OBSERVATION V

(De HoœLper, in BERLIN.)

Résumé. — Chute d'une grande hauteur avec désordres multiples du côté du squelette. — Au cräne : intégrité du squelette,hémorragies sous-arachnoïdiennes.— Auxorbites : épanchements communiquant avec des ecchymoses palpébrales.

B..., domestique, âgé de vingt-six ans, fit une chute dans une carrière,il fut précipité d’une hauteur de 80 pieds sur le sol. La mort fut immédiate. A l’autopsie, on releve de nombreuses lésions du squelette. A droite, une luxation de l’humérus s'accompagne d’une fracture de lapophyse coracoïde. La première et la deuxième côte sont également fracturées. Par contre le squelette du crâne est absolument intact. Sous la peau du crâne s’élend une nappe sanguine qui occupe une surface d’une étendue d’un pouce carré environ. Après l’ablation de la calotte cranienne, les méninges s'offrent aux veux sous l'aspect d’une vaste surface hématique ; toute l’étendue des circonvolutions cérébrales, aussi bien à la voûte qu’à la base, est recouverte par un vaste épanchement sanguin.

Les ventricules sont également le siège d’une hémorragie. Sur leurs parois se créent des foyers d’hémorragie et dans la substance blanche s'étendent en rayonnant suivant deux bandes de petits groupes de capillaires qui se sont rompus.

Enfin les deux orbites sont occupées en arrière de l’œil par des caillots de sang noir qui se continuent avec linfiltrat qui occupe les paupières des deux côtés.

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Dans toutes ces observations recueillies par von Hælder, on est en présence de faits précis et à l'abri de toute contestation. Hœlder a toujours eu la précaution de détacher la dure-mère dans toute son étendue ainsi que le périoste de l'orbite.

Le point soupçonné d'être le siège d'une fracture était toujours examiné avec l’ongle de l'index, puis avec la pointe d’un scalpel. Cette pointe s'introduit dans les fissures osseuses bien plus largement que dans les petits sillons vasculaires.

« Le couteau est serré, dit von Hæœlder, avec beaucoup plus de force dans les fissures que dans les sillons étroits des vaisseaux avec lesquels il est très facile de les confondre. »

On pourrait objecter que la macération des os, qui seule est une épreuve décisive, n'a pas été pratiquée, mais les précautions prises rendent l'erreur fort improbable.

Dans ces cinq cas de Hælder décrits dans le travail de Berlin, il s’agit d'une chute d’un lieu élevé, dans aucun cas il n’y avait de fracture de la voûte ou des parois de l'orbite. Chez le premier sujet, l’épanchement de sang dans le coussinet graisseux orbitaire se caractérise par des épanchements nombreux de Ja grosseur d’un grain de millet ; nul doute, par conséquent, qu'il provienne des vaisseaux même de la cavité. Dans les autres autopsies, le sang épanché dans la loge communiquait quatre fois avec une collection sanguine des paupières, une fois avec un foyer sanguin de la fente temporale par la fente sphéno-maxillaire.

ire On peut donc se demander dans ces cas si le liquide

provenait bien des vaisseaux de la cavité, mais il n'y

a aucune raison qui plaide contre cette origine.

. A côté de ces cas de von Hæœlder se place l’obser-

vation que nous devons à l’obligeance de M. le pro-

fesseur agrégé Rollet.

OBSERVATION VI (inédite)

Résumé. — Chute par l’éboulement d'un mur. — Luxalion de la 6° vertèbre cervicale, subluxation sterno-claviculaire droite. — Hématome orbitaire sans fracture du crâne ni des parois de l'orbite. — Autopsie. 5

Ferdinand M... entré le 3 janvier 1900 à l'hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Pothin n° 45, service de M. Rollet. Le sujet se trouvait placé sur un mur qu'il était occupé à démolir, quand brusquement ce mur s'effondra entraînant avec ‘lui Pouvrier qui fut pris sous les débris.

Il est dégagé immédiatement et amené à l’hôpital dans un état de perte de connaissance incomplète. On constate une “large plaie du cuir chevelu ; les téguments sont décollés sur une vaste étendue et le lambeau est retourné sur l’oreille droite.

Revenu à lui, le malade se plaint de douleurs lombaires et d’une douleur vive qu’il localise au niveau de la sixième vertèbre cervicale. En ce point on reconnaît très nettement les apophyses des sixième et septième vertebres cervicales. L’apophyse de cette dernière vertèbre était déjetée à gauche et s’écartait de quelques millimètres de celle de la sixième vertèbre cervicale. Outre cette lésion, le malade présentait encore une luxation sterno-claviculaire droite. A l'exploration de la colonne lombaire, au niveau du point douloureux, on ne remarque rien d’anormal.

Du côté des membres inférieurs, on relève une paraplégie P. Grraro. 2

ES ep En

flasque complète, le dos du pied est tombant, les mouvements sont tous complètement abolis et la sensibilité au tact et à la piqûre a disparu.

Aux membres supérieurs, on note que les différents articles sont en flexion les uns sur les autres avec un léger degré de contracture ; un certain état de parésie est manifeste.

Le malade peut bien un peu remuer les doigts de la main, mais il est incapable de serrer. La sensibilité au tact et à la piqûre est également disparue, on transperce les membres avec une épingle sans provoquer de réflexe, toutefois il semblerait que le domaine du cubital a gardé quelque sensibilité.

Insensibilité des parois abdominales et thoraciques.

A la face on ne constate pas de déviation, ni des yeux ni de la bouche.

Aux yeux, tous les mouvements sont pénibles, les conjonctives ne sont pas ecchymotiques à l’entrée. Le pouls est bon, le malade ayant repris connaissance peut causer à son entourage.

La température est 38.

Dans la nuit la température s'élève et le malade délire,

Le matin la respiration devient stertoreuse, le diaphragme toutefois fonctionne normalement et l’on ne remarque pas de Cheyne-Stokes.

Une ecchymose très abondante apparaît sous la conjonctive douze heures apres l'accident.

La connaissance du malade s’obscurcit, ce n'est qu'avec peine qu'on peut en tirer quelques mots, mal articulés et plus ou moins en rapport avec les questions posées. La température est très élevée (41°3). Le pouls est rapide.

Depuis son accident le malade n’a pas eu de selle ni de miction.

Il meurt dans le coma le soir à 8 heures.

A l'autopsie. — L'aponévrose épicranienne est en partie arrachée, la portion supérieure du muscle temporal droit est en partie arrachée des insertions que ce muscle prend dans la partie Supérieure de la fosse temporale. Le crâne dépouillé de toutes ses parties molles est l’objet d’un examen minutieux :

on ne constate absolument aucune trace de fracture, sur la voûte du crâne. La calotte evanienne est alors détachée. Les parois osseuses sont très épaisses. La dure-mere adhère fortement à l'os; c’est là la seule particularité que l’on note sur les enveloppes cérébrales. L’encéphale est enlevé à son tour; il ne présente rien à signaler. On peut dès lors examiner la base du crâne ; elle est intacte, les os ne portent aucune solution de continuité. La voûte orbitaire également explorée n’est le siège d'aucune fracture; cette constatation etablie, on fait sauter la paroi supérieure de l’orbite du côté droit à l’aide de la gouge et du maillet. Le trou optique est ainsi ouvert et on a sous les yeux un épanchement sanguin abondant. Il occupe le fond de la pyramide orbilaire et se trouve limité en avant par le globe de l'œil. Le sang épanché dans cet espace est infiltré dans la graisse de celte cavilé et, fusant sous le globe de l’œil, se continue avec l'ecchymose sous-conjonctivale.

L’œil est énucléé avec le nerf optique.

Du côté du rachis, on met à nu la portion cervicale du squelette et l’on constate une luxation de la sixième vertèbre cervicale sur la septième vertèbre compliquée d’arrachement musculaire et de fracture. L’apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale est fortement déviée à gauche et en haut. La partie postérieure du corps de cette vertèbre fait un angle saillant dans le canal rachidien et l’on sent du côté gauche de la colonne et à ce niveau une crête rugueuse et irrégulière allongée sui-

-vant le sens vertical et paraissant due à un trait de fracture intéressant la partie latérale de la sixième vertèbre cervicale. La moelle, dont les enveloppes sont intactes, est tendre; elle ne présente rien de particulier à la coupe.

Dans les observations de Hælder précédemment citées, il s'agissait de traumatismes d'une violence extrême avec fractures multiples des os, des membres, du bassin, etc.; souvent le contre-coup était tel, que le cerveau était lui-mème déchiré. Dans la

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plupart de ces cas, l’arachnoïde était le siège d'un épanchement sanguin plus ou moins étendu témoignant de l'intensité du choc. Dans l'observation précédente, les désordres sont moins marqués, l’encéphale n’a pas même subi la moindre contusion. Ce cas est done un bel exemple d’hémorragie extraorbitaire par contre-coup. Le sang accumulé dans l'orbite provenait de la blessure des vaisseaux de la région, car les parois osseuses étant intactes, sa source ne sera pas cherchée dans l'os ou dans le périoste. La fosse temporale n'était pas — comme dans l'observation III de de Hæœlder — le siège d’un épanchement qui aurait pu pénétrer par la fente sphéno-maxillaire pour couler dans l'orbite. Enfin les paupières n'étaient pas infiltrées de sang, ce n’est donc pas non plus par ce côté qu'était venu le sang de l’orbite. L'hématome rétro-oculaire s'était fait sur place par rupture des vaisseaux orbitaires. Le sang épanché infiltrant de plus en plus les tissus ambiants était même apparu en avant de l'œil sous forme d’ecchymose sous-conjonctivale.

Le traumatisme dans ce cas a pour ainsi dire dirigé toutes ses forces du côté de l'orbite droit, les os ont résisté, les vaisseaux se sont rompus et l'hémorragie s’est produite.

Les six cas précédents appartiennent à une même famille de traumatismes, chute sur la tête. Les observations qui vont suivre ont trait à des hématomes produits d'autre façon, soit par choc direct, coups de bâton, par exemple ; soit par compression, comme cela peut se produire sous l’action du forceps.