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entre le degré de l’irritation causale et l'importance de la contracture qui y répond.

Que l’on tienne pour vraie l’une ou ‘’autre de ces théories, que l’on fasse le point de départ sur la paroi ou, au contraire, sur le viscère profond, que l’on admette enfin de la contracture telle ou telle pathogénie, sympathique pour Laiguel-Lavastine, trouble du tonus pour d’autres, il n’en est pas moins vrai qu’il est des cas d’allure paradoxale.

Du degré de la contracture, de l'intensité de ce signal pariétal, on ne peut tirer des conclusions certaines quant à l’étendue, à l’intensité, à la localisation de la lésion sous-jacente.

Broca, en 1898, rapportait le cas suivant: un sujet est soumis à un traumatisme très important de l’abdomen. Aucun signe local ou fonctionnel.

Le lendemain, Reclus intervenait pour péritonite généralisée avec section complète du colon transverse.

Schwartz et Quenu rapportent quinze observations de contracture localisée ou même absente avec des lésions viscérales graves.

Reny affirme que « la contracture abdominale est plus intense et plus précoce, lorsque l’irritation du péritoine est produite par un liquide infectant ». Il y aurait, en effet, action infectante et action mécanique associées.

Schwartz et Lecène pensent que la vraie contracture abdominale démontre formellement l’existence d’une lésion infectieuse du péritoine. On sait combien une telle affirmation peut être abusive. Des épanchements stériles, comme le liquidè épanché lors de la rupture

d’un uleus gastro-duodénal (Lecène) des épanchements sanguins, peuvent amener l’apparition de ce symptome.

Alelave insiste sur le caractère réflexe de la contracture, car éelle-ci disparaît après l’anesthésie. Il cite un cas où une simple plaie du diaphragme par balle sans autres lésions, cause un véritable « ventre de bois ».

Notre expérience, certes encore bien courte, en la matière, nous a permis d’observer des contractures de moyenne importance de parois recouvrant une cavité péritonéale qui, à l'intervention, laissaient échapper une abondante quantité de liquide franchement purulent. Au contraire, Popper rapporte un cas de péritonite marquée par une très importante défense pariétale sur un péritoine contenant un liquide absolument stérile (In Mondor).

2 Facteurs d'apparition

« C’est qu’en effet, la variabilité de ces facteurs fera la variabilité des degrés de la contracture » (Cope).

a) Le facteur d’irritation.

L'importance de son chimisme paraît certaine. L’agent irritatif à p h acide étant le plus important. L’effet réalisé, allant décroissant depuis le liquide gastrique, les liquides purulents intestinaux: gaz, ete. Nous étudierons avec quelque détail le caractère des réponses aux sollicitations causées par le sang.

b) Un deuxième facteur réside dans la valeur du réflexe. Cette valeur varie avec :

— la réflectivité constitutionnelle de l’individu,

— l’âge du sujet considéré, en faveur des sujets jeu-

nes et antérieurement sains,

— l’époque à laquelle le sujet est observé, le réflexe neuro-musculaire se fatigant à la longue,

— la qualité du muscle pariétal, qualité altérée chez le vieillard, le cachectique, l’obèse, le ptosique, la femme accouchée dont le muscle fatigué ne réagit plus que faiblement, l’intoxiqué, et le thyphique.

À ce propos, il nous vient à l’esprit le cas d’un jeune homme de 19 ans, entré à l'hôpital au cours du 3° septenaire d’une dothienenterie, Le malade semblait résister convenablement à l'infection et son état s'améliorer. L'apparition brutale de symptômes alarmants, accéloration du ‘pouls, polypnée, baisse de la température, etc avec défense très légère de la paroi abdominale, nous fit songer un instant à une hémorragie par perforation intestinale. Le ballonnement, l’évolution rapide des symptômes vers l’exitus et les constatations que nous fîimes à la nécropsie démontrèrent l’existence d’une péritonite généralisée chez un organisme sidéré par l’intoxication. 4

c) La réduction de la phase active de la réaction péritonéale soit par rupture de la défense de l’organisme, soit par évolution vers une péritonite généralisée.

d) Enfin, la localisation de la lésion, dont la situation profonde peut amener l’absence de contracture ou des contractures accessoires,

% Action du sang sur le périloine

Il nous a paru intéressant de rapporter ici l’opinion de quelques auteurs quant à l’action du sang sur le péritoine pariétal. L'’épanchement sanguin intra-péritonéal s’accompagne-tl de contracture ? L'’épanchement rétro-péritonéal entraîne-t-il de la contracture et en entraîne-t-1l toujours.

Autant de questions qui sont à considérer. Elles furent débattues à la Société Nationale de Chirurgie en 1930-31-33.

Nous rapportons ici quelques conclusions :

a) ACTION DU SANG EPANCHE AU CONTACT DE LA FACE INTERNE DU PÉRITOINE

Pour Lecène, la contracture n’est pas un signe d’hémorragie interne.

Duncombe signale un éclatement de la rate avec ventre souple chez un sujet de 26 ans ayant reçu un coup de pied de cheval.

Revel rapporte trois observations d’éclatement de la rate avec ventre souple dans deux cas, il y avait un peu de défense due à des ruptures associées.

Autre exemple: Proust affirme que l’épanchement intro-péritonéal « est loin d’entraîner automatiquement ia contracture, mais cependant, il est possible qu’elle existe ».

P. Duval rapporte deux cas de contracture à l’occa-

sion de ruptures tubaires.

Hartmann signale un cas par plaie du foie,

P. Brocq cite un cas de contracture accompagnant une rupture de la rate.

G. L. Faure donne de la contracture l’explication suivante: ce qui donne la contracture c’est la douleur, c'est une réaction de défense contre la douleur que révèle la sensibilité profonde.

Métivet rapporte deux cas de contracture retardée respectivement de 36 et 48 heures, accompagnant ur épanchement de sang intra-péritonéal. Pour cet auteur, la contracture apparaîtrait après une certaine période de latence lorsque le péritoine commencerait à réagir.

Basset conclue d’une manière analogue: la contra ture n’est pas un signe habituel de l’hémorragie, mais on peut le trouver tardivement. Un malade porteur de rupture de la rate ne présente de symptômes que le 7° jour après l’accident.

Enfin, Reny publie trois observations de malades porteurs d’hémorragies intra-péritonéales ayant entraîné de la contracture.

b) ACTION DU SANG EPANCHE AU CONTACT DE LA FACE EXTERNE DU PÉRITOINE

I1 semble que dans ce cas des conclusions plus précises puissent être tirées.

MM. Guibal et Cuenot, travaillant sur des cobayes, signalent un signe précoce de contracture à savoir l’amplitude accrue des mouvements respiratoires. Ce test serait le plus précoce des signes cliniques. L’injection de sang dans la loge rénale amène la production de ce symptôme.

Ne

J. Quenu rapporte des cas de contracture généralisée due uniquement à un hématome rétro-péritonéal.

Picot a observé de la contracture à l’occasion d’un traumatisme lombaire amenant la formation d’un volumineux hématome qui soulevait le péritoine pariétal postérieur.

Dans un même ordre d'idées, Guibal publie l’observation suivante

« M. G. recoit un choc causé par un poids à la partie inférieure du gril costal et dans la région lombaire auche, Douleur violente et malaise intense amenant l’hospitalisation. À l’examen, le flanc et l’hypocondre gauche sont contracturés. L’hëémi-abdomen droit reste souple. Une laparotomie amène une splénectomie et la découverte d’un gros hématome de la loge rénale. Néphrectomie et guérison ».

Enfin, nous résumons ci-après une observation de Reny :

« M. B., âgé de 18 ans.

> Reçoit un coup de pied au cours d’une rixe — syncope immédiate — reprend connaissance un moment après et accuse une douleur importante de son abdomen.

» Au bout de 6 heures, le sujet est très shocké, le facies est pâle et le malade paraît souffrir beaucoup.

» Pouls 120, température 37°5.

» À l’examen, sangle immobilisée du côté droit — contracture de l’hémi-abdomen droit — palpation douloureuse avee maximum de la douleur dans la ré-

bi mens

ha =

gion para-ombilicale. Le blessé vomit pendant l’examen.

» Diagnostic: hémorragie par plaie du foie ou rupture d’une anse,

> Intervention: l’incision de la gaine des droits montre un hématome sous-péritonéal intéressant les deux tiers du muscle — pas de sang dans le péritoine. Guérison ».

4° Conclusions

Au total, la contracture apparaît comme un signe de très grande valeur.

« Quand le signe est là, dit Mondor, il n’est plus temps de contreverser, de désigner, pour s’abstenir de chirurgie, une température normale, de prendre dix fois un pouls rassurant, de se féliciter du petit nombre de vomissements, l’heure des consultations jacassières est passée. C’est de toute certitude l’heure du bistouri ».

Cependant, c’est un symptôme qui n’est pas toujours proportionné à la cause déterminante. En particulier, un épanchement sanguin peut en amener l’apparition.

Des travaux des auteurs que nous avons consultés, il semble que l’on puisse conclure qu’un épanchement sanguin à l’intérieur de la cavité péritonéale, n’entraîne pas obligatoirement de contracture pariétale, mais le peut dans certains cas, sans qu’on ait pu préciser d’autres conditions à cette apparition.

L'’épanchement sanguin survenant au contact de la face externe du péritoine, paraît amener à tout coup de la contracture des muscles pariétaux.

Symptôme de réaction péritonéale, ce signe est-il dans le cas de nos malades un signe positif ou un signe d'emprunt ?

Il semble que l’on puisse affirmer que cette défense, cette contracture des muscles droits indique l’irritation du péritoine au contact d’un épanchement sanguin, Si l'on s’en tient aux conclusions des auteurs que nous avons cités. Le fait qu’elle ne soit pas produite dans tous les cas, s’expliquerait par le peu d'importance de l’hématome consécutif à une rupture intéressant un nombre moins grand de fibres musculaires. On peut, d'autre part, imputer la contracture à la simple déchirure.

Quoi qu’il en soit et sans que nous prenions position, ce symptôme garde toute sa valeur, parce que faisant Lenser à des lésions d’une toute autre importance que celles dont nos malades étaient porteurs, comme aussi à des décisions thérapeutiques d’une toute autre gravité.