SIÈGE

Le siège de prédilection est à gauche par suite du rôle de tampon que joue le foie sur lhemidiaphragme droit. |

PATHOGENIE

Nous étudierons tout d’abord le mécanisme de formation du trajet herniaire avant d’aborder celui de la hernie proprement dite.

Si dans la hernie par plaie du diaphragme, orifice herniaire est formé directement par l'agent vulnérant, par contre dans les hernies * par rupture, le mécanisme est différent selon que l’on ait affaire à : | 1° une contusion abdominale :

Dans ce cas, la voute diaphragmatique éclate par augmentation brusque de la pression abdominale, au niveau du centre phrenique, principalement à l'union de la partie musculeuse et tendineuse. 2° une contusion thoracique :

Ici, « le diaphragme enchassé sur la paroi thoracique comme une étofle sur un cadre »

(ISELIN), Se rompt perpendiculairement au sens de la plus grande traction. Ainsi, sous l'influence d’une violence antéro-postérieure, le thorax s’élargit transversalement et nous aurons une brêche antéro-postérieure, Si Île traumatisme agit latéralement, la rupture est transversale. .

Théoriquement, la hernie diaphragmatique à travers la communication thoraco-abdominale pourrait aussi bien se faire dans le sens descendant qu’ascendant. En pratique, le che-

min herniaire est celui du sens ascendant et QUENU, dans sa thèse, ne rapporte que trois cas de pneumocèle abdominal. En eflet, sous la double action de l'aspiration thoracique et de la pression abdominale, il v a un engagement des viscères abdominaux dans le thorax.

En raison de Paspiration thoracique qui se renouvelle à chaque inspiration, la hernie à toujours tendance à s'élever et à devenir plus volumineuse. |

L'épiploon extrêmement mobile, est aspiré en premier lieu empêchant ainsi la cicatrisation de la brêche diaphragmatique ; dans sa progression thoracique, il entraine souvent les organes auxquels 1l adhère. :

Bien qu'immédiate, cette hernie peut être longtemps bien tolérée.

Cependant, à côté de ces hérnies immédiates, 1l laut placer les hernies latentes, provenant parlois très longtemps après le traumatisme initial (tel cet homme de 64 ans avant reçu 30 ans auparavant un coup de baïonnet- : te). Dans ce cas, à côté du rôle de bouchon temporaire joué par l’épiploon, on constate aussi la présence de petites plaies qui se cicatrisent primitivement, mais qui, étant de faible résistance, cèdent au moindre effort diaphragmatique, accouchement par exemple.

Enfin, dans’‘d’autres circonstances, plus rares cependant, la brêche peut se cicatriser spontanément par obturation immédiate par un viscère plein, le foie le plus souvent.