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que soit la cause qui produit l’'épanchement sanguin, aussi nous aiderons-nous pour les décrire des renseignements consignés dans les ouvrages au sujet des hémorragies orbitaires.

L'exophtalmos est un signe primitif de premier ordre. Lorsque le sang a coulé en abondance l'œil est directement repoussé en avant. La saillie de l'œil est variable suivant la quantité de sang répandu dans l'orbite. Dans quelques cas, il n'y a pas de déplacement de l’œil mais seulement des signes d’exagération de la tension orbitaire. Lorsque la déviation de l'œil se fait latéralement, on est le plus souvent en présence d’une collection de sang circonscrite et placée entre l'os et le périoste.

Dans la plupart des observations, on note la brusquerie du développement de l’exorbitis.

De Wecker, dans un cas d'hémorragie, spontanée enregistre ce caractère et enfin Panas, dansles Archives d'ophtalmologie (t. VII, p. 153, 1888) fait la même constatation.

Ainsi l’exophtalmos apparaissant brusquement est un signe primitif de grande valeur pour le diagnostic de l’hématome orbitaire.

Parmi les signes secondaires, l'apparition d'une ecchymose sous-conjonctivale ou palpébrale est la notion la plus importante. L’ecchymose dans les hématomes par contre-coup comme dans les fractures de l'orbite apparaît tardivement. En pathologie cranienne, à la suite des traumatismes, on rencontre ailleurs ce developpement silencieux des épanchements sanguins. |

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Lorsque des caillots ont envahi la zone décollable de la dure-mère, on sait l'importance de « l'intervalle libre » des Allemands, c'est-à-dire de cette phase

pendant laquelle les lésions se développent sans | symptômes apparents. Ce n'est que plus tard que des signes de compression cérébrale viennent révéler au chirurgien l'existence d’une collection sanguine à évacuer. Dans l'orbite, nous avons aussi un intervalle libre, et si l’exorbitis passe inaperçue, la collection hématique ne peut être soupçonnée jusqu'au moment où, fusant autour de l'œil, les pigments viennent teinter la conjonctive.

De Wecker après Berlin étudie avec soin cette ecchymose. La suffusion sanguine peut se présenter isolément ou simultanément avec celle des paupières.

Berlin la considère comme un signe extrêmement important de l'hématome orbitaire. « Sice symptôme fait défaut, écrit cet auteur, le diagnostic d'hémorragie manque d’un critérium suffisant. »

Sous la conjonctive, l’ecchymose peut présenter des degrés variables. On peut voir une simple imprégnation du cul-de-sac par l’hématoïdine, ou bien l’ecchy. mose se manifeste seulement par de petites trainées dans l’interstice des tendons des muscles droits; dans d’autres circonstances encore, la conjonctive est prise dans une étendue variable, soit tout entière, soit dans certaines zones. |

Le sang peut être guidé dans son déplacement par la position du malade, il peut affecter une forme triangulaire à base tournée du côté des culs-de-sac conjonctivaux. Enfin, on peut voir de véritables

bourrelets sanguins entre les paupières et le globe. On voit en effet qu'au niveau des culs-de-sac et sur la conjonctive bulbaire, la conjonctive n’est fixée autissu sous-jacent que par un tissu lâche et peut par conséquent être soulevée par du liquide sur une grande étendue. A la conjonctive du tarse, on n’observe rien de semblable, parce qu'elle est trop intimement unie au cartilage sous-jacent.

La couleur de la suffusion sanguine sous-conjonctivale varie du rouge vif au noir suivant le degré d’oxydation des pigments sanguins.

L'ecchymose apparaît en général plusieurs heures après l’hémorragie, toutefois la date de l'apparition de la tache sanguine varie suivant la quantité de sang épanché dans l'orbite. Si l’hémorragie est abondante elle peut apparaître rapidement, parfois avec l’exophtalmos. Si au contraire le sang est épanché entre la capsule de Tenon et le globe, les petites hémorragies intertendineuses n'apparaissent qu'après plusieurs jours.

Toutefois si l’ecchymose sous-conjonctivale est un signe secondaire de première importance qui dans la grande majorité des cas vient se montrer à la surface du globe oculaire quelques heures après le traumatisme, elle n’est pas un symptôme essentiel, obligatoire des hématomes de l'orbite; l'observation X que nous devons à l’obligeance de M: le professeur agrégé E. Rollet et que nous transerivons ici montre que le diagnostic d'hémorragie rétro-oculaire peut être porté sans que l’on ait constaté un épanchement sous-conjonctival.

OBSERVATION X (inédite)

RésumË. — Chute sur les mains, puis sur le front, sur un tas de tessons de bouteilles, hémorragie résultant de coupures multiples. — Symptômes immédiats : douleur orbitaire, vision troublée, audition diminuée, fort exophtalmos, otorrhagie, pas de perte de connaissance, pas de vertiges, Jamais d’ecchymose sous-conjonctivale, exophtalmos et déviation de l'œil, en bas eten dedans. — Rétablissement du malade au bout de trois semaines avec amendement incomplet de ces symptômes oculaires.

J..., dix-sept ans, verrier, entre dans le service de M. Rollet, salle Saint-Louis. L’affection qui motive son entrée à l'hôpital remonte au 24 mai.

Rien à signaler au point de vue des antécédents,

Le malade est tombé brusquement de sa hauteur en glissant sur un tas de bouteilles cassées. Il est tombé sur les mains, se blessant le pouce de la main droite. En cherchant à se relever il est retombé. Dans cette chute le côté gauche du front a porté sur un tesson de bouteille, il en est résulté une coupure située à environ 2 centimètres au-dessus du sourcil qui a donné lieu à une hémorragie. Le malade a pu se relever aussitôt, mais immédiatement il a éprouvé une douleur vive de toute la région orbitaire, douleur qui peu après s’est irradiée dans toute la partie gauche de la tête. En même temps le malade remarquait une diminution marquée de la vision de l'œil gauche : il voyait trouble, il y avait de plus affaiblissement de l’audition. Le malade put rentrer chez lui soutenu par un de ses camarades. En se levant et en s’examinant dans une glace, il remarqua que son œil faisait ane saillie très marquée; il constata également que quelques gouttes de sang s’écoulaient de son conduit auditif. Rien du côté des fosses nasales. Le malade n’a jamais perdu connaissance, il n’accuse aucun phenomène de vertige.

P. Ginanb. 4

Actuellement ce qui frappe à première vue, c'est une exophtalmie très marquée de l'œil gauche qui fait saillie en bas eten gvant. La paupière supérieure gauche est passablement abaissée, Il n’y a pas trace d’ecchymose conjonctivale bulbaire ni palpébrale, pas d’inégalité pupillaire. Lorsqu'on cherche l’état des muscles de l'œil on constate que les mouvements s'effectuent avec un peu de difficulté mais sans altération, sauf du côté externe pour lequel l’excursion du globe est presque abolie. L'acuité visuelle est considérablement amoindrie : le sujet ne voit les doigts que lorsqu'on les rapproche à environ 3 centimètres de l'œil. L'examen ophtalmologique n’a donné aucun résultat. Rien à signaler du côté de l’œil droit.

L'examen de l’œil gauche ne révele rien d’anormal, pas d'écoulement. L’audition est totalement abolie; le malade n’enterd pas la montre placée contre le pavillon de l'oreille ou sur l’apophyse mastoïde. Le bruit de la montre placée sur le vertex est perçu par l'oreille droite.

5 juin 1903. O. G. —— Léger ptosis;, l'œil reste presque complètement luxé au dehors. Conjonctivite mécanique. Paralysie dissociée du moteur oculaire commun : droit supérieur, releveur de la paupière supérieure. L’excursion du globe oculaire persiste limitée du côté temporal.

10 juin. — Le malade sort avec amélioration notable. Il persiste un peu d’exophtalmie, gène des mouvements du globe oculaire. Surdité. Acuité visuelle encore très faible.

12 juin. — Le malade entre à nouveau pour les mêmes phénomènes, La vue et louïe sont sensiblement améliorées. L’exophtalmie a bien diminué.

17 juin. — Amélioration notable du symptôme exophtalmie, œil rentre dans l'orbite progressivement. On n’a à aucun instant constaté l'apparition d’une ecchymose conjonctivopalpébrale. V = 1; fond d'œil normal, jamais le malade n’a présenté la moindre trace d’ecchymose sous-conjonctivale.

Cette observation nous montre les symptômes cliniques qui sont, à part l’'hémorragie sous-conjoncti-