CHAPITRE IV

Étude clinique.

L'étude clinique des épanchements sanguins qui occupent la loge postérieure de l'orbite ne peut être faite avec les seuls renseignements fournis par les observations d'hématomes orbitaires parcontre-coup. Ces observations sont actuellement trop rares pour cela. Les faits de Hœlder sont surtout des relations d'autopsie qui démontrent l'existence des lésions qui nous occupent mais n’en exposent pas le tableau clinique. Dans le cas que nous rapportons le blessé présentait les signes habituels des fractures du crâne; seule l'apparition d’une ecchymose sous-conjonctivale, douze heures après le traumatisme, révélait la présence du sang dans la région rétro-oculaire.

D'ailleurs en dehors des signes qui accompagnent les grands traumatismes quelle que soit la cause qui produit une collection sanguine dans le fond de l'orbite, les signes qui révèlent au clinicien l’existence de la lésion sont les mêmes.

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Étiologie. — D'une facon générale les hématomes de l'orbite sont rares, quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent. On compte les cas d’hématomes spontanés; les hémorragies par traumatisme frappant directement la région oculaire sont loin d’être fréquentes, puisque Berlin sur 35.376 malades n’a rencontré que six hémorragies traumatiques dont une dans une opération de strabisme, les autres à la suite de coup de feu avec pénétration du projectile dans l'orbite. Cependant Carron du Villards (Ann. d'ophtalm., septembre-octobre 1858) en aurait observé 100 cas. Dans les fractures du crâne intéressant l'orbite, elles sont moins rares, puisque Hælder pendant trente-deux ans d'exercice de la médecine judiciaire, note 86 fractures de la base avec 79 fois participation de l'orbite et 69 hématomes extra-orbitaires. :

Enfin, Berlin, qui fonde sa statistique sur l’examen de 124 blessures du crâne, conclut que sur 100 hématomes de l'orbite, 8 à 9 p. 100 se produisent sans fracture de l'orbite. Nous adresserons quelques reproches à ces chiffres : Tout d’abord ils s'adressent uniquement à des faits d'autopsie, de telle sorte que les cas qui guérissent échappent à cette évaluation. Parmi les traumatismes graves du crâne qui guérissent, il se trouve certainement des cas d’hématomes orbitaires qui n'ont pu être diagnostiqués et qui sont enregistrés sous le titre de fracture probable du crâne. En outre, une hémorragie par contre-coup peut coïncider avec une fracture du crâne; ceci doit être expliqué. Dans une fracture de l'orbite le sang

épanché peut provenir du diploé, d'une déchirure du périoste, d’un vaisseau piqué par une esquille ou encore d'une cavité voisine: mais si le trait de fracture est loin de l'orbite, au niveau de l'occipital par exemple, s’il est établi que le sang ne se continue pas de l’occipital vers l'orbite, si cette dernière région nest le siège d'aucun désordre osseux, il est évident que le sang de l'orbite est sans relation aucune avec la lésion occipitale. L'épanchement s’est fait dans l'orbite par contre-coup en même temps qu'une fracture se produisait en un autre point du crâne. Il est certain que de tels faits avant d'être acceptés doivent être soumis au contrôle rigoureux d'un examen complet mais dans les conditions précisées plus haut, ils peuvent être acceptés comme des cas d'hématomes par contre-coup. Nous n'avons rencontré aucun fait de cette nature mais ils ne doivent pas être introuvables et peut-être les auteurs les ont-ils laissés dans le groupe des fractures du crâne avec épanchement orbitaire bien que l'hémorragie ne provienne pas d’une fracture des parois de la cavité qui protège l'œil.

Ajoutons enfin que la statistique de von Hælder ne porte que sur des cas un peu spéciaux; comme médecin légiste, il a eu à examiner surtout des fractures par coup de feu, non assimilables aux véritables fractures indirectes par chute, coup, etc.

Dans cette étude étiologique, nous devons encore signaler en passant que certains sujets peuvent être de véritables prédisposés par suite de l’altération de leurs vaisseaux. Des artères atteintes d’artériosclé-

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rose ont perdu de leur élasticité et se prêtent moins aux déplacements, aux tiraillements auxquels elles peuvent être soumises au moment du traumatisme.

Quant aux considérations générales d'âge, de sexe, de profession, nous retiendrons que les adultes exposés par leur métier aux grands traumatismes seront plus fréquemment atteints, macons, charpentiers, couvreurs, etc.

La nature de la violence qui entraine les désordres observés a une certaine importance. Le plus souvent c'est à la suite d’une chute qu’on observe l’hématome ; dans les neuf cas rapportés ici, six fois il s’agissait d'une chute d’une grande hauteur.

Pathogénie. — Nous ne saurions revenir ici sur la question de la pathogénie des accidents ; elle a été exposée dans le chapitre III et est ainsi résumée par M. Rollet : « Dans un choc violent, les branches de l'artère ophtalmique sont secouées comme celles d’un arbre, tandis que le troncophtalmique reste fixé solidement dans le canal optique, certains rameaux sont arrachés et cèdent surtout vers leurs attaches terminales. »

Anatomie pathologique. — Au chapitre Il, la marche de l’hémorragie a été retracée dans ses grandes lignes. L’hémorragie produite dans le fond de l'orbite chemine vers la conjonctive et les paupières par imbibition progressive. Le sang ne:coule pas vers les parties déclives, mais s'y rend en marquant par une traînée de sang la route qu'il a suivie

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pour gagner la région conjonctivo-palpébrale. On s'explique ainsi que l'apparition de la tache ecchymotique soit tardive, cette apparition est précédée de tout le temps nécessaire au sang pour cheminer dans les parties molles du pourtour oculaire.

Symptômes.— A la suite d’un violent traumatisme, l'exorbitis, l'apparition tardive d'une ecchymose sousconjonctivale et palpébrale, l'existence de troubles visuels fonctionnels ou ophtalmoscopiques sont les

signes cardinaux qui permettront de diagnostiquer un hématome orbitaire.

Signes généraux. — Les circonstances qui ont accompagné l'accident, chute, choc ou traumatisme d'une autre nature, doivent être exactement recherchées par le chirurgien; le plus souvent en effet, l'intensité du traumatisme commande la gravité de la blessure. | s

Le blessé est frappé à un degré variable, il a pu se relever, marcher ou a dû être transporté chez lui: il est dans un état comateux et ses réponses sont nulles ou incohérentes (G. Marchant). Il s’agit en règle générale d’un traumatisme d'une grande intensité et l’on ne saurait en tracer un tableau complet; les signes observés varient avec le nombre et la nature des désordres.

- Signes locaux. — Les signes que l’on peut observer du côté de l'orbite dans les cas d'hémorragie produite dans cette cavité sont les uns primitifs, les autres secondaires. Ces symptômes sont les mêmes quelle