C. LEFÈBVRE

L... Henri, âgé de 47 ans, entre d’urgence dans le service de Chirurgie-Nord le 18 juillet 1947 quelques instants après une tentative de suicide par un coup de pistolet de 9 mm.

tiré dans l’hémithorax gauche. Le blessé est choqué et un examen rapide montre l’existence d’un orifice d'entrée situé dans le 5" espace intercostal sur la ligne mamelonnaire. L’orifice de sortie siège à la partie postérieure de l’hémithorax dans le 19” espace :. le projectile a donc traversé obliquement le thorax

et n’a vraisemblablement pas intéressé le péri-

carde. Il existe un épanchement important occupant la plus grande partie de l'hémithorax. On pratique alors un traitement antichoc énergique et on se contente d’éplucher les ori-

fices d’entrée et de sortie.

DMAB

L'état du malade reste inquiétant pendant quelques jours et c'est pourquoi on pratique un examen radioscopique seulement le 5 août.

I montre un épanchement aéro-liquidien occupant environ les 2/3 de l’hemi-thorax. Après trois ponctions évacuatrices, le 14 août on pratique un examen radiologique et on a la surprise de constater au-dessous d’une lame liquidienne, l'existence d’une image aérienne située au-dessus de la coûpole diaphragmatique, imposant le diagnostic de hernie diaphagmatique contenant vraisémblablement l'estomac et une partie du colon.

Cette simple exploration a beaucoup Îatigué le malade qui, pâle, amaigri, asthénique, présente une anénmne à 3 nullions. Aussi remeton à plus tard un inventaire radiologique plus précis et une intervention chirurgicale dont le malade a accepté le principe. On envoie alors le malade au service des convalescents et on institue un régime de suralimentation ainsi que les thérapeutiques habituelles : insuline, extrait de foie...

En novembre 1947 on pratique un nouvel examen radiologique. Par ingestion de barvte, on précise la topographie de l'estomac : celuici est presque entièrement situé dans la cavité thoracique, en position de volvulus, grande courbure vers le haut, petite courbure vers le bas ; seuls le cardia et la région antro-pylorique sont restés sous-diaphragmatiques. Le lavement baryté montre que la hernie contient

l'angle gauche et une partie importante du transverse et du descendant.

Après avoir pratiqué deux jours auparavant un pincement du phrénique gauche, on intervient le 29 novembre sous anesthésie en circuit fermé éther-oxygène. Incision de laparotomie oblique de Pombilie au 7" espace gauche. Cette voie d’accès donne un jour insulfisant sur la brèche allongée d’avant en arrière dans laquelle s'engagent estomac et colon. Thoracotomie que l’on prolonge très loin dans le 7” espace et résection de la 8° côte sur 20 cm. Cette incision donne alors un jour considérable et permet de faire le bilan exact des lésions. L’estomac est volvulé, adhérent au poumon et à la paroi thoracique. La hernie comporte également une grande partie de l’épiploon, le colon transverse, l'angle gauche, une partie du descendant et une anse grêle d’un mètre de long environ, mais la rate est restée dans la cavité abdominale. On réduit facilement le grêle et le colon mais la réduction de l’estomac et de l’épiploon s’avère plus difficile et nécessite la libération de nombreuses adhérences.

Ces manœuvres terminées, on Apercoit alors la cavité thoracique largement ouverte, le poumon retracté vers le haut. La brèche diaphragmatique est considérable, présentant une largeur de 12 cm. environ et une longueur de 20 cm. On parvient cependant à la fermer de facon satisfaisante par des points séparés