ÉVOLUTION, PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES HERNIES DU MÉDIASTIN
Tandis que certains auteurs considèrent la hernie du médiastin comme une complication fâcheuse de la collapsothérapie, d’autres ne lui reconnaissent qu’une influence relative et négligeable sur la conduite et l’efficacité du pneumothorax.
Nous avons déjà vu que les pneumatocèles n’entrainaient que très rarement des troubles fonctionnels capables d’incommoder les malades qui en sont porteurs, et que dans les rares cas où elles se manifestaient subjectivement par de la dyspnée, des douleurs précordiales ou autres symptômes, ceux-ci étaient peu accusés et que les malades s’y adaptaient assez facilement.
Quant à l’action de la hernie sur la conduite du pneumothorax, elle est à étudier selon les cas cliniques.
Nous savons que la hernie se forme, dans la majorité des cas, assez précocement, au bout de quelques insufflations, et en régime de pressions négatives ou très voisines de zéro et valeurs positives. Nous avons vu que ces cas correspondent à des plèvres ayant conservé leur élasticité et leur intégrité anatomique. Dans ces conditions, l’efficacité de la collapsothérapie n’est pas directement dépendante de la hernie. Comme on le sait, et comme la majorité des auteurs le pensent actuellement, le résultat thérapeutique est moins le fait de la compression exercée par le gaz insufflé dans la cavité pleurale, que celui de la plus ou moins grande élasticité du parenchyme pulmonaire ; et que d’autre part ce résultat thérapeutique n’est
pas nécessairement en raison directe du degré de collapsus réalisé.
Lorsqu'on se trouve en présence d’un poumon correctement collabé, avec des pressions intra-pleurales négatives, et que la thérapeutique a eu des effets remarquables sur les signes fonctionnels de tuberculose et l’état général du malade, pourquoi chercher à faire disparaître une hernie qui ne gêne nullement le sujet, et essayer, en diminuant encore les pressions, de ramener le cul-de-sac en situation normale ? On risque de voir immédiatement le moignon reprendre un volume ne répondant plus aux conditions premières de la bonne efficacité de la thérapeutique, et de troubler ultérieurement la bonne marche du traitement.
Le cas rapporté dans notre observation No II en est le témoignage.
Cependant, il est des cas où, dès les premières insufflations, le collapsus est gêné par des adhérences (obs. Nos I et 111). Il importe d’essayer, par des insufflations sous pression élevée, de le parfaire, et d’élonger, de faire peu à peu céder ces brides. Dans ces conditions, le degré de collapsus n’est plus facteur de la seule élasticité pulmonaire : on doit comprimer pour collaber. Si à ce moment survient une hernie, on est en droit de la considérer comme une complication fâcheuse. Cette cavité secondairement formée augmente de son volume le volume de la cavité pleurale. Le résultat final est une baisse de la pression intra-pleurale, done une réexpansion du parenchyme pulmonaire, et par conséquent un effet moins satisfaisant de la collapsothérapie.
Pour améliorer celle-ci, on se trouve obligé d'augmenter la pression, et cette augmentation n’a que plus tendance à accentuer la hernie d’une part, et d’autre part à dévier le médiastin vers le côté sain, ce qui est une nouvelle complication.
Si, par l'effet de quelques insufflations successives fortement positives, on arrive à élonger suffisamment les adhérences de manière à annuler leur action mécanique, on peut revenir ensuite à un régime de pressions plus basses, et chercher, par ce .
processus, à faire régresser et disparaître la hernie. Mais si les brides résistent, mieux vaut ne pas insister, et améliorer la collapsothérapie par leur section.
Lorsqu'on se trouve en présence de hernies « par aspiration » de TRIBOULET et LECŒUR, c’est-à-dire de hernies dues à une traction exercée par le poumon opposé sur le cul-de-sac à travers le point faible médiastinal, on conçoit facilement que toute modification de la pression intra-pleurale restera sans influence.
Pour les faire disparaître, il faudrait sectionner ce qui tire sur le fond du cul-de-sac, c’est-à-dire les bandes fibreuses qui parcourent le parenchyme de l’autre poumon. Ces hernies, en général peu volumineuses, ne gênent guère la conduite du traitement (obs. N° II de Tripourer et Lecœur). Leur intérêt est avant tout pathogénique, et nous insistons sur ce fait que dans ces cas la lipiodo-exploration peut aider grandement à leur diagnostic étiologique, par l’image très irrégulière qu’elles donnent.
Envisageons maintenant les cas où coïncident une hernie du eul-de-sac pleural et une réaction liquidienne de la séreuse.
Nous devons à notre ami PiGEon l’observation suivante, qui nous paraît semblable à celle d’Armann-DELILLE, parue dans le numéro de mai 1932 de la Revue de la Tuberculose. Un malade entre dans son service pour des lésions excavées du sommet droit. Il institue un pneumothorax thérapeutique qui, dès les premières insufflations, collabe le poumon le long de la colonne vertébrale, sans cependant que la caverne s’aplatisse, et sans qu’on note une tendance rétractile du lobe atteint. Les pressions terminales oscillent autour de —7. Mais l’expectoration reste bacillifère et l’état général très moyen. |
Il apparaît, quelque temps après le début de la collapsothérapie, une hernie du cul-de-sac pleural médiastinal antérieur, présentant les signes radiologiques classiques, et que le régime des insufflations ne modifie pas.
Une réaction liquidienne survenue postérieurement, de vo-
lume moyen, déclanche des phénomènes de sclérose (sclérose pleurogène de Barn). La plèvre s’épaissit et se rétracte, comprimant le parenchyme et amenant la disparition de la caverne d’une part, celle de la hernie, d’autre part. Les insufilations sont difficiles, peu volumineuses, et se terminent en pression fortement positive : + 10. En même temps, les bacilles disparaissent d’une expectoration qui se tarit, tandis que l’état général du malade s'améliore très nettement.
Nous ne pensons pas, évidemment, rattacher l'amélioration de la lésion à la disparition de la hernie du médiastin. Il est net que l’une et l’autre ont été influencées heureusement par l’apparition de la sclérose pleurale. Mais nous voulons cependant faire observer que, malgré les. pressions fortement positives du gaz intra-herniaire, pressions qui auraient dû agir mécaniquement sur la hernie pour la maintenir en son volume acquis, celle-ci s’est réduite sous l'influence de la pachypleurite, comme se réduit une vessie à la suite d’un processus sclérosant de ses parois.
Nous en déduisons que les surpressions ne jouent pas seules dans le mécanisme de la formation des hernies du médiastin, que dans cette genèse il faut tenir grand compte de l’état de la plèvre, et que, d’autre part, dans les cas de hernies entravant considérablement la bonne conduite de la collapsothérapie, il y aurait lieu de chercher à provoquer une réaction pleurale locale susceptible de scléroser électivement les parois de la poche herniaire. C’est ce que fait notre maitre le Dr PRuvOsT. Après injection de lipiodol où d'huile goménolée dans la grande cavité pleurale, on fait exécuter au malade (alité) les mêmes mouvements de rotation que pour l’exploration radiologique. Le lipiodol s’accumule ainsi électivement dans la ou les hernies. Le sujet garde ensuite le décubitus latéral pendant quelques jours : l'huile iodée fait réagir la plèvre, qui peu à peu, dans les cas favorables, va se scléroser, réagir à la distension, et d'autant plus activement si le lipiodol ou l'huile goménolée provoque en même temps une réaction liquidienne qui vient en compléter l'effet.
Au total, si certains auteurs formulent un mauvais pronostic de la collapsothérapie en cas de fragilité et mobilité médiastinales, nous pensons avec SERGENT que l’apparition d’une distension des culs-de-sac médiastinaux n’est pas alarmante, mais « presque physiologique » ; que l’évolution de la hernie et son retentissement sur la thérapeutique sont variables suivant les cas cliniques, et que si le but doit être de les faire régresser, les indications sont facteur du degré de collapsus efficace. :
C’est aussi l’opinion de Dumaresr et BRETTE, qui écrivent : « Toutes les fois que la hernie du médiastin sera constatée, on évitera soigneusement les pressions positives qui ne pourraient qu'augmenter hernie et déplacement. du médiastin. Mais comme il faudrait, pour la supprimer, abaisser parfois considérablement la pression du pneumothorax et s’exposer ainsi à la réapparition des signes évolutifs, on ne cherchera pas systématiquement sa disparition : on maintiéndra le collapsus pulmonaire avec une pression basse, mais suffisante pour être effective ; la hernie existera toujours, un peu réduite, mais le poumon restera d’autre part bien collabé. »
R.-A. Etienne 5
OBSERVATION No I.
M. Sim... Maurice, 29 ans, entre le 4 juillet 1932 dans le service des tuberculeux de l'Hôpital Tenon pour une hémoptysie qui dure une semaine. On trouve une expectoration bacillifère. Après un séjour d’un mois à l'hôpital, l’état général s'améliore, et le malade reprend ses occupations.
I revient consulter le 6 septembre parce qu’il maigrit à nouveau, ressent des douleurs dans le côté droit, tousse beaucoup sans cracher. La température est normale.
L'examen clinique décèle un foyer de condensation au sommet droit, et le cliché montre une opacité diffuse du champ pulmonaire droit dans la moitié supérieure, avec image sous-claviculaire en mie de pain. Le côté gauche paraît cliniquement et radiologiquement sain.
On institue un pneumothorax droit le 20 septembre. Les insufllations sont poursuivies régulièrement, tous les huit jours, et amènent un décollement assez étendu du parenchyme. L’expectoration reste bacillifère par intermittence.
De décembre 1932 à juin 1933, le malade fait un séjour au sanatorium de La Bruyère. Les insufflations hebdomadaires, de 400 cm° en moyenne, se terminent toujours en pression fortement positive (+ 8, + 10)..
Revu au centre de triage le 7 juin 1933, S... présente un bon état général, et l'examen des erachats est négatif.
Une radiographie faite à cette date (fig. 8), montre une sensible amélioration des lésions, mais l'existence de nombreuses brides cloisonnant la cavité pleurale.
Le bord interne de la cavité pleurale déborde nettement la ligne médiane et les organes du médiastin.
Il est constitué par une ligne courbe sombre, à concavité interne, qui n'existe que dans la moitié supérieure du champ pulmonaire gauche. Le cul-de-sac médiastinal antérieur déborde un peu l'ombre médiane, et sa clarté empiète sur l'ombre des gros Vaisseaux.
Il existe donc une hernie à ce niveau. Mais elle est peu nette,
et pour mieux en étudier la topographie, on décide de pratiquer un examen radiologique après injection intra-pleurale de 5 cm® de lipiodol. Le malade est d'abord examiné de face et de profil, debout devant l’ampoule.
À lécran, on voit le lipiodol imprégner les logettes en nidde-pigeon de la cavité pleurale, mais les contours de la hernie ne sont pas mieux précisés (fig. 9).
On se sert alors du poste vertical à table horizontale disposée au-devant. Le malade reste quelques instants dans le décubitus ventral, puis on le fait mettre dans le décubitus latéral gauche (c’est-à-dire couché sur le côté sain), l’'ampoule derrière lui, les rayons traversant le thorax d’arrière en avant. L’huile iodée se répand au fond du cul-de-sac médiastinal, lequel se dessine très bien sur la radiographie (fig. 10). I] fait hernie à gauche, en regard des gros vaisseaux, hernie qui, dans la région cardiaque, se raccorde sans coude brusque avec la partie inférieure du cul-de-sac. Son profil est très régulier, convexe vers le côté sain, et toute la partie inférieure du cul-de-sac voit sa topographie précisée.
Ayant ensuite fait coucher le malade sur le dos pendant quelques instants (pour ramener le lipiodol dans la gouttière latérovertébrale), on lui fit prendre lentement le décubitus latéral sur le côté sain, de façon à éviter le passage du lipiodol en avant (fig. 11). On constate alors l'existence d’une poche multilobée, qui déborde franchement la gauche de l’image vertébrale, dans la région de l'angle vertébro-diaphragmatique..
En même temps, une partie de la hernie antérieure est visible, car eHe a retenu quelques gouttes de lipiodol.
Des traces de lipiodol s’aperçoivent aussi le long de la colonne vertébrale.
Puis on se sert de l’appareil horizontal : le malade exécute la manœuvre décrite plus loin, et se trouve dans le décubitus latéral horizontal, l’ampoule sous lui; on fit un examen radioscopique de profil : on vit alors à l’écran la situation postérieure de cette image multilobée : elle s’apercevait entre l'ombre cardio-vasculaire en avant, la colonne vertébrale en arrière, sous forme d’une tache grossièrement ovalaire, située près du diaphragme, et prolongée en haut par une mince gouttière emplie de lipiodol, gouttière située en avant de la colonne rachidienne, et parallèle à elle.
Essayant de fixer les images des deux hernies sur le même cliché, on fit rapidement changer le malade de position ventrale et dorsale, puis on l’examina à nouveau en décubitus latéral gauche, ampoule placée derrière lui, comme au début. La figure 12 montre que la manœuvre a réussi. Les de@x poches sont opacifiées. La poche antérieure, plus grande, a aussi des contours plus nets, car elle est plus près du film. La poche postérieure, multilobée, est
plus floue, en raison de la plus intense divergence des rayons. Les contours des deux poches ne se raccordent pas, mais au contraire se croisent.
Après avoir prié le sujet de se remettre dans le décubitus latéral horizontal sur le côté sain, en se servant du poste à ampoule horizontale, on put apprécier plus nettement, de profil, la situation respective des deux poches : l’antérieure se traduisant par une ombre inter-sterno-cardiaque, la postérieure par une ombre intercardio-vertébrale.
Nous n’avons pas de cliché pour ce cas, mais nos clichés n°8 17, et surtout 21, ont fixé l’image analogue observée dans nos cas n°.2 ‘et 3:
Les jours qui suivirent l'injection intra-pleurale de lipiodol, le malade ne présenta aucune réaction, ni liquidienne, ni fébrile.
Cette observation montre bien la valeur de la lipiodoexploration des sinus pleuraux médiastinaux, qui dans ce cas :
19 permet de préciser la topographie d’une hernie du culde-sac pleural antérieur et du sinus lui-même $
20 permet de diagnostiquer l’existence d’une hernie du cul-de-sac postérieur, muette aux examens ordinaires.
OBsERvATION No II.
L... Jacques, 5 ans. Pas de tuberculose apparente ni dans la famille, ni dans l’entourage direct. A eu la scarlatine à 3 ans et la rougeole à 4 ans, avec une convalescence prolongée.
Au début de février 1932, il perd l'appétit, maigrit, fait brusquement 409 de température, et reste pendant cinq semaines entre 39 et 40. Il tousse, maigrit considérablement, et s’affaiblit. La cuti-réaction est positive, l'examen des selles révèle l'existence de B. K. Sur le cliché, on note la présence d’un foyer excavé dans le champ pulmonaire droit, poumon gauche étant normal radiologiquement et cliniquement.
L'état général étant très alarmant, et l’évolution paraissant très rapide, un pneumothorax est institué en mars. Il amène un décollement complet du parenchyme, lequel se rétracte franchement vers le médiastin, avec des pressions toujours négatives.
Dès le début d’avril, la température se régularise et devient bientôt tout à fait normale, en même temps que le poids augmente et qu'on ne trouve plus de bacilles dans les selles.
Les insufflations sont poursuivies sans incident. Le 24 décembre 1932, un examen radioscopique révèle une hernie médiastinale,
sous forme d’une plage claire de la partie supéro-interne du champ pulmonaire gauche, plage limitée par une ligne à convexité gauche, à peine visible (fig. 13).
Afin de mieux préciser le siège, l'étendue et le volume de cette pneumatocèle, on pratique le 21 janvier 1933 un examen radiologique après injection intra-pleurale de 5 em$ de lipiodol, le sujet étant dans le décubitus latéral gauche.
En l’examinant debout, de face, l’ampoule derrière lui, on voit le lipiodol dessiner deux niveaux (fig. 14); celui de la région cardiaque moyenne correspond à la poche herniaire, l’autre au cul-de-sac costo-diaphragmatique antérieur.
Si l’on fait ensuite pencher fortement le malade vers la gauche (en le mettant dans une position voisine de l'horizontale) on note deux niveaux étalés (fig. 15), correspondant aux points déclives, qui sont les culs-de-sac médiastinaux.
L’un de ces niveaux figure la hernie : elle se projette à gauche de l’ombre cardiaque, irrégulière et multilobée. L'autre niveau, postérieur, correspond à la partie inféro-postérieure du cul-de-sac costo-diaphragmatique ; il se raccorde avec une ligne opaque qui suit le bord droit de l’ombre de la colonne vertébrale, et qui est l’image du lipiodol contenu dans le cul-de-sac pleural médiastinal postérieur, lequel est donc très visible. Nous remarquerons que la partie toute supérieure de cette ligne dévie vers la gauche, dessinant le contour d’une hernie de la partie supérieure de ce cul-de-sac; laquelle hernie se remplit de lipiodol lorsque le petit malade est examiné en position horizontale, et mieux encore si on le place légèrement la tête en bas, le siège étant surélevé.
Mais pour mieux préciser la topographie de cette hernie, on pratique un examen de profil, le malade étant d’abord dans le décubitus latéral couché sur le côté sain, l’ampoule sous lui (fig. 17).
On voit le lipiodol, accumulé dans le cul-de-sac pleural médiastinal postérieur, former une ligne sombre parallèle à la colonne vertébrale, et située entre la colonne vertébrale en arrière, l'ombre cardio-vasculaire en avant. Le lipiodol s'étale et forme une ombre triangulaire à base diaphragmatique à la partie inférieure de cette ligne ; un autre amas d'huile opaque remplit la poche de la hernie supérieure du cul-de-sac.
La hernie du cul-de-sac antérieur se voit mal.
Le poumon a par contre son profil nettement dessiné, car l’huile opaque, visqueuse, forme des taches à sa surface.
Si on examine enfin le sujet de profil, debout, ampoule derrière le côté sain, la hernie antérieure est mise en évidence par une image en nids-de-pigeon multiples, chacun correspondant à un lobule de la poche (fig. 16).
Le sinus costo-diaphragmatique postérieur est toujours empli
d'huile opaque, et le poumon, ou plutôt le moignon pulmonaire, a un contour nettement projeté, grâce à son enduit lipiodolé.
Le malade, à la suite de l'injection lipiodolée, fit le lendemain une petite réaction fébrile, et il apparut un léger épanchement qui ne persista pas.
Actuellement, son état général est excellent et on continue les insufflations.
Cette observation tire son intérêt du fait qu’elle permet de connaître sur le vivant la topographie du cul-de-sac médiastinal postérieur, et surtout qu’elle met en évidence la possibilité des distensions gazeuses de la portion sus-bronchique de ce eul-de-sac.
C'est,croyons-nous,le premier cas publié de hernie siégeant dans cette région.
Mme Cam... Georgette, 25 ans, fait en 1927 (à l’âge de 20 ans) une congestion pulmonaire avec hémoptysie légère. Elle reste alitée chez elle pendant cinq mois. Envoyée au début de 1928 au sanatorium de Job (Puy-de-Dôme), elle y reste pendant 22 mois (thérapeutique hygiéno-diététique). Elle revient chez elle, où elle se repose.
En avril 1931, elle se sent fatiguée, est hospitalisée à l’Hôpital d'Argenteuil, où elle reste deux mois et demi.
Puis, après un nouveau stage de 4 mois chez elle, elle entre au sanatorium de Villepinte en novembre 1931. A ce moment, son état général est mauvais, elle fait de la fièvre (température à 390) ; lauscultation révèle des bruits adventices aux sommets, plus marqués à droite. L’expectoration est bacillifère ; la radiographie montre une infiltration du sommet droit, qui est creusé d’une caverne assez volumineuse, et une petite caverne du sommet gauche, sans infiltration étendue de voisinage. On institue un pneumothorax du côté droit.
Si le pneumothorax fut facile à créer, il resta cependant incomplet par suite d’adhérences, et le décollement fut surtout accentué en avant.
Pendant la collapsothérapie droite, la caverne du sommet gauche à disparu spontanément.
En raison de lefficacité relative de la collapsothérapie, les
pressions furent élevées légèrement au-dessus de la pression atmosphérique (+1, +2, en moyenne).
En septembre 1932, apparaît une hernie du cul-de-sac antérieur, qui se dessine sur le cliché radiographique de face (fig. 18) (malade debout, ampoule en arrière), suivant la portion de courbe classique dans sa partie supérieure, mais dont la portion inférieure est invisible. De profil (fig. 19) (la malade étant debout, le côté gauche vers l’ampoule, le droit contre l’écran), on note une aire rétrosternale de clarté exagérée, mais on ne peut non plus apprécier les contours de la hernie ou de la plèvre.
En décembre, aussi bien pour préciser l’étendue de la hernie que pour essayer de provoquer une réaction pleurale favorable, le Dr Pruvosr injecte du lipiodol dans la grande cavité pleurale ; la malade étant de face, debout, l’ampoule en arrière, le lipiodol trace le contour inférieur de la hernie, qui se voit très nettement (fig. 20). On se rend compte de son cloisonnement. Du côté du pneumothorax se voit un nid-de-pigeon empli de lipiodol.
Nous avons donc une projection frontale de la hernie.
Nous obtiendrons une projection sagittale en prenant un autre cliché, la malade étant couchée sur le côté gauche, l’ampoule placée sous elle. Le lipiodol s’accumule à ce moment au fond de la poche, et la figure 21 montre l'ombre de cette nappe lipiodolée, ombre située entre celle du sternum et celles des gros vaisseaux, et divisée en deux par le cloisonnement de la poche herniaire, celoisonnement déjà observé.
En avant de la colonne vertébrale, on peut apercevoir sur ce même cliché l'ombre d’une portion de l’huile iodée s’étalant dans le médiastin postérieur.
Si maintenant on fait coucher la malade sur le dos, l’ampoule étant toujours située au-dessous d’elle, l'huile iodée, en s’écoulant vers les parties déclives, va remplir la cuvette formée par la paroi postérieure du sac hernié, et la figure 15 nous montre cette ombre aux contours réguliers, bordée vers la gauche par l’arc sombre du contour herniaire.
Remarquons dans ces radiographies la régularité des contours de la hernie : aucune bride fibreuse, visible ou se traduisant par une déformation de ce contour, ne tire sur lui.
Constatons en passant que le lipiodol contenu-dans l’hémithorax droit s’est étalé au point déclive de la gouttière costale, et que ses contours irréguliers doivent faire supposer de nombreuses altérations pleurales.
Ce eas illustre remarquablement l’intérêt de la lipiodo-exploration des hernies du médiastin, intérêt avant tout topographique.
Cliniquement, après l'injection d'huile iodée, la malade n’a accusé qu’une poussée thermique légère et de courte durée ; il apparut une certaine quantité de liquide, qui n’a pas dépassé le
sommet de la coupole diaphragmatique, et qui ne persiste que quelques semaines.
En mars 1934, au cours des examens radioscopiques nécessités par la bonne conduite des insuflations, on note, de face, une image lipiodolée en forme de gourde, image fixe, siégeant sur le bord gauche de la colonne vertébrale, près de l’angle vertébro-diaphragmatique gauche.
On pense à une petite quantité d’huile opaque fixée dans le cul-de-sac pleural médiastinal postérieur.
Deux clichés sont pris : l’un, figure 23, la malade étant dans le décubitus horizontal latéral gauche, Pampoule sous le côté sain et la plaque au-dessus du côté insuflé ; l’autre, figure 24, l’ampoule étant en arrière, dans le dos, et la plaque en avant, contre la poitrine, la malade gardant la même position.
De l’examen des deux radiographies obtenues, on déduit l’exactitude de l'hypothèse émise : le cul-de-sac médiastinal postérieur franchit bien la ligne médiane.
Enfin, sur le cliché n° 24, le cul-de-sac médiastinal antérieur droit est nettement dessiné par le lipiodol, tant dans sa portion normale que dans sa partie herniée.
Mile M... Henriette, 15 ans, sans antécédents personnels et familiaux, est envoyée au Centre de triage de l'Hôpital Tenon, par l'O. P. H. S., avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire ouverte unilatérale.
Depuis octobre 1932, elle tousse beaucoup et expectore abondamment des crachats épais et verdâtres. Elle n’a pas maigri, mais est très asthénique, n’a pas d’appétit, a des sueurs nocturnes. L'état général est assez bon.
En janvier 1933, elle présente des phénomènes douloureux au niveau des articulations des genoux, des cous-de-pied, des poignets, phénomènes débutant sans angine, sans grosse température, et persistant 15 jours. Elle est hospitalisée à Tenon, durant 5 jours, pendant lesquels elle prend 8 gr. de salicylate de soude ; elle est améliorée et quitte l'hôpital.
Elle vient ensuite au centre de triage, car la toux, Pexpectoration persistent ; la température est à 2380 et l’amaigrissement prononcé (3 kgr. en deux mois).
Elle présente une hydarthrose du genou bilatérale. On iait un examen des crachats, qui sont bacillifères, et une radiographie, qui montre une lobite supérieure droite excavée, avec un poumon gauche radiologiquement et cliniquement intact.
Le 13 juillet 1933, on crée un pneumothorax thérapeutique
FE
droit, qui amène un bon décollement du poumon, sauf à la partie interne du sommet, et le régime des insufflations se poursuit avec, en moyenne, 400 emÿ d’air, et des pressions de —7, —8, à —2, —3, 0, sans jamais atteindre les valeurs positives au début de la collapsothérapie.
L’expectoration reste bacillifère, l’état général moyen, la température oscillant entre 370 et 380.
Le 19 octobre 1933, à la radioscopie de contrôle, on suppose la présence d’une hernie du médiastin ; mais elle n’offre pas des signes nets, et un cliché de face du 2 novembre (fig. 25), quoique révélant une zone para-sagittale droite de plus grande clarté dans ombre cardio-vasculaire (Z), n’est pas typique. Pour trancher le diagnostic, on pratique une injection intra-pleurale de 5 cm3 de lipiodol, le 6 novembre, et on prend une plaque, après avoir mis la malade dans le décubitus horizontal latéral gauche, l’ampoule derrière elle et l'écran devant. On obtient l’image 26 : il existe une hernie du cul-de-sac pleural médiastinal antérieur droit, hernie au contour très irrégulier, multilobée et beaucoup plus accusée dans sa portion supérieure. On peut suivre sur ce ciiché tout le contour du cul-de-sac antérieur.
Un autre cliché, pris dans les mêmes conditions, après avoir fait coucher la malade sur le dos, horizontalement, et relever peu à peu de manière à amasser l'huile opaque dans le cul-de-sac postérieur, montre que le lipiodol a bien obéi à la manœuvre : il dessine une ombre para-vertébrale droite, qui de profil se projette entre celles de la colonne vertébrale en arrière, du médiastin en avant : le cul-de-sac postérieur est donc rendu visible (fig. 27) en même temps que des traces de lipiodol indiquent encore vaguement le fond du sinus antérieur hernié.
Cette observation illustre bien l’intérêt que présente l’exploration lipiodolée pour le diagnostic positif des hernies du médiastin, lesquelles, on le voit, n’apparaissent pas toujours avec assez de netteté à l’examen radiologique courant.
Ultérieurement, l'huile iodée a déclenché des phénomènes de sclérose pleurale, se traduisant radiologiquement par la symphyse du eul-de-sac costo-diaphragmatique et l’épaississement de la plèvre viscérale, processus qui amena un meilleur coilapsus pulmonaire, avec affaissement de la caverne restée à demi-béante, et réduction du volume de ja hernie, se traduisant parallèlement, cliniquement, par la disparition des bacilles et de Pexpectoration, le retour à la normale de la température, une nette amélioration de l’état général, et aussi une modification dans le régime des in-
sufflations, 100 à 150 cm3 d’air faisant passer la pression de zéro, ou + 1, +- 2, à des valeurs fortement positives : + 12, + 13, + 45.
L’injection de lipiodol a donc eu aussi une action thérapeutique certaine, sans entraîner de troubles, mêmes passagers, sans réaction fébrile ni liquidienne.
OBsErvATION No V.
M. L... René, 26 ans, vient consulter le S mai 1934 au Centre de triage de Tenon, envoyé par son médecin, avec le diagnostic de tuberculose caséeuse évolutive droite (qui a débuté en novembre 1933 par de la toux et une expectoration moyenne), non traitée jusqu’à ce jour.
A ce moment, il tousse et crache beaucoup, est légèrement dyspnéique, très fatigué, n’a pas de fièvre, mais son expectoration est bacillifère.
Admis salle Monthyon, à Tenon (il n’y a pas de place dans le service du D' Pruvosr), on commence une série de crisalbine, au cours de laquelle il fait une légère hémoptysie. Il sort en juillet 1934 pour aller au sanatorium de Neutmoutier-en-Bray, où il fait encore une petite hémoptysie.
Le 14 décembre il revient consulter au centre.
Il a maigri, la température oscille autour de 3805, il tousse, et l’expectoration est bacillifère, Une radiographie confirme les signes d’auscultation : spélonque sous-claviculaire droite et lésions ulcéro-caséeuses des 2/3 supérieurs de ce poumon.
Le côté gauche paraît radiologiquement et cliniquement intact : on crée un pneumothorax thérapeutique : 500 cm3 de gaz sont insufflés, et la pression endo-pleurale passe de — 9 à —— 4, avec un bon décollement, sauf dans la région apexienne,
On institue rapidement un régime d’insufilations hebdomadaires : les pressions sont en moyenne de — 5, — 1, pour 500 cm3 d'air.
La caverne reste béante, mais la température baisse et se normalise.
Insufflé le 28 janvier, avec 500 em® et — 5 —— 1 de pression, on constate, à la scopie de contrôle, une zone de plus grande clarté para-sternale gauche, qui, sur un cliché du 2 février, donne l'aspect typique d’une hernie du médiastin, bilohée, avec son contour classiquement convexe du côté sain : de profil, on note une exagération de la clarté rétro-sternale dans la région correspondante.
Inscrite dans la poche inférieure, et latéro-vertébrale gauche, On trouve une transparence anormale de la région, que l’on pense Pouvoir traduire une hernie du cul-de-sac postérieur,
On pratique donc une injection intra-pleurale de lipiodol, et des examens radioscopiques en position horizontale :
De face, malade couché sur le côté sain, ampoule derrière lui et écran en avant, on prend le cliché n° 29 : la poche supérieure de la hernie antérieure a retenu le lipiodol (H. A.) ; mais une ombre allongée latéro-vertébrale gauche correspond au cul-de-sac postérieur (H. P.).
On peut l’affirmer grâce au cliché pris de profil, le malade étant placé dans la même position, mais la radiographie étant faite à l’aide de l'appareil horizontal, ampoule sous le côté sain, écran au-dessus du côté malade : l'huile opaque s’accumule dans le eulde-sac postérieur, et donne une image en nappe, inter-cardiovertébrale, prolongée en haut par une portion amincie (cliché n° 30).
Dans ce cliché de profil, pour lequel le malade a dû changer de position, la poche supérieure de la hernie antérieure ne se voit pas, car le lipiodol l’a évacuée au cours de la manœuvre.
C’est donc encore une fois grâce à l'exploration lipiodolée que le diagnostic tant positif que topographique a pu être fait pour la hernie du cul-de-sac pleural postérieur.
Cette observation serait évidemment plus belle si les deux poches de la hernie antérieure avaient, tant de face que de profil, retenu le lipiodol et permis de fixer simultanément sur la plaque ces diverses images, comme dans notre observation No I.
L’injection de lipiodol n’a été suivie d'aucune réaction fébrile ni liquidienne.
Nous parlons dans ce cas de « hernie du cul-de-sac postérieur ». Il faut faire quelques réserves sur le mot « hernie », car l’anatomie nous à appris que, chez certains sujets, le sinus peut normalement, en dehors de toute distension, franchir largement la ligne médiane.
Il peut donc s’agir ici d’un cul-de-sac en position physiologique, la hernie de ce sinus n'étant pas comparable à celles de nos observations Nos I et VII, lesquelles ne donnent lieu à aucune autre interprétation.
OgservarTionN N° VI.
Mme M... Madeleine, 19 ans, présente, au début de décembre 1934, de l’asthénie, des points’ douloureux thoraciques gauches, sans température, amaigrissement ni expectoration.
Hospitalisée à Tenon dans le service du Dr May le 2 Janvier 1935, on fait le diagnostic d’épanchement pleural, qui s’affirme par les résultats de la ponction exploratrice.
Passée dans le service du Dr Pruvosr, on pratique le 24 janvier 1935, dans un but thérapeutique, une injection d’air dans la plèvre. Une radiographie faite le même jour montre un décollement surtout inférieur et postérieur, et une image curieuse dans la région hilaire, que l’on croit correspondre à un des lobes collabé.
On injecte, dans un but diagnostic, 10 cm3 de lipiodol dans la cavité pleurale.
Nous ne nous arrêterons pas sur les divers clichés obtenus.
Seul celui que nous publions nous semble intéressant et se rattacher au sujet de notre étude (fig. 31).
Pratiqué suivant la méthode précédemment exposée, la malade étant en décubitus latéral horizontal sur le côté sain, ampoule dans le dos et écran (ou plaque) sur la poitrine, on voit le lipiodol s’amasser en deux points : un supérieur, Correspondant au cul-de-sac antérieur gauche (dans la partie inférieure de l’incisure cardiaque), et l’autre inférieur, latéro-vertébral gauche, moulant le cul-de-sac postérieur gauche, qui dans ce cas atteint juste le bord gauche de la colonne vertébrale.
Ce qui fut confirmé par le cliché de profil, et qui met en outre, en évidence le décollement postérieur du poumon, décollement inappréciable par les autres moyens d'investigation.
Nous avons donc pu obtenir, sur le même cliché, les images des deux sinus, antérieur et postérieur, ce qui précise leur topographie normale.
OBSERVATION No VII.
Me J.. Marie-Louise, 16 ans, sans antécédents personnels ni familiaux, vient consulter le 16 novembre 1934 au centre de triage, parce que, à la suite de son travail très fatigant comme serveuse dans un café, elle se met à tousser et à souffrir de points de côté en arrière et en haut, à droite. Elle a maigri de 8 kilos en deux mois. Depuis un mois, sa température, de 370 le matin, monte à 3805, 399 le soir. Elle ne crache pas.
À lauscultation on trouve, en avant et en arrière, et dans la moitié supérieure du poumon droit, un syndrome cavitaire,
La radiographie affirme une tuberculose ulcéro-caséeuse excavée du poumon droit, avec une caverne dans la région claviculaire.
Le côté gauche est radiologiquement intact, quoique l’auscultation y révèle quelques râles bulleux moyens.
On crée le 20 novembre un pneumothorax thérapeutique, et la: première insufilation de 525 em de gaz (125 d'oxygène et 400 d'air) se fait avec les pressions de — 9, — 4. La malade se met à cracher, et l’expectoration est bacilhifère.
Le décollement est bon, sauf dans la région d’union du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur du poumon, où une bride large retient le parenchyme.
Une légère réaction liquidienne emplit le cul-de-sac costodiaphragmatique, entraînant une température élevée ; mais tout rentre dans l’ordre, et on continue hebdomadairement les insufilations, avec 400 à 550 cm de gaz, pour une pression moyenne de — 7, — 1.
Le 12 février 1935, au cours de la radioscopie de contrôle, on note une image en forme de ligne arrondie, convexe vers le côté sain, mobile avec la respiration, et présentant tous les caractères radiologiques d’une hernie du cul-de-sac pleural médiastinal antérieur.
Quelques jours après, on pratique une injection intra-pleurale de 10 em de lipiodc]l et on examine la malade dans le décubitus latéral horizontal, couchée sur le côté sain, d’abord de face, ampoule en arrière.
Par l'exécution des différentes rotations précédemment détaillées, on essaya d’accumuler le lipiodol alternativement en avant, dans la hernie, puis en arrière, pour explorer en même temps son sinus médiastinal postérieur.
Or la hernie antérieure ne s’emplit pas, ou du moins très peu, tandis que le lipiodol, s’amassant dans la partie inférieure du cul-de-sac postérieur, mit en évidence une hernie postérieure, indécelable par les examens usuels.
C’est à une projection frontale de cette hernie que correspond l'image para-vertébrale gauche, en forme de croissant allongé, de la figure 32. Au-dessous d’elle, on note un petit niveau de lipiodol (H. A.) retenu par la partie la plus déclive (dans cette position) de la dilatation du sinus antérieur, dont le contour se devine par ailleurs.
Cette hernie est bien postérieure, car la radiographie 33, prise de profil, sans que la malade ait bougé un seul instant (le même appareil était muni de deux ampoules : horizontale et verticale), montre le lipiodol amassé entre le cœur et les gros vaisseaux en avant, la colonne vertébrale en arrière, la coupole diaphragmatique en bas.
Sur ce cliché ne figure pas le lipiodol contenu dans la hernie antérieure, laquelle ne s’y traduit que par une exagération de la clarté rétro-sternale.
Sur le cliché de face, le cul-de-sac costo-diaphragmatique antérieur est bien dessiné.
Chez cette malade l’auscultation, dans la zone de projection de la hernie antérieure, révélait des bruits amphoriques controlatéraux très nets, accentués par la toux, tandis que la percussion et la recherche des vibrations étaient négatives.
L’injection de lipiodol enfin n’a été suivie d'aucune réaction.
Ce cas illustre bien l'intérêt de la lipiodo-exploration systématique du cul-de-sac postérieur ; c’est elle qui a permis de faire le diagnostic de la hernie postérieure, insoupçonnable par les autres procédés d'investigation.
La distension gazeuse des culs-de-sac pleuraux médiastinaux (ou hernie du médiastin) est une affection très fréquente, qui survient parfois au cours du pneumothorax spontané, mais surtout thérapeutique.
Elle est le plus souvent antérieure, mais peut se développer aux dépens du cul-de-sac postérieur, et les deux variétés se rencontrer simultanément chez le même sujet, soit que les deux culs-de-sac médiastinaux antérieur et postérieur appartiennent à la même plèvre, soit que l’une des hernies siège au niveau d’un des culs-de-sac médiastinal de la plèvre opposée en cas de pneumothorax bilatéral.
IT
Elle nt se traduit dans la grande majorité des cas que par des signes radiologiques, son histoire clinique étant très courte.
Cependant, les hernies antérieures peuvent provoquer dans l’hémithorax opposé : soit des bruits adventices capables d’égarer le diagnostic et de faire croire à tort à l’existence d’un foyer contro-latéral, soit de véritables signes de pneumothorax. Ces signes n'étant guère réalisés que dans les hernies volumineuses, il n’en est pas moins vrai que c’est en suivant sur
l'écran les progrès de la collapsothérapie que l’on découvre la hernie, laquelle se dessine, au maximum de netteté, sous forme d’un arc de cercle sombre, parcourant le champ pulmonaire opposé, et limitant avec le sternum une aire en forme de segment de cercle, aire de plus grande clarté par rapport à celle de ce champ pulmonaire.
La pathogénie des hernies du médiastin est complexe.
À côté de causes prédisposantes d’ordre anatomique, à peu près constantes et incriminables dans chaque cas, à savoir : des culs-de-sac pleuraux physiologiquement engagés dans des zônes faibles médiastinales, existent d’autres facteurs, précédemment exposés, et auxquels on peut, séparément ou par groupes, faire appel pour expliquer les aspects particuliers que prend la hernie suivant les cas cliniques.
La radioscopie seule, pratiquée suivant les méthodes classiques, est suffisante bien souvent à permettre un diagnostic positif certain, sauf dans certains cas : mais elle ne permet pas. de préciser la topographie exacte des lésions.
L’exploration lipiodolée en positions variées est alors la méthode de choix, car :
a) Elle permet de préciser les rapports des culs-de-sac* médiastinaux en dehors de toute hernie.
b) Elle renseigne d’une façon très détaillée sur les hernies, que celles-ci soient antérieures ou postérieures, et ces dernières, en particulier, ne sont guère décelables sans lipiodol ; c’est l’huile iodée qui a permis de mettre en évidence une hernie de la portion sus-bronchique du cul-de-sac pleural mé-
diastinal postérieur droit, la première, croyons-nous, eitée dans la littérature.
c) Elle permet de localiser le siège antérieur ou postérieur de la hernie, parfois de mettre en évidence sur le même cliché l’existence simultanée d’une hernie antérieure et d’une hernie postérieure.
Le lipiodol aide avant tout au diagnostic topographique, mettant en valeur la forme de la lésion, ses dimensions, ses anomalies.
d) L’huile iodée injectée dans un but diagnostique a provoqué parfois une réaction pleurale favorable à la disparition de la dilatation sinusale, et qui pourra être utilisée du point de vue thérapeutique.
L'évolution, le pronostic et le traitement des hernies du médiastin sont variables selon les cas cliniques.
Le pronostic de la hernig en lui-même est bénin, puisqu'il est rare qu’elle se complique ou provoque une gêne soit fonctionnelle, soit organique, telle que la déviation du médiastin.
Mais il faut faire une réserve en ce qui concerne les lésions parenchymateuses qui ont motivé le pneumothorax, car elle empêche le collapsus dans certains cas.
Aussi, la conduite à tenir comportera-t-elle deux solutions :
Ou diminuer la pression intra-pleurale, pour laisser la hernie se réduire toute seule, si les lésions parenchymateuses tendent à régresser et sont peu gênées (le degré de collapsus efficace ne doit cependant pas être abandonné) ;
Ou essayer de réduire la hernie, puis de fixer la plèvre en bonne position, lorsqu'il y aura intérêt à élever la pression intra-pleurale pour parfaire la collapsothérapie.
Bien que ces cas soient rares, des circonstances de ce genre se rencontrent. On peut alors essayer de provoquer un processus thérapeutique de sclérose pleurale en injectant du
R.-A. Etienne 6
lipiodol ou de l’huile goménolée dans la plèvre, et en faisant prendre au malade le décubitus latéral sur le côté sain, POSItion qui amasse l’agent thérapeutique au point voulu, position que le malade gardera plusieurs jours, de manière à ce que l'huile se maintienne dans la poche herniée, déclenchant électivement à ce niveau la fibrose souhaitée.
Vu : le Président de la thèse, E. SERGENT.
Vu : le Doyen, ROUSSY.
Vu et permis d'imprimer :
Le Recteur de l’Académie de Paris,
S. CHARLÉTY.
1. ABRAMOWITSCH (T.). — Ueber die segennante Hernia mediastinalis. Fortsch. a. d. geb. Rôntg., 36, septembre 1927.
2. AMEUILLE (P.). — L’exploration de la plèvre pathologique. Semaine des Hôpitaux de Paris, 15 juin 1933, n° 11.
o: ARMAND-DELILLE, HeEcarer et MAGRrIN. —— Hernie médiastinalé au cours d’un pneumothorax thérapeutique : oblitération à la suite d’épanchement à double niveau. Revue de la Tuberculose, mai 1932 (p. 525 à 528).
4. AVEZZU (G.). — Sull'ernia mediastino in corso di trattamento pneumotoracico. Com. all 33° congresso Soc. tal. Int., Parma, 1927.
— Question di priorita e studio semeilogico dell ernie mediastiniche in corso di pneumotorace spontaneo a therapeutico. Rif. med., 16 avril 1928 (p. 447).
5. BapueLz et SiciLiano. — Il triangolo paravertebrale de Grocco. Riv. Crit. di Clin. Med., 1904, n°98 1, 2 et 3.
6. BARRALT. — Pseudohernia mediastinal por pneumothorax artificial. Rev. med. del Rosario, 1924, XIV (p. 121).
7. Beauseu (A: Jaubert de...) — Sur la radiologie des pleurésies médiastines et costo-médiastinales. Archives délectr. médicale, novembre 1923 (p. 391 à 393).
8. Benasstr (E.). — Considerazioni radiologiche e patogenetiche interno all ernia mediastinica da pneumotorace. Lotto contro la Tuberc., avril 1932 (p. 360 à 388).
9, Bernou (A.). — La hernie médiastine. Gazelte de Nantes, 15 juillet 1926.
