SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Les signes de l'hématonéphrosese confondent avec ceux de la contusion rénale en général. Comme eux, nous pouvons les distinguer en symptômes généraux et en symptômes locaux, en suivant la division du professeur Albarran dans le Traité de chirurgie clinique et opératoire.

Les symptômes généraux sont ceux des contusions de l'abdomen. Les rapports du rein avec le péritoine rendent compte de la réaction péritonéale qui s'opère ; le shock traumatique agissant sur le sympathique abdominal explique les phénomènes graves et alarmants qui peuvent se produire, même au prix de lésions rénales minimes.

Tous ces symptômes généraux varient en général avec l'intensité du traumatisme et il devient difficile, dit Albarran, de dire ce qui revient au fait de la lésion rénale dans la pâleur du malade, les sueurs froides, la petitesse du pouls, les vomissements que parfois on observe. Ce sont là des symptômes plutôt capables d’égarer le diagnostic que de l’éclairer. Un état général relativement bon peut correspondre à des lésions graves et rapidement mortelles : un état général inquiétant pourra coïncider avec l'intégrité du

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rein et des autres organes de l'abdomen. Le mieux sera donc de n'y point trop prêter attention pour établir son opinion et de plus s'occuper des symptômes locaux qui eux sont moins faillibles.

Les symptômes locaux sont fonctionnels et physiques.

Les signes fonctionnels consistent dans l'apparition de la douleur et dans des modifications dans la qualité et la quantité des urines. Ë

La douleur est très variable ; essentiellement subjective, elle ne sera considérée que comme un symptôme accessoire : encore faut-il lui conserver une grande valeur lorsqu'elle présentera certains caractères. Elle est brusque, coïncidant avec le choc traumatique; elle est vive; elle est exaspérée par la pression. Son siége est la région malade et du .côté atteint, avec irradiations diverses, rein du côté opposé, dans les cuisses, dans les bourses. Sa cause résulte de la contusion des parois abdominales et des lésions nerveuses qui l'accompagnent, mais surtout de lobstruction plus ou moins complète de l’uretère par des caillots; on a alors affaire à une vraie colique néphrétique.

La première modification de l'urine est l’appariüon du sang. L'hématurie est un symptôme impor- Lant : il est très fréquent; il est pathognomique, car ilindique une lésion des voies urinaires. Les cas où il manque, ce sont ceux où le bassinet est resté intact el ceux où luretère s’est trouvé rompu ou

bien obltéré.

La quantité de sang émise est du reste fort variable : elle pourra se borner à quelques pissements de sang rouge qui disparaitront le lendemain ou le surlendemain de l'accident; ou bien elledeviendra très grave, très abondante et mettra rapidement les jours du blessé en danger. A côté de cette hématurie primitive, il y a l’hématurie secondaire. L’uretère peut se trouver obstrué par un eaillot et le sang s’accumule dans le bassinet : vienne le caillot à se désagréger, l’uretère deviendra libré et le sang trouvera une voie pour s'échapper donnant lieu à l’hématurie secondaire.

L’urine peut aussi subir des variations dans sa quantité.

Cette quantité peut être augmentée : polyurie par excitation réflexe. Le plus souvent, elle est diminuée (oligurie). Quelquefois aussi, l’urine peut manquer totalement (anurie). C’est là un accident de la plus haute gravité. Elle est due soit à l'oblitération des deux uretères, soit encore à une action inhibitoire réflexe produite par le traumatisme. Heureusement ce phénomène est rare; il témoigne souvent d’une lésion préexistante des organes de la sécrétion urinaire.

A côté des signes physiques, qui sont le propre des contusions lombaires, ecchymose sous-cutanée, œdème inflammatoire, il en est peu qui soient spéciales aux contusions du rein. Le grand symptôme physique auquel on reconnaîtra que le rein à été lésé est la formation d’une tumeur dans la région lom-

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baire. Selon son importance, elle sera seulement lombaire ou abdomino-lombaire c’est-à-dire que par son volume elle pourra empiéter sur les régions voisines, c’est-à-dire plutôt du côté de l'abdomen, refoulant le péritoine et la toile cellulo-graisseuse qui le double, La tumeur rénale peut être visible à l'œil nu, si elle est assez importante pour repousser les parois abdominales, mais d'ordinaire, c’est par la palpation bimanuelle qu'elle sera reconnue. Cette tumeur rénale se trouve arrêtée du côté interne par la saillie de la colonne vertébrale: c’est dans le sens de l’uretère, c’est-à-dire de haut en bas qu'elle se développera.

Tels sont les symptômes de la contusion du rein en général. Y a-t-il des symptômes propres à l’hématome intra-rénal et est-il possible de diagnostiquer cette affection ?

Certes, le diagnostic d'hématonéphrose traumatique est plein de difficultés et semé d’obscurités, mais il est un certain nombre de signes qui ne le donneront peut-être point sûrement, mais le feront naître à l'esprit et Lout au moins avancer.

Traitant de l'hématonéphrose traumatique, Albarran dit qu'elle se développe vite et se trouve forcément petite.

Dans son 7railé de chirurgie de guerre, Delorme écrit au contraire : € L’hématonéphrose traumatique met plusieurs semaines à atteindre son maximum de développement; dans lhématome périnéphrétique, son apparition est rapide ».

Nous nous rangeons entièrement à cette derniere opinion. La tumeur de l'hématonéphrose est volumineuse et elle s’accroit très lentement. Nous voyons des tumeurs de quatre litres, des tumeurs qui remplissent la moitié du ventre. Nous les voyons mettre trois semaines, deux mois (Monlonguet), pour acquérir ces dimensions.

De même la tumeur constituée par l’hématome périnéphrétique, n'ayant point de membrane d’enveloppe est irrégulière, elle envoie des prolongements en diverses directions, là où le sang peut s’insinuer et s'infiltrer. L’hématonéphrose traumatique au contraire limitée par une capsule intacte n’est point soumise aux exigences des dispositions aponévrotiques ; elle conserve sa forme primitive, c’est-à-dire qu’elle reste plus ou moins cylindrique. De là aussi adhérence pour l’hématome extrarénale, de là mobilité et

des contours distincts pour l’hématonéphrose.

«1° Accroissement progressif de la tumeur ;

«2° Mobilité et fluctuation de la collection ;

«3% Limitation nette de la masse nous semblent plaider en faveur de l’hématonéphrose :

&1o Apparition brusque de l’'épanchement ;

«2, Adhérence et irrégularité de la poche ;

«30 Sa diffusion.

«Nous feront soupçonner que la capsule du rein a été déchirée et que nous nous trouvons en présence

d’un hématome périnéphrétique. »