XLI PROPOSITION

Il faut s’enquérir avec soin de la situation des points lacrymaux : savoir si leur ouverture est béante, nette, en forme d’infundibulum, fendillée ou ulcérée , si la muqueuse qui les entoure n’est point hypérémiée, végétante ou ulcérée ; si les mamelons lacrymaux ne sont point déviés en dehors par l’état de la muqueuse , ou projetés en dedans par l’action spasmodique du muscle orbiculaire ; chercher à reconnaître s’ils ne contiennent aucuncorps étrangers tels que poils, tumeurs cystiques ou concrétions pierreuses , etc. : engager le malade à se boucher le nez et à fermer la bouche pendant qu’il pousse de l’air avec force dans l’intérieur des narines , afin de constater qu’ils sont perméables à celui-ci; promener la pulpe des doigts sur leur trajet, pour reconnaître s’ils sont durs , calleux ; enfin les explorer, au besoin, avec les stylets de Méjean , de Jæger , ou les nôtres.

XIIIe PROPOSITION.

Pour ce qui concerne le sac , il faut constater sa position , son état de vacuité ou de replétion,

la coloration de la peau qui le recouvre; presser sur lui avec méthode pour savoir s’il reflue par les points et conduits lacrymaux , des larmes ou une sécrélion muqueuse ou purulente; rechercher avec soin s’il n’y existe aucune callosité, ulcération , fistule , concrétion ; si le rebord du canal nasal n’est pas le siège d’aucune exostose, périostose , ou tumeur.

XIVe PROPOSITION.

La glande lacrymale est souvent le siège d’une tumeur ou d’une hydatite : chercher à reconnaître par le toucher, si elle déborde l’arc orbitaire, si elle sécrète beaucoup plus de larmes qu’a l’ordinaire; si cette sécrétion est nocturne, diurne; si elle a des rapports avec l’action de la lumière sur l'œil, avec le mouvement des paupières, enfin si la sécrétion lacrymale est diminuée ou supprimée.

xvc PROPOSITION.

Les tarses méritent une attention toute spéciale dans l’examen de leurs bords , de leurs attaches , de leur position renversée en dedans ou en dehors, de l’unifbrmilé de leurs formes. L’examinateur se rendra compte de leurs rap-

ports avec les bulbes, avec les glandes de Meïbonius; il cherchera à s’assurer s’il v a des cicatrices , des tumeurs, des brides, ou des ulcérations.

XVIe PROPOSITION.

L’examen de la longueur , de la grosseur , de la coloration des cils , de leur position , forme un point important de l’oplalmoscopie : il sera donc nécessaire d.e voir si au moment où les paupières s’ouvrent ou se ferment , les cils ne frottent point le globe de l’œil ; si ce frottement est général , partiel , ou limité à un ou plusieurs poils ; si ce contact anormal est le produit d’une contraction musculaire , d’une cicatrice des tarses , d’une déviation des bulbes ou d’une tumeur. On examinera si les cils sont agglutinés entre eux par une matière plastique en forme de croûte; enfin, on verra s’ils ne dévient point dans leur longueur.

XVIIe PROPOSITION.

Cet examen terminé , on passe à celui de la caroncule lacrymale. N’est-elle point trop volumineuse , le siège de poils ou de granulations ?

n’existe-t-il point entre elle et la membrane clignotante, ou rebord conjonctivien-falciforme , des corps étrangers , des poils oy des concrétions? Enfin , la caroncule est-elle ulcérée, atrophiée, ou manquant tout-à-fait?

XVIIIe PROPOSITION.

L’examen de la conjonctive qui tapisse l’intérieur des paupières et le globe de l’œil n’est pas d’un intérêt médiocre: on procède d’abord à celui des parties qui peuvent ett^e considérées sans que l’on touche aux paupières. Ce n’est qu’après avoir examiné avec soin le grand et petit angle de l’œil, le rebord falciforme qui forme chez l’homme la membrane clignotante , que l’on passe aux paupières. Il faut commencer par les soulever légèrement avec la pulpe du ‘doigt , en les attirant en haut et en bas. Pendant cette opération, la tête du malade doit être légèrement penchée en arrière. Dans cet examen , il faut prendre en note la coloration , la densité de la conjonctive, l'état de ses vaisseaux; s’assurer s il n’y a ni tumeurs, ni pustules, ni granulations , ni ulcérations ; étudier avec soin la configuration et la marche des vaisseaux sanguins; chercher à reconnaître ceux qui sont accidentel-

lement développes et leur origine. Pour rendre celte inspeclion plus facile, il faut, au moyen d’un slylel fort, émoussé, renverser la paupière en arrière, position qu’elle conserve facilement. Alors, rien n’est plus facile que de s’assurer de l’état interne de ces voiles mobiles, et de se convaincre si l’état pathologique n’est point produit ou entretenu par des corps étrangers.

XIXe PROPOSITION.

Pour ce qui concerne la conjonctive oculaire, on prendra les mêmes précautions, en se rappelant qu’il est des points où, à l’état normal, elle adhère moins à la sclérotique, et que c’est dans ces parties que le boursouflement se forme le plus vite ; c’est surtout à la limite de la cornée et de la sclérotique que ce phénomène est plus appréciable. Il faut toujours avoir ce fait présent à la mémoire, parce que, dans des cas de cette nature , la conjonctive hypérémiée s’élevant en bourrelet autour de la cornée, comme une sertissure, il se manifeste une illusion optique, qui fait croire à la présence d’un corps étranger dans la chambre antérieure. Vers le point où la conjonctive oculaire abandonne la sclérotique pour venir tapisser la paupière , il existe un grand

repli falciforme , lâche, abondamment pourvu de vaisseaux, s’étendant du grand au petit angle: cette partie est promptement sujette au boursouflement, et, en peu de temps, arrive à cacher tout le segment inférieur de l’œil.

Il est facile de constater ce relâchement de la conjonctive, en soulevant la paupière inférieure avec le doigt , ce qui produit à l’instant un pli.

La congestion partielle de la conjonctive dans son diamètre temporo-nasal , en persistant longtemps , produit des altérations de tissus donnant lieu à une maladie connue sous le nom de ptérigion , qui peut revêtir diverses formes : telles que la graisseuse , la phlébectasique et la lardacée, affections dont il faut toujours reconnaître les limites et la nature avant de passer à leur extirpation.

11 est facile d’établir la différence des vaisseaux de la sclérotique d’avec ceux qui se présentent dans la conjonctive : les premiers sont plus fins, plus droits, plus fixes; les autres, au contraire, sont sinueux, très mobiles, plus gros, et surtout plus bleus.

XXe PROPOSITION.

En considérant le globe oculaire en masse , il faut s’assurer de sa position plus ou moins superficielle ou profonde, s’il est égal à l’autre; si ses mouvemens s’exécutent dans un isochronisme parfait avec le correspondant , enfin quelle est leur direction habituelle. On étudiera leurs rapports avec les arcades sourcilières , le nez , les paupières , et la distance qui existe entre les deux yeux.

xxic proposition.

On s’assurera de son degré de tension soit par la vue , soit en exerçant sur lui , au moyen des doigts , un léger refoulemeut. Quand il saillit outre mesure , il est de la dernière nécessité de chercher à reconnaître si c’est par une augmentation de volume de l’organe , par la présence d’une tumeur intra-orbitaire , par l’hypérémie de la glande lacrymale , ou par une exostose ou une périostose de la boîte osseuse qui le contient. Souvent, en pressant méthodiquemeut sur le bulbe, l’on voit se former autour de lui , dans le repli falciforme de la conjonctive, un bourrelet

qui n’est autre chose qu’un liquide secrété ou épanché au fond de l’orbite, et chassé en avant par la pression exercée sur l’organe.

XXIIe PROPOSITION .

La cornée mérite une attention sévere; ses fonctions sont si importantes, que l’on ne saurait trop examiner avec soin les altérations de formes ou de tissus que l’on pourrait y reconaître. Aussi on notera avec soin le degré de sa convexité , de sa transparence , du poli et de l’éclat de sa surface ; c’est dans ce cas qu’il sera convenable de pratiquer l’inspection latérale , parce qu’elle fait découvrir de petites ulcérations, des corps étrangers, des granulations qui avaient échappé à l’observateur pendant qu’il examinait l’œil de face : rechercher si la cornée n’est point environnée d’un disque rayonnant de petits vaisseaux qui ont leur siège entre la conjonctive et la sclérotique : si quelques vaisseaux capillaires noueux s’avancent sur elle , se perdent dans sa profondeur , ou vont s’anastomoser avec ceux du coté opposé. Quant au cercle opalin que l’on observe à sa circonférence, on ne le rencontre que chez les vieillards , cl il constitue l’arc sénil ou gcronloxon.

XXIIIe PROPOSITION.

La sclérotique doit aussi fixer les regards de l’observateur dans toutes les parties accessibles à l’œil et au doigt. On notera avec soin sa couleur ; car , dans un grand nombre de circonstances , elle en revêt une spéciale et pathognomonique. On aura soin d’examiner attentivement si elle n’est point le siège de quelques petites tumeurs isolées ou en groupe, d’un blanc jaunâtre ou légèrement colorié en bleu. Dans ce cas , il sera bon d’examiner l’œil en biais, afin de reconnaître s’il n’existe point d’ulcérations. Nous avons indiqué ailleurs (parag. xvmj les moyens de reconnaître les vaisseaux sclérotidiens de ceux propres à la conjonctive.

XXIVe PROPOSITION.

Mais si la cornée transparente et la sclérotique demandent un examen particulier , l’iris à son tour mérite une investigation précise et minutieuse , et qui porte sur plusieurs points de vue différéns. Les principaux ont trait à sa coloration , à ses formes, à sa texture , à sa position et à sa contractilité : 1° Coloration On aura

soin de voir si dans quelques points de cette cloison mobile il n’existe point une rougeur morbide qui décèle ordinairement l’existence d’une inflammation de l’iris, affection malheureusement plus fréquente que l’on ne l’a cru de nos jours. Le cercle interne est dans quelques circonstances le siège d’une injection vasculaire assez prononcée, qui est ordinairement le résultat d’une inflammation , ou tout au moins d’une conjeslion sanguine ; car je l’ai vue quelquefois avoir lieu dans les affections glaucomaleuses de l’œil et dans les fongus médullaires commençans. 2° Après les inflammations aiguës de l’iris, celui-ci reste souvent pâle et décoloré. 3° Un prompt changement dans la coloration de l’iris dénote en général une inflammation rapide; mais, dans ce cas , il importe d’examiner si l’humeur aqueuse n’a point elle-même subi une transformation de couleur, soit par l’épanchement de quelques gouttelettes de sang, soit par la résorpsion de la bile , circonstance notée par Franck: soit enfin par la dissolution de particules métalliques qui avaient pénétré dans la chambre antérieure, ainsi que j’ai eu occasion de l’observer à plusieurs reprises.

On ne perdra point de vue que chez quelques

hommes, on observe , comme sur les animaux , diverses colorations de l’iris qui ne sont point un résultat pathologique , mais bien une conformation congéniale.

4° Ce sera ensuite le moment de reconnaître la position de l’iris en tenant compte de ses rapports avec le cristallin et la chambre antérieure: on considérera s'il n’est point bombé en avant, ou en arrière, et si cette cloison n’est point affectée de tremblemens, surtout très appréciables quand l’œil se meut , ce qui annonce en général un relâchement des procès ciliaires et une diminution du cristallin. En procédant à cet examen , il faut toujours tenir compte de l’âge du malade, car chez les vieillards presbytes et chez les tout jeunes enfans , la face antérieure du diaphragnie irien présente une convexité non équivoque. 5° La mobilité de l’iris doit aussi fixer l’attention de l’observateur ; il faut l’étudier à différens degrés de clarté, quelquefois même en employant une lumière artificielle ou ophtalmoscope réflecteur : on tiendra compte de la promptitude ou de la lenteur avec laquelle les mouvemens s’exécutent : s’ils cessent bientôt, ou bien si l’iris oscille pendant long-temps, enfin si la contractilité est isochrone dans les deux veux. Pour cela

il est nécessaire d’examiner un œil pendant que l’on tient l’autre recouvert de sa paupière , que l’on élève ensuite brusquement, en répétant ensuite la même manœuvre sur la’utre œil.

xxvc proposition.

Il reste maintenant à examiner la pupille : on prendra surtout en considération sa dilatation ou son resserrement. On examinera si son contour est circulaire ou échancré , s’il est régulier ou anguleux, si enfin il est garni d’efflorescences noires ou blanchâtres. On cherchera à reconnaître si le bord libre de l’iris est mince et tranchant, épais ou confondu avec les parties profondément situées: s’il est recouvert de petites tumeurs arrondies ou en grappes : si enfin celle membrane n’est pointle siège de solutions de continuité anormales , accidentelles ou congéniales.

Dans les cas douteux, l’on a recours à l’action de la belladone pour obtenir des dilatations variées de l’espace pupillaire, afin d’apprécier les modifications diverses que cette substance lui fait subir. Par ce moyen , l’on reconnaît souvent des adhérences avec le cristallin, qui avaient échappées a l’investigation simple.

XXVIe PROPOSITION.

Lorsque le cristallin est sain et que la pupille est largement dilatée, la vue pénètre profondément dans l’intérieur de l’œil , et l’on peut alors apprécier une grande partie de l’humeur vitrée et de la rétine ; on étudiera alors leur transparence : pour faire cet examen avec fruit, il faut placer convenablement l’œil afin qu’il reçoive une lumière favorable. Pendant cette investigation , il faut ordonner au malade de regarder fixement un point mobile dont on change la position à mesure que l’on veut examiner différens points de l’espace intra - oculaire ; par ce moyen , on dirige l’œil à volonté.

XXVIIe PROPOSITION.

Quand après avoir examiné avec soin l’état de l’appareil lacrymal , et que rien ne donne la raison de l’épipbora ou de la non perméabilité du canal , on doit examiner l’intérieur des narines afin de s’assurer si on n’en trouverait pas la cause dans un boursouflement de la muqueuse nasale, dans une déviation du cornet, ou dans la présence de polypes dans les narines : enfin,

au moyen de la sonde de Gensoul , on peut cathétériser la partie inférieure du canal.

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XXVIIIe PROPOSITION.

Dans tous les cas où l’examen de l’œil exige l’application du doigt ou des instrumens, il faut que la main et ceux-ci ne soient point froids. Les doigts ne doivent pas être souillés par la présence de substances médicamenteuses , ni surtout imprégnés de principes contagieux , afin de ne rien communiquer au malade. Les mêmes précautions seront prises par l’examinateur , pour lui-même , quand il touche des paupières suppurentes ou ulcérées ; les nombreux exemples d’accidens produits de cette manière justifient cette précaution.

XXIXe proposition.

L’ophtalmoscopie, comme on le voit, embrasse un grand nombre de détails; chaque maladie des yeux , il est vrai , ne réclame pas un examen aussi minutieux que celui que nous venons d’indiquer dans les paragraphes qui précèdent; mais c’est en observant avec soin et en ne se hatant point trop, que l’on évite les erreurs

de diagnostic, non-seulement si préjudiciables au malade, mais encore si souvent funestes à la réputation du chirurgien.

XXXe PROPOSITION.

Toutes les fois que la maladie est grave, l’examen de l’œil doit être rapide et de peu de durée. Le chirurgien ne doit le prolonger que lorsqu’il devient nécessaire de prendre un parti décisif, comme lorsqu’il s’agit de ponctionner l’œil pour évacuer l’humeur aqueuse , un hypopion purulent , ou pour vider un œil suppuré.