ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La gangrène pulmonaire, comme la pneumonie à la-

quelle elle fait suite, semble se développer avec une fréquence à peu près égale à droite et à gauche ; sur nos 18 observations, nous la trouvons 8 fois du côté droit, 10 fois du côté gauche.

On pourrait croire qu’elle affectionne plutôt le sommet, à cause de la plus grande gravité qu’affecte d’habitude la pneumonie à ce niveau; il n’en n’est rien, nous ne. trouvons que 5 fois la gangrène localisée au sommet; dans tous les autres cas, elle s’étendait à la base ou à la partie moyenne, sur une plus ou moins grande étendue, ayant dans plusieurs cas envahi Ja presque lotalité du poumon.

Nous l’avons trouvée unilatérale, dans nos {8 cas.

Quant au nombre des foyers gangreneux, il varie de un à quatre ou cinq. Dans tel cas nous avons un seul foyer comprenant presque tout le poumon; dans tel autre, un foyer unique encore mais de petites dimensions; dans un autre enfin plusieurs cavités nécro-

mou

sées du volume d’un haricot à celui d'une orange.

La plèvreest atteinte d’un façon presque constante : parfois on ne note que de simples adhérences, d’autres fois c’est une véritable -pleurésie gangreneuse, tel le cas de Werner dans lequel l’autopsie nous montre la cavité pleuréale contenant un demi-litre d’un liquide sale, jaunâtre, qui baigne le lobe inférieur du poumon.

Certains foyers gangreneux sont superficiels : dès l’ouverture du thorax, on voit alors, tranchant sur le reste du poumon, des parties verdâtres, au niveau desquelles le doigt enfonce et pénètre avec la plus grande facilité, quand cette mince enveloppe n’a pas été déjà déchirée en soulevant la plèvre adhérente. Dès qu’on pénètre dans ces cavilés, une odeur infecte s’en dégage, odeur de carie dentaire, de poisson pourri, d’une fétidité repoussante; parfois même la putréfaction a donné naissance à des gaz qui s’échappent sous une assez forte tension. L'intérieur de ces cavités contient une bouillie noirâtre, putrilagineuse, composée de globules de pus, de cellules infiltrées de granulations graisseuses, de grumeaux constitués par des filaments de tissu conjonctif ou de tissu élastique et par des débris de capillaires sanguins, de granulations pigmentaires, de cristaux de margarine, de leucine, de tyrosine ; enfin de microorganismes variés. Des déchirures font communiquer avec la plèvre ces cavernes ; des conduits bronchiques plus ou moins volumineux y débouchent, on y trouve des artérioles nécrosées. Les bronches ont une surface interne rougeâtre; parfois leurs parois sont hypertro-

phiées ; en quelques points elles se dilatent et forment

DAY Le de petites cavités contenant la même matière noirâtre et fétide. | ù

La cavité gangreneuse, dans certains cas, semble limitée par une paroi molle et grisâtre assez régulière donnant l'impression d’une véritable membrane.

Dans d’autres cas, cette limitation est beaucoup moins nette ; autour de la caverne est une première couche qui lui sert de paroi, en limilant la perte de substance ; cette couche est formée de débris de tissu pulmonaire, de fibres élastiques, de vaisseaux et de bronches oblitérés, de lambeaux flottant par leur extrémité libre dans la matière gangrenée.Une seconde couche ensuite est formée de tissu pulmonaire plus reconnaissable, quoique friable et sanieux avec des alvéoles remplis de pus, des grandes cellules graisseuses, des vaisseaux oblitérés par la fibrine coagulée : c’est l’hépatisation grise.

Dans une observation de Béhier, nous trouvons la plaque gangreneuse entourée d’une zone de un à deux centimètres, beaucoup plus nettement granulée que tous les autres points de la surface pulmonaire, et colorée en rouge intense. L'auteur lacompare à la coupe d’un roseau rouge. Incisée, cette zone a l’apparence de granulations bourgeonnantes entourées d’un lacis vasculaire abondant, et dessine autour de la plaque gangreneuse comme une large ligne d'élimination. Lorsque le doigt pénètre dans ce tissu, ce n’est pas un liquide noir et fétide qui s’en échappe, comme de la partie gangrenée, mais un liquide onctueux, louche et lie de vin.

Telle est ‘a description des foyers gangreneux super-

ficiels. D’autres sont situés plus ou moins profondément dans le poumon, et l’on doit pour les découvrir, faire des coupes parfois nombreuses. Certains occupent la presque totalité de l'orgäne réduit alors à une simple écorce à l’état d’hépatisation gris.

En dehors des foyers de gangrène, le tissu LA nous apparaît suivant les régions sous différents états : des parties sont en pleine hépatisation rouge ou grise, d’autres n’en sont qu’au stade d’engouement, d’autres. enfin sont saines. Dans quelques rares cas, on trouve

en même temps que la gangrène, des abcès.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

La maladie évolue en deux périodes fort différentes. La première est la période pneumonique. Elle débute comme la pneumonie vulgaire par un frisson, plus ou moins intense et plus ou moins prolongé bientôt suivi de points de côté, d’oppression, de courbature, de céphalalgie, de fièvre. Puis se montrent la touxet l’expectoration caractéristique jus de pruneaux.Nousretrouvons ces mêmes symptômes dans toutes nos observations, plis ou moins accentués suivant la façon dont a réagi le malade, très marqués dans les cas où l'infection pneumococcique l’a surpris en état de moindre résistance.

Quant aux signes physiques, c’est avec la même nelteté que nous les retrouvons. La matitéà la percussion, l’exagération des vibrations vocales, le souffle tubaire, le râle crépitant, la bronchophonie, ne peuvent laisser aucun doute au sujet du diagnôstic de pneumonie.

Certains auteurs mettent en doute la réalité de la terminaison par gangrène, de la pneumonie franche ai-

güë ; ils inclinent à penser que les cas décrits comme

tels n'étaient bien probablement que des cas de gangrène pulmonaire à forme pneumonique. Pour quelques-uns peut-être. Et ce qui a pu tromper certains observateurs, c’est précisément que la gangrène pulmonaire dans sa forme la plus commune, débute à peu près comme une pneumonie franche. Elles’annoncepar un frisson violent, par une élévation de température qui va jusqu'à 39 et 40°, par de la dyspnée, parfois très forte, par un point de côté. Mais la différence est plus grande au point de vue des signes physiques. On note bien quelques râles et la ‘percussion donne bien une zone de matité, mais ces signes sont d’habitude moins nets que dans la pneumonie ; il est rare de trouver au complet tous les symptômes, et l’ensemble de ceux qui existent est toujours moins caractéris- . tique. L’expectoration non plus, n’estpas absolument la même : dans cette première période de la gangrène vulgaire on trouve une expectoration muqueuse ou muco-purulente, mais pas franchement rouilléecomme dans la pneumonie.

La confusion serait peut-être plus facile dans certains cas de pneumonies centrales où les signes physiques font parfois presque totalement défaut, mais nous croyons que le plus souvent leur grande netteté et leur ensemble permettent d’affirmer qu'on se trouve bien en présence d’une pneumonie véritable. Nos observations à ce sujet sont concluantes, et dans le cas particulier du malade que nous avons observé à la Pitié, personne n’a mis en doute la nature pneumonique de l'affection.

Nous nous trouvions en présence d’une pneumonie évoluant selon le mode habituel. Le malade alcoolique au plus haut degré, était dans un état d’agitation considérable, il délirait d’une façon presque continue, enfin son état était très grave. La maladie n’évoluait pas du tout vers la guérison, le ventre se ballonnait, le pouls devenait filiforme, les symptômes d’intoxication s’accentuaient de plus en plus et tout faisait prévoir une fin prochaine, lorsqu’au douzième jour l’expectoration devint purulente et fétide pour la première fois. Il devait mourir deux jours après. La seconde période fut donc ici très courte : elle ne fit que marquer le dénouement.

Il nous reste à esquisser maintenant le second stade, le stade gangreneux. Le premier symptôme en est la fétidité de l’haleine et des crachats : cette fétidité par-. fois survient assez brusquement, c’est qu’alors une bronche tout à coup déchirée fait communiquer avec l'extérieur le foyer de sphacèle ; dans d’autres cas l’ucération s’est faite progressivement ainsi que l’ouverture du foyer et la fétidité n’est apparue que peu à peu.

Le degré en est des plus variables, parfois c’est une odeur véritablement repoussante ; dans plusieurs de nos observations les malades à l'hôpital empestaient leur salle de telle façon qu’on dut recourir à l'isolement.

Quant à l’expectoration, elle est formée de la même matière noirâtre et putrilagineuse qu’on trouve au niveau des cavernes gangreneuses, et que nous avons décrite au cours du précédent chapitre. Recueillie dans un vase,

ae

elle se sépare par ie repos en trois couches distinctes: une première couche superficielle, mousseuse, avec quelques crachats muco-purulents; une seconde transparente et visqueuse; enfin au fond une sorte de dépôt formé de pelotons jaunâtres, verdâtres, répandant une odeur infecte, et dans lequel l’examen microscopique montre des fibres élastiques, des fragments de parenchyme pulmonaire, des bouchons de Dittrich, masses granuleuses formées de leucocytes, de détritus cellulaires, de cristaux d’acides valérianique et butyrique, de bacilles divers.

La fétidité de cette expectoration et de l’haleine est absolument pathognomonique de la gangrène ; à partir du moment où elle est constatée aucun doute ne peut plus subsister au sujet de la transformation de l’infection pneumococcique. Malheureusement il n’existe aucune régularité dans le moment de son apparition, il est impossible de fixer à quelle période de la pneumonie le sphacèle commence à se développer. En nous basant sur l’apparition de la fétidité de l’haleine et des crachats, nous serions tenté d’assigner au vingt et unième jour le début de la phase gangreneuse dans telle de nos observations, au deuxième jour seulement dans une autre. Ce sont en effet, les dates extrêmes que nous avons notées. Chez notre malade de la Pitié, ce symptôme se montra le douzième jour de la maladie, et la moyenne de nos autres cas ne s’écarte pas sensiblement de ce chiffre. Mais encore une fois ces données n'ont aucune importance, car au moment où nous cons-

tatons pour la première fois la fétidité, nous ignorons Nargeot 3

TL

quel est le degré du sphacèle, et s’il n’existe qu’un infarctus minime mais déjà ouvert à l'extérieur, ou bien une vaste plaque de gangrène datant déjà de plusieurs semaines. Nous avons dit d'autre part que les symptômes généraux ne pouvaient guère nous guider: dans certains cas la pneumonie évoluait d’une façon normale, parfois même elle semblait guérie, lorsque tout à coup la gangrène survint; dans d’autres on fut dès l’abord, en présence d’une forme grave sur laquelle vint se greffer la gangrène. ;

Dans l’ignorance du début de cette complication, nous ne pouvons pas davantage fixer sa durée ; dans une observation d’'Andral, le malade traîne encore trois semaines après qu'on a diagnostiqué la gangrène ; dans l’observation de Monneret le malade meurt le jour mème; notre malade de la Pitié meurt deux jours après. Sur un seul point nous pouvons avoir des résultats plus précis, c’est sur la durée totale de la maladie ; cette dernière s’est montrée sous des allures lentes chez certains malades, tandis qu’elle a brûlé Les étapes chez d’autres, qui à l'exemple de notre malade de la Pitié, se trouvaient en état de moindre résistance vis-à-vis de l’infection. Quoi qu’il en soit l’apparition de la gangrène est du plus mauvais pronostic. Les symptômes généraux sont de plus en plus prononcés: fièvre intense, frissons répétés, teinte terreuse, inappétence, diarrhée, oppression extrême, amaigrissement rapide ; et la mort survient.

La guérison est cependant possible, puisque nous en avons trouvé trois cas : la fétidité de l’haleine disparaît

ose alors peu à peu, tandis que tous les signes s’amendent, que le malade peu à peu recouvre ses forces et entre en convalescence.

Nous n’avons que peu de chose à ajouter au sujet du diagnostic. On ne confondra pas avec le sphacèle pulmonaire primitif, la gangrène qui termine une pneumonie franche, nous avons déjà donné, au cours du chapitre de la symptomatologie, les éléments de ce diagnostic. À plus forte raison la distinguera-t-on d’autres affections telles que la dilatation des bronches, la bronchite chronique, la tuberculose pulmonaire à la période des cavernes, certaines lésions engendrant la gangrène, qui toutes peuvent présenter une certaine fétidité, mais n'ont pas du tout les allures cliniques de la pneumonie

sangreneuse.