ÉVACUATION DE X.'HU»S£UK AQUEUSE

Il faut , quand on ne veut pas perdre toute chance de guérison, lorsque les médicamens internes ont échoué, recourir à \i\ paracentèse de l'œil , avant que la cornée ne soit malade dans toute sa périphérie ou dans une portion de celle-ci, car alors Tirritation continue, à laquelle est en proie la membrane de Descemets , se propage aux lames de la cornée^ qui s'hyperlrophie et donne lieu à une altération particulière à laquelle nous consacrerons un article particulier , sous le nom d'H/percératose,

Il reste une autre maladie qui réclame impérieusement l'évacuation de l'humeur aqueuse , et cela au moment où la maladie est à Téiat aigu. Circonstance dans laquelle, en général, les chirurgiens ne sont pas d'avis de porter l'instrument sur les tissus enflammés. Je veux parler ici de Taugmentalion de la sécrétion de Thumeur aqueuse dans les ophthalmies graves, soit internes soit externes. La perte de l'œil est éminenie dans ce cas. Melius est anceps quam nuUum experiri remedium. Telle était du moins la pensée de Wardrop, lorsqu'il pratiqua la première fois l'évacuation de l'humeur aqueuse. ( Voyez Essays on the morbid anatomy ofthe humann Eye ^ p. 9,2* vol. , et on the ei^acuating aqueous humor. Transactions medico-chirurgi^ cale, ti^ vol. ) On doit surtout recourir à cette opération quand le malade n'est pas soulagé par des moyens antiphlogisliques les plus énergiques , et qu'il éprouve dans l'œil un sentiment de tension douloureuse , comme si l'œil était chassé hors des paupières et de Torbite par une puissance surgissant du fond de celle-ci : cette douleur est constante aux tempes. Le malade , dès qu'il exerce le plus léger mouvement , est en proie aux plus horribles douleurs , il croit voir des éclairs qui sillonnent l'intérieur de son œil. On aperçoit sur cet organe , non loin de l'inser-

tion de la cornée sur la sclérotique , un cercle d'un blanc bleuâtre, assez ressemblant à ce que l'on nomme VArcus senilis. Quand ce signe est apparent, la rupture de la cornée est imminente : malheureusement , quand la" cornéite est compliquée de chémosis et de blépharite pustuleuse à cercle est moins appréciable, soit que la conjonctive s'élève en forme de bourrelet autour de la cornée , qui est alors moins visible , soit que le mucus sécrété par les paupières ternisse la cornée. Le seul moyen qui puisse s'opposer à ce que la cornée ne crève ou ne parte de toute pièce, ce qui a lieu souvent, c'est de recourir à l'évacuation de l'humeur aqueuse ; par cette méthode on obvie aux accidens mécaniques de cette plénitude de l'organe , et surtout à la distension et compression opérées dans les organes dont la maladie a centuplé la susceptibilité. Aussitôt que l'opération est faite , le malade éprouve un soulagement inexprimable : j'ai pratiqué onze fois celte opération avec succès , et il y a peu de jours j'étais prêt à la faire une douzième fois sur un enfant atteint d'ophihalmie catarrhale contractée à la maison de refuge , lorsque les parens insistèrent pour obtenir vingt-quatre heures de délai, délai bien funeste pour le petit malade , puisque , dans la nuit Thumeur aqueuse a soulevé les lames de la cornée à sa partie supérieure, et s'est échappée en produisant une procidence de Tiris (1). Cette opération a été fréquemment pratiquée en Angleterre et en Allemagne; elle produit dans la plupart des cas de très-bons effets, quoi qu'en dise M. W. Lawrence dans les leçons qu'il a faites à l'infirmerie de Londres pour le traitement des maladies des yeux ; «je l'ai, dit-il, employé plusieurs fois, sans en tirer un » grand avantage ; je n'ai pas été très-porté à l'employer » dans les cas graves , parce que j'ai toujours été assez » heureux pour les combattre par les antiphlogistiques. » Heureux M. W. Lavs^rence !! comment faites- vous quand les antiphlogistiques poussés au plus haut point échouent ,

ce qui est surtout très-fréquent dans les ophthalmies catarrhales et gonorrhéiques , quand le boursoufïlemenl des paupières persiste ? Vous avez raison quand vous dites que cette petite opération , simple en apparence , est quelquefois difficile en exécution, vu l'état de susceptibilité de l'œil et le gonflement des paupières , vu surtout l'intolérance de l'œil pour les rayons lumineux. Le temps fixera sans doute vos opinions à ce sujet comme il en a fixé bien d'autres, et vous n'aurez plus à craindre le reproche que vous adressait M. Roux dans la relation de son voyage à Londres (1). Je n'invoque pas ici mon opinion pour balancer la vôtre ; mais je m'étale des faits rapportés par Weller, des opérations pratiquées par Lerche, et surtout de l'opinion favorable à celte médication , consignée dans la bibliothèque ophthalmologique , par Langenbek , praticien de premier mérite. (Voyez la Nouvelle Bibliothèque ophthalmologique , page 177. )

Ce serait méconnaître la direction imprimée à la marche de la chirurgie moderne , et retomber dans un aveugle empirisme , que de vouloir assigner une seule et même méthode pour pratiquer la paracentèse de l'œil. C'est pour ne point mériter ce reproche que nous croyons devoir indiquer les modifications que doit subir l'opération qui nous occupe, en raison des différentes circonstances où elle est applicable.

Toutes les fois qu'on est obligé d'évacuer l'humeur aqueuse pour guérir, ou tout au moins tenter de remédier aux accidens d'une hydrophthalmie aiguë qui a résisté aux remèdes internes, il faut employer le procédé recommandé par Wardrop , dans l'ouvrage que nous avons déjà cité ; pour cela le malade étant placé sur une chaise assez élevée , et dans une localité suffisamment éclairée , l'opérateur saisit l'aiguille à cataracte, lancéolée, dite de Béer, tenue comme

(4) Roux , f^oyage chir. à Londres , p. 295.

une plume à écrire; puis, ouvrant lui-même les paupières en les faisant tenir écartées par un aide^ s'il est peu familier avecTopération, il enfonce l'aiguille dans la cornée transparente, à une ligne environ de son union avec la sclérotique. Celte ponction doit avoir lieu dans la direction d'une ligne qui , partant d'un point élu pour l'introduction de l'instrument, irait aboutir à la partie supérieure du bord libre ou pupillaire de l'iris. Ce mouvement , dans le temps de l'opération , est indispensable parce qu'aussitôt que la lame est parvenue dans la chambre antérieure , la tige qui la soutient étant beaucoup plus fine, l'humeur aqueuse jaillit avec force , et l'iris se présente immédiatement contre la tige ; mais on évite de le blesser en abaissant légèrement la main , et en portant la lame de plat contre la concavité de la cornée. Il est malheureusement très-fréquent de voir l'iris se contracter sur la pointe de Taiguille avant que cette manœuvre soit exécutée ; dans ce cas il faut tenir l'instrument immobile , et placer la paume de la main au devant de l'œil, sans le toucher, pour produire de l'obscurité , et de là la dilatation de la pupille , ce qui permet de retirer l'instrument sans blesser l'iris. Pour obvier à cet accident, je me sers d'un petit instrument composé d'après le modèle de Goréoncion, de Grœff, avec la différence qu'il y a deux . lames superposées l'une à l'autre par le même mécanisme que dans l'instrument précité, et qu'une de ces lames est , non tranchante , en argent , et permet de retirer celle qui coupe au même moment où elle achève la section de la cornée. Cet instrument nous sert aussi quelquefois pour pratiquer la pupille artificielle, et pour briser la capsule du cristallin dans l'opération de la cataracte. Il arrive quelquefois que, aussitôt que l'humeur aqueuse est évacuée , l'iris se présente au trou laissé par l'aiguille , et cherche à s'y engager : je dis cherche, car lorsque l'on a employé l'aiguille de Béer , le trou n'est pas suffisant pour donner passage à celte cloison mobile ; ou pour produire sans ouverture

une fistule de l'humeur aqueuse. Pour obvier à de pareils accidens, j'ai recours aux modifications suivantes apportées au procédé de Wardrop.

!• Je fais instiller dans l'œil , cinq ou six heures avant l'opération, quelques gouttes de solution aqueuse d extrait de belladone, afin d'avoir la plus grande dilatation possible de la pupille (1).

2** Après avoir placé le malade comme le recommande le chirurgien anglais , j'enfonce l'aiguille à cataracte dans la cornée transparente, à la partie externe de son diamètre transversal , à la même distance de son insertion avec la sclérotique que dans l'autre procédé, le tranchant étant tenu parallèle à l'axe de l'œil. Par ce moyen, j évite non seulement la blessure, mais encore de le voir se présenter à la solution de continuité. La cicatrisation de la cornée n'est pas instantanée, l'écoulement persiste un ou deux jours. Si besoin était , on pourrait sans crainte empêcher cette cicatrisation en passant dans la solution de continuité un petit stylet mousse de Méjan , chose assez facile, car la cicatrice se reconnaît à une petite tache blanchâtre. Quoi qu'il en soit, aussitôt que la ponction est faite, le malade croit voir dans son œil des sillons lumineux, ou de petits globules de feu, circonstance dont il faut le prévenir, crainte de l'alarmer ou de lui donner un espoir peu fondé de guérison, lorsque ce phénomène coïncide avec la ponction pratiquée sur un œil frappé de cécité dont on veut seulement diminuer la procidence. Aujourd'hui, le trois-quarts de Wolhouse et l'aiguille creuse d'Abulcasis, sont relégués dans les arsenaux de chirurgie comme des monumens historiques de la science.

(1) Dans le cas où l'état de l'œil ne permet pas des instillations de belladone , il faudrait l'employer à l'intérieur , même à dose narco^ tique, '

INFLAMMATION BS I.'H17Mi:UR AQUEUSH (aQUO-GAT SVLXTIS DES ANGLAIS) £T HirF£RCÉXI.ATOSE.

L'inflammation de la capsule de Thumeur acqueuse est encore niée par quelques personnes; cette maladie est plus fréquente qu'on ne le croit en général , c'est surtout à Wardrop qu'est dû Thonneur d'en avoir éclairé le diagnostic. Cette maladie est beaucoup plus fréquente en Angleterre qu'en France , ce qui a permis aux Anglais de Tétudier avec plus de soins : dans un voyage que vient de faire en Angleterre un de mes élèves les plus distingués , M. le docteur Sperino, de Turin, il a vu un certain nombre de maladies de ce genre , que M. Tyrrel lui a fait voir avec sou obligeance accoutumée: dans tous les cas soumise son observation la surface interne de la cornée éiait légèrement obscurcie tandis que la face externe était lisse. A Tétataigu, cette maladie ne peut point être séparée de Tinflammalion de l'iris et de la cornée , tandis que l'inflammation lente se manifeste seule et indépendamment des autres tissus. Lorsque cette maladie existe, Ton retrouve cependant aux bords de la cornée cette petite injection vasculaire commune à l'inflammation de la cornée et à celle de l'iris; car quand aux symptômes perçus par le malade , ils consistent dans un sentiment de plénitude dans le globe , accompagné de déchirement dans le front et dans l'orbite. Lorsque la maladie augmente, la membrane Descemets perd sa transparence , on dirait d'un verre de montre dépoli à sa surface concave ; la cornée ne larde pas à devenir plus saillante en raison de Taugmenlation de la sécrétion de l'hume ur aqueuse. Si cet état continu, la cornée se déforme et prend diverses configurations, dont on a voulu faire une maladie à part , nommée staphylome conique de la cornée, staphyloma pellucidum ( Demours ) , hypercératose des Allemands, ochlodes(D'Ammon), propulsion conique^ elc. Il

paraîtra étrange que je renferme cette déformation de la cornée dans rinflammation de Taquo capsulite ; mais j'ai été assez heureux de pouvoir suivre graduellement, non seulement le développement de celte maladie, mais encore d'en disséquer trois cas , et partout, j'ai vu une hydropisi e antérieure de l'œil, compliquée d'un changement de forme^ produit par l'action de l'humeur aqueuse , agissant sur la cornée , comme la sérosité accumulée dans l'abdomen , le scrotum, agit sur la ligne blanche et Talbuginée. Je m'en suis d'autant plus convaincu, qu'en pratiquant même sur le vivant l'évacuation de l'humeur aqueuse , j'ai vu la cornée s'affaisser , comme une bulle de pemphygus évacuée.

Quand l'aquo-capsulite est à l'état aigu, il faut chercher à l'arrêter par le même traitement que l'on oppose aux iritis , lorsque la maladie est très-développée , et ne peut pas être enrayée, dans la crainte de voir l'œil se crever. Autant cette opération est profitable à l'état aigu , autant elle est inutile pour guérir l'hypercératose, contre laquelle je l'ai employée plusieurs fois.

INrXiAMMATION DE SiA CAPSULE DU CRISTALI*IN.

Celte maladie porte aussi le nom de capsulite phlegmo-

neuse (F'dhini), phacokyménite pêriphakites (Rosas, Pauli). Elle a son siège principal dans la capsule du cristallin , et pour peu que la maladie soit prononcée , elle se propage au cristallin : je ne crois pas même qu'il soit possible de les séparer l'une de l'autre; aussi tout ce que nous dirons de l'inflammation de la capsule doit-il être considéré comme appartenant aussi au cristallin. C'est surtout après avoir lu l'ouvrage très-remarquable de Walther et l'excellente monographie de M. Sichel, que je me suis convaincu que ces deux maladies ne pouvaient être séparées l'une de l'autre : les expériences faites sur les animaux viennent me fortifier dans cette croyance. Cette maladie a son siège

plus ordinairement sur la capsule antérieure du cristallin , c'est pour cette raison que sa partie postérieure échappe si souvent à l'investigation ; les symptômes de cette affection sont si peu apparens dans le début, que Ton parvient à peine à les découvrir avant qu'elle ait fait des progrès ; il faut le dire aussi , la plupart des symptômes de celte maladie ressemblent tout-à-fait à ceux de l'iritis lenle ; car , ainsi que le fait judicieusement observer le professeur Fabini, riris se bombe et se porte en avant, la pupille se rétrécit; il est donc difficile de saisir les premiers symptômes objectifs propres à la cristalloïde.

Il faut donc recourir, non seulement à la dilatation artificielle de la pupille, mais encore à l'usage d'une forte loupe pour apprécier le cristallin : dans d'autres circonstances la maladie marche rapidement et revêt une forme tout- à-fait aiguë.

Lorsqu'on examine avec soin , le fond de l'œil , il paraît moins noir, comme enveloppé dans un nuage de fumée ; d'autres fois le cristallin semble dépoli, et on aperçoit à sa surface une petite moisissure imperceptible à l'œil nu, moisissure qui se soulève et forme de petites fentes ou stries qui donnent au cristallin un aspect particulier. Tantôt ce sont de petits points étoiles , tantôt de petites stries dendritiques dont la loupe rend les dispositions plus évidentes. - Le gonflement de la capsule cristalline tend à la rapprocher de la partie postérieure de Tiris ; ce rapprochement a lieu bien souvent , et c'est par ce moyen que le pigment noir de la partie postérieure de l'iris, s'applique sur la capsule, y dépose son principe colorant et y lithographie, que l'on me passe le mot, des dessins variés, qui forment des cataractes pigmenteuses , zonulaires, barrées, etc.

L'on comprend comment Tiris se déforme alors, comment la pupille devient irrégulière et a perdu ses mouvemens. Il en faut chercher la cause dans l'exsudation d'une lymphe plastique organisable dont nous avons indiqué la II. 1

marche et rorganisation en parlant de l'iris. M. Walther a décrit comme très-fréquente la formation , ou» mieux Tapparilion de vaisseaux sanguins sur la capsule. Nous avons constaté l'existence du fait avancé par ce célèbre chirurgien : mais nous pensons, avec M. Sichel, que cette production pathologique est beaucoup plus rare que ne le croit M. de Walther ; car M. Sichel fait très-bien observer que le professeur de Munich, a considéré comme des vascularités de la capsule, les filamens pigmenteux qu'il n'est pas rare d'y rencontrer.

Quant aux symptômes perçus par le malade , ils se bornent , dans le principe , à des pesanteurs de tête , à des tensions dans l'œil : cet état d'obscurité [dans la symptomatologie est cause que l'on fait peu d'attention à la maladie.'

Ce sont surtout les lésions mécaniques qui donnent lieu à cette maladie ; les personnes sujettes aux congestions cérébrales et oculaires sont principalement exposées à cette inflammation ; l'influence d'une lumière intense , l'opiniâtreté dans l'action de voir y prédisposent.

Cette maladie est beaucoup plus nuisible qu'on ne le croit communément; les médecins y font le plus souvent trèspeu d'attention à cause du caractère occulte des symptômes; C'est pourquoi le pronostic en est défavorable , parce qu'étant connue, elle est négligée ou mal traitée, le plus souvent elle peut être bien funeste à la vue, dans beaucoup de circonstances suivant son caractère ; si les humeurs morbifiquement congestionnées dans la capsule viennent à se coaguler , l'obscurcissement de ces parties s'ensuit nécessairement; il en est encore de même, si toute la lentille, ou seulement une portion entre en suppuration : sa sécrétion de l'humeur de Morgagni, s'est accrue pendant l'inflammation, la cataracte peut s'ensuivre ; lorsqu'on a le bonheur de connaître la maladie , il faut avoir recours aux moyens antiphlogisliques , pour se mettre en garde contre ces tristes terminaisons; on devra em-

ployer les purgatifs salins, les pédiluves légèrement irritans et un régime diététique convenable. Le malade doit être mis à l'abri de la lumière et des courans d'air ; l'usage des sangues est très-avantageux.

En faisant instiller dans l'œil de l'extrait de belladone, on parvient quelquefois à rompre les brides.

A l'exemple de Weller (1), je fais précéder l'histoire de la cataracte de celle de la cristalloïde; car je suis convaincu, comme lui, qu'elle est la cause de presque toutes les cataractes.

(1) Weller, ouvrage cité.