DE LA CATARACTE

Mais si avec les remèdes tant universels que particuliers on ne pouvait guérir la cataracte , on la laissera nieurir, sans user d'aucun remède-, estant meure, ce qui se cognoistra par les signes ci-après descrits, on viendra à l'opération.

Maladies des yeux , par J. Guillemeau, natif d'Orléans. Paris, 1585, p. 82.

La cataracte (1), qui est aussi nommée hypochjma, suffusîo nigra , dérive du grec et signifie opacité. Celte maladie a été connue dès la plus haute antiquité; on peut s'en convaincre en parcourant les ouvrages d'Hippocrate et de Celse; mais ils eurent sur elle les idées les plus erronées. Pline lui-même partagea ces erreurs, qui consistaient à regarder la cataracte comme le résultat d'une accumulation d'humeur épaisse et coagulée derrière ou devant la pupille. D'autres considérèrent la cataracte comme le résultat de l'opacité postérieure de la cornée ; il en est enfin qui cherchèrent son siège dans l'altération de l'humeur vitrée, de telle façon qu'ils pratiquaient une opération de cataracte sans savoir précisément quels en étaient la nature et le siège. Il peut se faire que dans les ouvrages des Arabes dont la traduction n'a point été faite ou qui ne soit pas parvenus jusqu'à nous, Ton trouve des indications plus positives sur le siège des cataractes, puisqu'il est bien reconnu aujourd'hui qu'ils pratiquaient l'extraction. Quoi qu'il en soit, il y a à peine deux cent trente-quatre ans que Ton sait que le véritable siège de la cataracte se trouve

(1) Phakit\ phacoscekoma, phaco-nialacie, elc , etc,

dans le cristallin. Ce fut Kepler, célèbre astronome, qui mit les chirurgiens sur lavoie^ en prouvant que le cristallin était destiné à rassembler les rayons lumineux sur la rétine, vrai siège de la vue : François Quaqué et Remy Lasnier, prouvèrent la vérité des assertions de Kepler : peu après, Borel, Bonnet, de Blégny, Tozzé , Rohaut et Gassendi, démontrèrent que le cristallin était le véritable siège de la cataracte. Malgré Tévidence de ces démonstrations , Tancienne doctrine prévalut , et ce ne fut qu'au commencement du dix-huitième siècle que Maître-Jean , Boerlihaave , Brisseau , Heister et Méry rappelèrent Tattenlion du monde savant sur le véritable siège de la cataracte , et démontrèrent qu'il n'y avait aucune production nouvelle dans les chambres de l'œil. C'est à Brisseau, qu'est due la division de l'œil , en chambre antérieure et en chambre postérieure , division qui devait jouer un si grand rôle , dans le diagnostic d'un grand nombre de maladies des yeux.

L'illustre Morand ne tarda pas à se convaincre que, bien que , dans le plus grand nombre des cas, la cataracte eût pour siège le cristallin; il en était d'autres où la maladie lui paraissait étrangère , c'est alors qu'il enireprit des recherches qui l'amenèrent à constater la présence d'un cristallin sain avec une capsule opaque : il mit cette vérité hors de doute en présentant à l'Académie royale des sciences, en 1722, des pièces à l'appui.

Dès-lors , les recherches de Saint-Yves , de Guérin , de Wenzel ont prouvé que non seulement le cristallin , mais encore ses capsules, pouvaient être simultanément, ou isolément atteintes d'opacité.

Btiologie. Les causes qui produisent cette affection , quoique très-nombreuses , ne sont pas moins encore trèsobscures dans la plupart des cas ; néanmoins , nous allons essayer de les énumérer dans un ordre qui, nous l'espérons, nous permettra de n'en oublier aucune : pour cela ,

nous établirons des divisions basées sur les différentes conditions qui fiuorisent ordinairement le développement de celte maladie.

Celte manière de faire nous paraît d'autant plus préférable , qu'elle rendra cet exposé plus clair, et qu'elle nous permettra de' discuter la valeur de chacune de ses causes au fur et à mesure qu'elle se présenteront, ce sont :

1«> Celles qui peuvent être rapportées à des affections héréditaires ;

2* Celles qui sont le résultat d'une disposition physiologique ;

3" Celles qui trouvent leur source dans un état pathologique général ou local de l'individu ;

4° Enfin , en celles qui ont une action physique ou chimique ;

1° Causes héréditaires. Ces causes ne peuvent être révoquées en doute , surtout depuis les nouvelles observations qu'en ont présentées Maître-Jean , Deshayes-Gendron, Janin, Petit de Lyon, Saunders , Adams , Béer, Demours , Bellivier; aussi leur existence n'est-elle contestée par personne que je sache.

C'est ainsi que Janin (1), en particulier, cite , entre autres exemples , une famille entière de six personnes qui étaient affectées de celte infirmité.

Richter (2) fit l'extraction d'une cataracte chez une malade dont le père et l'aïeul avaient eu la même affection^ et dont le fils commençait, à cette époque , à l'avoir également : il ajoute qu il a vu trois enfans , nés des mêmes parens , qui eurent tous la cataracte à l'âge de trois ans.

Béer parle aussi de quelques familles dans lesquelles tous les enfans eurent des cataractes à un certain âge.

Plus récemment, M. Maunoir (3) a constaté, sur trente- Ci) Janin , Observations sur l'œil , p. d49.

(2) Richter, On the différent sympt. of cataracte , p. 3, édit. anglaise.

(3) Maunoir, Thèse sur la cataracte. Paris, 1838, n» 345, p. 21.

neuf cataractes , que dix appartenaient à des familles dans lesquelles plusieurs autres membres avaient été affectés de la même maladie.

Notre savant confrère, M . le professeur Sanson (4) , a connu une famille dont tous les enfans sont devenus cataractes vers rage de vingt-quatre ans.

Dupuytren a opéré avec succès plusieurs .générations de même famille, bien que Béer prétende que, dans ce cas, Topération soit rarement heureuse.

J'ai opéré moi-même , dans une même année , la mère, le fils et le petit-fils ; chez tous les trois , le succès a dépassé mes espérances.

M. Velpeau , dans sa médecine opératoire , cite des faits analogues qui viennent encore confirmer cette assertion , que l'influence de l'hérédité joue un grand rôle dans la production de cette maladie.

2o Caitses physiologiques. L'âge avancé est en général considéré comme prédisposant au développement de cette affection. Wenzel prétend que les individus au dessus de 40 ans sont plus fréquemment affectés de cette maladie que ceux d'un âge moins avancé : mais celte opinion , qui la considère comme l'apanage presqu'exclusif des vieillards, nous semble pouvoir être combattue avec quelque apparence de raison. Car, outre que In cataracte n'est pas très-rare chez les adultes, et que les enf.iiis, comme nous le verrons par ia suite, l'apportent en naissant : il est trèscommun de voir des vieillards décrépits qui , n'ayant fait aucun exercice immodéré de leur vue dans leur jeune âge, sont capables de lire les caractères les plus fins à Taide de lunettes seulement. Cette dernière réflexion nous conduit donc naturellement à avancer que, si Ton questionne la plupart des vieillards affectés de caiaractc, on verra que cîjez

(4) Sanson , Leçons sur les maladies des ycvx , faites à la Pitié, recueillis par M. Alph. Bardinetet J.-B. Pigné/d837, p. 5.

beaucoup d'entre eux, la cause prédisposante a eu son principe d'action dans un âge encore peu avancé et que les progrès de la maladie ont marché avec raccumulaiion des années; ainsi les uns auront abusé soit par profession comme chez les horlogers , les joailliers, etc., soit par imprudence, de l'exercice de leur vue. Quelques autres auront reçu dans leur jeune âge des coups sur les yeux à la suite desquels, la vue aura commencé à s'affaiblir, ou bien ils auront fait sur la tête des chutes graves d'un lieu plus ou moins élevé , d'autres encore auront été affectés d'ophlhalmies aiguës ou chroniques ,'^etc. , etc. , etc.

JNous pourrions multiplier les exemples à Tinfini; mais nous nous bornerons à ceux que nous venons de citer.

Nous ne disconvenons pas néanmoins que l'âge seul ne prédispose souvent à la formation de celte maladie , et il faudrait être ennemi des faits et par conséquent de la vérité pour nier son influence ; car qui ne sait la modification qu'éprouve en général le système musculaire chez les vieillards, et qui pourrait s'étonner des changemens qui surviennent dans le cristallin, quand tous les autres appareils sont soumis à cette loi vitale qui pousse incessamment l'organisme à une détérioration progressive? Pourtant avouons que l'explication qu'on a donnée du mode de développement de cette affection , chez les vieillards , n'est pas fondée sur des observations bien rigoureusement démontrées ; mais, comme nous n'en avons pas de meilleure adonner dans l'état actuel de la science, nous nous en contenterons, de peur d'en donner une encore plus hypothétique : du reste, elle satisfait assez l'esprit et ne manque pas d'un certain degré de probabilité. On sait, puisque Tanatomie pathologique le démontre d'une manière évidente et incontestable , que chez beaucoup de personnes avancées en âge , les vaisseaux artériels d'un volume assez considérable s'ossifient , diminuent de calibre ou s'oblitèrent , par conséquent ne serait-il pas possible d'admettre

que chez beaucoup la formation de la cataracte soit le résultat d'une oblitération ou d'une ossification des vaisseaux nourriciers du cristallin, qui proviennent de Tarière centrale de la rétine. Cette explication , comme nous l'avons dit, nous paraît assez judicieuse , surtout si on y ajoute celle-ci pour la corroborer : que le système lenticulaire comme tous les autres tissus éprouve une sorte de sécheresse propre à l'âge sénile.

3** Causes qui ont leur principe dans un état pathologique général ou local de V individu, h^^ vices dartreux syphilitiques, scrofuleux , rhumatismal, goutteux, ont tour-àtour été invoqués comme cause productrice de la cataracte , mais il est certain qu'on s'est un peu hasardé en avançant celte proposition ; car à peine peuvent-elles être considérées comme causes prédisposantes. Il en est de même de la suppression des écoulemens blennorrhagiques, des vésicatoires^ des cautères, d'ulcères anciens, de flux sanguins habituels comme les règles, les hémorrhoïdes, de la répercussion d'exanthèmes cutanés, toutes causes bien secondaires et qu'on a assignées à la production de la cataracte, comme on l'a fait pour beaucoup d'autres maladies dont le diagnostic offrait beaucoup d'obscurité.

Un état moral particulier, tel que la colère, une impression douloureuse, vive, les excès vénériens ou de table, ont été considérés comme autant de causes capables de donner naissance à la cataracte. C'est ainsi que M. Tratra , pour corroborer cette assertion, cite le fait qui lui a été communiqué par M. Weidruaun, d'un homme qui fut subitement affecté d'une cataracte au sortir d'un repas copieux. Qui ne connaît le fait du dénonciateur deDessault?

Chercherons-nous à expliquer comment ces causes ont agi? Dirons-nous que c'est par sympathie ou par synergie, cela ne nous coûtera pas beaucoup, mais cela ne nous avancera pas davantage ; confessons pluiôt notre ignorance à ce sujet jusqu'à ce que de nouvelles recherches viennent dé-

chirer le voile épais qui couvre encore ce point de Tétiologie de raffection qui nous occupe .

Ea remontant aux sources , je me suis convaincu qu'un grand nombre d'individus qui avaient été atteints de cataractes dans les premières années de leur vie, furent affectés de Tophlbalmie purulente des nouveaunés.

Les recherches récentes de M. D'Ammon, sur lesquelles nous avons tant insisté en parlant de ropîithalmie purulente , me paraissent devoir jouer un (^rand rôle dans l'explication de lu formation de cette espèce de cati\racte. Les ophthalmies interne, ai{^uë et chronique peuvent donner lieu à la cataracte; on en trouve des preuves nombreuses parmi les soldats qui ont fait les campagnes d'Egypte , et chez lesquels l'ophthalmie égyptienne avait exercé de grands ravages, qui eurent, pour conséquence la formation de cette triste maladie.

4** Causes phfsiques. Ce sont toutes celles qui agissent soit imLîiédiateinBat, sait médiatemont sur Torgaae de la vision, telles que l'action prolongée sur les yeux, d'une viv e lumière et d'une chaleur intense , comme cela s'observe plus particulièrement chez les verriers , les fondeurs , les horlogers , les joailliers , les serruriers , les cuisiniers , les moissonneurs, en un mot chez tous les individus placés dans des circonstances à peu près semblables.

L'action de ces causes est encore singulièrement aidée par la position fléchie du corps, déterminant un afflux plus considérable de sang vers la tête ( dans certains travaux champêtres) et semble, selon Béer, provo [uer pi us oi moin s rapid'^ment la cataracte conjointement avec Tinflammation du cristaiUn et de la capsu le.

Un des résultats les moins équivoques de l'expérience de cet auteur , l'accès subit d'une lumière vive dans les yeux d'un enfant nouveau-né ou d'un enfant très-jeune et faible, est une des causes les plus influentes, quoi-

que les moins généralement connues de celte affection.

Des violences portées immédiatement sur le globe de - J'œil, des coups sur la tête , les commotions violentes gét jîérales, les plaies faites à la capsule ou à la lentille par des instrumens piquans ou tranchans ; des parcelles de corps durs lancés avec force jusqu'au cristallin , comme des fragmens de verre , de bois , des pailles du cuivre , de fer , comme on en observe souvent des exemples chez les tourneurs en cuivre, les forgerons; toutes causes ayant une action plus ou moins énergique, plus ou moins prompte, suivant la disposition des individus , et le degré de force avec lequel elles ont été appliquées.

J'ai rapporté dans la thèse de M. Maunoir trois cas de cataracte produite par Taction directe d'un corps vulné- ; rant sur la cornée sans déchirure de déplacement : dans les deux premiers cas , ce fut un bouchon de vin de Champagne lancé avec violence qui produisit l'opacité en moins de vingt-quatre heures.

Dans le troisième cas, ce fut un volant lancé par une raquette.

Il existe aux États-Unis, dans le Kentucky surtout, une espèce d'hommes qui font métier de courir les foires et de se battre ; ils ont pour habitude d'enfoncer la cornée avec l'ongle (goging) de là, luxation du cristallin et perte de la vue. Lassus rapporte qu'un baiser, fortement donné sur un œil, fut la cause immédiate d'une cataracte.

Causes chimiques. L'aclion continuée de certaines vapeurs irritantes , telles que celles du naphte , des acides chlorhydrique , azotique, sulfurique sont très-efficaces, suivant Béer, pour la production de cette affection.

Avant de terminer l'histoire des causes de la cataracte , disons que leur action , dans beaucoup de cas , peut être contestée ; car il n'est pas rare de les rencontrer réunies en plus ou moins grand nombre chez des individus qui n'ont point de cataracte , de même qu'il arrive assez Jré--,

quemment aussi de voir cette affection se déclarer chez des individus qui n'ont été exposés à aucune d'elles. De telle sorte que nous sommes obligés d'admettre des causes prédisposantes qui nous sont absolument inconnues , et qui tantôt se bornent à rendre plus puissantes les causes déterminantes , et tantôt deviennent elles-mêmes afférentes. Ajoutons , toutefois que celles qui détruisent la connexion normale de la capsule , déterminent l'obscurcissement du système lenticulaire , rendent impossible la nutrition des diverses parties qui composent ce système , que celles au contraire qui consistent dans la blessure de la capsule ou de la lentille, donnent lieu à une iiiflammation qui produit ia suppuration, l'induration, l'exsudation lymphatique, et par là l'altération de la transparence ; qu'enfin toutes les causes dont l'action principale consiste à congestionner , à accumuler le sang et les humeurs dans Tceil , sont également un sujet d'inflammation suivie de toutes les funestes conséquences ci-dessus mentionnées.

Marche. La marche de la cataracte varie suivant la cause qui lui a donné naissance , suivant l'état particulier de l'organe de la vision , suivant la disposition parlicuhère des individus , enfin suivant une foule de circonstances qu'il serait trop long d'énumérer.

En général , suivant M. Demours , deux ans sont nécessaires pour que l'opacité soit complète j pourtant, dans beaucoup de cas^ elle met sept à huit ans pour parvenir amplement à son état de maturité.

Quelquefois il arrive qu'une cataracte ayant débuté d'une manière lente , msensible et graduelle , prend subitement une marche rapide , de telle sorte qu'en peu de jours , en peu d'heures même, la cécité devient absolue ; les deux yeux sont également sujets à cette affection; mais il est à remarquer qu'il arrive très-rarement qu'ils soient affec- .tés simultanément; ce n'est que successivement que la ■maladie envahit les deux organes visuels, de telle sorte que

la vue est déjà totalement abolie dans Tœil primitivement malade , que , dans l'autre , elle est à peine troublée. Disons toutefois que la cataracte , à moins qu elle ne soit due à une violence extérieure , est rarement bornée à un seul œil.

Symptômes, Ils sont subjectifs, c'est-à-dire sentis par le malade, ou objectifs, c'est-à-dire perçus par Tobservateur.

Les symptômes subjectifs peuvent ne pas exister, c'est ainsi qu'il arrive très-souvent que des individus cataractes n'ont pas conscience de la perte d'un deleurs yeux, etquece n'est qu'accidentellement qu'ils s'aperçoivent que la vision ne se fait plus que d'un seul côlé.

De même on rencontre quelquefois des individus dont les cristallins paraissent opaques , même à distance, à ceux qui les examinent et qui n'éprouvent aucun trouble dans la vision : j'ai souvent constaté ce fait chez M. le ' baron de G**% dont on voyait à six pas l'opacité du cristallin ; non seulement il voyait à se conduire, mais encore il lisait l'édition de poche du Gode civil : un homme de couleur, au service de M. de Montglave, se trouvait dans le même cas.

Il est un état particulier de l'oeil dans lequel les fonctions de cet organe jouissent d'une intégrité parfaite , et qui pourrait en imposer pour l'existence d'une cataracte aux personnes peu habituées aux investigations des différons milieux de l'appareil visuel. Ce phénomène qu'on attribue assez généralement à une coloration de la choroïde, produit l'illusion qui, au premier abord, peut faire confondre l'affection qui nous occupe avec cet état de l'œil, d'où résulte, chez l'homme, un effet semblable à celui que produit /«; Tapis chez les animaux.

Du reste, les cas dans lesquels il y a absence complète de symptômes subjectifs sont rares et peuvent être considérés comme exe optionnels ; le plus ordinairement le ma-

lade éprouve un afFaiblissement'remarquableclanslavue;uiî brouillard léger d'abord semble envelopper tous les corps environnans; puis à ce brouillard succède l'apparition d'un léger nuage qui s'interpose entre l'œil et les objets qu'il regarde; bientôt il croit voir voltiger dans l'air des mouches noires , des flocons de laine ou de neige, des réseaux, des stries, des lignes en ^î^2;«^ ; d'autres fois , il voit des rubans colorés , des diamans , des flammes , des éclairs , des serpens lumineux qui semblent ramper devant ses yeux, des anneaux brillans, etc., etc.

Ces corps sont fixes ;, relativement à l'axe visuel , tandis qu'ils paraissent se mouvoir chez les amaurotiques , lors même que l'œil est en repos , caractère qui , dans beaucoup de cas , sert à distinguer ces deux maladies , comme nous le verrons par la suite. A cette époque , le médecin commence déjà à apercevoir un léger changement dans la transparence de l'appareil lenticulaire; peu à peu ces phénomènes physiques se dessinent davantage, la vue diminue progressivement à mesure qu'ils se présentent, et bientôt le malade ne distingue plus les objets que d'une manière confuse ; c'est alors que se présente un phénomène facilement explicable, c'est celui-ci : le malade ne distingue plus les objets fortement éclairés ; aussi les voit-il mieux le matin avant le lever du soleil et le soir après son coucher, qu'au milieu de la journée ; cela tient à ce que , Topacilé débutant ordinairement par le centre, les rayons lumineux un peu brillans ne peuvent traverser cette opacité pour aller impressionner la rétine. Par suite du rétrécissement qu'ils occasionent dans le diamètre de la pupille, la cécité devient à peu près complète , tandis que si ces rayons sont faibles comme le soir et le matin , par exemple , alors, le champ de la pupille , devenant plus ample , mettra à découvert la circonférence du corps lenticulaire qui n'a point encore envahi l'opacité , et qui se laissera facilement traverser par la lumière ; le malade alors pourra distin-

giier les objets , mais seulement ceux placés sur le côte. Enfin, il arrive un moment, où, la maladie faisant des progrès incessans y le malade ne peut plus distinguer que la lumière des ténèbres.

La cataracte une fois bien formée , la pupille présente une coloration particulière , suivant la nature et l'espèce à laquelle appartient la maladie ; c'est ainsi qu'elle peut être grise, blanche, perlée, jaunâtre, ambrée ou noire, comme nous le verrons en traitant chacune des espèces de cataractes en particulier. On distingue, en outre, sur son contour un petit cercle noirâtre, formé par le bord libre de l'iris dont la teinte foncée est d'autant plus appréciable, que la couleur de l'iris est plus claire, et par l'ombre de l'iris projetée sur la surface lenticulaire opaque. La circonférence de ces deux cercles suit, du reste, les mouvemens de dilatation et de resserrement de la pupille; seulement le dernier change de forme par suite de la direction verticale ou oblique des rayons lumineux , par rapport à l'axe de la cornée.

L'iris conserve ordinairement sa mobilité , sa régularité et sa coloration normales \ la cataracte ;, en général , ne fait éprouver aucune gêne, aucune douleur, à moins qu'il n'y ait complication d'autres maladies, comme cela arrive malheureusement trop souvent, ainsi que nous le verrons plus loin, et le malade n'éprouve d'autre accident qu'une cécité plus ou moins absolue.

Décrivons maintenant les symptômes que présente en particulier chacune des différentes variétés de cataractes que nous avons signalées.

Cataracte capsulaire. Dans cette variété Topacité débute rarement par le centre de l'appareil lenticulaire ; c'est le plus ordinairement à la circonférence qu'elle paraît tout d'abord, sous forme de stries blanchâtres ; arrivée à un certain degré de développement, elle présente une coloralion d'un blanc mat ou nacré, brillant, réfléchissant par-

faitement la lumière , et présentant quelquefois un aspect tâchelé ou veiné ; les signes de celte variété de cataracte diffèrent suivant que l'opacité a envahi la totalité de la capsule, son segment antérieur et son segment postérieur.

Il est difficile pourtant, pour ne pas dire impossible , de distinguer Topacité capsulaire antérieure de l'opacité capsulaire complète , aussi ce que nous allons dire sur les symptômes de la première, s'appliquera-t-il parfaitement à la seconde.

Dans ces deux espèces de cataractes, la capsule acquiert presque toujours une épaisseur plus considérable que dans l'état normal ; il en résulte ordinairement un rapprochement plus ou moins prononcé entre la face postérieure de l'iris, et la surface cristalloïde, une diminution plus ou moins considérable de la chambre postérieure : quelquefois une compression plus ou moins violente de l'iris, portant la convexité de cet organe en avant, produit de la gène dans les mouvemens de la pupille et la disparition plus ou moins complète, du cercle formé par le bord libre de l'iris, sur la surface blanchâtre de la cataracte. Cette maladie est beaucoup plus rare qu'on ne le croit communément; pourtant, si l'on s'en rapporte aux observations de Tenon , Samuel Cooper et Dupuytren , on est porté à croire que cette affection est assez fréquente , puisque ce dernier chirurgien prétend que celle-ci est à la cristalline dans le rapport de un à tin et demi. Mais si d'une part on consulte les comptes rendus des cliniques oculistiques de Vienne et de Berlin , où Textraction , véritable pierre de touche de diagnostic, est généralement employée, et les faits recueillis par M. Maunoir, à la clinique de M. Roux , qui adopte presque exclusivement la méthode par extraction, il est facile de se convaincre du peu de justesse de l'opinion avancée par Dupuytren. Ordinairement l'opacité du cristallin coïncide avec celle de la capsule , ce qui , du reste , est facilement explicable , si l'on remarque que les vaisseaux

qui nourrissent la lentille servent à la nourriture de sa membrane.

Lorsque la perte de transparence occupe seulement le segment postérieur de la capsule, Topacité est profonde, concave, inégale, sans stries, ni taches d'un blanc mat, mais reflétant les objets à la manière des miroirs concaves. Le système lenticulaire a à peine augmenté de volume ; aussi la plupart des signes qui nous ont servi à distinguer la cataracte capsulaire antérieure et complète , manquent-ils dans celle-ci. Elle se montre moins fréquemment que la précédente, cela tient à la différence d'épaisseur, de structure et de vasculariié des deux membranes.

Il est à remarquer que la cataracte capsulaire, quelque soit son siège , marche plus rapidement à maturité , et acquiert presque toujours une étendue plus considérable que la cataracte cristalline. Ajoutons qu'elle se montre plus particulièrement chez les jeunes sujets.

Cataracte cristalline et lenticulaire» Celte seconde variété de la cataracte consiste, dans l'opacité plus ou moins complète de la lentille cristalline^ opacité qui débute presque toujours par le centre de cet organe, et qui, à mesure que la maladie fait des progrès, s'accroît et s'étend de ce point à la circonférence jusqu'à la perte de transparence complète, en restant, toutefois, plus prononcée dans le premier point que dans le reste de l'étendue de la lentille , ce qui s'explique facilement, en songeant que le cristallin diminue d'épaisseur, de son miheu vers ses bords.

Les vieillards en sont plus fréquemment affectés que les jeunes gens, et lorsqu'elle se montre chez ces derniers, ce n'est guère qu'à la suite d'inflammations, de causes externes ou internes.

Quand elle est complètement formée , on aperçoit facilement les deux cercles dont nous avons déjà parlé plus haut, et qui sont produits l'un par le rebord foncé du cercle, l'autre par l'ombre du bord libre de l'iris sur i'opacilé

cristalline, qui est d'autant plus appréciable., que la lumière qui tombe sur l'œil est plus vive.

Dans les cataractes cristallines , la densité du cristallin n'est pas ordinairement changée. Quelquefois , pourtant , cet organe acquiert divers degrés de densité qui ont valu à la cataracte différens noms , en rapport avec les diverses variations dans la consistance de ce corps; de là, la distinction des cataractes , en cataractes pierreuses, plâtreuses, admises par les auteurs. Quelques oculistes ont prétendu que la dureté du cristallin était en raison directe de Fancienneté de la maladie ; mais il est évident que cette opinion est erronée ; car outre , qu'on rencontre souvent des cataractes nouvelles d'une consistance dure , tandis que d'autres anciennes sont pour ainsi dire à l'état liquide, il est assez commun d'en trouver qui , dures dans le principe, ont acquis plus tard une liquidité parfaite.

L'appareil lenticulaire, dans cette variété, change peu de volume , pourtant lorsque l'affection a été le résultat de causes accidentelles qui ont déterminé de Tinflammation, il y a ordinairement une légère augmentation, cela est trèsrare quand la maladie s'est développée d'une manière graduelle et insensible ; du reste , plus le cristallin cataracte est dur, plus il est petit, en général.

Quant à la couleur que présente cette deuxième variété, elle est excessivement variable, suivant l'époque où en est la maladie, et suivant l'âge de l'individu affecté; mais, en général , lorsque la maladie est arrivée à l'apogée de son développement^ c'est-à-dire lorsqu'elle est mûre, comme on le dit dans le langage ordinaire : elle présente chez le vieillard une teinte jaune, ambrée, brune ou noire. Les cataractes qui offrent cette dernière couleur sont assez rares; mais pourtant elles existent, et comme elles présentent quelques particularités intéressantes sous le rapport du diagnostic , nous les traiterons séparément un peu plus loin. Il est digne de remarque que, la cataracte ne présente pas ordinai-

rement chez les adultes, la même couleur que chez les vieillards : chez ceux-là , la teinte est toujours plus claire, elle est d'un Liane sale, grisâtre, quelquefois jaunâtre.

Il arrive quelquefois que, la cataracte éprouve des oscillations en rapport avec les mouvemens généraux du corps ou de la tête du malade , elle est dite alors branlante : ce phénomène est du à ce que le cristallin raccorni flotte dans la capsule intacte, et non point, comme le croyait Cusson, parceq.ie la cristalloïde postérieure est détachée du corps vitré et qu'il existe un commencement d'exfoliation.

La S'' variété, qui est la cataracte morgagnienne, est nommée par quelques auteurs cataracte laiteuse et confondue par d'autres avec la cataracte purulente : c'est la plus rare de toutes les cataractes vraies, surtout à Tétat simple : presque toujours elle entraîne avec elle l'opacité du cristallin. Cette rareté, cependant, n'est que relative au moment de l'opération ; car dans l'épidémie du choléra, j'ai pu remarquer sur plusieurs individus l'existence de celte cataracte le cristallin étant sain : ce fait joint à quelques autres, m'autorise à croire qu'au début de la maladie , il y a d'abord altération du fluide morgiignien, auquel le cristallin finit par participer par imbibition : M. Travers en nie l'existence : M. Velpeau la révoque en doute , la rapportant à une maladie de la capsule ou à la dissolution périphérique de la lentille cristalline.

Quoi qu'il en soit , Béer en donne la description suivante : «Elle est produite parla transformation de tout le cristal- » lin en un liquide laiteux ou en une substance semblable ^) à de la gelée claire , souvent elle est accompngnée de » cataracte capsulaire complète. » Sa formation est toujours rapide et paraît avoir communément pour cause, l'impression d'agens chimiques sur l'œil et surtout de gaz qui se dégagent par l'action d'un acide minéral , sur un métal avec lequel il peut former un oxide ; sa couleur est d'un blanc laiteux plus ou moins azuré , d'une apparence

nuageuse dans certaines circonstances , d'autres fois uniforme : ce qui tient à la présence de flocons albumineux plus opaques et plus denses, que le liquide trouble au milieu duquel ils nagent ; qui changeant de place par les mouvemens généraux du corps ou de la tête , ou bien par le frottement du globe de Tœil , fait varier incessamment l'apparence de la maladie. Ainsi , si le malade vient à rester pendant quelque temps dans l'immobilité , il en résulte, que les flocons obéissant aux lois de la pesanteur , gagnent les parties inférieures de la capsule et déterminent la formation de deux couches , Tune supérieure , produite par un liquide trouble, semblable à du lait mélangé d'eau et à travers lequel quelques rayons lumineux pouvant se faire jour , laissant au malade la faculté de distinguer la lumière d'avec les ténèbres ; et l'autre inférieure , plus opaque , plus dense , plus blanche , formée par le dépôt de ces flocons qui s'opposent dans ce point au passage de la lumière. Pour cela les malades distinguent-ils mieux quand les rayons lumineux viennent d'en haut, que lorsqu'ils partent d'en bas? Les choses étant dans cet état, si on imprime de violens mouvemens à la tête , si l'on vient à pratiquer des frictions sur le globe de l'œil , en appuyant sur les paupières fermées, alors la maladie change d'aspect, les deux couches se mélangent, se pénètrent, ne forment plus qu'un tout d'apparence laiteuse, opaque, et le malade qui pouvait encore distinguer la lumière auparavant, perd tout à coup cette faculté.

4« Espèce. Cette dernière espèce est plus commune que la précédente et peut être considérée comme le terme le plus avancé de toutes les autres ; elle peut cependant être primitive , c'est-à-dire survenir simultanément dans toutes les parties de l'appareil lenticulaire ; son volume est ordinairement considérable ; il résulte alors de cette énorme distension, une diminution, et quelquefois une disparition complète de l'une et de l'autre chambre , une compression

de l'iris poussée quelquefois au point de paralyser les mouvemens de cet organe, qui devient convexe en avant, et enlin la disparition complète de Tombre pupillaire sur la surface de la cataracte. Le poids de celte cataracte est en raison de son volume , j'en ai pesé plusieurs avec soin, et elles allaient jusqu'à six grains et plus même, tandis que, comme nous l'avons dit ailleurs, le cristallin sain d'un Européen ne pèse que quatre grains.

La couleur de la pupille présente, du reste, tous les caractères des autres cataractes. Ainsi quand la capsule n'est pas complètement envahie par la maladie , on distingue les points opaques qui résident sur cette membrane dans les intervalles restés sains , on aperçoit le liquide de Morgagni trouble , et on peut quelquefois encore entrevoir le milieude l'œil, et à travers ces parties déjà affectées, mais non encore tout-à-fait opaques, le cristallin d'un blanc mat. Mais quand l'affection de tout l'appareil est à son apogée on ne distingue qu'une surface blanche , nacrée , opaque , striée, s'opposantà la perception de la lumière.

Les oculistes allemands ont distingué plusieurs variétés de cette espèce de cataracte fondées non seulement sur l'opacité du cristallin et de ses annexes , mais encore sur une altération organique des parties circonvoisines. C'est ainsi qu'ils appellent ca^^r^c^c trabéculaire ou harrée, une variété de cette maladie qui a pour caractère la formation d'une espèce de zone transversale ou oblique , de couleur blanche, brillante, d'une épaisseur et d'une consistance variable, ordinairement résistante et cartilagineuse : s'étendant d'un point du bord pupillaire à un antre point correspondant, quelquefois du grand cercle de l'iris jusques aux bords du petit. Béer l'a trouvée ainsi sur un cadavre soumis à ses recherches anatomiques. La pupille est presque toujours déformée par suite des adhérences que contracte cette zone, avec la face postérieure de l'iris. 2* Variété, — Cataracte capsido^ lenticulaire combinée

affec dépôt de matières sur la capsule antérieure. Ces dépôts qui ont pour siège la surface de la capsule antérieure , déterminent par leur arrangement et leur couleur, des cataractes qui ont des noms particuliers , d'après leur ressemblance avec d'autres corps à laquelle leur disposition donne lieu. C'est ainsi qu'on distingue la cataracte marbrée , en treillage, étoiiée, tachetée, dimidiatée, centrale, etc.

3* Variété. — Cataracte capsulo-lenticulaire enkystée. Elle est reconnaissable à sa couleur blanche éclatante ; la capsule se rapproche ou s'éloigne de l'iris suivant les mouvemens de la tête , ce qui Ta fait aussi nommer cataracte branlante , nageante oujlottante,

4* Variété. — Cataracte capsulo-lenticutaire pyramidale ou conique. Celle-ci résulte le plus ordinairement d'une vive inflammation interne de Tœil , elle se reconnaît à une production nouvelle de forme conique , de couleur blanche , luisante, qui s'avançant à travers la pupille en comprime quelquefois son contour, au pointd'en rendre les mouvemens, impossibles : d'autres fois, elle fait de tels progrès, qu'elle fait saillie dans la chambre antérieure de l'œil , et arrive même jusqu'à toucher la face postérieure de la cornée transparente. Dans ce dernier cas , la faculté visuelle est très-faible et quelquefois entièrement abolie : j'ai opéré une cataracte de ce genre à Saint-Germain- en-Laye , en présence de MM. les docteurs Clerc, Lamare et autres : la pyramide faisait saillie de deux lignes au moins à travers le trou pupillaire.

5^ Variété, — Catai'acte capsulo-lenticulaire en gousse , ou. aride siliqueuse. Dans ce cas , la capsule desséchée et ridée renferme un cristallin raccorni comme dans une espèce de coque ou de cosse : chez les adultes, celte cataracte est d'un jaune blanchâtre ; elle résulte presque toujours d'une inflammation produite par l'action d'une violence externe. Chez les enfans , parmi lesquels on la rencontre souvent pendant les premières semaines de leur existence , elle

paraît être la conséquence d'une inflammation lente du cristallin et de sa capsule , dépendant d'une lumière trop \ive sur leurs yeux délicats. Le professeur Schmidt qui n'a jamais observé cette variation de cataracte que chez des enfans qui , dans leur première enfance , avaient été sujets à des convulsions , en conclut que la cause de cette maladie est due à un relâchement partiel des liens du cristallin et de la capsule, par la violence des paroxysmes convulsifs. Cependant Béer a remarqué que beaucoup d'enfans, âgés de deux mois, affectés de cataracte , n'avaient jamais été atteints de phénomènes convulsifs; que chez presque tous, au contraire , la maladie avait été précédée de J'action plus ou moins prolongée d'une vive lumière sur les yeux , ou de coups, ou de chutes sur la tête. Chez eux, la cataracte présente une teinte blanchâtre tirant sur le gris ; la pupille est mobile à moins qu'il n'y ait adhérence avec l'iris : c'est ce qui arrive assez souvent , et ce qui prouve l'inflammation primitive du cristallin , de sa capsule et des parties environnantes. Cette cataracte est d'un petit volume et séparée de Tuvée par un intervalle assez considérable. 0. La vision est considérablement affaiblie , et quelquefois totalement détruite.

6® y^ariété. — Cataracte capsulo'lenticulaire accompagnée cC un kyste rempli de matière purulente. Cette dernière variété est très-rare , elle est caractérisée par sa couleur d'un jaune citron foncé ; la lenteur des mouvemens de lïris , l'oblitération manifeste de la chambre postérieure de l'œil, la convexité de l'iris , la faible sensibilité à la lumière. La matière renfermée dans le kyste est parfois très-fétide, ce qui a fait donner à celte cataracte le nom de cataracte pw iride^ par Schiferli. Quelquefois ce kyste peut être enlevé en totalité à l'aide de forceps ou pinces à cataracte , ainsi que le professeur Schmidt l'a observé le premier. Cette maladie survient ordinairement chez des individus cachectiques : pourtant elle a été observée chez un jeune homme

doué d'une bonne santé à la suite d'une violence portée sur le globe oculaire.

Malgré le nombre de ces divisions , il est encore une foule d'altérations qui , jusqu'à un certain point, peuvent simuler l'opacité de l'appareil lenticulaire , bien qu'elles existent en dehors de cet appareil : telles sont celles que Ton désigne sous le nom de fausses cataractes , et dont nous allons donner la description.

Parmi celles de celle espèce, la plus commune, suivant

Béer, est la calaracte fausse albumineuse : elle est toujours le résultat d'une exsudation pseudo-membraneuse sécrétée par l'iris à la suite de l'inflammation de cette membrane. Lorsque ces dépôts de fausse membrane ont envahi la chambre postérieure et obstrué toute l'ouverture pupillaire , elles simulent assez exactement une cataracte vraie. Mais , en examinant avec attention l'œil malade, en se reportant sur les phénomènes précurseurs de la maladie, sur les causes qui l'ont occasionée et sur les symptômes qui ont accompagné son développement , on ne tarde pas à reconnaître son véritable siège et sa nature intime : ainsi , la perte de la vision avait été précédée par une maladie longue et douloureuse , de l'œil et de la tête : elle est accompagnée de déformation et d'immobilité plus ou moins complète de l'iris» La couleur blanchâtre de la couche albumineuse qui obstrue la pupille n'est point uniforme : quelques endroits sont plus clairs, d'autres plus opaques, de manière à présenter une espèce de réseau , de toile : quelquefois une portion de l'enduit noir qui revêt la face postérieure de l'iris s'en est détachée , et adhère à cette membrane accidentelle , sous forme de stries noirâtres , comme ramifiées. Si on examine, à l'aide d'une forte loupe, cette production nouvelle , on découvre un nombre plus ou moins considérable de petits vaisseaux de nouvelle formation qui rampent dans son épaisseur , et qui semblent avoir pour origine l'iris. Cette maladie est souveat compU-

quée de l'obscurcissement du cristallin et de sa membrane.

Cataracte fausse purulente. Celle-ci, moins fréquente que

les précédentes, est le résultat d'un hypopyon dont la matière purulente/n'a pas été résorbée en totalité, et dont une portion s'est engagée à travers la pupille dans la chambre postérieure. Béer en donne la description suivante : «Elle forme une masse albumineuse qui s'avance quelquefois en partie dans la chambre antérieure de l'œil, mêlée avec des particules de pus , de manière à présenter une teinte jaunâtre et une apparence granuleuse : la pupille est toujours resserrée , anguleuse et adhérente à la masse morbide : l'iris est immobile , s'avance vers la cornée, et la vue ainsi que la facuhé d'apercevoir la lumière sont complètement perdues. »

Cataracte sanguinolente. Elle reconnaît pour causes un épanchement sanguin dans la chambre de l'œil, occasioné parla déchirure de petits vaisseaux de l'iris, consécutive à l'action de violences portées sur le globe de l'œil. La présence de ce sang détermine quelquefois une inflammation', d'où peut résulter la formation d'une certaine quaniité de pus. Le premier de ces fluides cède sa portion séreuse aux vaisseaux absorbans, et se trouve réduit en un caillot qu'enveloppe le second fluide nouvellement sécrété , qui présente l'aspect de grappes veloutées , rouges , recouvertes de petits points blancs, jaunâtres, éclatans , elle prend alors le nom de cataracte grumeuse sanguinolente : la pupille est anguleuse, mais rarement rélrécie : le malade jouit d'une vue passable.

Cataracte dendritîque deSchmidt.^ arborescente deRichter. Celte dernière variété de cataracte fausse, est également le résultat d'une commotion violente de l'œil , à la suite de laquelle une portion du tapis de l'uvée détaché , tombe sur la surface antérieure de la capsule du crisla'lln et présente une apparence plus ou moins analogue aux arbores- II. 12

cences qu'on a remarquées dans une espèce d'agathe nommées dendrites. Par un examen superficiel , il est difficile de reconnaître la maladie au premier abord surtout si l'accident est récent. Le malade seulement s'aperçoit que la vue est trouble, mais comme pour que cette impression des lambeaux s'opère , il faut que la commotion ait été violente ; il en résulte qu'elle entraîne presque toujours à sa suite l'opacité du cristallin et de la capsule , opacité qui par sa couleur contraste parfaitement avec le lambeau de l'uvée et le fait facilement reconnaître.

La vue est plus ou moins affaiblie par suite ^de la présence de cette portion du tapis et de l'adhérence du bord pupillaire à la capsule antérieure par suite de l'inflammation qui se développe dans ces parties. Pourtant lorsque cette inflammation ne survient pas , le bord pupillaire reste libre, mobile^ et la vision peut encore se faire, médiocrement il est vrai, malgré l'état d'opacité du cristallin et de sa membrane.

La formation de cette dernière variété de cataracte peut être considérée comme une impre ssion analogue aux empreintes lithographiques.

Cataracte secondaire. On donne ce nom ^à l'opacité qui apparaît à la place du cristallin après une opération de cataracte , opacité qui consiste dans l'obscurcissement de la capsule antérieure du cristallin , elle se montre derrière la pupille sous forme d'une couche opaque , blanchâtre , partout continuée et interceptant complètement les rayons lumineux lorsque le cristallin a été déprimé ou enlevé sans que la capsule ait été déchirée. D'autres fois cette cataracte ne remplit pas complètement le champ de la pupille , elle offre une ou plusieurs ouvertures plus ou moins grandes, plus ou moins irrégulières, dans un point quelconque de son étendue et qui permettent aux rayons lumineux d'arriver au fond de l'œil, laissant au malade la faculté de voir les objets. Dans d'autres cas , elle se présente sous forme de

lambeaux flolians dans la chambre postérieure , qui par leurbaseliennentà la circonférence des procès ciliaires, et dont le sommet arg^uleux ou dentelé flottant dans rhumeilr aqueuse, se dirige \ers la pupille qu'il obstrue plus ou moins compiétement.

Si à la suite de Topération de la cataracte il reste des fragmens de cristallin qui échappent à la résorption , Topaciié qui en résulte prend le nom de cataracte lenticulaire secondaire : il en est de même lorsque le cristallin , après la dépression , remonte à la place qu'il occupait.

M. Maunoir a rencontré siir l'œil d'une femme morte , quinze jours après l'opération de la cataracte par extraction , une plaque jaunâire occupant le champ de la pupille ; cette plaque était une fausse membrane très-mince , très- molle, ressemblant à celle que l'on trou\e sur la plaie d'un \ésicatoire et adhérente à tout le pourtour de la petite circonférence de l'iris : après l'axoir détaché, il fut aisé de voir qu'une seconde pellicule opaque , parfaitement distincte de la première, existait en arrière de celle-ci ; c'était la lame antérieure de la cristalloïde.

Coractcres différentiels entre la cataracte et Vamaurose» Quoique en général les symptômes de cataracte soient assez tranchés pour n'être pas confondus avec Famaurose, il est cependant des cas où le diagnostic peut être difficile et incertain surtout au début. Afin de rendre les symptômes diflérentiels plus évidens, nous allons rapporter sommairement d'après Samuel Cooper, Ware et Béer, les symptômes de chacune de ces affections afin qu'on puisse les comparer au besoin.

Symptômes caractéristiques de la cataracte au début, 1^ TOUS les objets, surtout ceux dont la couleur est blanche, paraissent au malade comme s'ils étaient entourés d'un nuage léger : ce trouble dans la vision , ainsi que l'a fait observer M. Ware , se manifeste en général avant qu'aucune opacité soit perceptible derrière la pupille.

2® L'affaiblissement dé la vue est toujours exactement en rapport avec l'augmentation de Topacité qu'on aperçoit derrière la pupille.

3° Dans la plupart des cas l'opacité est d'abord visible derrière la pupille, et c'est au centre qu'elle est le plus marquée ; quelquefois , mais bien plus rarement, elle se montre d'abord sur le bord de la pupille.

4® Dans les yeux dont l'iris est d'une couleur claire , plus la cataracte a fait de progrès , plus on aperçoit distinctement au bord de la pupille un cercle noirâtre qui est occasioné en partie par l'ombre que l'iris projette sur la cataracte , mais principalement par la teinte foncée du bord pupillaire de l'iris, qui dans un œil de couleur claire ne peut être aperçu et qui alors est visible à cause de la surface grisâtre qui se trouve derrière lui.

B» Comme la cataracte commence en général au point central derrière la pupille , les objets qui sont placés immédiatement en face des yeux sont vus avec plus de difficulté, même dans le début de la maladie, que ceux qui sont placés de côté, surtout quand la lumière n'est pas trop vive et la pupille est assez dilatée.

6® Il s'ensuit de là, que lorsque l'opacité du point central derrière la pupille est un peu considérable , le malade est tout-à-fait aveugle quand la lumière est vive , tandis qu'il jouit encore un peu de la vue lorsque au contraire le lieu où il se trouve est assez obscur : quand l'opacité n'est pas très-avancée , il suffit de tourner le dos à la lumière pour que la vue soit un peu améliorée pendant quelque temps.

Les personnes affectées de cataracte commençante se servent avec avantage de verres convexes , en effet , par ces lentilles les objets sont aggrandis , mais ce moyen ne peut être utile , qu'autant que l'opacité est peu considérable.

8* La flamme d'une chandelle paraît entourée d'une auréole nuageuse et blanchâtre , dont Ja longueur aug-

ïïiente à mesure que le malade s'éloigne de la lumière. Lorsque la cataracte est très-avancée, la flamme de la chandelle ne peut plus être vue , ' le malade distingue seulement l'endroit d'où vient la lumière et sait si elle est éloignée ou près de son œil.

9"* Enfin, la cataracte qui se forme lentement ne détermine , à aucune époque de son développement , des changemens dans la mobilité de Tiris ; et si cet effet est produit quelquefois lorsque la cataracte est complètement formée, la nature de la maladie est alors si manifeste , qu'aucun chirurgien ne court de danger de la confondre avec Tamaurose.

Les symptômes caractéristiques de Famaurose sont entièrement différens : 1** Fopacité visible derrière la pupille est placée à une distance considérable de cette ouverture, ainsi qu'on peut s'en assurer en regardant l'œil de côté. 2* L'opacité est un peu concave; S*» sa couleur tire plus sur le vert ou le rouge que sur le gris ; 4® l'affaiblissement de la vue n'est pas du tout en rapport avec l'intensité de l'opacité , le malade étant presque entièrement aveugle ; 5** la pupille est plus ou moins dilatée; l'iris est presque ou entièrement immobile ; son bord pupillaire forme peu à peu des angles, et , par conséquent , ne conserve pas sa forme circulaire ; 6** la cornée elle-même n'est pas aussi claire et aussi transparente que dans l'état naturel ; 7<* l'augmentation ou la diminution temporaire de la cécité si commune chez les individus affectés d'amaurose incomplète , ne dépendent jamais du degré de dilatation de la pupille ou de l'inlensilé de la lumière , comme cela a lieu chez ceux qui sont affectés de cataracte , mais se rattachent à des causes plus généra'es et qui tendent à exciter ou à affaiblir Tcconomie; 8<* l'auréole nébuleuse que les malades affectés d'amauroses voient autour de la flamme d'une chandelle ne ressemble pas à un nuage blanchâtre, mais offre toutes les couleurs de l'arc-en-ciel j la flamme elle-même présente

ces couleurs différentes , et quand le malade s*en éloigne à quelque distance , elle paraît en général comme fendue; 9<* des lunettes ne rendent la vue meilleure à aucune période de la maladie; 10^ enfin , les objets qui sont situés dans une direction latérale , relativement à l'œil , ne peuvent pas être vus plus distinctement que ceux placés immédiatement vis-à-vis de cet organe.

Complications de la cataracte. Toute condition pathologique tendant à modifier ou aggraver la position d'un œil cataracte, doit être considérée comme une complication à surajouter à l'obstacle mécanique apporté à la pénétration des rayons lumineux dans Tœil : les complications de la cataracte peuvent être simples ou composées, générales ou locales.

Parmi les causes générales, il faut placer, en première ligne , toutes celles qui se rattachent à un vice constitutionnel acquis ou héréditaire , rebelle ou incurable. Dans ce nombre, il faut placer les affections scrofuleuses trèsprononcées , portant presque toutes avec elles le caractère de vulnérabilité de Torgane , la syphilis mal traitée ou c?egéncrée, le scorbut, le pian, la lèpre ^ une constitution goutteuse, rhumatismale, un tempérament délabré et détruit par la maladie, la misère ou le traitement. Les professeurs Rust et Fabini ont toujours regardé , comme une complication fâcheuse de la cataracte , l'existence de la plique polonaise.

Dans les complications générales peuvent se ranger encore la prédisposition auxhémorrhagies, nommée hémorrhaphilie, et connue, en Allemagne , sous le nom de b lutter ^ les congestions cérébrales anciennes, récentes et compliquées d'une production de phénomènes nerveux généraux et locaux.

Causes locales. Les causes locales sont la persistance de l'inflammation qui peut avoir produit la cataracte , ou qui s'est développée après son apparition ; les changemens de

rapport du cristallin avec l'iris, et de celui-ci avec la cornée ; enfin, l'amaurose, quelles que soient sa cause et son

origine.

Persistance de Vinjlammatlon dans Vœil et ses annexes^ Quoique nous ayons dit plus haut qu'il n'était pas toujours possible de reconnaître les causes qui font troubler le cristallin, il est cependant reconnu en fait qu'une grande quantité de cataractes est la suite ou la conséquence de l'inflammation , surtout de celle qui aura eu pour siège les enveloppes du cristallin lui-même , et des parties qui l'avoisinent le plus : cette inflammation peut persister et mo-^ àifier> ou compliquer la cataracte 'en produisant des tissus nouveaux.

Altération morbide. On reconnaît la persistance de l'inflammation qui a précédé la formation de la cataracte , ou qui s'est développée après elle , à la présence des congestions de l'iris et des vaisseaux précornéens , aux douleurs suprà et infrà-orbitaires qui existent continuellement , ou sous forme intermittente : douleurs presque toujours accompagnées de productions d'étincelles ou de fantômes. Dans les cataractes qui succèdent aux affections blennorrhagiques, égyptiennes ou autres de la conjonctive, il reste, sur les paupières, un état de phlogose avec hyperhémie locale ou générale de la conjonctive , ce qui donne une complication grave dont on peut cependant triompher.

Complication de la cataracte par changement de rapports. Lorsque la cause qui a produit sur le cristallin l'opacité , peut aussi avoir agi sur l'iris, elle produit des changemens de rapport entre le cristallin et cette membrane : ce rapprochement a presque toujours produit des adhérences ou brides qui peuvent varier depuis une simple adhérence filiforme et microscopique jusqu'à l'adhésion complète du cristallin avec toute la face postérieure de Tiris. Ces adhérences se reconnaissent presque toujours à la paresse de l'iris , à ses contractions irrégulières , et souvent à son im-

mobilité complète. Il est important de les reconnaître; car leur force et leur nombre peuvent influer singulièrement sur le manuel opératoire : il est toujours plus facile de combattre un ennemi que l'on a reconnu. C'est surtout à la suite des iritis spécifiques que Ton rencontre ces complications ; dans quelques cas, l'hypertrophie du cristallin chasse l'iris en avant , sans y adhérer, et cette cloison mobile der vient tellement saillante qu'elle envahit presque entièrement la chambre antérieure.

CaLaracle compliquée (Tamaurose, Cette complication de la cataracte est malheureusement très-fréquente : c'est sans contredit la complication la plus grave de la cataracte, car elle passe quelquefois inaperçue aux yeux des hommes les plus attentifs, malgré les moyens d'mvestigation que nous avons indiqués dans ce livre et dans nos recherches sur la cataracte. Le diagnostic est d'autant plus difficile que, dans un grand nombre de circonstances, la maladie et le malade se réunissent pour entraver le diagnostic de l'homme de Fart, et lui arracher le consentement d'une opération devant laquelle il a reculé. Le chirurgien est d'autant plus embarrassé, que la plupart des cataractes sont accompagnées, dans leur début, de phénomènes amaurotiques et pendant lesquels on ne trouve aucune trace de l'obscurcissement du cristallin ou de ses capsules. Dans une pareille occurrence il ne faudra jamais perdre de vue los principes que nous avons exposés à l'article Diagnostic différentiel: il est surtout important d'établir des moyens d'investigation sans en prévenir le malade; car il est lui-même victime de ses propres illusions et d'une série d'hallucinations fantastiques qui se développent même chez les individus atteints d'amaurose. Je répète ici ce que j'ai dit ailleurs, je n'ai jamais, quoi qu'en dise M. Sichel , rencontré d'amauroliques qui vissent mieux de côté; d'ailleurs est-on tombé dans une erreur, parce que l'on n'a jamais rencontré un fait 1 1 ! (1)

(1) Sichel, ouvr. cité, p. 520.

C'estun reproche que m*a aussi fait tout'aussi judicieusement M. Stœber (1). Il est du reste , ainsi que le prouvent les observations de Gui de Ghauliac, de Rolink, Janin, Wenzel , Lusardi , Warnatz et Cunier, tant d'observations de cata* ractes noires qui passent inaperçues, qu'il pourrait bien se faire que les amaurotiques y voyant par le côté, et observés par Béer et Richter, ne dussent cette propriété qu'à la présence d'un cristallin noir.

D'un autre côté , j'ai vu des amaurotiques recouvrer la vue très-peu de temps après la formation de la cataracte , et pouvoir être opérés ensuite : il se rencontre aussi par contre qu'un individu atteint de cataracte , et qui y voit comme un cataracte, devient tout-à-fait aveugle : l'opération ne rend point la vue au malade. Dans quelques cas d'extraction que j'ai pratiqués avec connaissance de cause et du consentement du malade , la douleur a été aussi vive que dans un œil sain-, la réunion parfaite, et la transparence des milieux très-fréquente : n'ayantjamais fait l'abaissement dans ces cas-là, je n'ai point pu observer les phénomènes d'absorption observés par M. Sichel (2). Celui-ci a aussi très-bien expliqué comment se forment les cararactes secondaires à l'amaurose : je partage son opinion sur leur nature et leur formation. Voici comment il » s'exprime : « Dans la majorité des cas de ce genre que » nous avons observés , les cataractes étaient secondaires, » présentant les caractères des cataractes molles. Leur » origine s'explique facilement par la lésion siégeant dans » le système nerveux et vasculaire de l'organe de la vision, » et influant nécessairement, plus ou moins , sur la nutri- » tion du cristallin. »

Traitement des complications. Un opérateur prildent n'entreprendra pas une opération de cataracte sans avoir au moins tenté de guérir une complication générale. Dans

(1) Stœber, Gazette médicale de Paris , vP janvier d838.

(2) Sichel , ouvr. cité , p. 521.

le cas où le (railement échouerait, l'on n'a rien à se reprocher , et Ton voit tous les jours dés opérations faites sous l'empire d'une complication constitutionnelle vraiment extraordinaire , réussir sans le moindre accident. Quant aux adhérences de Tiris avec le cristallin , des dilatations successives et graduées avec la belladone peuv ent faire rompre les brides du cristallin, et si elles ne se dissipent point, elles expliquent leur présence d'une manière assez tranchée pour que pendant l'opération, on puisse leur opposer des moyens convenables de destruction ; on peut même faire l'opération en deux temps, ainsi que je l'ai démontré dans mes recherches sur la cataracte (1). Pour l'amaurose , on lui oppose les mêmes moyens que si elle était seule ; nous les exposerons avec détail en traitant de cette maladie. Si ensuite vous opérez un malade avec connaissance de cause , si le malade vous a induit en erreur , ou si vous vous êtes trompé vous-même, ce qui peut arriver souvent , il n'y a pas un grand malheur puisque l'opération ne compromet point l'existence du malade et ne change rien à son état d'aveuglement complet. L'opérateur seul peut y compromettre sa réputation , s'il n'a pas lu précaution de prévenir les malades ou les ayant-cause de la position réciproque de l'opérateur et de l'opéré.

Pronostic de la cataracte. D'après tout ce que nous venons de dire, il est facile de concevoir que le pronostic de la cataracte doit être en général fort difficile à faire, non seulement en raison de ce qu'elle n'est pas guérissable par les moyens médicaux, mais encore parce qu'il faut alors recourir forcément à une opération chirurgicale qui, quoique d'une simplicité très-remarquable, est souvent suivie d'un résultat qui se joue de toutes les prévisions. En effet , lorsque je consulte les résultats de mes souvenirs chirurgicaux en ce qui concerne cette opération, et si je tiens compte des faits qui me

(4) Recherches citées.

sont propres, je suis vraiment effrayé de voir des opérations qui n'ont rien laissé à désirer sous le rapport du manuel opératoire , de sa promptitude et de la sûreté de son exécution, être suivies d'un insuccès désespérant, tandis que des opérations faites pour ainsi dire en dépit de toutes règles , réussissent comme par enchantement. Pour qu'une opération réussisse , en général , il est une foule de conditions qu'il ne dépend pas de l'opérateur de remplir : quelques unes sont inhérentes aux malades eux-mêmes. La première, la plus indispensable , c'est de convaincre celui qui doit subir une opération de cataracte, de la nécessité de ne pas bouger pendant l'opération; car un violent mouvement de l'œil peut occasioner des lésions graves qui peuvent faire échouer complètement l'opération. M. D., anglais, âgé de soixante ans , était atteint de cataracte ; désirant se faire opérer, il s'adressa à M. Roux. Au moment où la pointe du kératotome se présente à la cornée, M. D*** fait un mouvement si brusque, qu'il repousse l'opérateur à plusieurs pas, et qu'il renverse même un aide : heureusement que le couteau fut retiré en temps utile , et que l'opération ne fut pas même commencée. Plus tard M. Sanson opéra le même malade par abaissement , et avec de grandes difficultés , ainsi que me l'a raconté M. le docteur Eager, qui assistait M. Sanson. Une vieille femme de Sancerres, âgée de quatre-vingts ans, sourde au dernier point , se leva brusquement au moment où j'abaissais son cristallin , heureusement qu'en raison de l'élévation de ma taille , il me fut possible de me lever en même temps qu'elle , et de terminer l'opération sans accident.

Aux causes qui rendent le pronostic incertain , et qui ne dépendent point du chirurgien, il faut aussi joindre l'indocilité des malades dans l'accomplissement des soins et précautions à prendre après l'opération. Il m'est arrivé d'opérer un malade par extraction, et de le trouver le lendemain sans bandeau dans sa chambre, prétextant qu'il ne pouvait

rester la tête couverte. Fabini (\) raconte qu'ayant opéré un vieillard par l'extraction, il le trouva le lendemain assis sur son lit, sans bandeau, battant briquet et allumantsa pipe. Il faut encore placer dans la même catégorie , les imprudences commises par les malades pour s'assurer s'ils voient: une vieille femme des incurables de St-Germain en Laye , que j'avais opérée, avait toujours enlevé son bandeau pendant la nuit , et le matin , elle répondait au docteur Clerc qui lui faisait des reproches : Si l'on ne veut pas que je voie, pourquoi m'a-t-on enlevé la cataracte?

Un des plus grands obstacles au pronostic de l'opération de la cataracte, c'est l'ignorance où le chirurgien se trouve de l'irritabilité du malade , et de la réaction qui peut en être la suite, et faire perdre tous les bénéfices de l'opération. A cette irritabilité se joignent, parfois, des idiosyncrasies particulières, pouvant produire de nombreux accidens : c'est pour celte raison que j'ai pour habitude, toutes les fois que je le puis , de m'adjoindre le médecin ordinaire du malade , dont l'expérience peut me guider en plus d'une occasion : je donnerai le conseil d'en faire de même à tout opérateur qui tient à cœur de voir son malade recouvrer la vue. Le médecin ordinaire vous fera connaître les affections antécédentes, celles auxquelles le malade est sujet, et la meilleure méthode de les combattre : si le médecin est éloigné;, il faut se mettre en rapport avec lui pour profiter de son expérience.

Quant à ce qui regarde personnellement l'opérateur pour établir son pronostic , il faut qu'il soit médecin avant tout pour diagnostiquer les affections générales et locales qui peuvent injfluer sur l'issue de l'opération. Il doit ensuite non seulement être ambidextre (2), mais encore être familia-

(i) Fabini, Journal complément du Dict. des sciences méd, (2) Je n'ai jamais pensé que ce fût sérieusement que M. Malgaigne piesciivit de se servir de 1 « mîun droite dans tous les cas : il est de

risé avec les différens procédés opératoires, pour les appliquer aux cas qui en réclament un de préférence à un autre. Il doit avoir calculé d'avance tout ce qui peut entraver le manuel opératoire ou le compliquer, afin de pouvoir immédiatement y porter remède. Ces conditions une fois remplies, Ton peut, en général pronostiquer qu'une opération sera heureuse : 1" si le malade jouit d'une bonne santé ; 2° s'il est courageux et bien décidé ; 3*» si la cataracte est exempte de toute complication locale; 4° si la cataracte est d'une belle nature et uniforme; 5° si l'opération est suivie de peu de douleur ; 6° si le malade n'est pas irritable , goutteux , cachectique , scorbutique , sujet aux inflammations ou aux congestions cérébrales.

Par contre > lorsque le malade sera pusillanime, superstitieux, indocile, sujet aux hémorrhagies locales (Blulter), aux affections nerveuses, avec complication locale de la cataracte , vulnérabilité de la peau , tendance aux inflammations, aux érysipèles, aux ophthalmies ; si l'œil s'éloigne de l'état normal par sa position, sa construction, sa mobilité; s'il est encore sous le poids d'une affection inflammatoire ; si le malade est atteint de plique polonaise (1) , il faut être très-réservé sur le pronostic et ne pas le cacher au malade et à ses parens.

Enfin , si le chirurgien est bien au courant de l'état du malade , des accidens qu'il a à redouter ou à combattre , il posera d'autant plus facilement le pronostic et le résultat qu'il lui aura été plus facile de les combattre avec succès.

Dans I^Fintérêt de son malade et dans celui de sa répii-

opérnlions où cela est de toute impossibilité. Je regrette qu'un homme aussi judicieux que lui poursuive une semblable utopie; elle lui a valu 1a réponse de M. Lison , chirurgien à Donzy (Nièvre), dont les opinions sont du reste communes à tous les contemporains. {Bulletin thsropûutiqvc j t. XLT. > (1) Rust , Fabini.

talion , Toculiste doit prévenir^ le* malade et ses ayantcause.

1« Qu'après uneopération de cataracte , même la plus heureuse , l'opéré n'y voit jamais aussi bien qu'avant d'avoir été cataracte , même en se servant de verres convexes.

2*' Que les myopes sont ceux qui en retirent de plus grands bénéfices en ce que la réfraction de la lumière est moindre.^

30 Que ceux qui étaient fortement presbytes éprouvent le contraire , et qu'ils ont besoin de verres plus forts.

40 Qu'il est des opérations, après lesquelles il reste toujours une vue vague et incertaine sans cause connue , et

que les meilleurs verres ne peuvent corriger.

Peut- on guérir la cataracte par des remèdes internes et

eccternes ?

La guérison de la cataracte sans opération et" par des agens pharmaceutiques internes ou externes, a préoccupé pendant long-temps des médecins instruits et de bonne foi; mais, fatigués de l'inutilité de leurs recherches, ils ont abandonné au charlatanisme cette nouvelle pierre philosophale. Il est bien peu d'individus, tant raisonnables soient-ils, qui n'aient tenté de se faire guérir de la cataracte avant de recourir à l'opération : l'espèce humaine est ainsi faite, le mot opération effraie toujours, lors même qu'il s'agit d'une des moins douloureuses.

Je n'ai rien à ajouter à la protestation insérée contre les guérisseurs de cataracte modernes par M. Sichel (1), ni au chapitre consacré à cette affection dans mes Recherches sur ce sujet (2). Aujourd'hui que les homœopathes s'emparent à leur tour de cette utopie fertile en résultats pécuniaires, nous serons probablement obligé de protester de nouveau contre ce honteux charlatanisme et cet ignoble

(1) Sichel , Lancette française f numéros 68 et 75 , 1833.

(2) Recherches citées.

trafic. Le mercure était considéré par Boerhaave comme un moyen excellent de guérir les cataractes , incipientes cataracias mercurius soli^it : dans quelques cas de cataracte pseudo-membraneuse syphilitique, MM. GrœfF et Bech ont constaté la valeur thérapeutique favorable du mercure, là se bornent les succès .

Si Ton ne peut pas guérir la maladie , on peut quelquefois enrayer la marche de Taffeclion cristalline : une révulsion énergique, une méthode anli-congestive convenable , peuvent suspendre la marche d'une cataracte; mais la faire rétrograder, je ne le crois point, je ne Fai jamais vu, et j'aime à croire que pour cela M. Bourjot St.-Hilaire ne me taxera point d'ignorance au premier chef{fk).

L'opération est donc le seul moyen de guérison; c'est vers elle que doivent tendre tous les efforts du chirurgien : afin de la rendre plus sûre , il est convenable d'examiner les questions suivantes :

Faut-il opérer la cataracte, quand un seul œil en est at" teint ?

Je crois déjà avoir donné la solution de cette réponse dans la deuxième édition de mes Recherches (1), mais cette question se présentant naturellement dans ce travail, il est nécessaire de la développer de nouveau. Si dans les sciences médicales, les grands noms pou valent faire pencher la balance pour ou contre telle opinion , certainement les noms de St-Yves, maître Jean, Wenzel, Roux, Velpeau , pourraient faire rejeter la pratique et l'opération quand un seul œil est affecté : mais les faits sont plus puissans que les noms, et ceux-ci infirment chaque jour l'autorité des personnages que je viens de nommer. Les praticiens opposés à l'opération pratiquée sur un seul oeil cata^ racté, objectent ;j

0) Bourjot Saint-Hilaire , Revue médicale^ d837.

1« Que cette opération produirait un désaccord marqué dans les puissances focales des deux yeux, et que les meilleures lunettes ne pourraient corriger cette inéfjalité,

2* Que rinflammation pourrait se développer dans l'œil opéré et par sympathie envahir l'œil sain et le perdre ou tout au moins le faire cataracter.

3° Qu'un œil est suffisant pour qu'un homme"puisse vacquer à ses affaires.

4° Qu'enfin, en attendant que la cataracte soit complète aux deux yeux , on peut espérer d'opérer les deux yeux à la fois.

Comme on le voit , ces objections ne sont que spécieuses , rien de plus facile que de les détruire par des faits plus puissans que des raisonnemens.

En effet , ne voit-on pas tous les jours des hommes posséder une vue inégale: il suffit de visiter quelquefois les ateliers de MM. Chevalier, Marion et Chambellan pour y rencontrer des hommes atteints de vue inéo^ale qui cherchent à corriger ce défaut par des moyens de dioptrique convenable , et cependant on ne leur a pratiqué aucune opération.

2*^ Ricther avait observé que la cataracte qui était saine dans le principe, finissait par contracter des adhérences avec les parties environnantes : Travers a reconnu que, l'œil restant cataracte pendant un grand nombre d'années, la rétine s'affaiblissait.

3° J'ai opéré cinquante-trois opérations de cataracte monocle sans accidens, et Riberi {1) qui en a aussi opéré un très-grand nombre , déclare n'avoir jamais vu l'œil sain succomber aux conséquences de l'opération faite sur l'autre : d'un autre côté le malade n'est pas exposé à ^ire complètement aveugle , et cette considération est trop importante pour ne pas la prendre en considération.

(4) Pvibcri , oiivv. cilé.

4« Platner (1) , Manoury (2), Fra de Marolle (3), ayant observé, ainsi que moi, que, lorsque les yeux étaient inégakment cataractes , ou lors même qu'un ne Tétait presque pas, I on arrêtait la maladie par l'opération de l'œil empêché , ils recommandèrent d'opérer l'œil malade. Depuis bien des années , je suis cette pratique , et j'ai déjà obtenu de si beaux résultats que je me plais à en consigner ici deux des principaux.

Double cataracte, complète à gauche, commençant à droite; opération ', amélioration de la vue à droite.

M. Martignon , âgé de quarante-neuf ans , né et habitant de la Havanne , me fut adressé par le docteur Mariano Paz de Gomez, ancien médecin aux Moluques, et dont j'avais opéré le Irère en 1829, à Paris. A la suite d'une ophthalmie très-violente , M. Martignon fut brusquement atteint de cataracte complète de l'œil gauche. Pendant trois ans l'œil droit fut exempt de tout obscurcissement; mais le malade ayant été atteint d'une nouvelle ophthalmie, il s'aperçut avec effroi que le cristallin droit commençait à perdre de sa transparence. Après avoir terminéj quelques affaires pressantes qu'il avait en Espagne, il vint me consulter à Paris, et me proposer de le débarrasser de la cataracte gauche en attendant que la droite fût prête à opérer.

Je l'opérai dans les premiers jours de septembre 1832 , en présence de MM. Bennati , Schultz , Bertolini , Mariano Paz de Gomez et autres. La cataracte était intense et difficile à broyer ; j'en vins cependant à bout , en procédant

(1) Doctrina de morhis oculortim , édition de Venise.

(2) Manoury, dans Hiberi, ouvv. cité.

(3) Disscrtazione sulla cataratta. Geuova.

d'après les règles indiquées ci-après : aucun accident ne vint compliquer cette opération. Au bout de quarante jours^ le malade put sortir, et je ne fus pas peu étonné en voyant que le cristallin droit avait repris presque toute sa transparence ordinaire. Ce mieux-être s'est soutenu et M. Martignon préfère se servir de cet œil pour lire et pour écrire, que de Foeil opéré, parce qu'il peut le faire sans lunettes^ ce qui n'a pas lieu avec l'œil privé de son cristallin.

Cataracte complète de l'œil droit ; nuage très-appréciable dans la capsule du cristallin gauche ; opération heureuse ; guérison des deux yeux.

M. Pélissier, de Pondichéry, âgé de cinquante ans, et d'un tempérament sec et bilieux , eut l'œil droit complètement cataracte à la suite d'une inflammation grave de l'œil.

Quelque temps après, il éprouva quelque trouble dans Fœil gauche : justement alarmé de son état, il vint en France réclamer les conseils des hommes de l'art ; il me fut adressé par mon excellent ami , le docteur Sellier.

On l'avait décidé , en province , à attendre l'obscurcissement complet de l'œil gauche , avant de se soumettre à une opération : lorsque je lui affirmai qu'un certain nombre de cas m'autorisait à espérer qu'en détruisant ia cataracte droite , on pourrait guérir ou tout au moins arrêter les progrès de l'opacité commençante à gauche, il se soumit immédiatement à l'opération , et elle fut pratiquée dans la maison de santé de M. Dufrénoy, en présence de MM. Sellier , médecin ordinaire du malade , Furnari , Bergue et Dufrénoy.

Je rencontrai encore une cataracte molle , dont le broiement ne fut pas sans difficultés : la cataracte , broyée , fut livrée à l'absorption : celle-ci ne fut pas complète ; car il fallut recourir deux mois après à une nouvelle opération, qui amena la résorption complète de la cataracte. Celte opé-

ration fut donc heureuse ; mais ce qui en fit apprécier davantage ie résultat, ce fut la disparition complète de l'opacilé à gauche. Je pourrais multiplier ces exemples ; mais, joints à ceux de Bowen , de Pasquale , ils suffisent à prouver rinfluence de Toeil cataracte sur celui qui commence à le devenir.

Est-il conifenahle (T opérer les deux yeux le même jour? Voici un des points les plus controversés de la pratique chirurgicale oculaire : de même que pour la question d'opérer un seul œil , Ton cite pour et contre des opinions appuyées sur de grandes autorités.

En effet , Wenzel y Boyer, le professeur Grœff , Quadri , Jœger, Fabini , et la plupart des ophihalmologistes allemands prétendent qu'il faut opérer les deux yeux le même jour. Ils se basent sur les raisons suivantes :

1° Parce que la double opération n'entraîne pas plus d'accidens que celle d'un seul œil ;

2^ Que les malades ne sont pas soumis deux fois aux mêmes accidens d'une opération ;

3° Qu'on est presque siir de sauver un des deux yeux ; 4° Que les malades, après avoir recouvré la vue d'un seul œil, ne se décident pas facilement à se faire opérer l'autre. La plupart de ces raisons, qui paraissent très-fondées à la première vue , perdent beaucoup de leur valeur lorsqu'on les soumet à une appréciation sévère : quelques unes même paraissent et sont véritablement indignes des grands chirurgiens qui les ont professées : d'autres sont absolument des raisons de circonstance , et par conséquent ne peuvent être considérées comme des règles générales. En effet, Wenzel et la plupart des oculistes voyageurs, ne se trouvant dans un pays que pour un temps déterminé, avaient pris pour principe d'opérer les deux yeux dans la même séance, non point parce que cette pratique leur fournissait de plus grands résultats , mais tout simplement parce que , d'un côté ils abrégeaient les causes de leur se-

jour , et que de Tautre ils avaient la chance , aa moins , de rétablir la vision dans un œil , circonstance du plus haut intérêt pour leur réputation dans le pays.

En examinant avec soin l'histoire des opérations pratiquées sur les deux yeux à la fois, Ton ne tarde pas à se convaincre de deux choses : la première , que les accidens sont plus grands , plus nombreux ; la seconde , c'est que rarement les deux yeux réussissent complètement. C'est surtout lorsque l'on pratique l'opération sur les deux yeux par extraction , que l'on sent toute la défaveur d'attaquer les deux yeux à la fois. Rien n'est plus commun que de voir un œil opéré se vider spontanément au moment oii Ton opère l'autre : j'ai vu cet accident arriver plusieurs fois au professeur Voipi , à Forlenza> Tadini et autres : en effet, la douleur, produit un blépharospasme sympa-» tique à l'autre œil, plus que suffisant pour le faire vider. Ce blépharospasme est constant , on peut s'en convaincre en interrogeant les malades , en laissant l'autre œil à découvert quand on opère l'autre. Maintenant , lorsque l'on a opéré un œil avec succès , il est bien peu de malades qui se refusent à subir la même opération du côlé oposé ; celte circonstance deviendra d'autant plus rare que l'on pratiquera la seconde opération avant que le malade puisse jouir complètement des bénéfices de la première. Quand celle-ci a été sans accident, l'on peut, quinze ou vingt jours après , opérer le second œil : cette pratique était celle des professeurs Scarpa, Morriggi, Assalini et Flajani ,• elle a été continuée avec les mêmes résultats avantageux par Panizza , Caïroli , Riberi , et par moi; car, je dois ici le déclarer, je n'opère qu'à contre-cœur les deux yeux le même jour, les résultats m'ayant toujours paru moins avantageux. D'un autre côté , si la première opération a été défavorable, le malade n'en désirera que plus ardemment la seconde pour échapper à la cécité : il lui restera au moins l'espoir d'un succès plus heureux : tandis que, s'il

a perdu les deux yeux le même jour , son avenir sera brisé parTaflreuse certitude d'être condamné à une nuit éternelle.

Marc- Antoine Petit (4) , chirurgien aussi connu par son habileté que par la probité de ses opinions chirurgicales , était tellement convaincu de la nécessité de n'opérer qu'un seul œil à la fois, qu'il poussait les précautions jusqu'à opérer rarement les deux yeux dans la même saison. A cette autorité, si l'on joint celle de Dubois, Dupuytren, Monteggia, Rossi, Samuel Gooper, Maunoir, Saunders, Travers, Ton voit que le grand nombre se joint à l'expériencepour prouver sans réplique qu'il est plus convenable d'opérer un seul œil à la fois. Le professeur Scarpa avait même observé qu'à la suite d'une opération heureuse sur un œil , les accidens inflammatoires traumatiques étaient moindres sur le second, en raison de la satisfaction qu'éprouvait le malade et des conditions morales dans lesquelles il se trouvait.

La grossesse doit-elle être considérée comme une contreindication à l'opération de lu cataracte ?

L'opacité du cristallin se présentant souvent pendant la grossesse , il est tout naturel de se demander si l'on doit pratiquer cette opération pendant la gestation. Il n'est pas rare de pratiquer cette opération sur des femmes qui cachent soigneusement leur grossesse. Fra de Marolla (2) en rapporte un exemple fort remarquable, et j'en ai plusieurs par devers moi : si malgré quelques accidens assez vifs , l'opération fut heureuse , sans dommage réel pour la mère et pour le fœtus : il faut cependant s'abstenir de pratiquer l'opération toutes les fois qu'il n'y a pas nécessité absolue. Celle-ci se déduit de l'impossibilité où se trouve la mère de faire soigner et allaiter son enfant par une autre femme. C'est cette circonstance qui m'obligea dernièrement à opérer une pauvre femme du département de llndre:

(1) Petit, M. A., ouvrage cité , p. 84.

(2) Fra de Marolla , ouvr. cité , p. 127.

ce fut aussi le même motif qui me porta à engager M. Cam bournac, médecin distingué de Bourges, à opérer une pauvre femme de cette ville et enceinte de six mois.

La vieillesse et la décrépitude sont-elles des obstacles , et doit-on opérer les enfans ?

Nous avons prouvé , par des faits irrécusables , que la vieillesse et l'enfance étaient les deux périodes extrêmes de la vie où la cataracte se montrait le plus fréquemment. L'expérience des plus grands praticiens , tels que Saunders, Farre, Gibson, Scarpa, Lusardi, a prouvé d'une manière non moins convaincante que les succès étaient aussi plus nombreux dans Tenfance et la vieillesse que dans l'âge intermédiaire. Cette raison seule suffirait pour faire un devoir aux praticiens d'opérer les enfans^ s'il n'y en avait pas de plus grandes encore qui ont trait à leur existence physique et morale. En effet , l'enfant cataracte de naissance , ou dans les premières années de sa vie , est réduit à la condition presque végétative d'un mollusque attaché au rocher qui l'a vu naître. Privé des moyens d'exercice , sa fibre musculaire est frappée d'un arrêt de développement tel , qu'il est des enfans , aveugles de naissance , qui ont de la peine à supporter leur tête et qui ne peuvent marcher qu'à un âge déjà avancé. Leur figure est sans expression ; elle est désagréablement altérée par le mouvement convulsif et rotatoire du globe de Tœil : mouvement qui persiste souvent long-temps après l'opération , et qui dait être attribué aux efforts que fait Tenfant pour percevoiria lumière qui pénètre plus facilement par le côté. En traitant de la cataracte congéniale, nous parlerons de l'âge auquel cette opération doit être pratiquée sur les enfans , et des raisons de pathologie chirurgicale qui nécessitent la fixalion de l'opération à un temps déterminé. Si nous examinons ensuite les conditions morales qui engagent à ne point attendre l'âge de raison pour opérer les enfans, l'on verra que d'un côté on leur fait, perdre un temps précieux pour

leur éducation, que leur intelligence souffre souvent un arrêt de développement par risolement où elle se trouve du inonde extérieur, et qu'en général leur caractère prend une tournure fâcheuse en raison des fantaisies que leur passent des parens trop tendres, sans doute et qui pensent par ce moyen leur rendre l'existence plus tolérable. Quant à la vieillesse, il faudrait qu'elle eût produit des phénomènes de décrépitude bien avancés pour devenir un obstacle à ce que l'on pratiquât une opération de cataracte, puisque l'expérience a prouvé que c'est à Tâge de quatre-vingts à quatre-vingt-dix ans (1) que les résultats favorables sont les plus nombreux. J'ai opéré une femme qui passait pour être bien plus que centenaire, el M. Amussat en a fait de même sur une femme de cent et quelques années , à la Salpétrière, sans qne, dans ces deux cas, un âge aussi avancé ait en rien entravé le succès de l'opération. Dans l'année qui vient de s'écouler, j'ai opéré un grand nombre d'octogénaires avec un succès constant ; il est même arrivé aussi qu'un grand nombre d'entre eux, réduits à un état extrême de dépérissement par le manque d'exercice, ont repri sde la force et de la vigueur dès l'instant qu'ils ont pu se remettre à en prendre.

Existe-t-il des cataractes noires et vertes? On ne peut pIus révoquer en doute^; aujourd'hui l'existence des cataractes noires déjà indiquées par Rolfink (2) , maître Jean (3) , Wenzel (4), Janin (5), Pellier, Edwards (6), Marc-Antoine Petit (7), Gose et Lusardi (8). Ce dernier surtout

(1) Ribeii, onvr. cité , p. 371. Fabini , journal cité, 2) Rolfink, Dissert, de cataract. Jena, 1664. (3) Maître-Jean, ouvr. cité , ch. xiii, obs, 8, p. 174. (4)|Wenzel, ouvr. cité, Observ. IV, p. 48.

(5) Janin , ouvr. cité , 1772 , obs. xi , xii , p. 259.

(6) Edwards , thèse citée.

(7) Marc- Antoine Petit, ouvr. cité.

(8) Lusardi et Cose , Journal général de la société de médecine ^ t. LXVIII,p. 220et277.

en a reucontré un très-grand nombre ; cela se conçoit lorsque Ton se rappelle que ce praticien , à Texemple de Wenzel , a parcouru les principales villes de l'Europe^ et doit être considéré comme l'opérateur contemporain qui a fait le plus d'opérations de cataractes. Si M. Warnatz (1) se fût rappelé toutes ces choses , il se fût abstenu des plai^ santeries de mauvais goût qu'il a écrites à ce sujet dans sa dissertation. Quant à moi , j'admets la cataracte noire non seulement d'après l'autorilé des auteurs susnommés ; mais encore parce que j'en ai vu et opéré , et que mon ami Alphonse Robert , chirurgien distingué des hôpitaux de Paris, possède des cristallins noirs dont quelques uns ont été extraits par hasard sur un cadavre, et d'autres sur des individus vivans qui ont recouvré la vue après l'opération. Il est difficile d'assigner une cause précise à la couleur noire de la cataracte, Rosen-Mûller (2)^ pense que la couleur noire est due à la mélanose.

Mais , ainsi que je l'ai fait observer dans un travail qui fera partie d'une publication de M. Cunier sur ce sujet , en raison de ma position à la direction générale des haras de sa majesté le roi de Sardaigne , j'ai pu examiner un grand nombre de chevaux atteints de mélanose au plus haut degré. Jamais je n'ai trouvé de cristallins atteints de cette maladie ; bien plus, en disséquant l'œil d'une femme qui avait succombé à la suite d'une affection mélanosique qui envahissait la face et une partie de l'orbite \ j'ai trouvé ie cristallin complètement sain. Aurapport de M. Sichel (3), il paraîtrait que M. Langenbek attribuerait cette coloration à la présence du manganèse dans les cristallins noirs. Je

(1) "Warnatz , Dissert, inavj. de cataractâ iiùjrâ et Ammcn journal, 1832, p. 295.

(2) Rosenniiiller, Dissertatio de cataractâ nigrû , nccnon de mêlanosi^ Eilangac, 1830, p. 26.

(,3) Sichcl, ouvr. elle, p. 520.

crois plutôt que cette coloration est due à la présence du pigment noir qui a pénétré dans le cristallin par imbibition ; je suis d'autant plus fondé à admettre cette^^ause productrice, que j'ai vu la coloration en jaune chez les individus qui avaient succombé à un ictère aigu, et que les animaux qui succombent, après avoir été forcés, ont le cristallin imbibé en rouge par Texhalalion sanguine : M. D'Ammon a constaté la même coloration chez les enfans qui avaient succombé à la suite d'une asphyxie , résultat de leur séjour prolongé dans les divers détroits du bassin. Ce qa'il y a de sûr, c'est que les cristallins noirs ne sont point complètement opaques ; ils ressemblent à du quartz enl'umé fortement coloré ; mais quand on les place entre l'œil et une lumière très-vive , on aperçoit celle^-ci de la même «lanière que Ton voit le soleil au travers d'un verre garni de noir de fumée. Cette coloration est presque suffisante pour produire un aveuglement complet, lorsqu'on se rappelle que le cristallin, placé derrière l'iris, ne reçoit plus l'impression de la lumière que par l'ouverture pupillaîre. I.es symptômes objectifs de la cataracte noire ne sont pas assez évidens pour être pathognomoniques ; ils sont , pour la plupart, communs avec la cataracte et l'amaurose torpide : je pense que les expériences de M. Sanson peuvent servir à éclairer le diagnostic de celte maladie. Lorsqu'elle sera constatée , on lui opposera l'opération. Dans ce cas, il serait bon de préférer l'extraction si elle est faisable , parce que, ainsi que je l'ai observé dans mes Recherches sur la cataracte, il faut avoir les pièces du procès à la main pour prouver que l'on avait raison de tenter cette opération, et pouvoir, si elle échoue, attribuer ce résultat à toute autre cause qu'à une erreur de diagnostic.

Dans les cas où l'on aurait à craindre d'avoir affaire à une amaurose, je ne vois pas pourquoi l'on reculerait devant l'opération , lorsque l'amaurose a résisté à tous les autres II. ' 43

tnoyens et que l'on peut ainsi rendre la vue à un individu déclaré amaurotique. Pareil bonheur échut à M. Wenzel, lorsqu'il opéra le maréchal de Molck et le secrétaire des commandemens de madame Adélaïde.

Grâces à M. Sichel , la cataracte verte sera moins souvent confondue avec le glaucome, et Ton pourra pratiquer l'opération chez des individus que l'on croyait atteints de glaucome, etpar conséquent considérés comme incurables. De même que lui , j'ai vu un grand nombre de cataractes vertes considérées comme des glaucomes, et que j'ai pu ensuite opérer avec succès. Nous aimons à emprunter à M. Sichel le passage suivant :

i j «I Foit d'un nombre considérable de faits de ce genre , » nous ne pensons pas qu'un œil exercé puisse hésiter » lorsqu'il s'agit du diagnostic différentiel d'une véritable » cataracte verte et d'un glaucome ou d'une cataracte glau- » comateuse. L'état parfaitement normal des membranes » oculaires, la grande dureté de la cataracte verte, l'ombre » large projetée par l'iris sur l'opacité , la grande mobilité » de la pupille , le degré de vision qui existe , et qui est » beaucoup plus considérable à une lumière douce qu'au » grand jour , la connexité de l'opacité , sa situation peu » profonde , sont autant de symptômes dont on constate » facilement la présence dans la cataracte verte, et qu'on » chercherait vainement dans les cas de glaucome. Dans ce » dernier, au contraire , l'altération de la texure et l'alté- * ration de la couleur de l'iris , la difformité de l'ouverture D pupillaire , son immobilité , le siège profond d'une opa- » cité concave et d'un vert sale , l'abolition le plus sou- » vent complète de toute perception de lumière, font fa- » cilement reconnaître , dans les tissus profonds de l'œil , » des altérations d'une autre nature que celles qui dé- » pendent d'une simple perte de la diaphanéité d'un mi- » lieu transparent de cet organe. La cataracte glaucoma- » teuse présente en outre tous les caractères d'une cataracte

» molle. On verra plus lard (Anatomie pathologique des >> cataractes) que les cataractes vertes et opérables , ex- >. traites de Toeil , sont très-dures , très- convexes , et d'une » teinte oranger rougeâtre.

« Si donc , la pupille est en même temps régulière et ») conserve sa mobilité , et que la perception de la lumière » se trouve proportionnée au degré de l'opacité du cris- *) taliin , la couleur verte de la cataracte à elle seule ne » consûtue pas un indice de mauvais augure, elle n'annonce « qu'un certain degré de dureté dans la cataracte. Nous » avons même vu des cas où le noyau du cristallin était » seulement opaque ; l'opacité verdâtre pouvait paraître » au premier moment avoir son siège dans l'humeur vitrée- » Dans une circonstance semblable , il faut une certaine « habitude d'observation et l'appréciation de l'ensemble »> des signes autres que la teinte verte de l'opacité pour » ne pas se laisser tromper par les apparences. Lorsque , » plus tard, nous traiierons de quelques points relatifs à « l'anatomie pathologique de la cataracte, nous revien- » drons encore sur cette teinte verte des cataractes , et » sur les causes qui lui donnent naissance (1).»

Y a-^t-il des saisons prmlégiées pour pratiquer Vopération de la cataracte ?

Cette question a été résolue par la négative toutes les Ibis que l'on a pu placer les malades opérés dans des conditions telles qu'ils ne fussent point soumis aux vicissitudes atmosphériques, aux températures extrêmes de chaud et de froid. Ces conditions peuvent toujours être remphes chez les gens riches ou dans les hôpitaux spécialement consacrés au traitement des maladies des yeux, surtout quand il y a comme à Pavie et à Padoue une salle consacrée exclusivement aux opérés. Dans un article spécialement cou- Xi) Sicliel , ouTrage cité , p. 502.

sacré à la solution de celte question (i) et inséré dans un journal, j'ai prouvé que Ton pouvait, dans des apparteinens convenablement chauffés , soustraire les malades aux influences atmosphériques dans les hivers les plus rigoureux, ce qu'il est impossible de faire dans des hôpitaux privés des commodités suffisantes pour parvenir au but que nous avons indiqué ; voilà la raison pour laquelle on a eu l'habitude d'attendre le printemps et l'automne comme les saisons intermédiaires les plus convenables pour pratiquer l'opération de la cataracte,

Préparaii'on de l'opération. Quoique y en général, on ait renoncé au traitement préparatoire à l'opération de la cataracte, je pense qu'il ne faut point s'abstenir de certaines précautions qui peuvent influer sur sa réussite. Sans entreprendre un traitement préparatoire débilitant révulsif, comme le faisaient autrefois quelques opérateurs , et surtout les Français , il faut préparer quelques malades à l'opération, surtout ceux qui sont affectés d'un vice constitutionnel , parce qu'il peut produire, au moment de Topération , des phénomènes de réaction ; et si Ton ne décroît point la maladie, il faut lâcher d'améliorer les conditions dans lesquelles se trouve l'individu. Les malades éprouvés par de longues souffrances, exténués par la misère ou par toute autre cause, ont besoin d'être soumis à un régime fortifiant et analeptique. Quant aux hommes bien portans, il faut se borner à leur prescrire une alimentation légère, la suspension des boissons irritantes et faire de manière à ce que leur canal intestinal soit , dans la partie inférieure surtout , débarrassé de matières. La constipation et les efforts de garderobe qui en sont la suite pouvant avoir, dans les premiers jours de Topération, des conséquences fâcheuses, surtout •quand il s'agît de pratiquer l'extraction; quelques légers mlnoralifs ou des lavemens purgatifs remplissent parfaite^

(1) Journal des connaissances médicales , tom. II ; p. 171,

ment ce but. Il ne faut point opérer les femmes trop près de leurs règles ou immédiatement après leur cessation , l'écoulement du flux menstruel prédisposant toujours à Tappariiion des phénomènes nerveux. Il y a des précautions morales qu'il importe de ne pas perdre de vue ; par exemple , on voit des malades tellement pusillanimes qu*il faut pendant quelques jours leur parler de celte opération , les encourager, les accoutumer à l'idée qu'elle n'est pas douloureuse; il en est même qui sont tellement alarmés, qu'ils ne se décident à se laisser opérer qu'après avoir été mis en rapport avec d'autres malades opérés : rien ne les décide comme l'exemple des cas de guérison.

C'est, en général, une mauvaise méthode que d'arriver brusquement sans prévenir un malade ; il éprouve presque toujours un saisissement qui le prédispose aux phénomènes nerveux ; il est certains malades cependant chez lesquels il faut employer ce moyen. Il arrive parfois qu'on a affaire à des malades tellement irritables que leurs yeux se convulsent au moindre attouchement , la paupière se contracte avec force , et alors il serait dangereux de tenter cette opération. Les malades doivent être souvent visités par l'opérateur ; il leur touchera fréquemment les paupières avec un corps froid comme une clef ou tout autre instrument métallique-.cette gymnastique médicale finit par leur donner de l'assurance qu'il est nécessaire de rencontrer pour pratiquer celte opération avec fruit : on en peut juger par le fait intéressant que mon ami le docteur Labat a publié dans un journal de médecine (1).

Du choix des aides et des instrumens. Quoique l'on puisse à la rigueur se passer d'aide pour l'opération de la cataracte par abaissement , il est presque impossible de pratiquer convenablement l'extraction de la cataracte sans l'assistance d'un ou de plusieurs individus sur lesquels on puisse compter. Je pose cette restriction parce qu'il

(I) Archives de la médecine physioloijiquo^ octobre 1834.

n*est pas rare de voir les aides s'évanouir , et que dans la pratique de ce procédé l'opération a presque toujours besoin de ses deux mains pour affermir Toeil , ou assurer Faction du couteau. Le professeur Fabini (1) éprouva sept fois cet accident ; si je suis heureux de ne Tavoir jamais rencontré, je le dois surtout à la précaution que j'ai prise de me servir toujours d'hommes qui m'étaient personnellement connus : un aide peu habitué à ce genre d'opérations laisse quelquefois tomber la paupière en temps inopportun et peut compromettre ainsi le succès de l'ope- Fition. Comme il est aussi indispensable d'assurer les mouvemens du malade , il faut le faire sans y mettre de la force et surtout sans laisser penser à celui que l'on opère qu'il est l'objet d'une surveillance active, que l'on peut immédiatement convertir, sur un signe, en des moyens de sûreté. Les aides doivent connaître le nom et l'usage de divers instrumens qui sont souvent nécessaires dans différens temps de l'opération de la cataracte.

Avant l'opération il faut toujours examiner avec soin le tranchant et la pointe des instrumens , parce qu'il arrive souvent qu'ils se sont avariés dans le transport d'un lieu à xku autre et que rien n'est plus désagréable pour une opération que de présenter un instrument au tissu que l'on doit attaquer, et d'éprouver de la diflGculté à le faire pénétrer. Il est convenable aussi de les plonger dans l'huile , ce qui favorise leur introduction ; Wenzel et Forlenza étaient tellement scrupuleux sur cet article qu'ils ne se servaient jamais de leurs instrumens sans avoir préalablement assayé leur action. Les couteliers se servent à cet effet de deux cilindres en cuivre, dont l'un recouvre l'autre afin de tendre une peau pour essayer les instrumens; il serait important que les praticiens se munissent de ce petit appareil, qui ne me quitte jamais.

(1) Fabini , journal cité.

Afin de fixer ratlention sur les diverses modifications apportées à ropération de la cataracte, j'ai cru devoir rapporter le tableau ci- contre, que j'ai extrait de mes recherches sur les causes qui font échouer l'opération de la cataracte.' Par ce moyen l'on embrassera d'un coup d'œil l'ensemble de ces modifications.

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TABIEAU SYNOPTIQUE