QUATRIÈME TEMPS

Fixation de la paupière.

« La nouvelle paupière étant bien adaptée dans la plaie, on l'unit aux bords de celle-ci par la suture entrecoupée , on se sert à cet effet de petites aiguilles courbes et de fil fort, ordinaire, mais fin. Les fils sont fixés par un nœud simple et une demi rosette. On applique les premiers points de suture au bord externe , puis on fixe le bord supérieur afin de pouvoir mieux arrêter rhémorrhagie produite par les piqûres des aiguilles et enlever les caillots

de sang qui se forment entre les bords de la plaie. Cela fait , on procède à la réunion du bord inférieur. Le point le plus difficile de ce temps est toujours la fixation de l'angle interne ; il devient souvent nécessaire , à cet effet, de couper un morceau de peau plus ou moins considérable sur la paupière artificielle , afin de bien l'adapter. On se gardera d'appliquer les points de suture en trop petit nombre ; il en faut toujours de huit à dix au bord supérieur et de six à huit à l'inférieur. »

Afin de rendre celte opération plus facile , j'ai pour habitude de me servir du porte-aiguille de Graefe , instrument au moyen duquel on passe facilement les aiguilles sans pincer ni tirailler la peau. On sent bien plus encore la valeur de cet instrument lorsque l'on emploie , comme je le fais toujours et comme je conseille de le faire toutes les fois que Ton pourra, des fils de plomb au lieu des^fils ordinaires. On trouve dans ce moyen de suture les mêmes avantages que ceux indiqués par Dieffenbach pour la staphyloraphie. Ces fils métalliques ont encore un autre avantage , c'est de pouvoir être serrés et desserrés à volonté.

Quand on a affaire à un malade raisonnable , une fois que les fils sont passés > il faut attendre une heure ou deux avant de les serrer ; alors il n'y a plus aucun suintement sanguin et par ce moyen l'on est sûr d'obtenir une réunion plus prompte et plus uniforme. Le pansement doit être des plus simples ; on doit se borner à étendre sur la restauration une petite compresse imbibée de cérat sans charpie ; puis, avec une petite bande placée sur le front, on soutient une petite compresse de toile qui retombe au devant de la joue. Par ce moyen Ton peut facilement examiner de temps en temps la plaie et voir si elle n'est point le siège d'un étranglement , par suite d'un gonflement inflammatoire , ou bien s'il ne se manifeste point quelques symptômes de mortification. On prend alors le parti convenable suivant les indications. A mesure que la réunion

se forme, l'on enlève peu à peu les points de suturé , puis , pour soutenir la coaptation , on les remplace par des petites bandelettes de taffetas anglais très-étroites. Si la plaie suppure dans quelques points , M. Fricke recommande.de la panser avec de l'onguent noir.

C'est surtout lorsque la cicatrice est faite que Ton reconnaît toute L'importance d'avoir pris des mesures convenables pour la dimension du lambeau ; s'il est trop étroit, il se retracte encore , et il fait perdre presque tous les bénéfices de l'opération. S'il est trop grand , il forme dans la paupière une espèce de poche très-désagréable à voir , et semblable à celle que Ton rencontre sur la paupière inférieure des ignames ou des caméléons. On peut voir un exemple frappant de ce que j'avance chez un infirmier de l'hôpital de la Pitié. La transplantation de la paupière a fourni de nombreux succès à MM. Fricke et Dieffenbach ; elle a •été pratiquée plusieurs fois en France avec un égal avantage.

lre OBSERVATION.

ÎEctropiuni ancien ; première opération , par une incision en cinq , suivie d'accidens graves; blépharoplastie pratiquée avec succès par M. Jobert.

Ricard, Jean-Baptisie , tabletier, âgé de 20 ans, né à Sainte-Croix (Aisne), entra le .23 mai 1835 à l'hôpital Saint-Louis. Ce jeune homme porte, depuis son enfance, un ectropion de la paupière inférieure droite qui a succédé à une brûlure qu'il eut à l'âge de 8 ans; la paupière est fortement renversée en bas et maintenue dans celte position par une bride blanchâtre , courte , épaisse , solide , fort résistante , comme fibreuse , partant du milieu de la paupière inférieure environ , et dirigée verticalement en bas. Malgré cette infirmité, l'œil étau sain et la vision s'o-

pérait bien , ennuyé de cette difformité , le malade entra au mois de décembre 1834 à l'Hôtel-Dieu. Décidé à se laisser faire tout ce qui serait nécessaire pour sa guérison, une incision en V, dont la base regardait en haut et le sommet en bas, fut pratiquée de manière à circonscrire la bride fibreuse de son aire. Le tout fut disséqué et enlevé avec soin , on chercha ensuite à réunir les deux lèvres de l'incision à l'aide d'une épingle et de la suture entortillée, mais bientôt apparut un érysipèle de la marche duquel on ne put se rendre maître ; le malade perdit l'œil et lorsqu'il entra à l'hôpital Saint-Louis, il y avait opacité, ramollissement et staphylome de la cornée transparente ; la vue était entièrement abolie de ce côté , et le renversement de la paupière inférieure persistait tel qu'il était auparavant , la muqueuse oculaire et palpébrale était considérablement tuméfiée et injectée en rouge.

Le 27 mai 1835 , M. Jobert essaya une nouvelle opération dans le double but de faire disparaître l'eclropium et de s'opposer à l'inflammation permanente de la conjonctive. Il commença par réséquer une portion de la muqueuse palpébrale ; puis incisa la bride fibreuse parallèlement au bord de la paupière inférieure , à trois lignes environ au dessous de celui-ci; cette incision transversale avait à peu près huit lignes de long environ. Immédiatement après la section de cette bride , il y eut entre les lèvres de la plaie un écartement spontané tel qu'elle représentait une sorte de triangle à base tournée en dehors -et a sommet dirigé en dedans. Il s'écoula peu de sang après celte incision , im lambeau de peau fut taillé en dehors de cette première section, au dessous de l'arcade zigomatique , au niveau de la partie inférieure de l'os de la pommette ; ce lambeau est triangulaire , sa base regardant en dedans a quatre à cinq lignes de hauteur ; son sommet se termine par une pointe mousse. Ce lambeau double d'une portion de tissu cellulaire sous-cutané et disséqué avec soin jusqu'à quel-

ques lignes en dehors de la première incision est tordu vers son pédicule , de manière à ce que sa base et son sommet s'adaptent exactement aux parties correspondantes de la première plaie ; on la maintient dans cette position à l'aide de deux points de suture placés vers le mileu de sa longueur, l'un en bas, l'autre en haut; on réunit, avec une épingle, les deux bords de la plaie résultant de la dissection du lambeau, le tout est recouvert d'un linge fenêtre enduit de cérat ; de la charpie fine, des compresses longuettes servent à achever le pansement.

Le premier jour se passa très-bien ; pas de douleur de tète ni du pourtour de l'œil ; pas de mouvement fébrile, les organes thoraciques et abdominaux fonctionnent très-bien, aucun phénomène morbide du côté des centres nerveux.

Le 28 mai, même état on ne touche pas à l'appareil ; pas de selle ; bouillon.

Le 29, on panse pour la première fois, le lambeau à une couleur normale, sa température est la même que celle de la face , il est peu gonilé ; il y a à peine de la suppurationt toute sa moitié interne adhère en haut et en bas aux lèvres de l'excision ; la moitié externe , celle qui se rapproche du pédicule, est un peu plus gonflée ; on rencontre la une suppuration très-peu abondante et de bonne nature ; les lèvres de la plaie qui forment le lambeau adhère l'une à l'autre au niveau de l'endroit où l'épingle a été placée ; celle-ci est retirée ce même jour, pas de selle, pas de douleur dans l'œil, pas de céphalalgie , pas d'apparence érysipélateuse , pas de mouvement fébrile.

Le 3o, tout va parfaitement bien , les adhérences du lambeau se maintiennent.

Le 31, même état; on enlève les points de suture.

Le 1er juin, on coupe la base du pédicule, une artère d'un petit volume fournît une quantité médiocre de sang (quatre à cinq onces environ) ; on n'en fait pas la ligature, on panse avec un morceau d'agaric enduit de cérat , au lieu de linge

fenêtre ; on achève le pansement comme de coutume ; dans la journée le malade ne souffre pas', mais il se plaint d'avoir la joue raide ; il sent qu'il a quelque chose sur sa figure , il voudrait qu'on le pansât de nouveau pour l'en débarrasser ; on n'en fait rien , le tout reste en place jusqu'au lendemain.

Le 2 juin , on panse comme de coutume , on a le soin d'arroser les pièces de l'appareil, enfin de les décoler lentement et de ne pas être obligé d'exercer sur elles des tractions douloureuses. Il ne s'écoule pas de sang.

Le 3 juin } à la visite du matin , on remarque que la base du lambeau qui n'avait pas encore contracté d'adhérences avec les parties environnantes est noirâtre et gangrenée dans une très-petite étendue ; tout le reste de ce lambeau est parfaitement vivace et adhérent. État général satisfaisant , le malade mange des potages depuis quelques jours, on ne lui accorde pas encore d'alimens qui aient besoin d'être mâchés.

Le 4 juin , le maladea du dévoiement ; il a été plusieurs fois à la selle pendant la nuit ; il n'a pas de coliques , pas d'envie de dormir, il ne souffre pas de la tête ni de l'œil, i 1 n'y a aucune trace d'érysipèle ; le lambeau est réuni en grande partie, et cette réunion paraît solide, c'est seulement près de l'endroit où le pédicule a été coupé, qu'il y a eu un peu de suppuration. La diarrhée n'a duré que quelques jours, elle était peu abondante ; elle s'est arrêtée spontanément.

Le malade allait parfaitement bien , lorsque , le 13 juin au matin , il accusa des douleurs assez vives dans l'œil , bornées entièrement à cet organe ; la conjonctive palpébrale et oculaire était très-rouge, fortement gonflée; du reste rien de particulier, on maintient, appliqué sur l'œil malade , des compresses trempées dans une décoction de racines de guimauve et de têtes de pavot ; on a le soin de les renouveler très-souvent.

Le 14 juin, les douleurs de l'œil persistent, la routeur et le gonflement de la conjonctive n'est pas diminée , pas d'appétit ; saignée du bras de douze à quinze onces. Le 45, les douleurs de l'œil sont à peu près aussi vives , il y a un peu de changement dans l'aspect de la conjonctive. On applique un selon à la nuque. Le 18, le malade souffre beaucoup moins ; il dort une partie de la nuit, la rougeur de la muqueuse se maintient ; mais sa tuméfaction est moindre.

Les jours suïvans, le mieux continue ; enfin le malade sort de l'hôpital complètement guéri des inconvéniens et de la difformité auxquels on avait voulu remédier.

2e OBSERVATION.

Cancer de la paupière inférieure droite; extirpation; blépharoplastie ;

guérison.

Le 27 mars 1835, M. Jobert admit dans ses salles une femme nommée Guyot ( Thérèse), âgée de vingt-huit ans, journalière, demeurant à Montreuil.

Cette femme portait une tumeur cancéreuse de la pau i pière inférieure droite; cette maladie débuta il y a environ 3 ans, par un bouton de la grosseur d'une lentille, situé sur la partie moyenne de cette paupière ; ses progrès furent presque insensibles pendant un an ; au bout de ce temps, il fut cautérisé avec le nitrate d'argent, la cautérisation ne produisit aucune amélioration, la maladie ne parut pas non plus s'aggraver.

Vers la fin de mai 1824, cette femme voulant être débarrassée de son mal, qui, sans faire de grands progrès, entretenait l'œil dans un état d'irritation, consulta de nouveau le médecin qui lui avait déjà donné ses soins. Celui-ci, voyant que la cautérisation n'avait point arrêté la maladie, qui au contraire avait pris un certain développement, se décida à l'enlever avec l'instrument tranchant ; rpais il voulut épar~?

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gnerîa surface extérieure de la paupière, "et il Tattaqua par sa surface muqueuse. A la suite de cette opération, une ophthalmie assez intense se déclara et l'affection palpébrale, loin de se borner, fit des progrès plus rapides. On cautérisa encore plusieurs fois ; la malade mit en usage différentes eaux et différentes pommades qui toutes lui avaient été vantées comme infaillibles. Le mal s'aggravait chaque jour, surtout depuis six semaines, à la suite de son sixième accouchement qui, cependant n'avait rien offert de particulier. C'est alors qu'elle se décida à entrer à l'hôpital Saint- Louis. Tels sont les renseignemens que l'on put recueillir sur ce qui s'était passé avant qu'elle fût soumise à notre examen. Yoici ce que nous observons le 25 mars, lendemain de son entrée.

Cette femme est d'une bonne constitution, n'a jamais eu de maladies graves; n'a jamais eu de syphilis, ses parens n'ont jamais eu d'affections cancéreuses. Elle ne présente elle-même aucune trace de la diathèse cancéreuse, l'affection de la paupière est toute locale.

Toute la paupière droite inférieure est envahie par une ulcération grisâtre, présentant des bourgeons fongueux qui laissent écouler une sérosité purulente. Cette ulcération, après avoir détruit la surface extérieure de la paupière, s'est étendue à son bord libre, s'est réfléchie sur la muqueuse qui tapisse sa face interne, et enfin sur celle qui tapisse le globe oculaire. Elle s'étend sur la cornée transparente autour de la moitié inférieure de laquelle elle forme un bourrelet saillant d'une ligne environ, sans cependant lui être adhérente, Les douleurs , que la malade caractérise elle-même du nom d'élancemens, sont peu vives, elles sont plus fortes lorsque.Ies points malades sont exposés au contact de Fair, elles n'augmentent pas pendant la nuit ; jamais cette surface ulcérée n'a fourni de sang, si ce n'est quelques gouttelettes lorsqu'elle est irritée par le frottement. Celte femme assure qu'après avoir resté sans faire de progrès

sensibles, la maladie^ s'accroît beaucoup plus rapidement depuis six semaines, époque de sa dernière couche ; elle désire vivement en être débarrassée.

M. Jobert pensa qu'il n'y avait point d'autres méthodes de traitement à employer que l'enlèvement de la partie malade, mais la conjonctive oculaire était altérée, on ne pouvait se borner à enlever seulement la paupière sans s'exposer à une prompte récidive qui aurait bientôt envahi le globe oculaire lui-même. L'extirpation de l'œil paraissait donc offrir seule une chance certaine de guérison, mais la vision s'opérait parfaitement bien et il était pénible de sacrifier le globe oculaire pour une lésion bornée à la muqueuse qui le revêt ; l'opération fut différée de quelques jours. M. Jobert chercha s'il ne pourrait pas faire ici une nouvelle application de la blépharoplastie, ce qu'il exécuta le 6 avril de la manière suivante :

La malade, assise sur une chaise, est maintenue par des aides ; l'opérateur, pour faciliter les mouvemens, fendit avec le bistouri droit la commissure externe de la paupière dans une étendue de 6 à 8 lignes ; puis, faisant au dessous'de la limite du mal une incision courbe qui cernait toute cette paupière, il l'enleva tout entière ; restait alors la conjonctive oculaire déjà cancéreuse ; une dissection délicate et pénible la détacha du globe oculaire, et elle fut excisée ; il existait alors une plaie d'une étendue considérable qui laissait l'œil sans aucune protection contre les corps étrangers dans une grande partie de son étendue. L'on sait que Boyer considérait cet inconvénient comme assez grave pour faire proscrire cette opération lorsque la paupière tout entière était atteinte de dégénérescence cancéreuse. Le mal qui devait en résulter, disait-il , était aussi dangereux que le cancer. Aussi, M. Jobert ne s'arrêta pas là; avec un bistouri convexe il tailla, aux dépens de la joue, un lambeau de forme triangulaire, mais très-aliongée, dont le sommet répondait à peu près vers la panie de j l'os malaire, et la

base vers la partie moyenne de la face externe du nez ; ce lambeau, d'un pouce et demi de long sur quatre à six de large environ, étant disséqué avec soin, M. Jobert le renversa en lui faisant éprouver à son pédicule unejégère torsion, et vint l'appliquer à la place de la paupière qu'il avait enlevée, de manière que son sommet répondit à l'incision faite à la commissure externe. Il fut maintenu dans cette nouvelle position par deux points de suture entortillée; peu de sang s'écoula pendant l'opération ; la plaie fut pansée avec de l'agaric enduit de cérat, maintenu par un bandage convenable, médiocrement serré.

Le premier pansement ne fut fait que le quatrième jour après l'opération ; la plaie est dans un meilleur état ; l'adhérence du lambeau est presque complète, un des points de suture est enlevé, l'autre le fut le lendemain; à peine celte malade a-t-elle éprouvé une légère fièvre traumatique.|

Ce ne fut que trois semaines après l'opération que M. Jobert coupa le pédicule du lambeau ; cette section fut peu douloureuse. L'extrémité du lambeau fut placée à la commissure interne de la paupière ; il ne fut pas même nécessaire de rouvrir la surface correspondante ni d'employer des nouveaux points de suture. Le lambeau vint s'appliquer en quelque sorte de lui-même et comme par une véritable élasticité sur la place qu'il devait occuper ; la cicatrisation ne tarda pas à être complète, et Ton put s'assurer alors que la paupière de nouvelle formation était douée de mouvemens et qu'elle pourrait parfaitement bien remplir le but que l'on s'était proposé, et l'absence seule des cils pouvaient détruire l'illusion. Depuis cette époque, aucun accident n'est survenu; quelques bourgeons charnus s'étaient développés sur le bord de la paupière correspondant à son adhérence avec le globe oculaire ; ils ont, été promptement réprimés au moyen de la poudre d'alun calciné et de cau^ térisations légères avec le nitrate d'argent.

On rapprçcbçra. avec Intérêt $e la première observation

de M. Jobert le fait suivant , dont le sujet a été présenté à l'Académie de médecine, et qui constitue un des plus beaux succès obtenus en France par la blépharoplastie.

3e OBSERVATION.

Ectropium par suite de cicatrice vicieuse , guéri par la blépharoplastie.

Le 14 avril 1835, une jeune fille nommée Élisa Allaume, âgée de dix ans, d'une constitution chétive, vint à la Pitié se faire traiter d'un ectropium de la paupière inférieure droite; dans sa première enfance, elle avait eu au cou plusieurs tumeurs scrofuleuses qui se sont pour la plupart abeédées et ont laissé des cicatrices difformes. L'une de ces tumeurs, plus grave, se manifesta à l'âge de deux ans, au niveau du bord inférieur de la base de l'orbite du côté droit ; l'os subjacent fut frappé de nécrose ; de^ces lames superficielles , la peau largement décolorée et amincie tomba en gangrène, et, lors de la cicatrisation, la paupière inférieure fut entraînée de telle sorte , que son bord libre vint adhérer au bord osseux inférieur de la base de l'orbite , et que la face postérieure se tourna complètement en avant. Depuis cette époque , la malade fut presque continuellement affectée d'ophthalmies plus ou moins intenses, qui la privaient de la vue quelquefois des mois entiers. Lors de son entrée à l'hôpital , la paupière inférieure droite était entièrement renversée , la conjonctive était enflammée et rouge dans toute son étendue , les larmes coulaient involontairement sur la joue ; la lumière était devenue insupportable. H était impossible de songer à relever la paupière en excisant la conjonctive ; celle-ci , en effet , ne faisait pas bourrelet , et le bord libre de la paupière était adhérent aux os du bord inférieur de l'orbite.

M. Blandin résolut de pratiquer la blépharoplastie, qui fut

exécutée le Ie' mai; pour cela, M. Blandin, après avoir incisé dans toute sa longueur la cicatrice , et décollé l'adhérence de la paupière , tailla sur la partie antérieure de la tempe droite un lambeau, dont la mesure avait été préalablement prise avec soin. Ce lambeau, à base inférieure, avait une longueur de deux pouces et demi et une largeur de six lignes environ. Il fut détaché jusqu'à sa base et appliqué par un mouvement de torsion dans l'intervalle des lèvres de la plaie résultant de l'incision de la cicatrice. Aucun point de suture ne fut employé ; des bandelettes agglutinatives suffirent pour maintenir le lambeau en place. La plaie de la tempe fut également réunie par des bandelettes. L'agglutination du lambeau était complète au bout du cinquième jour ; seulement, il faisait un relief assez considérable ; mais, par les progrès de la cautésisation ce relief diminua peu à peu et n'offrait déjà plus rien de choquant. Le 6 juin, lorsque M. Blandin présenta la malade à l'Académie , la paupière était relevée , elle avait repris ses formes normales et recouvré ses mouvemens. L'ophthalmie avait disparu , et la malade ne conservait de sa difformité qu'une légère saillie au dessous de la paupière , encore cette saillie diminue-t-elle tous les jours.

4e OBSERVATION.

Ectropium avec perte de substance de la partie externe de la paupière gauche ; épiphora continuel i suite de l'éiailleraent ; opération i guérison (1).

Mademoiselle D..., de Lisbonne, âgée de vingt-trois ans, me fut adressée par le docteur Bayona de Coïmbre , pour une difformité de la paupière inférieure de l'œil droit,

(1) Publié dans la Gazette des hôpitaux , janvier 1836,

produite~par l'application de la potasse caustique" sur une petite pustule maligne développée accidentellement sur lu partie externe de la paupière inférieure.

La jeune personne était désireuse de se débarrasser d'une difformité désagréable et incommode : car, la paupière s'abaissant fortement vers la région externe et temporale, il en résultait un écoulement continuel des larmes, ce qui fatiguait extraordinairement la joue. Comme le tarse était complètement sain , cette opération devenait facile en incisant le grand angle des paupières , et en y pratiquant, en forme elliptique, une déperdition de substance que l'on enlèverait ensuite.

J'y procédai de la manière suivante :

La malade assise sur une chaise, et la tête maintenue contre la poitrine d'un aide, j'incisai la commissure externe des paupières en introduisant un bistouri droit à plat , et en le relevant sur son tranchant par un demi-temps de ponction en avant : procédé dû à M. Lisfranc . et qui méritait mieux que l'oubli où l'a laissé un ophthalmologiste de fraîche date , en traitant récemment cet article.

Saisissant alors avec une pince à larges mors les parties divisées, je fis deux lambeaux : un supérieur assez petit, un inférieur plus ample , pour pouvoir ensuite y faire une déperdition de substance assez considérable , pour que , quand la paupière serait détachée de la conjonctive , on pût la porter en dehors et la ramener de cette manière au niveau transversal de l'œil.

La malade étant excessivement raisonnable , cette opération se trouva facilement exécutée. Avec deux ou trois points de suture entrecoupés et noués en rosette, pour pouvoir les desserrer au besoin , je rapprochai les bords de la solution de continuité.

La cicatrisation fut prompte } et une guérison complète délivra celte jeune personne d'une difformité aussi désagréable qu'ancienne.

Le professeur Jiïngken (1) a modifié le procédé de la transplantation de la manière suivante ; voici comment il s'exprime :

« Après avoir circonscrit la cicatrice par une incision convenable , et donné à la plaie une grandeur telle que l'on puisse faire une paupière suffisamment grande lorsque la peau sera revenue à sa position naturelle ; quand cette déperdition de substance est faite , on en prend la dimension exacte avec un papier découpé , pour avoir une mesure exacte : on applique ce papier sur la joue quand ou agit sur la paupière inférieure ou sur le front pour la paupière supérieure, en conservant toutefois un pont de peau pour entretenir la circulation dans le lambeau. Ensuite on dissèque celui-ci en y laissant autant de tissu cellulaire que possible. »

« Le pont de peau que l'on laisse, doit être suffisamment long pour permettre à l'opercule de descendre sur la plaie que Ton vient de former. On étanche alors soigneusement le sang par des affusions d'eau froide ; puis l'on adapte l'opercule à la plaie , en contournant légèrement son pédoncule. On place quelques points de suture , pas trop serrés afin que le morceau de peau puisse se raccourcir. Le reste du pansement se fait avec des bandelettes agglutinatives et un plumasseau. On conserve le pont de peau jusqu'au moment où l'on est certain qu'il y a eu réuniou immédiate entre la peau et l'opercule , alors on retranche le fragment de tissu qui unit la nouvelle paupière au tissu où on l'a enlevée , on renverse ce fragment dans le lieu où il a pris naissance et au moyen de bandelettes agglulinatives , l'on cherche à obtenir une réunion par seconde intention. Les fils delà suture doivent être enlevés en temps utile , puis au moyen de bandelettes agglutinatives non seulement on cherche à soutenir la nouvelle paupière, mais

(1) Jtingken , Ammon journal , cilé ibid.

encore à soutenir la peau du front ou de la joue afin qu'il reste aussi peu de difformité que possible. Comme on le voit, la modification du professeur Jiingken n'est que l'application de la méthode indienne pour la rhinoplaslie à la restauration des paupières.

Procédé du professeur Dieffenbacli. -Toujours ingénieux dans ses inventions , qui se distinguent surtout par leur simplicité, le chirurgien de l'hôpital de la charité de Berlin a pensé que , dans un grand nombre de circonstances, l'on pourrait simplifier les procédés de blépharoplaslie , non point en formant une paupière par des tissus éloignés , mais bien par ceux qui avoisinent l'œil, sans produire aucun renversement ou distorsion dans la nouvelle paupière.

Nous appellerons cette méthode, tout-à-fait opposée à la transplantation, blépharoplaslie par déplacement. Voici comment procède M. Dieffenbach. Le chirurgien pour remplacer la paupière supérieure ou inférieure lorsqu'elle manque, taille un lambeau triangulaire dont la base regarde l'orbite et l'œil , et la pointe l'opposé. Dans cette incision, il faut avoir soin de conserver le plus de nerfs possible. On dissèque ensuite le lambeau par sa base et on le soulève en lui laissant cependant un pédicule suffisant pour conserver de la vie. On enlève de même tout le tissu malade qui environne la paupière, en ayant soin de donner à l'excision la même forme que celle du lambeau. Par ce moyen , Ton n'a plus qu'à faire avancer celui-ci vers la place qu'on lui destine , et s'il a été possible de conserver le cartilage tarse , on l'applique immédiatement par quelque point de suture. En suivant toutes les précautions indiquées dans le procédé pour la transplantation , avec la seule différence d'employer la suture entortillée au lieu des points entrecoupés. Pour ce qui est de la place dénudée par le déplacement du lambeau , on cherche à en obtenir la cicatrice par clés moyens appropriés. L'auteur a appliqué plusieurs fois ce procédé , entre autres chez un h 33

malade t"qui était placé dans le service de M. Lisfrancf à la Pitié. En voici l'histoire.;

1" OBSERVATION

Perte de la paupière , occasionée par un cancer ; restauration pratiquée par M. Dieffenbach; guérison.

Lucien Mazet , âgé de 48 ans \ était affecté d'un cancer qui avait déjà complètement détruit la paupière , le bulbe n'était plus couvert qu'à moitié , et les vaisseaux du globe et de la conjonctive étaient sensiblement altérés. Une restauration seule pouvait changer sa position. Voici comment y procéda M. Dieffenbach : avec un couteau très-petit et pointu , il commença par faire une incision semi-lunaire à la conjonctive le long du bord orbitaire inférieur. Ceci étant fait , il saisit ce lambeau avec un petit crochet , il souleva ce lambeau vers le bulbe , puis il fit partir deux incisions venant de l'angle interne et de l'angle externe de l'orbite jusqu'à l'os malaire. Ce lambeau fut disséqué en entier, puis il pratiqua une troisième incision allant horizontalement de l'angle externe de la solution de continuité jusqu'à la tempe.

Par une quatrième incision suivant la même direction que les premières^ il disséqua et isola ce lambeeu en conservant autant que possible du tissu cellulaire et il le ramena là où existait l'ancienne paupière, en l'y maintenant par des points de suture convenablement [placés, puis il recouvrit la plaie de la tempe par un pansement convenable. Le malade fut soumis à un traitement anti-phlogislique énergique pour prévenir les accidens. Celte opération eut un plein succès.

Cette méthode est surtout fort avantageuse quand on a à faire des restaurations partielles , car Ton fait beaucoup moins souffrir le malade, et la restauration remplit beaucoup mieux son but.

Je suis parvenu par ce procédé non seulement à restaurer une paupière mutilée , mais encore à la placer dans des conditions convenables pour porter une pièce artificielle, car l'œil était en même temps perdu depuis longtemps. Le fait est trop important pour que je le passe sous silence.

2e OBSERVATION.

Ferte de substance très-considérable à l'angle inlerne'de la partie inférieure ; symblépharon de la paupière supérieure ; restauration de la difformité ; pose d'un œil artificiel.

Mademoiselle P. .., demeurant à Paris, rue de Cléry, fit dans son enfance une chute sur un fragment de bouteille ; elle eut la paupière inférieure déchirée avec perte de substance et blessure de l'œil. Les soins les plus assidus etjes plus éclairés ne purent conserver cet organe qui contracta même une adhérence avec la paupière supérieure , tandis qu'à la paupière inférieure il existait un éraillement considérable avec perte de substance. Mademoiselle P...., étant arrivée à un âge où l'on sent tout le prix d'une jolie figure, et surtout où l'on est disposé à acheter à force de courage et de résignation les moyens de détruire une imperfection remarquable , me fut présentée par son médecin , M. Sellier.

Je reconnus la possibilité de faire disparaître sa double difformité ; je dis double , car il fallait non seulement restaurer la paupière, mais encore détruire une forte bride qui allait de la paupière supérieure au globe semiatrophié, afin de pouvoir ensuite pratiquer la prothèse oculaire après la guérison de la paupière. Elle accepta avec joie ma décision et je pratiquai celte opération dans les premiers jours de novembre 1S36 , en présence de MM. les docteurs Sellier et Furnari.

Je commençai par enlever d'un coup de ciseaux la bride

qui formait le symblépharon; puis , cernant dans une double incision en V la cicatrice vicieuse , je l'enlevai en entier, de là, disséquant à droite et à gauche les tissus pour les faire prêter, j'affrontai les bords de la solution de continuité par des points de^ suture pratiqués au moyen de petites aiguilles de M. Dieffenbach, supportées parle porte-nœud de Grœfe.

Cette opération était difficile parce qu'une partie de la cicatrice était placée sur le sac lacrymal qu'il importait de ne pas ouvrir. La réunion fut complète au huitième jour.

Lorque la cicatrice a été bien consolidée , j'ai placé un œil artificiel qui non seulement a été bien supporté , mais encore qui a comblé les souhaits de la jeune personne , en corrigeant complètement une difformité bien cruelle.

ÉFICAKTTHUS.

Celte maladie , qui n'est encore connue que par la description qu'en a donné M. d'Ammon (4), et d'après lui M. Stœber, ne s'était pas présentée à mon observation pendant bien des années. Dans celle qui vient de s'écouler j'en ai observé sept cas différens, et qui m'ont prouvé que cette affection n'était point toujours congéniale, ainsi que l'a pensé M. d'Ammon , et je suis d'autant plus fondé dans mon opinion , que je l'ai vu se développer sur des individus qui n'en portaient auparavant aucune trace , et dont je donnerai ci-après l'histoire abrégée.

Cette maladie consiste dans l'existence d'un repli semilunaire de la peau au grand angle de l'œil , repli qui tend chaque jour à augmenter et à se porter du côté du globe , au point de venir dans quelques cas jusqu'en face du niveau de la cornée avec la sclérotique.

(1) D'Ammon , Journal cité , 1. 1 , p. 533 , eu, II , p. 120.

Cette difformité non seulement défigure , mais encore lorsque le malade tourne son œil du côté du grand angle , la vue est arrêtée tout à coup par le rideau cutané qui se trouve au devant de lui.

La caroncule lacrymale et les points lacrymaux disparaissent au devant de cet opercule , et souvent il se forme entre les corps et lui des amas de substances sébacées.

Comme je l'ai dit plus haut, cette maladie est souvent congéniale , mais je l'ai vu aussi se développer spontanément à la suite des ophthalmies scrofuleuses , entre autres chez la jeune Charpentier, demeurant rue de la Verrerie, n° 70 ; M. L...., tanneur, à Saint-Germain-en-Laye, en a été subitement atteint à la suite d'accidens inflammatoires du sac lacrymal, avec suppuration et engorgement. Je crois que la contraction des paupières joue un grand rôle dans la production de cette maladie ; car c'est à la suite d'un bléplinrospasme nerveux qu'elle s'est développée chez mademoiselle ****, femme de chambre de madame la marquise d'Osmont.

Chez les sept individus que j'ai observé , la maladie n'était assez développée que chez deux , pour nécessiter les moyens chirurgicaux. Ils consistent en l'emploi d'un procédé que ]Vf. d'Ammon a nommé Rhinoraphie et qui consiste à enlever dans les tégumens de la racine du nez un morcean de peau ovalaire , analogue à celui que Ton ôte de la paupière pour le procédé de Janson , dont nous avons parlé à la page 327. Pour cela il faut pincer la peau avec les doigts et l'attirer en avant jusqu'à ce que le pli ait disparu. On marque avec une plume les points où il faut faire l'incision , on la pratique alors parallèlement à Taxe du corps , avec la précaution d'enlever nettement le lambeau , pour que l'on puis se ensuite réunir par première intension , en plaçant des cp^gles et des sutures comme pour l'opération du bec-de-îièvre, Hette opération bien faite, détruit complètement la du-

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formité, et ne laisse qu'une cicatrice linéaire. On peut voir dans Ja planche II qui termine ce volume, le dessin de cette opération pratiquée sur M. ****.

JBSERVATION.

Ëpicanlhus, suite (Tophihalmie varioleuse ; ihinoraphie; guérison.

Mademoiselle **** a eu la petite-vérole à vingt-deux ans : Ton n'a employé aucun des moyens connus pour obtenir une cicatrisation convenable. Il en est résulté des stygmates de variole fort prononcés , et aux grands angles la production de deux replis cutanés falciformes, que M. d'Ammon a nommé épicanthus.

Les deux replis ont été très-faibles dans le commencement : peu à peu ils se sont développés au point de former deux croissans , qui défiguraient la malade ; mais que le dessinateur a exagérés cependant dans son dessin. J'ai soumis cette jeune personne à l'opération de la rhinoraphie , le succès a été complet.

Dans quelques jours , je compte pratiquer une nouvelle opération de ce genre , que je me hâterai de publier.

DES ORGANES LACRYMAUX.

J'ai abordé l'élude de ces maladies délicates sans aucune prévention. Je n'ai point vu les faits à travers le prisme d'un s)stème, et j'ai eu le bonheur de rien ou presque rien inventer de nouveau relatif à leur traitement. Si une méthode m'eût exclusivement appartenu , ne serai-je pas tombé dans l'inconvénient de ne voir qu'elle ?

Demours , Traité des maladies des yeux. t. I, p. 131.

Les maladies des organes lacrymaux sont excessivement complexes en ce que différentes parties de l'appareil lacrymal peuvent être non seulement attaquées simultanément, mais encore atteintes de maladies différentes. Afin de mètre un peu d'ordre clans l'étude de ces maladies à l'exemple de Janin, deBehre d'Altona(l) et du professeur Chelius d'Heildeberg , je les range en trois grandes catégories.

A la première appartiennent les maladies des parties secrétaires des organes lacrymaux.

A la deuxième , les maladies des parties absorbantes de ces mêmes organes.

Enfin les affections morbides des parties excrétoires de l'appareil lacrymal.

Dans la première catégorie , on rencontre l'inflammation de la glande lacrymale; son squirrhe, son cancer, l'abcès lacrymal et l'affection hydatideuse de la même glande.

(l) Mémoire présenté à la société de médecine de Hambourg, 12 juillet 1833.

INFLAMMATION B£ X.A CIANDE LACRYMALE ( ïn-

FIAMMATIO GLANBULiE LACRYMALIS DACaYODENÏTIS),(SGHMÏDT,

WALTKBR , MARTINI).

IHnflammation de la glande lacrymale à laquelle Schmidt a donné le nom de dacryodénite, se rencontre rarement à l'état aigu, et Béer, malgré sa vaste et longue expérience , ne l'avait rencontrée que rarement.

Schmidt (1), au contraire, déclare l'avoir rencontrée bien souvent. Ce qui doit être plus rare encore , c'est de rencontrer une inflammation propre seulement à cet organe , enfoncé comme on le sait , au milieu de couches de tissus cellulaires riches en vaisseaux sanguins, et en contact avec des organes excessivement irritables. Je n'ai jamais rencontré d'inflammation primitive de la glande lacrymale, elle était toujours consécutive à des inflammations profondes de l'orbite ou à desophihalmies graves ; voici selon les professeurs Schmidt et Chelius, les symptômes qui annoncent la dacryodénite ; le malade éprouve de fortes douleurs accompagnées de bridemens dans la tempe, le globe de l'oeil et le front. Dans le commencement les larmes coulent en abondance : la paupière supérieure se gonfle dans la région temporale ; puis la sécrétion des larmes tarit , l'œil est porté en dedans par l'augmentation du corps glanduleux , le nerf optique est tiraillé et les mouvemens du globe deviennent douloureux et difficiles. La vue s'affaiblit et le malade est en proie à des visions lumineuses , à des douleurs lancinantes dans l'orbite , le front , les tempes , le tout accompagné d'une fièvre ardente revenant par paroxismes ', surtout vers la nuit. Pour peu que cet état de choses continue , il se forme un abcès dans la paupière , qui souvent envahit le tissu cellulaire qui environne l'œil. Dans quelques cas , l'inflammation se résout en partie ,

(1) ScîinïH.ltj Trcjtè des mahdics des Q/gynes lacrinv.mx , Vienne ?

mais il reste une inflammation chronique qui souvent dégénère en endurcissement.

Les causes qui occasionent l'inflammation de la glande lacrymale sont les mêmes que celles qui produisent les inflammations clans l'orbite, telles que les violences externes, la pénétration des corps vulnérans, et par dessus tout la maladie scrofuleuse.

L'inflammation de la glande dont nous venons de parler se traite dans le principe d'une manière antiphlogistique, mais il est rare de pouvoir arrêter la maladie, elle passe presque toujours en suppuration. Il serait à désirer qu'elle se terminât toujours ainsi ; car, en ouvrant de bonne heure et convenablement , on évacue le pus avant qu'il ait occasioné des ravages dans les parties molles et dures; par-là on éviterait les engorgemens chroniques si longs, si difficiles à faire disparaître. Les abcès de la glande lacrymale ont une tendance à rester fistuJeirx, surtout ceux qui se sont formés lentement et qui sont dus à une cause scrofuleuse. C'est encore Schmidt qui a observé le premier ces fistules. Il considérait cette maladie comme incurable , tandis que , quelques années après], Béer déclarait en avoir guéri un certain nombre , en les cautérisant avec une aiguille rougie au feu.

Lorsqu'il persiste des engorgemens chroniques de la glande lacrymale, il faut tâcher de les faire résoudre par des remèdes appropriés, internes et externes ; les préparations mercurielles, les cyanures et les hydro-chlorates d'or m'ont souvent réussi dans des cas analogues.

SQUIRRHE DE X.A GIiANDE IiACRYMALE ET £©N

CASTCESl.

Comme nous l'avons dit, la dacryodénite scrofuleuse se termine par induration, elle prend alors le nom de squirrhe de la glande lacrymale. Cette maladie se borne rarement à

la glande ; le tissu cellulaire ambiant et le périoste sont affectés ; elle se'présente ordinairement sous laJForme d'une tumeur dépassant le rebord de l'orbite, soulevant la paupière qui se meut difficilement. L'œil est projeté en dedans, la cornée regarde le nez et peut difficilement être tournée, même volontairement, dans un autre sens. Dans le commencement il n'y a point de douleur, l'œil souffre seulement de la diminution notable et souvent de la suspension de la sécrétion des larmes. Quand on a épuisé contre cette maladie'qui est grave, comme toutes les affections squirrheuses, un traitement résolutif énergique et varié, il faut procéder a l'extirpation de cette glande. Les succès obtenus par Guérin de Bordeaux, Charles Tood (1), doivent" engager à recourir à cette opération que j'ai moi-même pratiquée une fois avec succès. Au mois de décembre, en 1820, le docteur 0' Beirne , de Dublin , pratiqua une extirpation de glande lacrymale squirrheuse ; il obtint une guérison parfaite, et le malade recouvra la vue qu'il avait perdue. Je m'étonne que le professeur Fabini de Pesth , (2) praticien si éminent , se soit prononcé contre l'extirpation de la glande lacrymale, et cela dans la crainte qu'on ne puisse extirper toutes les parties malades environnantes, et que l'irritation occasionée par l'opération n'accélérât la fort mation d'un cancer.

Le squirrhe de la glande lacrymale, abandonné à lui-même, dégénère en cancer. J'ai vu une dégénérescence de ce genre qui avait enveloppé l'orbite de toutes parts et qui était de nature médullaire. L'enfant avait succombé à la gravité de cette affection. Dès que celte affection est un peu développée , elle rentre dans la catégorie des cancers de l'œil, nous en parlerons en traitant cette de maladie.

(1) Tood , Mémoires de médecine et de chirurgie étrangère, Genève, 1824 , tom. III.

^(2) Fabini , Doclrina de morhis ocuïorum) p. 270,