A, ‘7 LE

nique est sa portion cervicale. SANERBRENCH

préfère agir à Pendroit où le nerf aborde le

diaphragme et il pratique alors la forcipressure.

. Certains auteurs ont proposé d'agir plutôt sur le phrénique en cours d'intervention, sur Sa portion imtrathoracique.

Il semble plus logique d'adopter la phrénicotomié préopératoire soit par pincement comme chez notre sujet, alcoolisation ou novocainisation :

4° parce qu'on profite dès le début de lPintervention, pendant le temps abdominal, de la paralysie daphragmatique ; :

2° parce qu'il arrive, comme dans le cas du Professeur AMELINES, que l’on ne puisse pas voir, au cours de lintervention, la portion intrathoracique du nerÎ, perdue dans un amas d’adhérences.

Ces deux raisons dernières sont de valeur suffisante pour faire opposition à certains auteurs, tel CONSTANTINI, qui condamne systématiquement la phrénicotomie pré-opératoire.

2° INTERVENTION Anesthésie Dans l'observation que nous rapportons, l’anesthésie s’est effectuée en circuit fermé éther-oxygène. À côté de ce procédé nouveau, les divers modes d’anesthésie préconisés par les auteurs, sont variés depuis l’anesthésie de base complétée par lanesthésie locale, la

Se

rachianesthésie, l’anesthése locale seule jus-qu'à l’anesthésie au cyvclopropane qui permet le cas échéant de faire de la baronarcose. La baronarcose a pour but de lutter contre les ellets imprévisibles du pneumothorax consécutifs à l'ouverture de la plèvre. MENEGAUX la juge indispensable pour parer au déséquilibre pulmonaire. De nos jours, c’est un procédé qui tend à être délaissé.

Voies d’abord

Pour intervenir sur le diaphragme, on l'abordera soit par laparatomie, soit à travers un hémithorax, ou, en utilisant les deux voies ensemble.

Chaque auteur défend son opinion personnelle à ce sujet quant à la voie d’abord de prédilection.

a) Voie thoracique :

Cette voie a pour pres partisans les auteurs allemands, LERICHE et Ch. Weiss. Ce dernier ressèque une plus ou moins grande étendue de la 7° ou de la 8° côte et ouvre lentement la plèvre.

Si la thoracotomie procure certains avantages en permettant Pabord du diaphragme par sa convexité, d’où, facilité de mieux libérer les adhérences intrathoraciques et de faire une hémostase soignée, SANERBRUCH, Cependant, « champion de la thoracotomie », n’hésite pas, en cas de doute sur l'état des viscères abdominaux, à réaliser une laparatomie

DEN, Las

tr ansdiaphragmatique. C’est en effet la grosse critique que l’on peut adresser à cette voie : elle est aveugle en ce qui concerne les rapports des organes réduits et des lésions des viscères abdominaux surajoutées.

De plus, elle ne permet pas d'obtenir une coaptation par laite des deux lèvres de la Se èche si celle-ci est étendue. |

Le reproche du pneumothorax ns peut aussi bien s'adresser à la voie abdominale (en attirant les organes herniés dans la cavité abdominale) et à la voie mixte : le risque d'infection pleurale est également commun à la voie mixte.

b) Voie abdominale :

La voie abdominale jugée mauvaise par certains auteurs (GorY, 1942), a, certes, des avantages.

Elle entraine un choc minime, elle n’est pas mutilante, elle est simple à réaliser et n’expose pas inutilement la plèvre à une infection toujours possible. Par contre, elle a le gros inconvénient d’être aveugle vers le thorax,

C'est-à-dire vers le lieu où les viscères herniés

ont contracté des adhérences et qu'il est parfois impossible de libérer ainsr.

Bien qu’elle permette parfois une opération correcte avec un minimum de gravité dans les cas où les organes herniés n’ont pas contracté d'adhérences, comme nous venons de le voir, elle est nettement insuffisante, dans le cas contraire. La prudence recommande alors de

ne pas poursuivre par tiraillement le décollement de celles-ci, mais de recourir à la voie mixte.

c) Voie mixte :

La voie mixte que nous avons adoptée dans notre intervention permet de gagner en clarté, en facilité et en rapidité et semble devoir être le complément des voies abdominales et thoraciques quand celles-ci se montrent msuifisantes. | -

Déjà en 1919, SCHWARTZ opérait en combinant les deux voies sous la forme thoracoabdominale.

GUIBAL commence aussi par Ja thoracotomie qu’il est obligé d'étendre à Pabdomen en raison d’adhérences.

Actuellement, la majorité des auteurs est d'accord pour estimer que la thoracotomie ne doit être employée qu’en temps complémentaire lorsqu'elle est imdispensable à la réduction de la hernie. II faut faire une laparatomie mais de telle sorte qu’en cas de nécessité, elle puisse être transformée en laparo-thoracotomie. C’est le conseil même qu’à la suite du Prolesseur J. QUENU, les rapporteurs du Congrès de 1935 donnent comme ligne de conduite. |

« Débutant par l'abdomen, ÿouvre le thorax seulement si la voie abdominale se montre insuffisante ». J. QUENU.

C’est la technique opératoire que nous avons adoptée et ayant pratiqué une laparo-

APiy à CUS

tomie oblique de lombilic au 7° espace gauche, nous avons été obligés de pratiquer une thoracotomie, la premièré voie d'accès donnant un jour insuffisant. Certains auteurs ont préconisé la laparo-thoracotomie d'emblée.

En plus de quatorze cas rapportés au Congrès de 1935, nous n’en trouvons que deux dans les mémoires de l’Académie de Chirurgie (les cas du Professeur Pierre DuvaL et de LEBEL).

En réalité, il semble qu'il soit préférable de commencer par la voie abdominale et d’étendre celle-ci en thoratomie, si elle se montre insulfisante, |

Les ennemis de cette voie ont argué qu’elle présentait l'inconvénient d’ouvrir deux séreuses d’où schock plus marqué. En réalité, au cours de notre intervention, le choc opératotre n'a pas été plus important que celui d’une thoracotomie ou d’une laparotomie ordimaire.

Le choc dans ces cas résulte en grande partie de la longueur de lintervention, des manipulations de viscères auxquelles on se hivre pendant l’opération, dés tractions exercées pendant le décollement, de l’hémorragie, enfin, des rüptures épiploïques, des tiraillements sur le préricarde et le poumon... Le jour considérable et la facilité d'intervention que donne la laparo-thoracotomie permettent de diminuer considérablement les suites post-opératoires.

Quant au pneumothorax opératoire et à l'infection pleurale, la voie thoracique tombe également sous ces mêmes reproches.

LS LR

En résumé, la voie abdominale peut très bien à elle seule permettre de réduire la herne et il Sera toujours temps de passer à la voie thoracique, si besoin est au cours de lintervention,