PATHOGÉNIE DES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES CONGÉNITALES
C'est Duguet qui le premier eut l’idée d'expliquer par l'embryologie, la pathogénie des hernies congénitales. Il demanda à Gerbe de lui indiquer là manière dont se développe le diaphragme, et tous deux, malgré des notions inexactes sur ce point d'embryologie, entrevirent la solu-
tion du problème.
Ce n’est que plus tard, grâce aux travaux de Cadiat, de His, de Uskow, que les données de cette science se précisèrent.
Aujourd'hui avec ce que nous savons de l'intimité du développement du foie et du diaphragme, avec ce que nous savons de l’évolution de l’anse ombilicale, il nous est facile d'imaginer le processus suivi dans les hernies diaphragmatiques.
Sans nous attarder sur ces questions connues de tout le monde, nous résumerons brièvement les idées de | Cadiat sur ce point.
Primitivement le thorax et l'abdomen sont représentés par une cavité unique, la grande cavité pleuro-abdominale.
Le diaphragme se forme aux dépens de la couche de
mésoderme qui, sur le capuchon céphalique, sépare le cœur de l'aditus anterior, c'est-à-dire de la lame fibrointestinale.
La cavité pleuro-péricardique commence bientôt à se séparer de la cavité abdominale future, grace à l'apparition d'un repli transversal, le septum transversum (massa transversa d'Uskow).
Le septum transversum part des parois antérieure et latérale du corps et se dirige en arrière et en dedans.
Il renferme dans son épaisseur les troncs qui débouchent dans les sinus veineux (veines vitellines, veines ombilicales, canaux de Cuvier).
Sa partie postérieure constitue le foie primituf ou bourrelet hépatique.
Sa partie antérieure constitue le diaphragme primaire.
Le septum {ransversum se développant progressivement, arrive à séparer complètement la cavité pleuropéricardique de la cavité abdominale.
Toutefois deux canaux étroits persistent à droiie et à gauche du tube digestif : ce sont les diverticules thoraciques du cœlome de Fis.
La communication entre les deux cavités existe encore au 42° jour (Swaen).
Ultérieurement, deux replis mésodermiques se développent à la partie postérieure du trone, se dirigent en haut eben avant el viennent se souder à la partie postérieure du diaphragme primaire. | Les deux cavités, thoracique et abdominale, sont dès lors séparées (20° jour pour Uskow, chez le lapin}. Pendant ce temps les cavités pleurales et péricardiques se sont séparées grâce aux replis pleuropéricardiques soulevés par les canaux de Cuvier dans la flexion du cœur (2° mois,
Gilis).
Le péritoine, qui primitivement ne recouvrait quela face inférieure du foie, s'insinue entre Le diaphragme etle foie et finit par les séparer.
Le foie subit une ascension à droite au voisinage de la bronche droite {(Swaen).
Des fibres musculaires émanant de la paroi du tronc s'engagent à l'intérieur du tissu mésodermique du diaphragme primaire et lui donnent sa structure définitive.
Quant à l'anse ombilicale, rappelons seulementson mouvement de rotation autour de l'axe de la mésentérique supérieure qui porte successivement le futur cæcum sous le lobe gauche du foie, puis sous le lobe droit. Le cœceuin dans l’embryon de 4 à 5 centimètres (3° mois), est silué contre la face postéro-inférieure du foie (Siwaen).
« Vers le milieu du troisième mois, on peut constater » que l’appendice iléo-cœcal est situé au voisinage de » lPexirémité pylorique de l'estomac.» {Tourneux.) Ce n’est qu'après la naissance qu'il descend dans la fosse iliaque droite. =
D'après ces données embryologiques, il semble au premier abord que la pathogénie des hernies congénitales soil facile à résoudre ; que les piliers de Uskow viennent à manquer, la fente pleuro-abdominale persiste et les viscères s y engagent constituant la variété en croissant.
Pour les hernies en boutonnière on suppose (Gerbe, Duguet) que l’orifice résulte du manque de soudure des différentes masses qui constituent le septum transversum.
En un mot, d’après ces théories, l'orifice préeæiste à l'intrusion des viscères. Ceux-ci ne pénètrent dans le thorax que parce qu’ils trouvent une voie libre.
Mais n'avons nous pas cité le cas de Diemerbroëch relatif à une absence lotale du diaphragme chez un enfant de 7 ans ?:les cas analogues de Sénac et Meckel ? Guesnard
Lies a observé un orifice en croissant chez un enfant de 5 ans -et demi. Dans tous ces faits il n’y avait pas de hernie, le foie obstruait l'orifice. |
La présence d'un orifice n’est donc pas indispensable à la production de la hernie. |
IL faut donc chercher ailleurs la cause de l'arrêt du développement du muscle.
Si le diaphragme estsusceptible de s'interrompre spontanément ou sous l'influence des causes mal connues des malformations, si l'orifice musculaire peut préexister. comme en témoignent les observations ci-dessus rappelées, il faut dans la majorité des cas, attribuer la solution de continuité à la présence des viscères dans un lieu anormal. [l faut renverser les termes de lexplication donnée par Gerbe et Duguet et considérer l’intrusion des viscères comme la cause de la production de l'orifice. Le foie, confondu à l'origine avec la masse transverse, se développant d'une façon excentrique vers le thorax, entraverait l’envahissement concentrique du diaphragme primaire par les libres musculaires issues du thorax. Le cœcum, placé sous le foie, après la Lorsion intestinale, suivrait la glande avec les anses grèles.
C'est là le processus déjà imaginé par Lambron et qu fut repoussé par Duguet. Cruveilhier l’admet cependant: «La solution de continuité congénitale du dia:
> phragme, toujours accompagnée de hernie diaphrag- » malique, est probablement la conséquence de la pré-
» sence des visceères abdominaux dans la cavité thoracique
> el non la cause du déplacement de ces viscères. »
Nous ne pouvons mieux comparer ce qui se passe ici qu'avec la pathogénie des hernies ombilicales de la période embryonnaire,
RER Ici la hernie ne se développe pas, elle persiste. L’anse primordiale de l'intestin, l'anse vilelline, qui préexiste à la constitution des parois de l’abdomen au lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors el met obstacle par sa présence au développement de la paroi.
ne
