles-ci sont en général de mauvaise nature et ne tardent point à dégénérer, surtout lorsqu'on les irrite par des attouchemens répétés ou des médications imprudentes.
Lorsque la tumeur est pédiculée, on la retranche facilement avec des ciseaux courbes sur leur plat. Chez les personnes pusillanimes , on peut employer l'étranglement au moyen d'une soie écrue très-forte. Lorsqu'on a affaire à une verrue à base large , on peut la détruire par des applications répétées de caustique. Quand on a des malades raisonnables, le moyen le plus sûr consiste à enfoncer au centre de la tumeur une épingle un peu longue , analogue à celle employée par les entomologistes. On approche ensuite de la tête de l'épingle la flamme d'une petite bougie, jusqu'à ce qu'elle devienne rouge-cerise, la tumeur se flétrit immédiatement , se gerce et en retirant l'épingle elle s'arrache avec elle , laissant un petit godet, devenu le siège d'une brûlure au premier degré. Ce petit enfoncement se cicatrise comme une brûlure ordinaire, et ne laisse aucune difformité. Je l'ai souvent mis en pratique devant
les élèves qui suivent mes cours. Ce procédé est préférable de beaucoup à l'application du sucre de tithymale et d'autres escbarotiques dont l'application est incertaine , difficile, et auxquels 1 on doit dans un grand nombre de circonstances attribuer la dégénérescence cancéreuse des verrues.
Toutes les verrues ne sont pas susceptibles d'être traitées de cette manière ; il en est qui réclament impérieusement l'usage de l'instrument tranchant, ce sont celles à bases larges, à sommet gercé , bilobé et qui sont entourées d'un état phlébectatique des paupières. On les rencontre ordinairement chez les personnes âgées, d'un mauvais tempérament; il faut donc procéder à cette opération avec précaution et tout retrancher. Le procédé doit varier selon la forme et la grosseur de la verrue. Toutes les fois qu'on peut réussir par première intension , il faut le faire ; car chez les individus dont nous avons parlé , il existe une tendance à voir la plaie se convertir en une ulcération de mauvaise nature, circonstance assez souvent observée en Allemagne par le professeur Béer (1). Guthrie(2)a an contraire reconnu qu'en Angleterre, où les verrues sont très-fréquentes , elles guérissaient facilement : il en donne pour raison les soins particuliers que l'on donne en Angleterre à la cicatrisation des plaies. Selon lui, la dégénérescense est toujours ie résultat dune diathèse cancéreuse évidente. Le même auteur rapporte avoir enlevé successivement plus de vingt tumeurs de celle nature sur la paupière d'un enfant; il obtint une cîcatîisation complète sans aucune difformité. Lorsque la verrue est très-considérable, son enlèvement peut entr :îier une déperd'tim de substance plus ou moins considérée, et qui doit nécessiter des travaux de restauration : no 13 nous en occuperons longuement en traitant de la blépha oplastie.
(1) Béer, ouvrage cité.
(2) Guthrie } ouvrage cité.
ABSESïOE bblfPittiftmkASa ET A'SCI&ENTO&X.S IVE3
cias •
Quelque rare que soit l'absence congéniale des cils, l'on en rencontre pourtant quelques cas dans les auteurs (A). Cette difformité est due alors , ou à un arrêt de développement ou à une maladie intra-utérine du fœtus ; elle existe toutes les fois qu'il y a soudure complète des paupières, et, lors même que l'on a eu recours à la division de celles-ci , les cils ne reparaissent jamais. L'œil offre alors un aspect particulier et ressemble à celui d'une tortue ou de tout autre individu de la grande famille des chélidoniens et des sauriens. L'individu que j'ai observé, déjà arrivé à l'âge de douze ans, n'avait jamais éprouvé aucun inconvénient de cet état anormal ; seulement , il supportait difficilement la grande lumière , les vents chargés de poussière ou de tout autre corps pulvérulent. Pour s'en garantir, il se bornait à porter des lunettes un peu larges et légèrement colorées. L'absence accidentelle des cils est presque toujours le résultat de brûlures, de cicatrices , et principalement d'ulcérations consécutives, d'inflammation, chronique du bord libre des paupières, enfin, l'exubérance et l'hypertrophie de la membrane muqueuse qui vient alors recouvrir les orifices bulbeux des cils et les empêcher de sortir. Les ophthalmies purulentes des nouveau-nés, varioleuses, gonorrhéiques et scrof uleuses > produisent souvent cet accident ; les affections aiguës ou chroniques de la peau , celles dues surtout à la présence de virus spéciaux , tels que la syphilis, le pian, la lèpre, occasionenl aussi la chute des cils. Les exanthèmes scabieux, inipétigineux, les sycoses, ont une prédilection pour les paupières.
De même que les sourcils , les cils peuvent blanchir ou tomber à la suite de maladies graves , de chagrins , de ré-* clusions prolongées dans des cachots, humides ? ou lors^
qu'ils sont envahis'par'un grand nombre d'insectes dont nous avons signalé la présence et les désordres dans les maladies des sourcils. Dans ces derniers cas , la maladie prend le nom' de phlhiriasis. Il est inutile de chercher à guérir l'absence congéniale des cils ; elle coïncide presque toujours avec l'absence de leurs organes générateurs ; les moyens de prothèse recommandés par quelques auteurs sont tout-à-fait inapplicables. Le conseil de peindre le bord des paupières^avec une pommade noire ne remplit qu'une des indications que l'on voudrait obtenir , amoindrir les effets de la lumière , et la présence d'un corps graisseux , sur le rebord palpébral finirait par déterminer luimême des accidens plus graves que la maladie. Des lunettes légèrement colorées ou une gaze métallique comme celles fabriquées en Angleterre, suffisent pour obtenir des résultats bien supérieurs en remplissant un certain nombre d'indications à la fois. Lorsque les cicatrices qui ont produit la chute des cils sont profondes , il faut peu compter sur leur retour ; on leur opposera uniquement les moyens que nous venons d'indiquer pour l'absence congéniale. On combattra les accidens dus à la présence des insectes parasites avec des médications proposées pour ceux qui habitent les sourcils. La sycose , la gratelle , et autres seront soumises au traitement général et local indiqué pour les maladies de peau , et , en parlant des maladies syphilitiques simples et compliquées de l'œil , nous ferons connaître les indications les plus appropriées à chacune d'elles. Quant aux petites ulcérations rebelles dont les racines des cils sont souvent le siège , on les attaquera , de même que les sycoses, avec une pommade composée d'égale quantité d'onguent citrin fraîchement préparé et d'huile blonde de foie de morue. Chaque fois que l'on veut appliquer ce médicament , on doit le ramollir au bain-marie , puis avec un pinceau à miniature , imprégné de cette mixtion , toucher les surfaces ulcérées»
Reste maintenant à parler de l'exubérance de la membrane muqueuse qui est la suite des inflammations anciennes ou souvent répétées, qui, s' avançant lentement, non seulement fait tomber les cils, mais encore devient un opercule qui recouvre chaque ouverture bulbaire , et apporte àdl' accroissement du cil un obstacle infranchissable. Quelque grave que paraisse celte affection , elle est cependant susceptible de guérison ; celle-ci sera d'autant plus sûrement obtenue , que l'on aura affaire à un malade raisonnable. Il suffit de combattre l'hypertrophie par l'application réitérée du nitrate d'argent, en se bornant seulement au rebord palpébral où doivent sortir les cils. Ce traitement est toujours assez long; mais il peut faire triompher d'une maladie qui avait plusieurs années d'existence. Toutes les personnes qui suivent ma clinique ont vu une jeune fille , dont je rapporterai plus tard l'histoire, et qui fut guérie malgré l'ancienneté de la maladie.
Cette maladie, vulgairement connue sous le £om Ryeux hordes de rouge, est excessivement désagréable à voir ; elle fait le désespoir d'un grand nombre de jeunes personnes, lors même qu'elle n'est que partielle.
OBSERVATION
Absence complète des cils ; hypertrophie ; renversement de la muqueuse ; cautérisations successives ; guérison.
Mademoiselle D de Romilly, en Bourgogne, me fut
adressée par M. Capron, coutelier, à Paris. Cette jeune personne, âgée de quinze ans, fut atteinte, à l'âge de un an, d'une ophthalmie purulente, à la suite de laquelle elle perdit non seulement tous les cils, mais encore fut défigurée par un bourrelet muqueux qui envahit tout le rebord palpébral des quatre paupières. Pendant 14 ans, cette maladie fut rebelle à toutes sortes de médications. Douée
d'une figure agréable, d'une taille avantageuse, cette jeune personne déplorait amèrement l'insuffisance des moyens curatifs que Ton avait opposés. Lorsque je la vis, l'envahissement progressif de la muqueuse était tel, qu'il avait recouvert les quatre points lacrymaux, et qu'un épiphora continuel venait accroître les désagrémens de cette difformité. Je proposai la destruction graduelle et successive de la muqueuse, comme le seul mo\en de guérison possible : c'était un traitement douloureux et demandant plusieurs mois. Je commençai par soumettre la jeune fille à l'usage de collyres astringens , pour améliorer l'état général de la muqueuse ; puis tous les trois jours je continuai partiellement la destruction de la muqueuse ; il fallut six mois de traitement souvent interrompu pour obtenir une guérison complète. Les points lacrymaux apparurent les premiers , et avec un stylet pointu de Méjan, je perforai la dernière couche muqueuse qui les obstruait encore; pour obvier à leur oblitération nouvelle, je lescaibétérisai tous les jours pendant une semaine. Peu à peu je vis surgir quelques poils étiolés, maladifs, mais leur présence m'annonçait l'efficacité du traitement. L'écoulement des larmes avait repris sa voie accoutumée, et chaque cautérisation refoulait la muqueuse en dehors des limites du tarse ; après six mois la jeune personne était complètement guérie. Son état fut alors constaté par un grand nombre de médecins parmi lesquels je dois placer en première ligne MM. Roux de Brignolies, Serre d'Alais et Spérino de Turin. Lorsque les cils sont une fuis découverts et que la guérison est assurée, on arrache ceux-ci peu à peu, et l'on voit surgir à leur place des repousses vigoureuses et bien portantes.
J'ai observé aux Invalides , sur quelques glorieux débris de l'armée d'Egypte , des individus atteints , à la suite de fophîhalmie égyptienne, d'une extrophin chronique de la muqueuse , avec perte absolue des cils. Il serait vraiment curieux dans l'intérêt de la science et de
l'humanité, d'en tenter la guérison pour s'assurer si, après tant d'années , les bulbes auraient résisté à la compression atrophique à laquelle ils avaient été soumis.
MarVEUSSElENT »E3 CÎÏ.S , TB.ÎCHIASÏS , BIST2- LISIS , TRISTICHIASIS , JiTC.
La direction anormale des cils en dedans a reçu nn grand nombre de dénominations; on la nomme trichiasis, triehosis, lorsque l'invasion vers le globe est complète ; on lui donne le nom de distichiasis quand il p irait y avoir une doub'e rangée de poils, et tristichiasis s'il y en a un triple rang; on la nomme aussi phalangosis; et entropium lorsqu'on suppose que la maladie dépend du renversement complet de la paupière. Cette ma'adie était bien connue des anciens; on en peut juger par la citation suivante :
Trichiasim Grœcl vocant quarn sanè sub piiis naluralibas in palpcbris alii exorti, et irtlro nuentes , tiuùcas pungunt , et oculorum fluxiones concitant. Dicitar etiam trichiasis , qunm ipsœ palpebrœ laxatœ sunt , aul ipsarum ext remitas intro nutat, ut pili non facile appareant, nisl quis dislendat ac disparet palpebras. Kocanl aulem inedici palpebrœ laxationem plialangosim, aul casum. Pilorum vero subcretionem) duplicem pilorum ordinem, hoc est distichiasis (1).
Chez eux comme chez nous , on trouve uu peu de confusion dans l'application convenable d'un mot propre à désigner chaque état différent de la maladie ; car le mal est essentiellement le même dans ses résultats, il ne varie que dans son intensité. Quant à nous, pour mettre un peu plus d'ordre dans l'examen de cette maiière , nom conserverons au mot trichiasis la direction fausse on h régulière des cils, soit que la maladie dérive de ceu:-.-ci seulement, soit qu'elle
(4) Aeiius, Tciralihl. II, serrno m , cap. xvî.
procède d'une inclinaison vicieuse du cartilage tarse , accompagnée préalablement du dérangement des cils ; par distichiasis nous entendons l'existence de plusieurs rangées de cils, et par tristichiasis l'agglomération de trois rangs distincts de poils.
Le distichiasis et le tristichiasis consistent plutôt dans une direction anormale et variée des cils que dans l'existence de deux ou de plusieurs rangées de cils. Gela est si vrai qu'en compulsant les auteurs qui admettent cette maladie, on ne trouve nulle part que cette maladie existe dans toute l'étendue de la paupière , et pour peu qu'il se joigne à l'état normal une condition maladive , les cils deviendront de plus en plus irréguliers , puisque Albinus et Winslow avaient déjà reconnu que , quoique les racines paraissent être placées dans un même ordre , sur une même ligne, cependant les poils eux-mêmes semblaient former deux ou plusieurs rangées. Après un mûr examen, ces célèbres anatomistes se convainquirent que cet ordre n'avait aucune régularité , et qu'il était d'autant plus complexe que les cils étaient plus fournis et appartenaient à des hommes abondamment pourvus de poils.
Je n ai jamais rencontré cette disposition que partiellement, et due à des causes que je signalerai plus lard. Ainsi donc, à Twemple de Scarpa (2) et Boyer (3), je révoque en doute l'existence de cette maladie, et de nouvelles expériences m'autorisent à persister dans cette opinion , malgré l'autorité de Demours (4) , qui l'avait observé vingt fois, de Béer (5), qui l'a rencontré plusieurs fois chaque an-
Ci) Albinus, Academ. annot., lifo. 3, chap. 8. Winslow, Anatom.] §278.
(2) Scarpa, ouvrage cité , t. I, p. 92.
(3) Boyer, ouvrage cité , t. V, p. 290.
(4) Dictionnaire des sciences médicales , art, Ti'ichiariSi
(5) Béer, dans la Dissertation de Hosp,
nées, et celle du docteur Hops (4), 'qui lui consacra une monographie spéciale.
Selon nous, la déviation des cils , et cette opinion est fortiiiée par celle de Guthrie , la déviation , disons-nous , est une affection secondaire , une conséquence du mal et non sa cause. Rien n'est plus rare que de la rencontrer dans la première enfance , mais bien chez des individus avancés en âge et en proie depuis long-temps à ces ophthalmies rebelles.
Paul d'Egine pensa aussi que la maladie pouvait être produite par des bulbes surnuméraires qui croissaient là comme dans plusieurs points de la muqueuse oculopalpébrale. Les observations de Wardrop , Monleath viennent confirmer ces faits. Ces pseudo-cils ont en général une physionomie particulière. Tantôt, ils sont faibles, courts, décolorés ; tantôt ils sont hyperhémiés, forts et noirs, Le docteur Monteath , sus-nommé , en vit un qui , après avoir pris naissance dans la conjonctive, longeait le tarse et venait se diriger entre le centre de la cornée, où il déterminait de graves accidens.
La présence d'un seul poil suffit pour produire des symptômes affligeans, et souvent suivis dune inflammation grave de l'œil , pour peu que la maladie soit méconnue, négligée ou mal traitée. Ce poil dévié devient presque toujours la cause de l'inversion des cils voisins ; aussi cet état ne tarde pas à se propager à la paupière tout entière , lorsque le trichiasis partiel s'est développé graduellement malgré l'étroite sympathie qui existe entre les deux organes ; le contraire en général a lieu lorsque le trichiasis est dû à une autre affection consécutive de l'œil. Le premier effet de l'invasion d'un ou plusieurs cils est de produire dans l'œil une irritation en tout semblable à celle occasionée par
(1) Hosp , Dissertatio inairgtiralis me die o- chirurgie eu Yiennœ ; et Radius, Script, ophthalmologici minores , t, I, p. llJ5,
un corps étranger ; l'œil devient rouge, larmoyant ; le désir de se débarrasser de ce prétendu corps étranger imprime à la paupière un clignotement désagréable qui , en augmentant le nombre des mouvemens de la paupière, multiplie sur l'organe déjà irrité des frictions du poil dévié. La maladie ne tarde pas à augmenter; le malade est en proie à un épiphora continuel \ accompagné d1intolérance de la lumière et de chaleur brûlante dans les paupières, leur peau s'excorie, la tête devient douloureuse : le malade est en proie à r insomnie et son estomac se dérange. Les souffrances produites par le trichiasis sont telles , qu'au rapport de Guthrie (1) , une personne ayant reconnu la cause de son mal, se retrancha elle-même le bord des paupières.
L'inflammation de la conjonctive acquérant de l'intensité , la maladie se transmet à la cornée qui est rapidement ulcérée, perforée, et qui, dans quelques circonstances, tombe en sphacèle , entraînant après elle la perte de l'œil. je connais un grand nombre de personnes qui avaient déjà perdu un œil de cette manière au moment où elles réclamèrent mes soins : l'œil, restant gravement compromis, fne fut sauvé que parce que je reconnus à temps la cause de !a maladie. Dans le plus grand nombre de circonstances, l'organe ne se perd pas complètement ; mais la cornée devient opaque ; elle reprend d'autant plus difficilement sa transparence que la maladie est plus ancienne. Par la persistance de l'affection, la conjonctive s'hyperhémie, les follicules muqueux sécrètent en quantité un mucus épais qui s'agglutine autour des cils , les colie entre eux et devient un empêchement à ce que le malade puisse écarter les paupières avant d'avoir eu recours à de nombreuses ablutions. Chaque fois que le malade écarte ou contracte les paupières, il est en proie à des douleurs tellement vives, qu'il
(1) Guthrie , ouvrage cité, p. S&.j
ïedoute'cette contraction, et que, pour l'éviter, il se borne à entr'ouvrir légèrement les paupières , afin de voir suffisamment pour se conduire, préforant lever la tête ou l'abaisser, la tournera droite et à gauche, que d'imprimer à l'œil un mouvement violent. Les individus, surtout les enfans, atteints de Irichiasis partiel, inclinent la tête pourvoir plus facilement de côté , afin d'éviter les mouvemens de l'œil et ceux des voiles mobiles qui le recouvrent. L'habitude de cette position fait contracter au cou une inclinaison qui devient souvent incurable.
Rien n'est exagéré dans les descriptions des funestes conséquences du contact des poils avec l'œil : les malades ont une existence déplorable , rien ne le prouve mieux que les efforts qu'ils font pour obtenir une gnérison, et la con stance et la fermeté avec laquelle ils supportent les opérations les plus douloureuses. Saunders a observé que leurs souffrances cessent tout à coup lorsque l'œil a perdu toute sensibilité : c'est lorsque la cornée est devenue le si?ge d'un épaississement dur, corné et couleur gris de perle (1).
Quant aux conditions pathologiques diverses qui se manifestent sur la conjonctive, telles que les granulations, les végétations, nous en parlerons en parlant des maladies de la conjonctive.
L'épaississement et l'endurcissement des paupières , scléroma partiel , sont dûs à la constance du mouvement fîuxionn^ire vers des organes si éminemment vasculaires, et qui acquièrent par leur développement un poids anormal dont le résultat est d'augmenter la difficulté de les mouvoir, ce qui donne au malade l'air d'un homme à moitié endormi.
Il nous reste enfin à décrire le renversement entier ou partiel du cartilage tarse , sans que la paupière participe à la maladie. Cette maladie est assez fréquente, et mérite une attention toute particulière, parce quelle nécessite un
(1) Saunders , ouvrage cité , p. 78. j
traitement particulier. Elle consiste en une déviation partielle ou générale du cartilage tarse , surtout de la paupière supérieure qui se roule et se replie sur lui-même comme une volute , et qui d'extérieure qu'était la direction des cils , la rend intérieure et la place en rapport , soit avec le globe de l'œil , soit avec la conjonctive intra-palpébrable. De cette manière, l'œil est continuellement en contact avec une brosse, qui l'irrite et lui cause les mêmes avaries que celles produites par le trichiasis partiel , avec la seule différence que les accidens sont p'us graves , plus rapidement désorganisateurs.
D'après l'énumération que nous venons de faire des déviations anormales des cils, il est facile de se convaincre que cette maladie reconnaît des causes bien diverses et souvent fort opposées. La plus fréquente de toutes , c'est l'inflammation chronique de la conjonctive du bord libre des paupières, à la suite de laquelle se manifestent une foule de petites ulcérations qui attaquent profondément les tissus sous-jacens, les glandes de Méibomius , et les bulbes euxmêmes , et plus souvent encore les couches de tissu cellulaire sur lesquelles ils reposent. Ces bulbes ou s'affaissent, ou se dévient, soit parce qu'ils manquent d'appui, soit parce que les tissus nouveaux qui forment la cicatrice entraînent les bulbes dans une direction vicieuse qui se transmet aux poils et qui , en suivant la loi générale de la formation des cicatrices (1), rétracte les tissus qui lui servent de régénération , et ceux contre lesquels ils s'appuient.
Les cicatrices artificielles produisent aussi les mêmes effets , lorsque l'on a extrait un ou plusieurs petits kystes situées sous le cartilage tarse , si l'on ne dirige pas la cicatrisation d'une manière convenable; le tarse s'affaisse, roule sur lui-même , et ses bulbes, entraînés par lui , portent les
(1) Delpech , Clinique chirurgicale de Montpellier.
cils dans une direction vicieuse qui constitue le trichiasis tarsal.
Gulhrie (1) pense qu'un manque de propreté habituelle peut aussi produire l'inversion des cils, et que celte cause est très-fréquente, et surtout quand il existe en même temps une sécrétion abondante des follicules muqueux et des glandes de Méibomius : dans ce cas, les poils s'impreignent d'une matière pesante, épaisse, gluante, qui les entraîne du côté de l'œil, et leur fait contracter une direction anormale, pour peu que cet état persiste et soit négligé.
Il y a bieu pen de maladies contre lesquelles l'on ait proposé autant de remèdes que contre le trichiasis, dès Hippocrate jusqu'à nos jours. Depuis long-lemps l'expérience a fait justice du sang de grenouille et de la poudre de lézard brûlé pour s'opposer à l'avulsion des poils , recommandés par Aëlius (2). Celse dit que le meilleur moyen de guérir l'inversion des poils, c'est de cautériser leur bulbe en y enfonçant une aiguille rougie au blanc , procédé excellent, sûr, mais difficile à mettre en usage , selon la me* thode de Celse (3), et rendu très-facile par M. Champesme, et surtout par notre méthode. Nous nous occuperons plus tard de ces deux moyens.
Quand le trichiasis est borné à quelques poils isolés , on peut tenter la méthode de l'arrachement , c'est d'abord un moyen palliatif qui soulage immédiatement. Mais il arrive malheureusement que le poil,, en reparaissant, suit la même direction, et présente à l'œil une pointe acérée, d'autant plus pénétrante qu'elle est plus résistante et plus courte. Cependant avec les pinces de Béer on peut le saisir de nouveau, n'eût-il qu'un quart de ligne. Pour que l'avulsion primitive et secondaire du poil soit faite convenablement, il faut le saisir aussi près que possible de la peau et Tar-
(1) Ouvrage cité, p. o.
(2) Aëtius, ouvrage cité, chap. 67.
(3) Cornélius Celsus, De rc medied , l. vin.
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racher brusquement , en suivant la direction de son insertion pour ne pas le rompre ; car si on le rompait, le fragment qui resterait serait d'autant plus incommode et nuisible , qu'il serait plus court. En mettant un peu de persévérance dans ce traitement , l'on peut espérer de voir les cils ne plus reparaître après des avulsions bien faites et répétées; non seulement j'ai vu des cas de cette nature, mais encore j'étaie mon expérience de celle de Béer (4), Callisen (2) , Rowlley (3). Pour un seul poil , bien des personnes se contentent de ce traitement, lors même qu'il n'est que palliatif. Guthrie (4) rapporte l'histoire d'un général de l'armée anglaise , qui , pour un seul poil dévié , venait plusieurs fois par an le prier d'en faire l'extraction , après laquelle il était plusieurs mois sans souffrir. Lorsqu'il existe, en même temps que la déviation des poils , une inversion plus ou moins prononcée du bulbe 7 il vaut mieux recourir à la cautérisation avec le fer chaud.
Procédé de M. Champesme. Voici comment M. Champesme a modifié le précepte de Gelse : ce praticien , ayant reconnu que l'application d'une aiguille incandescente devenait assez difficile pour pouvoir l'introduire dans le bulbe avec un degré de chaleur suffisante , proposa de lui substituer un petit cautère, composé d'une aiguille fixée sur une petite boule d'acier, supportée elle-même sur une lige recourbée de même métal. Cet instrument étant chauffé à blanc , on peut l'introduire dans un ou plusieurs bulbes , et les détruire en entier. MM. Demours et Lisfranc (5) ont fait un rapport fort avantageux sur cette méthode ingénieuse ,
(4) Béer, ouvrage cité.
(2) Callisen , Elementa chirurgice liodiernœ , t. II . § 856.
(3) Disaseas ofthe Eye.
(4) Ouvrage cité.
(5) Deraours et Lisfranc , Rapport à V Académie de médecine sur une nouvelle méthode de guérir U trichictsis) {Bévue médicale fran* ç aise ,1m.
mais qui n'est pas nouvelle , comme le croyait M. Chain-* pesme; car elle se trouve décrite avec de minutieux détails dans les œuvres du plus illustre des chirurgiens français, Ambroise Paré (1).
Malgré le perfectionnement attribué à M. Champesmc, il reste encore une très-grande difficulté à vaincre , c'est de porter exactement le cautère actuel dans le bulbe et non à côté, ce qui arrive assez souvent, autant par l'appréhension du malade, qui relire la tête en voyant arriver le fer chaud , que par l'espace restreint où il faut introduire l'instrument désorganisateur. Frappé de ces divers inconvéniens, je résolus de lui substituer la méthode suivante, que j'ai ensuite appliquée aux verrues des paupières et aux nœvus maternus (1).
Procédé de l'auteur. On peut agir sur. un ou plusieurs poils à la fois. On enfonce dans chaque bulbe en suivant la direction du cil une épingle d'entomologiste , l'on doit au moins pénétrer à une ligne et demie , puis , lorsque toutes les épingles sont implantées, on les réunit ensemble avec un petit nœud de fil d'argent bien recuit, et l'on saisit le grouppe avec un fer à papillotes rougi à blanc. Immédiatement les épingles blanchissent , les bulbes et leurs produits sont détruits. Pour que l'œil ne ressente aucun effet, on applique sur lui plusieurs doubles de papier gris trempé dans Teau, et on les maintient en place avec une cuiller à bouche en métal, et mieux encore en bois. Je suis venu à bout de guérir, par ce moyen très-peu douloureux , sûr et prompt , plusieurs cas de trichiasis rebelle , et traité par diverses méthodes.
J'ai déjà rapporté , dans le Bulletin thérapeutique , que Ton pouvait employer la galvano-puncture pour faire atrophier les bulbes ; j'ai employé quelquefois ce procédé avec
(1) Ambroise Paré , Œuvres chirurgicales, (Z) Bulletin thérapeutique 5 1837,
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avantage , et un de mes élèves , le Dr Monnet , de Lyon , y a plusieurs fois recours.
Procédé de Vacca. Vacca Berlinghieri a proposé une méthode qui lui est propre , et à laquelle il attribue de nombreux succès : voici comment il s'y prend (1). Il avait une plaque d'ivoire ou de corne ressemblant assez à une cuiller, convexe d'un côté, concave de l'autre ; la face convexe'de cette plaque était creusée d'une fente ou rainure pour recevoir le bord libre de la paupière. Il s'assurait du nombre des cils déviés ; puis traçait avec de l'encre sur la face externe de la paupière , à la distance d'un quart de ligne , un trait parallèle à son bord libre. Un aide fixait la plaque avec les doigts indicateur et médius de la main droite pour l'œil correspondant , tandis qu'avec l'autre main il maintenait le manche de l'instrument au devant de la joue. L'opérateur incisait verticalement la peau , aux deux extrémités du trait d'encre, d'une ligne et demie de hauteur, puis réunissait ces deux incisions au moyen d'une troisième parallèle au bord palpébral , et, au dessus de la ligne tracée, soulevait le lambeau, le disséquait jusqu'aux bulbes, étanchait alors soigneusement le sang , et , au moyen de pinces , il saisissait chacun des bulbes des cils déviés et les excisait avec des ciseaux ou le bistouri.
Procédé de M. Flarcr. M. Flarer , professeur d'ophlhalmoîogie à Pavie, emploie , pour le traitement du trichiasis, un procédé spécial nouveau : il pratique la résection de la zone pilifère ; voici comment : il fait tendre la paupière malade^ et place au dessous une palette convexe ; il engage alors dans l'épaisseur du voile palpébral ja pointe effilée du bistouri , et fait une incision parallèle au cartilage tarse , divisant ainsi la paupière d'un angle à l'autre en deux parties , l'une antérieure , et l'autre postérieure. Alors
(1) Annali universali di medicinçi dJOmodei , année 1825.
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il détache tin lambeau antérieur par une incision transversale qui passe en arrière du bulbe des cils , et qu'il a soin de ne pratiquer que la seconde ,Sparce que les douleurs et le spasme rendraient l'autre manœuvre presque impraticable si elle s'exécutait en dernier.
La p^aie se cicatrise , par réunion immédiate , en deux à trois jours. La difformité n'est que peu de chose ; il ne peut y avoir de récidive du trichiasis , puisque les bulbes pilifères n'existent plus. Cette opération est rapide ; elle déforme peu la paupière.
Comme on le voit, c'est le procédé de Vacca apporté au traitement d'un trichiasis général : le professeur Flarer l'a employé plusieurs fois avec succès ; mais il ne faut pas se dissimuler qu'il est une foule de cas de trichiasis où ce procédé n'est pas applicable.
Après l'opération , Vacca réappliquait le lambeau et le maintenait avec une bandelette de taffetas gommé , posée sur plusieurs cils liés ensemble. Dans un cas, il se contenta de cautériser les cils au lieu de les exciser ; mais il arrachait ordinairement les cils dont il avait détruit les bulbes aussitôt après l'opération.
Procédé de Solera. Un autre chirurgien italien , le docteur Solera (1) , a proposé de détruire partiellement les cils , en cautérisant linéairement le bord palpebral avec un petit crayon de potasse caustique. Pour parvenir plus facilement à pratiquer cette petite opération, il faisait fabriquer de la potasse caustique en la coulant dans un moule à pierre infernale. Aussitôt que la substance était durcie, il la plongeait dans de la cire jaune fondue au bain-marie, et par cette manière obtenait un petit cylindre susceptible d'être taillé en pointe, et que Ton employait avec la plus grande facilité.
(1) Solera, AnnaXi d'Omodei , et Archives générales de médecine , t, XXI, p. 418. -
Ce procédé est , dans quelques cas , pour les "malades méticuleux, supérieur à celui de Berlinghieri; mais1 il ne peut être mis en parallèle avec celui qui nous est propre.
ENT&OFXUBX ? EEMVÈaSSMEMT BEa PAUPIÈRES IN 2JEBAM5s
L' entropium est toujours compliqué de trichiasis , tandis qu'il y a beaucoup de trichiasis sans renversement de la paupière ; de là , la nécessité , selon nous , de séparer ces deux affections.
Le renversement est tel que non seulement le cartilage tarse, au lieu d'être éloigné du globe de l'œil, comme dans l'état ordinaire , se bouche immédiatement en dirigeant les cils contre lui ; mais encore , les tégumens se roulent sur eux-mêmes , au point de faire disparaître entièrement toute la paupière. Dans ces cas , l'œil paraît plus grand que l'autre et plus saillant : j'ai vu un cas de cette nature sur un enfant du faubourg Saint-Marceau, en tirant sur la paupière inférieure avec la pulpe du doigt, on la dédoublait comme une étoffe roulée , engagée sous le globe.
Le renversement partiel de la paupière a principalement son siège au centre de la paupière , à l'angle externe > et plus rarement au grand angle. Les entropium partiels sont presque toujours les résultats de lésions mécaniques ou d'eschares gangreneuses.
L'entropium peut être partiel ou général; il existe sur une paupière ou sur toutes deux , et j'ai même vu un malheureux soldat , à Livourne , qui était atteint de cette infirmité aux quatre paupières, à la suite de l'ophthalmie contagieuse d'Egypte , qu'il avait contractée à Porto-Fer^ rajo.
Le renversement de la paupière produit les mêmes accidens que le trichiasis ; seulement, ils sont plus intenses,
plus rapidement destructeurs pour l'organe : quand par le trichiasis la vue a été abolie , l'œil perd de sa sensibilité et finit quelquefois par s'accoutumer à l'irritation des poils ; mais par l'enlropium, l'organe se détruit en entier, suppure, et devient, dans bien des occasions, le siège d'affections graves , telles que des suppurations interminables, de végétations luxuriantes et de dégénérescences cancéreuses.
Le renversement de la paupière est produit par les mêmes causes que le trichiasis ; les plus fréquentes sont les brûlures, les blessures avec perte du tissu et cicatrisation vicieuse ; les eschares suites des affections ebarboneuses et la gangrène partielle, produite par l'usage du seigle ergoté. Lorsque l'on extirpe des tumeurs un peu volumineuses dans les paupières , le défaut de soin dans la direction de la cicatrisation peut aussi produire des renversemens internes de la paupière.
Weller ( 1 ) pense que la contraction habituelle des paupières peut occasioner leur inversion chez les hommes habitués à les contacter fortement pour examiner longuement des objets très-petits : je n'ai rien vu qui puisse m'autosiser à admelire ce fait, que je me garde bien de nier.
Cette d.fformité est aussi la conséquence naturelle de l'inflammation aiguë ou chronique de la conjonctive oculaire, à la suite des ophthalmies purulentes , gonorrhéiques et scrofuleuses. Cette maladie peut avoir lieu à tout âge , dans toutes les conditions de la vie. Cette maladie se produit alors, ou par un épaississement de la conjonctive , soit simple , granuleux ou compliqué de sclérome, ou bien par un relâchement de la paupière , compliqué d'une coarctation maladive du tarse.
Dans les premières années de sa carrière médicale , Ware avait pensé que, lorsque cette maladie avait sou
(i) Ouvrage cité , 1. 1 , p. 133,
si6ge sur la paupière supérieure, on devait l'attribuer à un relâchement de 1 élévateur de la paupière supérieure et à une contraction spasmodique de li partie inférieure de l'orbiculaire, tandis que, pour la paupière inférieure, la contraction de celui-ci suffit pour produire la maladie quand la peau est relâchée. Selon lui, les deux maladies diffèrent : cependant le même traitement les guérit. Il abandonna cette opinion plus tard, après avoh eu connaissance des travaux et des recherches de Crampton de Manchester, sur lesquels celui-ci basa un procédé qui lui est propre , auquel nous consacrerons toute l'attention qu'il mérite. Ce chirurgien, en se basant sur ses dissections, après avoir démontré que l'élévateur des paupières n'était point inséré au cartilage tarse, crut reconnaître la cause du renversement dans une contracture des angles internes et externes des paupières, due à leur rétrécissement par suite d'inflammations anciennes et réitérées ; et, fort de cette conviction, il institua une méthode à laquelle se rattache son nom et qui a été couronnée de plusieurs succès. Celte idée, du reste , n'avait point échappé à Guérin, de Lyon , qui proposa pour la guérison un procédé analogue à celui de Crampton , mais dont l'insuccès rachète la grande simplicité.
Les malades atteints de contracture du tarse , suite du rétrécissement des angles internes et externes , ouvrent difficilement les paupières ; leur œil est à demi couvert , et cette lagophlhalmie consécutive leur donne un air hébété semblable à celui d'un homme narcotisé par l'ivresse ou le tabac : il est presque impossible de retourner la paupière supérieure pour examiner sa surface interne , manœuvre si facile quand la paupière a son ouverture normale : celte exploration est d'autant plus difficile que les tissus externes de la paupière et sa conjonctive ont acquis un épaississement plus considérable, en raison de la durée de la maladie.
Cette maladie a élé très-bien étudiée par les anciens.
Celse (1) recommande une opération sanglante comme plus convenable que tous les moyens recommandés par Hippocrate (2), Galien , Ant. Musa, médecin d'Auguste j et Iléraclide de Tarente. Le procédé de Celse, comme on le voit par la citation ci-jointe , consistait à enlever un pli de la peau, pour faire retourner le tarse en pratiquant des points de suture. Paul d'Eginé ajoutait au procédé de Celse l'application d'une poudre caustique , composée d'une partie de chaux vive et de quatre de savon ; la manière dont il décrit ce procédé indique assez qu'il était depuis longtemps connu avant lui. Rhazès ^3) se borne à recommander la résection du tarse comme un procédé assez connu pour ne pas mériter d'être décrit. On pense que c'est lui qui, le, premier, mit en usage la pince pour étrangler et mortifier la peau des paupières , renouvelée et perfectionnée par Bartisch (4), Verduin (5), Rau , Leroy d'Etiolles (6), et que
(1) Eversa palpebra , subseclionem intrinsecus faciamus , ultra pilos prœter naturam exortos, quo ipsi ad naturalis foras tendant. Aliquando vero in ipsos pilos prœternaturales si penitus insiti fuerint, subseclionem faciamus , ut succedens cicatrix ipsos rursus cnasci prohibent. Niliil nutcm vetat etiam duas subsectiones facere , unam ultra piios praeter naturam exortos, quo extremitalis palpebrœ fiatresecalio : alteram super ipsos prœlernaturales pilos. Sit autem profundior subsectio, adjuvat enim refractionem et palpebrœ levilatem : et ab altero extremitalis sine marginis palpebrœ lermino usque ad alterum procédât. (Celsus, De re me die a , lib. VIII.)
(2) Ad tricliiasin , id est pilos piingentes in palpebris enascentes. Immissum in acum foramen habentem fi lu m , in summa supernœ palpebra margine deorsum versus perpunctione facta transmitte , et aliud ilidem sub hoc inferne trajice : exlenta fila consue et deliga , donec décidant : et siquidem salis habuerit benè est; sin minus, et quid defecerit, rursus eadem facito. ( Hippocrate , par Valider Linden, t. II, p. 32*.)]
(3) Pihazès , De re medica , lib. ix , ch. xxvi.
(4) Bartisch, Morbi ocvlorum,^. 325. {Aiujendienst. Nurenb. ,4650.)
(5) Verduin, Morbi oculorvm, p. 211.
^6) Lerov d'Êiiollcs , Lancette franchise } 1832.
M. Demours remplace par un simple fil de cuivre tors (1). On a abandonné la mortification par étranglement , car souvent elle fait tomber la paupière en gangrène.
Heister enfin recommande, d'après Cortumius (2), de détruire le rebord palpébral avec de la potasse caustique promenée sur lui , déclarant ce moyen supérieur à l'excision proposée par Rhazès.
Maître Jean (3) paraît douter que le procédé de Rhazès ait jamais été mis en usage : tout en reconnaissant que leshabitans de la Basse-Egypte étaient très-sujets au renversement des paupières. Il dit aussi que, pour guérir Cette maladie, les chirurgiens d'Alexandrie brûlaient la paupière avec une coupelle d'or, pour produire une cicatrice et obtenir le redressement de la paupière. Quant à lui , il se bornait à employer des remèdes huileux , adoucissans , et l'éloignement des poils. Saint- Yves (4) prescrivit d'enlever un pli de la peau , et fut imité en cela par Dionis (5), Janin (6). Scarpa suit les mêmes erremens, ainsi que Gleize (7) et Wenzel (8). Monteggia préconisa le caustique. Cependant, quelques années avant, Guérin (9), ayant déjà entrevu les effets de la contraction des paupières sur leur rebord tarsal , proposa de fendre perpendiculairement la paupière en y produisant un coloboma artificiel, par ce moyen on produisait un débride-
(1) Demours , art. Trichiasis. Grand Dictionnaire des sciences médicales.
(2) Heister , Institutions chirurgie œ , pars. II , p. 392.
(3) Maître Jean, Traité des maladies de Vœil , 2e édit. , 1712.
(4) Saint-Yves , Nouveau traité des maladies des ye?U7.|Paris , 4722, p. 402.
(5) Dionis , Cours d"1 opération et démonstration de chirurgie. Paris,
(6) Janin, Maladies de Vœil. Paris, 4772.
(7) Gleize , Nouvelles observations sur les maladies des yeux. Orléans ,4812.
(8) Wenzel , Manuel de Voculiste. Paris, 4.80S, 2* édit.
(9) Journal de Montpellier ■, t, Iï , p. 281,
ment salutaire , et le malade était soulagé. Malheureusement ce soulagement ne durait que quelques rrjois , la cicatrice en se formant comblait l'hiatus pratiqué aux paupières, et Ton était tout étonné de voir la cicatrice complète ramener les accidcns primitifs. Plus tard, Physick de Philadelphie (1), Bouchet de Lyon, et Béclard tentèrent celte médication, et l'abandonnèrent à cause de son insuccès. Lors même que Schreger, chirurgien de Vienne (2), eut proposé d'enlever un lambeau complet du tarse et des tégumens réunis de la paupière en forme de V renversé , la cicatrice lit tout régénérer. Jusqu'en 1814, les chirurgiens allemands ne lurent pas plus avancés que nous. Cependant ils ne devaient pas ignorer que Saunders et Crampton avaient proposé chacun un procédé nouveau que nous décrirons en parlant de celui de Jseger. A cette époque, Béer proposait F excision. A. Langenbech (3) , en adoptant le même procédé, prescrivait de renoncer à la suture, dans la crainte de voir suppurer la plaie. Ce fut alors que le docteur Helling (4) proposa de cautériser la paupière avec de Facide suifurique.
Plus tard, Delpech (5) et M. Jobert(6) cherchèrent à obtenir les mêmes résultats en cautérisant la paupière avec un fer chaud.
Les ouvrages de médecine opératoire les plus récens, pas même celui de M. Malgaigne, ne parlent du procédé ingénieux de M. Janson (7) de Lyon, cependant publié en 1831, employé souvent avec avantage, par lui, par M. Lisfranc, et que nous décrirons avec soin. Ce procédé me suggéra
(1) Dorsey, Eléments ofsurgery,
(2) Guillie , Nouvelle biblioth. opht., p. 118.
(3) Langenbeck, ouvrage cité.
(4) Helling, Handbuch der Augenhrankheiten , p, 308.
(5) Delpech, ouvrage cité.
(6) Jobert , Gazette médicale,
(7) Gazette médicale.
ainsi qu'à mon ami le docteur Segon, des modifications assez importantes.
Comme on le voit , les moyens proposés pour guérir le renversement de la paupière, sont excessivement nombreux; ils indiquent la gravité de la maladie et surtout sa ténacité. Je crois que la plupart de ces moyens peuvent réussir, lorsqu'ils sont employés à une époque où la maladie n'est pas trop ancienne, et lorsqu'ils sont adaptés à son degré de plus ou moins grande intensité. Pour procéder avec ordre, nous prendrons 1 état le plus simple de la maladie : c'est-à-dire la contraciion légère des angles internes et externes des paupières, compliquée de relâchement des tégumens externes des paupières, ou bien à une rétraction de la muqueuse oculo-palpébrale, à la suite d'une ophthalmie chronique , de l'emploi inopportun ou inconsidéré des astringens. C'est ici le cas d'employer l'acide sulfurique.
Procédé de Helling. Le procédé de Helling n'est qu'une modification de l'application de la potasse caustique proposée par les Arabes. C'est seulement un moyen plus facile à diriger.
Ce procédé, mal à propos attribué à Quadri, par M. Velpeau (1), consiste à promener sur les paupières un petit morceau de bois imbibé d'acide sulfurique pur; j'ai substitué au morceau de bois un pinceau d'amiante emprisonné dans plusieurs tours de fils de platine. On doit proportionner la cautérisation à l'étendue du mal, il faut que le pinceau ne contienne que fort peu d'acide, afin que le caustique ne coule pas sur le tarse lui-même. Au bout de dix minutes, la peau a blanchi, la cautérisation est suffisante, l'eschare s'enflamme, tombe en suppuration ; aussitôt qu'elle est détachée, il faut procéder à une nouvelle cautérisation, que Ton renouvellera une troisième fois. Quadri (2) ,
0) Velpeau, ouvrage cité.
(2) Quadri, Malattie degli occhi. Napoli , 1S19, p, 68.
partisan déclaré de cette méthode qui lui a souvent réussi, recommande de rassembler les cils en divers groupes, de les lier à leur base avec un fil de soie, et de relever la paupière du côté du front, en y fixant les fils avec un morceau d'emplâtre agglutkatif.
La formation de la cicatrice se fait peu à peu et le tissu inodulaire , en acquérant de la fermeté , ramène le cartilage tarse et les cils dans leur direction naturelle. J'ai employé plusieurs fois avec avantage, et il n'y a pas longtemps qu'un de mes élèves fort distingué, le docteur Deval, a guéri, par mon conseil, une dame qu'il allait opérer avec l'instrument tranchant. La cautérisation est très-convenable chez les personnes pusillanimes, et lorsque la maladie est peu avancée ; dans des cas même très-légers, j'y ai substitué la modification suivante.
Procédé de l'auteur. Ayant été consulté par une jeune dame blonde, scrofuleuse, atteinte d'un renversement trèsléger de la paupière supérieure, je regrettais d'être obligé d'y opposer des moyens en général assez douloureux. Pour l'y soustraire, je lui conseillai donc de se soumettre à l'application d'un vésicatoire (1) ayant la forme de la paupière, et que je me proposais d'entretenir en suppuration pendant assez long-temps. Ma jeune malade se soumit volontiers à cette tentative : le vésicant fut placé; aussitôt après qu'il eut produit son effet, j'enlevai complètement l'épi— derme soulevé, et pansai avec de la pommade de Lausanne. Désireux d'entretenir dans la dénudation du derme une activité constante, j'eus recours à des applications de teinture de cantharides, moyen excellent, dont M. Dieffenbach a obtenu de grands résultats , pour activer l'accroissement des bourgeons charnus dans la restauration des parties mutilées.
(1) On trouvera à Paris , chez M. Gremeret , pharmacien , rue Neuve des-Petits-Champs , n° 77, des vésicatoires anglais qui sont très-acîifs
et qui ne coulent jamais,
Ce succès m'engagea à tenter de nouveau ce moyen dans des cas analogues, et même plus complexes ; je compte déjà sis guérisons ; la plus remarquable est la suivante.
OBSERVATION^
Ophthaïmie chronique ancienne; renversement complet du rebord du tarse de la paupière inférieure; vésica*toire; guérison.
Madame D*** , épouse d'un officier supérieur de Besançon , âgée de quarante -neuf ans > arrivée à l'époque critique , était depuis un an environ atteinte d'un renversement complet et assez prononcé du tarse de la paupière inférieure de l'œil droit, occasioné par une ophthaïmie chronique, traitée par des astringens très-actifs. En 1832, elle avait consulté M. Boyer , qui lui conseilla l'opération ordinaire , devant laquelle elle recula. Pour obtenir un soulagement momentané , elle dédoublait sa paupière et la fixait avec une petite bandelette de taffetas gommé anglais. Depuis un an , elle était en proie à des souffrances continuelles, mais de temps en temps un peu calmées par son traitement palliatif lorsqu'elle réclama mes soins. Enhardi par deux guérisons récentes , je lui proposai Fessai du vésicatoire , les pansemens successifs avec la teinture decantharides. En moins de six semaines, j'obtins une guérison complète.
Excision cVun pli de la peau avec l'instrument tranchant , méthode de Çelse , de Paul d'Églne, et de la plupart des chirurgiens contemporains.
Pour pratiquer convenablement l'excision d'un pli de la peau, il faut prendre ses dimensions et mesures, afin d'obtenir le renversement désiré : il est préférable d'en prendre plus que moins; car il vaut mieux avoir un ectropium pro«
nonce que le plus léger renversement en dedans ; d'autant plus que Ton verra à l'article Eciropium combien il est facile de le guérir lorsqu'il est léger. Pour cela, on fera avec les doigts un pli à la peau , on en augmentera l'étendue, jusqu'à ce que l'on voie le tarse et les cils reprendre leur direction naturelle. Ce but une fois rempli, on enlève d'un coup de ciseaux courbes sur leur plat le pli de la peau, pour ne pas faire de plaie frangée 5 il faut avoir la précaution d'employer des ciseaux forts , bien trancîians , et de bien maintenir la peau , ce qui est assez difficile. Pour y parvenir plus facilement, Pellier de Quensgy (1) avait inventé des pinces à étriers très-commodes, Langenbeck et Greef ont proposé de leur côté des pincettes qui rendent cette opération très-facile. Aussitôt que la peau est enlevée, on laisse écouler le sang, puis l'on pratique la suture entrecoupée ou entortillée (c'est celle que je préfère) sans redouter la suppuration, comme le faisait Langenbech. La suture rejetée, Ton peut voir la maladie reparaître par l'effort de contraction des paupières. Il est en Espagne une ville où cette maladie est endémique. M. Lusardi (2; y a pratiqué avec succès un nombre prodigieux d'opérations de ce genre. Dans tous les cas , il avait mis en usage la suture entrecoupée. Chez les vieillards dont la peau est très-molle, il faut multiplier les points de suture pour empêcher le renversement des bords de la plaie : on n'enlève les fils ou les épingles que lorsque la cicatrice est formée.
Application du* cautère actuel , méthode égyptienne , renouvelée par Amhroise Paré, TV are, Eromfield , Delpech et M. Jobert.
L'application du cautère actuel pour guérir le renverse-
(1) Pellier cte Quensgy, Traité des opérations qui se pratiquent sur les yeucc , planche 11.
(2) Bévue médicale 5 1S27.
ment de la paupière date de fort loin comme on le voit. Au procédé peu commode de l'application d'une assiette d'or rougie au feu, Ambroise Paré substitua la cautérisation régulière au moyen d'un cautère approprié à celle opération : il obtint de nombreux succès. Cette pratique trouva d'ardens imitateurs dans Ware et Bromfield; mais ce dernier, pensant que la maladie dépendait d'une paralysie du muscle élévateur, mit préalablement à découvert ce muscle et appliqua le feu sur son insertion, pour le faire contracter, tandis que l'effet produit n'était dû qu'à la contraction générale des tissus cautérisés.
Delpech employa ce procédé avec beaucoup de succès ; il se servit d'une spatule rougie à blanc , qu'il passait légèrement et à plusieurs reprises sur la paupière renversée1, ce qui est fort douloureux.
Depuis quelques années , M. Jobert a expérimenté plusieurs fois cette méthode ; il a consigné dans la Gazette médicale de Paris quelques cas remarquables de guérison.
Simple incision verticale des tègumens de la paupière , procédé de Guérin , renouvelé par Physick et par Bouchet de Lyon*
Afin de s'opposer au bridement du rebord palpébral , Guérin , de Lyon , pratiqua souvent une incision verticale de la paupière : cette incision , faite avec des ciseaux trèsforts , produisait un bec-de-lièvre ou coloboma artificiel des paupières , suivi d'un soulagement immédiat ; car les bords de la solution de continuité s'écartant aussitôt du diamètre transversal de la paupière , se trouve agrandi , et la présence des poils ne frotte plus l'œil. Guérin rapporte plusieurs cas de guérison : soit qu'il eût été plus heureux que ses imitateurs , soit qu'il eût perdu de vue ses malades, il ne parle pas de récidives, accident toujours remarqué par ceux qui suivirent son procédé. M. Lisfranc , qui assista à plusieurs opérations de i;e geare pratiquées par
M. Bouchet , chirurgien-major de l'Hôtel-Dieu de Lyon , observa que la guérison ne se soutenait pas , et qu'outre la difformité qu'entraînait celte ouverture insolite, on voyait peu à peu le sillon se combler par des tissus nouveaux , et avec eux reparaître la maladie , comme il arriva dans l'observation qui va suivre.
OBSERVATION
Coloboma accidentel des paupières; pansement vicieux; guérison
sans difformité.
Guillaume ( Pierre) , âgé de 49 ans, est entré à l'hôpital de la Pitié , le 2 février 1832 , portant sur la paupière inférieure une plaie produite par un coup qu^il s'est donné sur le verrou d'une porte. Cette plaie contuse, qui intéresse toute l'épaisseur de la paupière , part de son bord libre immédiatement en dehors du point lacrymal inférieur, a 5 ou 6 lignes d'étendue , et suit une direction telle , que son extrémité externe est distante de deux lignes et demie de ce même bord libre ; cette plaie 3 sans gonflement sur les bords, sans ecchymose au pourtour, et assez nette d'ailleurs , est réunie par première intention , douze heures environ après sa production , à l'aide de deux épingles et de la suture entortillée. Le 6 , M. Lisfranc enlève celles-ci, avec la précaution de laisser les fils qui , agglutinés à la peau par la dessiccation des divers liquides fournis par la plaie , qui se sont combinés avec la cire , maintiennent rapprochées les parties et soutiennent la cicatrice encore tendre. Mais un externe a l'imprudence de nettoyer la plaie ; les contractions de la paupière ne tardent pas à en produire la déchirure ; l'inflammation et le gonflement existans ne permettent point d'en rapprocher les bords de nouveau ou
(1) Gazette médicale, 1832 ; p, 568,
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de les rafraîchie pour les remettre en contact. M. Lisfranc pense qu'il faut attendre que ces accidens soient dissipés. Cinq ou six jours après , l'inflammation ayant presque complètement disparu, et les parties étant considérablement affaissées, M. Lisfranc se proposait d'en pratiquer de nouveau la réunion ; mais il vit avec plaisir que son étendue avait de beaucoup diminuée, et était bornée à deux lignes tout au plus; plein d'espoir que la cicatrice faisait de nouveaux progrès , il renvoya la petite opération , et il avait presque la certitude qu'elle se compléterait , lorsque le malade , n'éprouvant plus d'incommodité et se trouvant dans un état assez avantageux , demanda sa sortie , qui lui fut accordée à regret le 1er mars.
Ce procédé est maintenant abandonné de tout le monde.
Double incision verticale de la paupière , procédé de Crampton , modifié par Guthrie*
M. Crampton fait asseoir son malade sur une chaise , en ayant soin de lui faire tourner le dos à la lumière , afin qu'il puisse facilement ouvrir les yeux sans être incommodé par elle. La tête étant appuyée et fixée sur la poitrine d'un aide , l'opérateur saisit avec le pouce et l'indicateur la paupière qu'il soulève en l'attirant à lui : avec l'autre main armée d'un bistouri très-étroit et très-légèrement recourbé (bistouri de Pott ) , il porte la pointe de celui-ci , la concavité tournée vers l'opérateur , entre l'œil et la paupière à son angle externe , à trois lignes plus haut que le tarse ; par un léger temps de ponction , la paupière est immédiatement traversée , et , en retirant l'instrument à lui , l'opérateur divise la paupière et le ligament en entier. On recommence la même manœuvre à langle interne. Dans cette seconde section , non seulement le tendon orbiculaire des paupières est coupé , mais encore le point lacrymal est divisé en entier, M, Crampton af-
firme que c'est sans aucun inconvénient ; car l'orifice nouveau destiné à conduire les larmes , s'organise et remplit bientôt ses fonctions. La partie coupée de la paupière devient immédiatement flottante ; on la renverse avec facilité : quand la conjonctive est fort épaissie , on peut y pratiquer une incision qui s'étend d'une section verticale à l'autre, au moment où la paupière est maintenue relevée. On laisse bien saigner; puis, lorsque l'écoulement sanguin est tari, on essuie la paupière , et l'on pratique le pansement suivant.
Aussitôt que les parties sont essuyées , l'opérateur prend d'une main le lambeau , en priant le malade de regarder en haut; il le renverse sur le sourcil; de l'autre, il saisit un élévateur assez semblable à celui de Pellier , et introduit sa convexité entre la paupière renversée et le rebord orbitaire supérieur : la partie supérieure et plate de l'instrument est renversée sur le front, préalablement recouvert de quelques compresses fines : le tout recouvert de plusieurs tours de bande assujettis entre eux avec un peu de colle de charpentier. On met par dessus un bonnet léger que l'on fixe avec des épingles à l'appareil. Celui-ci doit être porté ainsi pendant une douzaine de jours ; la paupière alors a repris une direction convenable , et le malade est guéri.
Bien que des guérisons de cette nature aient été constatées par des médecins recornmandables, MM. les docteurs Stokes (d), Dease et Charles Roney, le procédé de Crampton a été infructueux dans les mains de tous ceux qui l'ont tenté depuis lui. Il est probable que la guérison était palliative; que, d'un côté, par les effets de cicatrisation, les ouvertures se cicatrisaient , et que de l'autre, par l'inégalité de la pression de l'élévateur et la douleur qu'il occasionait , on ne pouvait pas le continuer assez long»' temps.
K\) Février 4S04,
La seule modification apportée par M. Guthrîe consiste â remplacer le releveur des paupières en argent, par trois fils de soie plate passés au travers du tarse, et avec lesquels l'on maintient la paupière relevée en les fixant au front par des compresses agglutinatives ; il recommande aussi de ne point couper le canal lacrymal, 'et considère l'incision de la conjonctive comme dénuée de tout fondement. Ce chirurgien ne fait qu'annoncer des guérisons récentes, reste à savoir si elles se sont soutenues.
Procédé de Saunders et de Jœger, Saunders, pénétré de l'insuffisance des moyens opposés au renversement complet de la paupière, et même de celui deCrampton, proposa, pour guérir cette maladie cruelle, de détruire la cause et la source du mal en retranchant tout le rebord tarso-palpébral. Voici comment il recommande de pratiquer cette opération :
» Le malade étant assis sur une chaise, l'opérateur intro- » duit sous la paupière un morceau de corne lisse, ou une » assiette d'argent, ayant une courbure correspondante, » avec la précaution de tourner la concavité du côlé de l'œil » et de supporter la paupière avec la convexité sur laquelle » on l'étend peu à peu, en l'y maintenant avec précaution. » L'opérateur saisit alors un petit bistouri droit, bien tran- » chant, il l'enfonce à travers les paupières, à une demi-ligne » au devant du point lacrymal, et tranche immédiatement les » racines des cils jusqu'à ce que la pointe rencontre le corps » étranger interposé entre elle et le globe ; puis en retirant » peu à peu l'instrument du côté de l'angle externe, il di- « vise avec précaution tout le bord de la paupière qui se » sépare du corps de l'organe ; avec des ciseaux on retran- » che le lambeau flottant à son point de départ et à sa ter- » mi naison. »
Rien n'est plus simple que cette petite opération ; le chirurgien est quelquefois seulement un peu gêné par l'hémorrha^ieji^ez active que/ournilla. division des rameaux, que
l'artère orbiculaire des paupières envoie à chaque bulbe ciliaire ; il faut alors attendre quelques instans pour réséquer le lambeau flottant du côté du point lacrymal, dans la crainte de le blesser ou de le détruire. Cette opération est de la plus grande simplicité, sans danger, et ne nécessite aucun pansement particulier ; on pourrait même s'abstenir de couvrir l'œil si on ne désirait pas soustraire à ceux qui entourent le malade un aspect assez désagréable ; surtout dans les premiers jours, la cicatrisation se forme rapidement, et la paupière ne tarde pas à acquérir une solidité convenable dans son rebord pour reprendre ses fonctions.
Il est important de surveiller avec soin la formation des bourgeons charnus ; car, en raison de la vascularité du tissu palpébral, ils acquièrent un accroissement très-rapide qui dégénère en fongosité, qu'il faut souvent fendre avec les ciseaux. Il est donc nécessaire de cautériser les bourgeons, toutes les fois qu'ils sont très-luxurieux, avec la précaution de tenir la paupière soulevée, et d'enlever avec des affusions d'eau froide le caustique en excès, qui serait reporté sur le globe de l'oeil au moment où la paupière serait abandonnée à elle-même.
Si tous les bulbes n'ont pas été réséqués en entier, l'on est exposé à voir reparaître quelques cils que l'on sera forcé de détruire par le caustique. J'ai opéré, en 1828, deux malades > ils ont été bien guéris, mais avec une difformité trèsdésagréable. Guthrie (1) à vu cinq malades, dont deux opérés par Saunders : chez tous les cinq il y avait une grande difformité, chez trois, une guérison incomplète ; car le bord des paupières était recouvert par une conjonctive ulcérée, granuleuse, dont les frottemens irritaient l'œil, au point de produire les mêmes accidens que les cils.
Le procédé de Jasger ne diffère en rien de celui de Saun-
(1) Guthrie , ouvrage cité*
ders; on en peut juger en lisant et en comparant avec soin les faits rapportés dans la dissertation de M. Hosp (1), qui publia le premier l'opération de M. Jœger. J'observerai seulement que Saunders avait fait connaître son procédé en 1808 , par conséquent huit ans avant Jaeger ^ qui ne fit sa première opération qu'en 1816; il faut donc rendre à Saunders la primauté qui lui est due.
La méthode de Saunders et de Jasger est fort douloureuse ; elle entraîne une difformité grave ; elle ne guérit pas toujours , et laisse souvent sur le bord des paupières des végétations désagréables. Je pense , avec Guthrie , que ce procédé doit être réservé pour les seuls cas où les autres auraient échoués , et en considération de la malheureuse existence que traînent les infortunés atteints d'ectropium invétéré. Le procédé qui va suivre rendra l'extirpation*du bord des paupières de plus en plus rare.
Procédé de Janson , de Lyon. Ce procédé est resté bien des années une tradition parmi les élèves de l'hôpital de Lyon. C'est à cette source que Ta pris M. Lisfranc. Après l'avoir décrit avec soin pendant long-temps dans ses cours, ce ne fut qu'en 1832 que M.Boyer (2) le publia; j'ai tout lieu d'être étonné que M. Malgaigne n'en ait pas parlé dans les deux éditions de son Manuel (3). Voici comment M. Lisfranc décrit le procédé de Janson :
« On saisit avec le pouce et le doigt indicateur de la main » gauche la peau qui couvre (4) la face antérieure de la peau » pière , de manière à lui faire former un pli vertical dont » l'extrémité supérieure corresponde au bord libre de la » paupière , et dont la longueur égale l'espace qui sépare
0) Hosp , In Radio : Scriptores ophthalmologici minores, tom. II,
(2) Gazette médicale , année 1832 , p. 568.
(3) Manuel de médecine opératoire. Paris , 483 , lre et 2? éclit.
(4) Comme dans les autres cas , où il faut enlever un pli de la peau ; il vaut mieux se servir de pinces spéciales.;
» son bord libre. L'opérateur et un aide saisissent alors 2 avec des pinces à disséquer les deux extrémités de ce » pli , et pendant qu'ils exercent sur lui de légères trac- » tions, pour le tendre le plus possible , l'opérateur, armé » de ciseaux de moyenne grandeur et courbes sur leur » plat , pratique la résection avec précaution , pour que » la plaie s'étende jusqu'au bord libre de la paupière. On » laisse le sang couler pendant quelques instans , et lors~ » que tout suintement sanguin a cessé spontanément, soit » par l'application d'une éponge fine imbibée d'eau froide, «qu'on peut laisser séjourner sur la plaie pendant une » demi-minute ou une minute même ; on réunit les bords » de la plaie au moyen d'une suture entortillée', de ma- » nijère à obtenir une cicatrice linéaire s'il est possible. » M. Lisfranc pense qu'on doit éviter d'enlever les épingles » le quatrième ou le cinquième jour, comme cela se fait » ordinairement ; mais qu'il faut attendre que celles-ci tom- » bent d'elles-mêmes , en déchirant les tissus ; de celte ma- » nière on a trois à quatre petites plaies transversales, sui- » vant le nombre de points de suture que l'on a pratiqués, » lesquels, en se cicatrisant, contribueront, en même temps » que la section verticale , à porter les paupières en de- » hors. Mais pour que l'effet soit le plus avantageux pos- » sible , il importe d'en hâter la cicatrisation et de répri- » mer avec soin les bourgeons charnus qui se développent » à leur surface, et que la cicatrice se fasse par leur rap- » prochement des bords et non de toute pièce. Ce procédé, » aussi ingénieux que facile , a réussi constamment entre » les mains de son auteur. »
Je l'ai vu pratiquer plusieurs fois par M. Lisfranc dans son service à l'hôpital de la Pitié. M. Boyer (!)> auquel nous avons emprunté la description de ce procédé, l'a vu mettre
(4) M. P. Boyer, neveu de M. Chaplal et ancien prosecteur de M, Lisfranc. (Journal cite,. p» 569.)
enusage'par le même chirurgien dans la pratique civile ; dans tous les cas il avait été couronné d'un succès complet, excepté dans une circonstance où il fallut y recourir une seconde fois,
M. Lisfranc lui donne une préférence exclusive : il est surtout convenable pour combattre l'entropium occasioné par le renversement du bord de la paupière ; provenant d'une contraction des angles externes des paupières. Dans les cas difficiles , on pourrait le combiner avec une incision de la commissure externe. !
Je l'ai mis moi-même plusieurs fois en usage avec suc ces -, je préfère cependant rapporter ici des faits recueillis dans la clinique de M. Lisfranc.
[Ve OBSERVATION.
Renversement prononcé de la paupière inférieure ; ophthalmie grave ^ rebelle ; opération par le procédé de Janson ; guérison.
Dangla ( Joseph) entra' à l'hôpital de la Pitié le 26 mai 1830. Depuis dix années il était affecté de trichiasis sur l'œil droit. Cette maladie était produite par le renversement des deux paupières en dedans, et avait entraîné l'opacité presque complète de la cornée , au point que le malade pouvait à peine distinguer le jour de la nuit. La muqueuse palpébrale n'offre ni ulcération ni cicatrice ; les paupières ne sont pas œdémateuses ; une déviation du cartilage tarse paraît être la cause prochaine de l'affection , qui est d'ailleurs beaucoup moins prononcée sur la paupière supérieure que sur l'inférieure.
Le 1" juillet, le malade est opéré par M. Lisfranc : le procédé de M. Janson est mis en usage pour la paupière inférieure seulement; l'opération faite, on lui pratiqua une saignée de douze onces ; pansement simple ; diète.
Le % juin, fièvre intense > paupière tuméfiée, muqueuse
oculaire (rès-rouge, "saignée de deux palettes, pédiluves; même régime.
Le 3, point d'amélioration dans son état!, le malade accuse beaucoup de douleurs ; le gonflement considérable que présente la paupière a augmenté le renversement en dedans , de manière que l'épingle supérieure est cachée entre les deux paupières et y produit de l'irritation ; on la retire , non sans quelque peine , eu égard à la difficulté que le gonflement fait éprouver pour la mettre à découvert. Trente sangsues sont appliquées derrière les apophyses mastoïdes. Même prescription d'ailleurs.
Le 4, les trois autres épingles sont enlevées; la réunion par première intention a échoué; la plaie est en pleine suppuration; les accidens inférieurs sont moindres.
Le 5 , la tuméfaction des paupières est presque complète , la suppuration bien établie. Pansement simple ; potion.
Le 7, les parties sont revenues à l'état normal, sauf qu'il existe une plaie sur la face antérieure de la paupière.
Le 10, la plaie est détergée; on place des bandelettes agglutinalives ponr en rapprocher les bords. 1/4 d'alimens.
Le 41 , l'action des bandelettes étant peu efficace , on en fait abstraction. On revient au pansement simple.
Le 14, la cicatrice marche rapidement et se fait de la circonférence au centre. A compter de ce jour, on cautérise la plaie pour en réprimer les bourgeons charnus.
Le 17, la cautérisation marche , et, au fur et à mesure qu'elle fait des progrès, on voit le bord libre de la paupière inférieure se relever insensiblement.
Le 25 , la plaie est tout-à-fait cicatrisée ; le bord libre de la paupière a repris sa rectitude normale ; l'œil n'est pas rouge-, le larmoiement et la douleur que produisaient les mouvemens de l'œil ont tout-à-fait disparu; le malade demande sa sortie.
2e OBSERVATION.
Renversement de la paupière, accompagné d'ulcération de la coince; diminution de la vision ; opération par le procédé de Janson ; guérison.
Le 21 mai 1828, est entré à l'hôpital de la Pitié le nommé d'Outremont (Pierre), âgé de 23 ans, d'une constitution lymphatique , portant depuis p'usieurs années une ophtalmie double qui avait résisté à tous les traitemens ; la conjonctive oculaire était injectée, mais moins que la palpébrale ; une taie épaisse ayant une ligne de diamètre, existait sur la cornée de l'œil droit, et deux de la grosseur de deux têtes d'épingles , réunies sur la gauche , la lumière intense était douloureuse et la vision confuse , les cils étaient tout-à-faît horizontaux , et les paupières ne présentaient aucun renversement ; mais commandait-on au malade de fermer les yeux , on voyait la paupière supérieure descendre au devant de l'inférieure des deux côtés et en dépasser le bord libre à droite d'une ligne et demie, et à gauche de deux lignes. (Saignée de 2 palettes collyre émollient, boisson, la 1/2, l/4d'alimens.)
L'existence d'une épidémie érysipélateuse qui règne depuis quelque temps dans l'hôpital , engage M. Lisfranc à remettre l'opération, qui n'a été pratiquée que le 6 juin, sur l'œil gauche seulement , par le procédé de M. Janson. (Pansement simple , diète/)
Le 7, point de fièvre ; inflammation et tuméfaction des paupières nulles, le malade a bien passé la nuit.
Le 11 , les épingles ont déchiré les tissus , rien de particulier, (l/dd'alimens.)
Le 1G, bien que les cicatrices ne soient pas achevées , le bord libre de la paupière inférieure est déjà assez porté en dehors pour que le chevauchement des paupières n'ait plus lieu. On cautérise avec le nitrate d'argent fondu. Le 28 , la cicatrisation des plaies transversales et longitu-
dinales est complète ; la cure est radicale. L'oph thaï mie? n'existe plus de ce côté ; les taies seules persistent.
Le 11 juillet, le succès a été si complet, que le malade veut être opéré de l'autre œil ; le même procédé est mis en usage. Les accidens sont nuls , les épingles tombent le 17. Oa cautérise les petites plaies ; le 18 et le 26 la guérison est complète , sur l'un et l'autre œil. La vision , quoique meilleure, reste confuse, eu égard à la présence des taies , dont on fait justice par remploi du laudanum. Le malade sort, le 3 5 août , .guéri de son double trichiasis, de son ophthalmie rebelle et de ses taies de la cornée transparente.
Procédé \du docteur Segori (1). Dans un cas excessivement grave du renversement de la paupière , M. Segon , chirurgien en chef des hôpitaux militaires de Cayenne, ayant à traiter ce renversement , s'aperçut que le pli vertical pratiqué sur la peau, quelque prononcée qu'il fût, n'était pas suffisant pour obtenir le dédoublement du tarse, eut l'heureuse idée d'employer concurremment l'excision d'un pli transversal dans toute la longueur de la paupière. Après les avoir excisés tous deux, il produisit ainsi une plaie cruciale , qu'il pansa de toute part, comme le recommandent MM, Janson et Lisfranc , il dirigea la cicatrice d'après les erremens de ces messieurs , et il obtint la guérison complète.
M. Lisfranc est allé plus loin dans un cas de renversement avec relâchement extrême de la paupière ; il la dénudât presque en entier, en tondant la peau, avec des ciseaux courbes sur leur plat.
J'ai pratiqué aussi ce procédé dans son service sur un homme affecté de renversement de la paupière, avec flaccidité extrême de la peau. Cet individu a été complètement guéri et se trouve aujourd'hui à l'hospice de Bicêtre.
(1) Clinique Ue& hôpitaux de Caycuue {B.ovmjnédicale , 4S36),
3e OBSERVATION.1
Enlropium ancien; accidens consécutifs graves; relâchement de la peau ; dénudation de la paupière ; guérison.
Le 18 juillet 1829 , est entré à l'hôpital de la Pitié , le nommé Antoine (Antoine), affecté d'un renversement de la paupière inférieure en dedans , très-prononcé , avec tri— chiasiset ophthalmie intense. L'opération, proposée au malade et acceptée rpar lui , fut pratiquée le 25 du même mois. Avant d'y procéder, M. Lisfranc , voulant évaluer l'étendue du renversement , pratique aVec de l'encre un trait sur le point où il s'arrêtait ; puis , exerçant sur la paupière des tractions pour la redresser, il montra aux personnes qui assistaient à cette opération, qu'un grand tiers de pouce au moins, et presque un demi-pouce de l'étendue verticale de celle-ci, se renversait en dedans , de telle manière que son bord libre, après s'être porté vers l'œil, s'était replié et comme roulé sur lui-même pour se porter en avant. Nul doute que ce cas ne fût extrêmement grave, et le plus grave même de ceux dont il ait été fait mention ; aussi M. Lisfranc ne se décida- t-il à l'opérer qu'avec peine, et, sans se dissimuler les chances nombreuses d'insuccès. Le procédé de Koehler exagéré fut jugé le seul convenable ; en conséquence , tous les tégumens recouvrant la paupière furent excisés , des bandelettes agglutinatives furent placées de manière à attirer la paupière en avant , afin de favoriser une cicatrice étroite. Il ne se développa aucun accident inflammatoire ; à mesure que la cicatrisation marcha, on vit le renversement diminuer; on eut soin de réprimer les bourgeons charnus par la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu.
Le 15 août suivant , les deux tiers internes de la paupière étaient ramenés à leur position normale , quoique la cicatrice ne fût pas achevée ; l'ophthalmie avait presque
disparu. Le 21 , la cicatrisation avait fait de nouveaux progrès en dehors, et la paupière était presque complètement relevée. Le 25 , la cicatrisation est achevée et la cure radicale obtenue ; plus d'ophthalmie, Le malade sort le 19 complètement guéri.
Procédé de fauteur. Après avoir assisté à un certain nombre d'opérations pratiquées par Dupuytren, pour provoquer la guérison de laprocidence muqueuse du rectum, je me demandai si on ne pourrait pas appliquer son procédé au renversement en dedans de la paupière. Ce procédé consiste comme chacun le sait à exciser un certain nombre de plis au bourrelet muqueux , avec des ciseaux courbes sur leur plait, et à former une étoile rayonnante dont le centre se trouvait au milieu de l'anus , et les rayons à la circonférence -, je me promis donc de l'essayer à la première occasion où ce procédé ine paraîtrait pouvoir être appliqué à la paupière renversée. Il est très-facile ; car il consiste à faire dans le rebord de la paupière cinq ou six excisions semblables à celles prescrites par Janson, avec la seule différence qu'elles doivent être moins profondes ; par leur cicatrisation , elles impriment à la paupière un renversement externe qui fait redresser le tarse et les cils. Je n'ai encore qu'un seul fait à l'appui de cette méthode. Le voici :
OBSERVATION-
Renversement en dedans de la paupière ; relâchement très-considérable de la peau; inflammation ancienne de la conjonctive du globe; excision verticale multiple ; guérison.
M. Gomès Pinto , réfugié espagnol , maintenant employé à la poste de Grenade, avait contracté, dès son émigration, une ophthalmie qu'un long séjour en Angleterre avait rendue chronique et rebelle : peu à peu le tarse et la paupière commencèrent à se replier sur eux-mêmes, et cela avec
d'autant plus de facilité que le malade avait perdu un embonpoint très-marqué et que la peau de ses paupières était fort lâche. Le renversement des cils augmenta rapidement la maladie, et celle-ci tendait à son tour à rendre l'entropium plus saillant. Cette infirmité lui rendait , selon son dire, la vie très-misérable : il pria le général don Castella de me le présenter, afin d'obtenir la guérison de sa maladie.
Après avoir reconnu que la paupière se dédoublait avec facilité , je proposai l'excision de cinq ou six plis verticaux de la peau de la paupière, en ayant soin d'enlever un peu de tissu sous-jacens ; cette méthode , exécutée avec facilité avec des ciseaux courbes sur leur plat , et une pince de Béer (pince pour les cils), produisit une déperdition de substance multiple , qui , en se cicatrisant , amena immédiatement une guérison complète de la maladie.
Quels que soient les procédés mis en usage pour la guérison de l'entropium, ils sont souvent suivis d'accidens graves, tels que des érysipèles], des ophthalmies intenses, des douleurs de tête atroces, et des phénomènes congestifs vers le cerveau. 11 faut alors combattre ces complications par des moyens convenables, actifs, toutes les fois que la maladie est intense , et qu'elle prend une marche sérieuse. Le chirurgien doit se rappeler que l'opération la plus légère peut être promptement suivie de la mort.
E C THORIUM , CU RINVERSEKSMT BE IiA PAU- F2ÈELE EN BBHGÎIS,
L'ectropium ou renversement de la paupière en dehors , est une maladie complètement opposée à rentropium. Cette maladie existe à différens degrés , et peut être produite par diverses causes ; les plus fréquentes sont l'inflammation aiguë et chronique de la conjonctive paipébrale et des glandes de Meibomius : les cicatrices des tégumens
de la paupière et des parties adjacentes produites par des brûlures , la petite vérole , les escharres gangreneusr-8 produites par le charbon, l'ergotisme : les ulcères scrofuleux accompagnés de nécrose ou de carie : les opérations pratiquées sur les paupières pouf enlever des tumeurs , des cancers , avec perte de substance : la blessure des tarses, du tendon orbiculaire ; l'augmentation du volume des tissus ou des humeurs de l'œil ; le gonflement de la caroncule lacrymale ; les tumeurs développées dans le corps des paupières, quelle que soit leur nature; les tumeurs intra-orbilales , enfin la paralysie du muscle orbiculaire.
Riberi (1) , Schutt et Seiler rapportent des cas d'ectropium congéniaux. Ces diverses causes nous ont engagés à les diviser en quatre espèces.
La plus simple et la plus fréquente est l'inflammation aiguë ou chronique de la membrane conjonctive. Dans l'état aigu , elle se présente à la suite des ophthalmies varioleuse , calharrale , mais surtout à la suite de l'inflammation gonorrhéique , de Toplithalmie purulente des nouveau-nés et contagieuse d'Egypte. Vetch (2) a décrit avec soin les ectropiums produits parl'ophthalmie asiatique, et il en a fait figurer quelques uns dans son ouvrage.
A mesure que l'inflammation gagne, la conjonctive se gonfle, se porte sur le bord des paupières et les renverse, eu formant ainsi une extrophie de la muqueuse qui , dans les premiers instans, fait disparaître entièrement le bord tarsien de la paupière. Si cette exubérance conjonctivienne n'est pas combattue en temps utile , rarement elle revient sur elle-même, et laisse des tissus anormaux dont le poids entraîne la paupière sur la joue.
Lorsque la maladie est due à une inflammation chronique de la conjonctive , celle-ci augmente peu à peu de volume dans toute l'étendue de la paupière , puis lépais-
(1) Ribevi , ouvrage cite , p. 50.
(2) Yetch , On Diwases of iho Eyc, pag. %%§ et seq.
sissement envahit le rebord falciforme de la conjonctive , et, trouvant contre l'œil un point d'appui résistant , la paupière se renverse alors en dehors ; la conjonctive revêt une couleur particulière , rouge plombé ou rouge pâle ; elle perd de son brillant, se couvre d'efflorescences et, finit par devenir calleuse et coriace. Dans d'autres circonstances , le tissu pupillaire se développe et donne naissance à une maladie connue sous le nom de granulation de la conjonctive (granular conjunctwa des Anglais). Lorsque la maladie a lieu sur la paupière inférieure, ce qui arrive au moins dix-huit fois sur vingt , l'écoulement des larmes , l'accumulation des humeurs sébacées et muqueuses sur les cils, entraînent de plus en plus la paupière vers la joue , et donne à la face un aspect désagréable.
La deuxième espèce d'ectropium est le résultat de cicatrice des paupières , de la peau qui les couvrent et de celles qui les lient aux autres parties adjacentes. Dès l'instant qu'une cicatrice est le résultat d'une perte de substance plus ou moins considérable, celle-ci tend à éloigner le rebord tarsien du globe de l'œil contre lequel il appuie. Pour peu alors que la conjonctive soit malade, et même sans l'être, elle se trouve en contact avec l'air ambiant, les corps étrangers , le frottement des cils supérieurs ; circonstances plus que suffisantes pour altérer un tissu aussi impressionnable , et lui donner une forme épidermoïde ; nous nous en occuperons en parlant du xéroma. Dans quelques cas, la paupière n'est pas malade, la conjonctive est saine ; mais toute la difformité procède d'une plaie de la joue, suite d'une eschare , d'une carie ou d'une nécrose de l'os malaire , laquelle est restée long-temps fistuleuse et a produit des pertes de substances profondes aux tégumens et aux os qui leur servent de point d'appui. Enfin , à la suite des brûlures mal soignées , il s'établit entre une parde la paupière et la joue, un ou plusieurs points d'adhésion en forme de bri<Je , qui reùennen.t celle-ci renversée en dehors,
et augmentent ce renversement à mesure que la bride de ■ vient ancienne et fibreuse.
La troisième espèce de renversement en dehors des paupières est produite par des lésions de continuité du tarse î'exophlhalmie , les tumeurs de la caroncule lacrymale, les fongosités de la cornée et les diverses espèces de tumeurs qui ont leur siège dans l'œil , la cornée et l'orbite ; les pustules lépreuses, le pyan et les syphilitides pustuleuses.
Nous ne nous arrêterons point à décrire les solutions de continuité de la paupière, produites par des corps vulnérans divers ; nous nous en sommes occupés en parlant des plaies des paupières. Nous observerons seulement que , lorsque l'on ne calcule pas très-bien les moyens opposés à un renversement en dedans , l'on peut souvent produire le renversement en dehors. L'on comprend *aussi qu'une tumeur développée dans l'orbite ou sur la cornée puisse renverser la paupière en devant , en l'empêchant de revenir à sa place. Les maladies de la caroncule flacrymale envahissant peu à peu les tissus conjonctiviens ambians, produisent les ectropium, que quelques personnes nomment eciropium sarcomateux.
La dernière espèce d'ectropium enfin est celle due à la paralysie des muscles du globe de l'œil , ou à celle du muscle orbiculaire des paupières.
Toutes ces diverses espèces d'ectropium produisent les mêmes accidens. Ainsi ce sont une difformité plus ou moins désagréable, un écoulement de larmes qui occasione sur la joue une rougeur constante , des obscurcissemens de la cornée , une transformation de tissus de la conjonctive , les ophlhalmies chroniques graves , enfin une malpropreté de la face qui réside dans un amas muqueux ou sébacé, qui s'accumule sur la joue. Ces accidens sont , du reste , presque toujours , en raison de la gravité de la maladie et de son ancienneté.
Lorsque l'on réfléchira aux. causes multiples de recto-
pium, à ses divers degrés d'intensité, l'on se convaincra qu'il doit y avoir une différence dans les traitemens, et que ceux-ci doivent être en rapport avec la maladie, sa gravité, son ancienneté et ses complications.
Quand le renversement de la paupière n'est que le résultat d'une inflammation chronique de la conjonctive oculaire et palpébraîe , il suffit de combattre cette condition pathologique par des collyres astringent, des remèdes internes , quand on redoute une cause constitutionnelle. Les scarifications répétées de la conjonctive sont recommandées par Hippocrate et Platner (1) avec la précaution de les pratiquer verticalement , et non dans la direction horizontale de la paupière, qui, au dire de M. Riberi (2), pourrait augmenter le renversement de la paupière.
Lorsque la scarification ne réussit pas , on retire de très-grands avantages de l'application réitérée du nitrate d'argent.
Toutes les fois qu'il faut combattre un ectropium dû à des cicatrices , il est important de bien reconnaître la nature de celles-ci, car du procédé mis en usage pour s'opposer à leurs effets , dépend une guérison plus ou moins radicale. C'est pour cette raison qu'Une faut point se hâter d.'enlever la cicatrice en entier,* comme faisaient A. Paré , Heister et Ledreau père ; non point parce que les opinions remarquables , mais souvent exagérées de Delpech fassent croire que ce procédé est infructueux , mais parce que l'expérience d'un grand nombre de chirurgiens , de M. Lisfranc entre autres, ont prouvé que l'incision multiple suffisait dans quelques cas pour obtenir une guérison complète. Il faut donc établir une division convenable d'après laquelle on établit un traitement rationnel. Voici comment s'exprime M. Lisfranc . « S'agit-il de cicatrices étea-
(1) De scarificatione oculomm hippocratica.
(2) Riberi , Trattato di blefarofialmo , terapia opérai m.]]
«dues, occupant toute la largeur de la paupière, ou au «moins une grande partie de celle-ci, n'ayez pas recours «pour la guérison du renversement en dehors au traite- »ment ancien, vous échoueriez infailliblement; mais ce «dernier accident est-il produit au contraire pur une bride «étroite, se fixant d'une part à là base de l'orbite, et à «l'autre au bord libre de la paupière , en coupant celle-ci «vers ses deux points d'insertion pour en faire l'ablation, «on obtiendra la guérison. Le même succès sera encore » obtenu s'il s'agit simplement d'une bride f aie for me occupant, d'une part, le tiers de l'étendue des paupières; à «leur bord libre et venant se fixer de l'autre à l'angle in- » terne de l'œil ; mais la bride peut être adhérente aux lis «sus sous-jacens dans toute la longueur, et alors on pourra «bien se contenter si elle est étroite, de l'inciser transver- » salement depuis son bord adhérent, et en trois ou quatre «points de sa longueur; ou bien , si elle est très-mince , on «pourra l'emporter en totalité , et puis , en disséquant plus »ou moins loin suivant les cas les bords de la solution de «continuité, et en refoulant les tissus de bas en haut et »de dehors en dedans, obtenir une cicatrice qui puisse «plus tirailler la paupière en 'dehors et produire son ren- » versement (1). »
Pour les renversemens produits par des cicatrices incurables, avec les moyens sus-énoncés, il faut recourir à une restauration complète en enlevant toute la cicatrice , et en y transportant des tissus sains de la tempe par le procédé de Fricke de Hambourg; nous renvoyons à la blépharoplastie.
Quand l'on rencontre des ectropiums anciens , que l'on ne peut espérer de guérir par les astringens , les légers escharoliques , il faut alors recourir à des moyens chi-
(1) Clinique chirurgicale de la Pitié ^Gazette médicale, p, 517 et suivantes,
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rurgicaux : il existe divers procédés : les plus anciens sont ceux d'Hippocrate et de Celse.
Hippocrate (1) , reconnaissant que la maladie était due , dans le plus grand nombre de cas, à un état spongieux de lintérieur des paupières, donne le précepte d'enlever la partie épaissie , aussitôt que possible , avec un couteau, et de cautériser ensuite avec un fer modérément chaud.
Celse (2) attribuant la maladie à des tentatives de guérison d'entropium, recommande de pratiquer une incision semi-lunaire , avec la précaution de ne pas attaquer le cartilage.
Procédé d'Antyllus. Cet auteur recommandait d'exciser profondément et en forme de V, les tissus internes de la paupière , sans intéresser le tarse ; d'enlever le lambeau jusqu'à la peau, et d'obtenir ainsi une perte de substance dont la cicatrisation ferait redresser la paupière. Ce procédé a été confondu avec la méthode d'Adams.
La perte de substance ayant été produite, il faut retenir ia plaie par des points de suture. Par ce moyen, la paupière revient sur elle-même , et sa peau reprend sa tonicité. Lorsque la maladie est due à une cicatrice , il faut retrancher celle ci sans suture, panser le fond de la plaie avec une boulette de charpie , et soutenir le tout avec une compresse et des bandes. Si le renversement de la paupière, dit Anlyllus , est produit par une excroissance de chair au grand angle de l'œil , il faut enlever la tumeur afin que la paupière reprenne sa première position (3). Roland (4), dans le treizième siècle , reconnut que lorsqu'on enlevait une cicatrice pour guérir l'ectropium , celle-ci se régénérait et faisait reparaître la maladie : afin d'obvier à cet inconvé-
(1) Hippocrate , De visu , p. 353.
(2) Cetsus , lib. vu, cap. 7.
(3) Aëtius , ouvrage cité , serm. m , cap, 61 , 62.
(4) Guthïie, ouvrage cité.
nient , il recommanda d'introduire dans la'solution'de continuité un morceau de plomb ayant la forme de la cicatrice, et de le retenir en place au moyen de quelques fils passé» dans les bords de la solution de continuité. Ce pansement devait durer au moins une douzaine de jours. Cette méthode a été plus tard préconisée par Platner (1) et Thévenin. Heister, Dionis, Juncker (2), modifièrent le procédé de Gelse en multipliant les incisions, ce que maître Jean avait prouvé n'être d'aucune valeur. Marc Aurèle Severin(3) est le premier qui ait établi le précepte rationnel d'enlever la conjonctive malade de l'intérieur des paupières. Il obtint par ce moyen un grand nombre de guérisons, entre autres celle d'un célèbre capucin que tous les médecins de Naples avaient jugé incurable. G'est ce procédé que Ton attribue généralement à Bordenave, parce que c'est à lui qu'on doit la publicité dont il jouit aujourd'hui. M. Guthrie s'étonne avec raison que dans l'historique qui précède le mémoire de Bordenave , on n'ait point fait mention des connaissances des anciens sur ce sujet. j
Procédé de Bordenave. L'illustre membre de l'Académie royale de chirurgie recommande de faire perdre à la face postérieure de la paupière une perte de substance proportionnée au renversement en dehors. Celte opération se pratique tantôt avec un bistouri convexe , tantôt avec des ciseaux courbes sur leur plat, selon la nature des tissus, que Ton saisit avec une pince à dents de rat. L'excision terminée, Bordenave et beaucoup de chirurgiens avec lui, se contentaient d'abandonner la plaie aux soins de la nature. D'autres ont proposé les moyens de suspension de la pau-
(1) Platner, Institutiones chirurgicœ , p. 58.
(2) Heister, Institutiones chirurgicœ. Dionis, Cours de chirurgie, 453, édit. de 1716. Jnncher, Conspect. chirurgicœ , tabula 87.
(3) Severinus, De medici ofjic, pars, n , cnp. xxxiu, de ectropîo.
(4) Bordenave, Mémoires de V Académie royale de chirurgie, t. XIII, p. 156.
— 342 arrière \ recommandé par Quadri et Gutlirie (1). M. Lisfranc dans ces cas, a pour habitude de faire supporter et refouler en haut la paupière, avec un morceau de diachylon gommé, coupé en fer à-cheval, et dont on peut au besoin corroborer l'action par l'application de compresses graduées, maintenues en place avec des bandelettes agglutinatives. Voici un cas où ce moyen réussit parfaitement.
OBSERVATION
Renversement en dehors ; deux opérations inutiles ; procédé de Bor-
denave; guérison.
M. de Tobriant , enseigne de vaisseau, contracta à Fould- Point (Madagascar) une ophthalmie très-grave, de nature cutano-purulente, et dont le résultat fut une opacité complète du cristallin de l'œil droit et une opacité commençante de l'œil gauche , avec renversement prononcé de la paupière inférieure du même côté. Forcé de suspendre son service , M. de Tobriant vint à Paris pour se faire opérer. Il s'adressa à M. Lisfranc, qui lui enleva sa cataracte, et qui , après la guérison de cet œil , s'occupa de remédier à la difformité produite par l'ectropium. Déjà deux chirurgiens de la marine avaient tenté une opération , chaque fois suivie d'un échec complet. M. Lisfranc enleva toute la muqueuse de la paupière inférieure. Le pansement que nous avons indiqué fut mis en usage , et le succès fut tel', qu'il devenait impossible d'indiquer lequel des deux yeux avait été atteint de cette difformité.
Procédé mixte de M. Lisfranc. Lorsqu'il y a en même temps maladie de la muqueuse avec renversement prononcé et cicatrice externe de la paupière , ce chirurgien propose un procédé quil nomme mixte , et qui consiste : 1° à pro-
(1) Quadri , ouvrage cité. Gutlirie , ouvrage cité.
duire à la face interne de la paupière la déperdition de substance recommandée par Bordenavc ; 2° à inciser la cicatrice; 3° à employer en morne temps le fer-à cheval en emplâtre agglulinatif, fortifié par l'addition des compresses graduées. Dans des cas plus graves encore, M. Lisfianc procède comme suit, ainsi que le rapporte M. P. Boyer (1). « Après avoir mis en usage le procédé de Bordenuve , on » peut, suivant M. Lisfranc, pratiquer à six ou huit lignes » de la base de l'orbite et transversalement , une incision » semi-lunaire, à convexité inférieure, de la largeur de » la paupière et n'intéressant que,, la peau et le tissu cellu- » laire. On dissèque le bord supérieur de la plaie de bas en » haut, jusqu'à la hauteur de la base de l'orbite, et on la » maintient à hauteur de ce point : ainsi , le diamètre ver- » lical de la paupière se trouve, ainsi qu'il est facile de le v voir, singulièrement allongé. Le bord inférieur de la plaie » est disséqué à son tour , jusqu'à ce qu'on puisse le mettre » en contact avec le bord supérieur qui doit rester en po- » sition. Cette manœuvre sera couronnée du plus grand » succès , d'autant plus grand qu'à l'aide des moyens com- » pressifs convenablement disposés , les parties molles en- » vironnantes seront refoulées de bas en haut et de dehors » en dedans. »
Procédé de Williams Adams. Ce célèbre oculiste anglais, ayant cru s'apercevoir que la plupart des méthodes connues échouaient pour la guérison du renversement de la paupière , en retranchant une partie de la paupière en V, suivant en cela une partie de la méthode d'Anthyllus qu'il rendit plus complète en enlevant toute l'épaisseur de la paupière, conjonctive, muscle, tarse, tégumens; puis, lorsque le lambeau était complètement séparé , il réunissait la plaie avec des aiguilles fines et la suture entortillée.
(1) Ce procédé a été décrit, en 1S30 , par Guthrie , comme appartenant au professeur Dzondi , de Halle.
Àdams affirme avoir obtenu un grand nombre de succès par cette opération, qu'il pratiqua pour la première fois en 4808. Guthrie a aussi adopté ce procédé, et il préfère se servir des ciseaux de Bell pour inciser les tégumens , plutôt que du petit scalpel recommandé par Adams. Guthrie (1) pense qu'il vaut mieux enlever plus que moins de tissu, car la maladie peut récidiver. Il observe avec raison que Ton aurait un grand tort de pensçr que ce procédé fut applicable à toutes les espèces d'ectropium. Cette opération est basée sur l'idée que la paupière est allongée , et que les moyens employés pour lui faire reprendre sa tonicité accoutumée sont inefficaces. Afin de faire valoir la sienne , W. Adams accusait d'insuccès les autres méthodes, et surtout celle de Bordenave, accusation gratuite dont les faits que nous avons cités , démontrent la fausseté. M. Roux a prouvé aussi avec évidence que tout ce qu'avait dit Adams était exagéré.
Procédé du professeur P. cte Waliher (1). Le procédé du professeur de Bonn est basé sur des idées analogues à celles émises par W. Adams, principalement quand le renversement se rapproche de l'angle externe, il recommande de pratiquer une déperdition de substance à la commissure des paupières, et de lui donner une forme triangulaire, et prise aussi bien aux dépens de la paupière supérieure que de l'inférieure. Lorsque l'on enlève le lambeau, l'on rapproche les bords sanglans de la solution de continuité avec des épingles et la suture entortillée. Voici comment M. de Walther raconte son opération.
(1) Journal fur çhirurg. and aiiyenlieilliunde von Grœf and TValther. Band IX.
OBSERVATION
Plaie à l'angle externe de la paupière gauche ; perte de substance et renversement de la paupière ; opération ; guérison.
« Un officier reçut une blessure oblique à la tempe gauche, près de l'angle externe de l'œil ; une partie des tégumens du muscle orbiculaire fut emportée. La plaie se ferma rapidement, mais^fut suivie d'une cicatrice dilforme, rugueuse et inégale; elle tiraillait la paupière à sa partie externe et s'éloignait au moins de six lignes de sa direction naturelle. La commissure, au lieu d'être angulaire, était devenue arrondie. Quand le malade s'est présenté à moi, il y avait non seulement une difformité, mais encore une douleur assez vive, toutes les fois qu'il voulait fermer les paupières, ce que du reste il ne pouvait faire complètement. Quelques chirurgiens qu'il avait consulté pensaient qu'il suffisait de diviser la cicatrice pour rendre le mouvement aux paupières. Je rejetai cette proposition comme ne devant lui fournir aucun résultat favorable, et lui proposai un moyen tendant à replacer les paupières dans leur position naturelle, en reformant un nouvel angle. En tirant fortement les paupières et en les rapprochant on détruisait toute difformité, le malade put juger lui-même de ce résultat qu'il ambitionnait extrêmement. »
» Il me restait un doute à soulever, savoir si les cils et les glandes de Méibomius ne seraient pas un empêchement à la réussite de cette opération, car les cils en repoussant pouvaient empêcher la cicatrice de se former, ou bien l'on avait à craindre que la sécrétion des glandes méibomiennes s'opposât à la consolidation de la réunion par première intention. Il n'était pas en ma position de lever le doute, je me bornai à extraire la veille tous les cils qui devaient être compris dans l'opération, ï,e malade était assis commode-
ment, je tirai en dehors le tarse de la paupière inférieure au moyen d'une pincette, je pris un bistouri très-étroit et je formai une incision qui enleva près d'un tiers du tarse, j'en fis autant à la paupière supérieure et^ provoquai ainsi une perte de substance s'étendant vers la tempe et formant un <J renversé dont la pointe venait vers la tempe et la base regardait l'œil . L'hémorrhagie fut peu abondante, elle permit aussitôt de placer deux sutures renforcées par des emplâtres agglutinatifs. Lorsque l'appareil fut placé, le malade put exécuter des mouvemens avec les paupières, sans le déranger. Le deuxième jour il s'éleva une inflammation considérable, accompagnée de douleurs assez vives, que Ton combattit par des moyens convenables. Le cinquième jour, il existait un peu de suppuration vers les sutures, qui furent enlevées. A dater de ce jour-là, tous les symptômes désagréables accompagnant cette difformité furent détruits, et les paupières reprirent leur position, leurs mouvemens et leurs fonctions. »
M. de Walther observa que ni les cils ni les glandes ne s'opposèrent au succès de cette opération. Plusieurs faits rapportés par Guthrie confirment l' excellence de cette méthode dans des cas analogues à celui de M. de Walther.
Procédé deDieffenbach, d'après Stceber. « Inciser la peau palpébrale parallèlement au bord de l'orbite, la séparer un peu du cartilage tarse , puis de continuer lincisioa en profondeur le long du bord orbitaire du cartilage tarse, jusqu'à ce que la lame du bistouri paraisse entre la paupière et le globe de l'oeil; de séparer ensuite le cartilage tarse et la conjonctive qui le tapisse de la conjonctive environnante, excepié du côté du bord de la paupière; de saisir alors avec des pinces le bord libre du tarse, de le tirer dans la plaie et de le fixer aux lèvres de celle-ci au moyen de la suture entortillée. Avant d'appliquer la suture , il est nécessaire de dépouiller de sa surface muqueuse la partie qui doit contracter des adhérences avec les lèvres de la
plaie. L'opération étant achevée , on fait des fomentations froides. »
Ce procédé , quoiqu en dise M. Sfœber , a été employé plusieurs fois avec succès par M. Dicfïdiibach et par M. Lisfranc (1).
Procédé du professeur Sanson.'M. Sanson, ayant à traiter une ectropium fort développé, mais sans épaississement de la muqueuse, employa le moyen suivant, qui fut mis en usage sous mes yeux. L'opérateur fit sur la peau sous-jacente à la paupière une incision*en V; l'espace situé entre les deux branches de celte incision occupait presque toute la paupière , le lambeau fut disséqué et soulevé ; rien n'était alors plus facile que de relever la paupière et de la remettre dans sa position naturelle pour s'y soutenir. M. Sanson, après avoir disséqué les bords des tissus adjacens à la solution de continuité], les réunit par trois points de suture entortillée comme dans le procédé de Janson , abandonnant ainsi le lambeau flottant , sauf à le réséquer ensuite s'il devenait nécessaire. Tout promettait à cette opération un plein succès , lorsque le malade fut pris d'un érysipèle auquel il succomba.
Traitement du renversement aigu de la conjonctive. Lorsque dans les ophthalmies purulentes des nouveau-nés , des adultes, gonorrhéiques , etc., le renversement des paupières a lieu par un ehémosis considérable, produisant un ectropium énorme , il ne faut point compter sur les efforts de la nature pour réduire cette exubérance muqueuse -, en agissant ainsi , on risquerait de produire un renversement incurable et susceptible de prendre une forme sarcomateuse. Il faut dans tous les cas recourir au procédé de Vetch qui consiste à exciser en totalité les bourrelets et à provoquer un écoulement sanguin abondant en le favorisant par des louons d'eau tiède. Yetch se ser-
(1) Gazette médicale , 1S35.
vait pour celte opération de ciseaux courbes sur le plat, généralement employés par les chirurgiens anglais pour cette opération. Pendant l'épidémie d'oph'halmies purulentes qui désola, en 1832, les 9e et 12e arrondissemens, et les orphelins de la Maison de refuge, j'ai eu occasion de pratiquer plusieurs fois cette excision; je rencontre encore dansles consultations du dispensaire, desrenversemens de la muqueuse des paupières, qui sont presque incurables et qui datent de cette époque. Ce sont les extrophies muqueuses négligées ou abandonnées aux seuls efforts de la nature qui produisent les dégénérescences sarcomateuses de la conjonctive, ou des granulations très-opiniâtres. Scarpa a décrit un cas remarquable, où cet état fongueux et sarcomateux était entretenu par la présence d'un corps étranger.
Traitement des granulations chroniques', calleuses et invétérées. Lorsque les granulations ont résisté aux scarifications , aux légers escharotiques , à la cautérisation avec le nitrate d'argent , il faut alors recourir à un moyen plus efficace, la cautérisation avec l'acide sulfurique du commerce ; Ton procède de la manière suivante : la paupière ayant été renversée plus qu'elle ne l'est par la maladie , on l'essuie avec soin , ainsi que toute la partie qui se réfléchit sur la partie inférieure du globe. La paupière supérieure est relevée légèrement par un aide : l'on recommande au malade de regarder en haut , alors avec un petit pinceau d'amianthe imbibé d'acide \ sulfurique, l'on promène le caustique sur toutes les surfaces granulées. Dans cette opération , il faut 1° s'abstenir de toucher le point lacrymal ; 2° porter de l'acide du côté de la cornée. Aussitôt que les parties touchées seront devenues blanches, l'acide aura produit un effet suffisant ; il faut donc , avec des irrigations d'eau froide , et mieux encore avec de l'eau seconde de chaux, enlever toutes les parties du caustique non combiné avec les tissus. Les douleurs
produites par cette opération sont presque nulles. On doit Ja répéter tous les quatre jours. Peu à peu ce traitement détermine une contraction dans la paupière, ft on la voit revenir sur elle-même j en même temps que la conjonctive revient à son état naturel : six ou huit applications sont suffisantes pour guérir. M. Guthiie, à qui Ion doit ce moyen, affirme que si l'opérateur est assez hardi dans l'emploi de cette cautérisation , on produira à l'intérieur de la paupière de petites ulcérations trèe-profitables au redressement de la paupière. Plus Ton se rapproche de la guérison, plus il faut éloigner les applications d'acides et en diminuer l'action ; car elle persiste plusieurs jours après la chute des eschares et l'on pourrait alors produire une maladie opposée (4).
Quand la maladie résiste à l'acide sulfurique, on peut employer de la potasse caustique , par le procédé du docteur Solon. Guillaume de Salicet et M. Cloquet ont retiré de très-grands avantages de l'application du cautère actuel. J'ai guéri par son action un ectropium sarcomateux qui avait résisté à un grand nombre de médications : ce malade m'avait été adressé par M. Alibert.
OBSERVATION
Ancien bouton d'Alep développé à la paupière inférieure ; ectropium sarcomateux, traité inutilement par la poudre du frère Corne} cautère actuel j guérison. 3
Monsieur D., ancien drogman à Constanlinople, avait été atteint d'un bouton d'Alep à la paupière inférieure, qui resta long-temps à l'état indolent et squirrheux ; peu à peu en augmentant de poids, il entraîna la paupière inférieure dans un état de renversement complet ; lorsque par
(4) Gulhvie , ouvrage cité.
les soins de M. le professeur Alibert, il fut complètement débarrassé de son bouton, la muqueuse avait contracté un épaississement considérable , dont M."Mouleau, chirurgien de Marseille, pratiqua deux fois l'excision partielle sans obtenir le redressement désiré. M. P..., de Paris, appliqua sans plus de succès la pommade escharotique de frère Côme.
C'est alors qu'il fut confié à mes soins par M. le baron Alibert , auquel je proposai le cautère actuel, comme un moyen sur lequel Ion devait plutôt compter. Après avoir garanti l'oeil par des moyens indiqués ailleurs. Je pratiquai sur la muqueuse malade, des cautérisations verticales, avec un petit cautère cutellaire, en les rapprochant suffisamment pour tout détruire. Aussitôt que la suppuration commença, j'établis une compression graduée pour remonter la paupière et la maintenir en place. Cette médication fut suivie de guérison complète. M. D... déclara que l'application du feu avait été, sans contredit, moins douloureuse que l'excision, et surtout que l'emploi de la pommade escharotique. §i3
N.2BVUS MATEB.MUS ^T TUMEURS EB.SOTÏLSS ®E3
