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ÉTUDE RADIOLOGIQUE

3e TEMPS (fig. 6). — Dans un troisième temps, laissant toujours le malade en décubitus latéral, mais en inclinant lentement la table de telle sorte que la partie supérieure du thorax soit la région culminante du corps, on fera écouler le

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Fic. 6. — Malade dans le décubitus latéral sur le côté sain; la partie supérieure du thorax est la plus basse, et le lipiodol s’accu-

mule dans la portion supérieure de la hernie antérieure, devenue la portion la plus déclive (Examen de face).

(Ampoule en arrière, écran en avant).

lipiodol vers la portion inférieure, cardio-xyphoïdienne, de la hernie, devenue la partie déclive.

Un autre cliché fixera l’image observée.

30 Examen, de face, du cul-de-sac postérieur, le malade étant dans le décubitus latéral sur le côté sain.

Si l'on soupçonne, d’après ses caractères radioscopiques ordinaires, le siège postérieur de la hernie ; on bien si on se trouve en présence d’une double hernie, antérieure et postérieure, il est indispensable de pratiquer une exploration lipio-

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dolée du cul-de-sac médiastinal postérieur. Même en l’absence de cette suspicion, il est intéressant, dans chaque cas, de profiter de l'examen en cours pour préciser la topographie du cul-de-sac postérieur (fig. 15).

Nous savons en effet que les pneumatocèles postérieures ont une symptomatologie très pauvre, et le plus souvent c’est le lipiodol qui fait le diagnostic.

L’examen dans la station debout, de face et de profil, ne donne en général pas de renseignements, et c’est pour ces hernies postérieures que la méthode de l'exploration en position horizontale acquiert toute sa valeur.

Le sujet restant sur la table disposée horizontalement audevant de l'appareil à ampoule mobile verticalement, il s’y couche dans le décubitus dorsal. On attend quelques instants que l’huile opaque se soit accumulée dans la gouttière latérovertébrale.

Puis, le sujet exécute un mouvement lent de rotation en avant, qui l’amène dans le décubitus latéral sur le côté sain.

On peut suivre à l'écran le déplacement du lipiodol, et on le voit s’accumuler au point déclive de l’hémithorax malade, c’est-à-dire au fond de la dilatation herniaire du cul-de-sac médiastinal postérieur, ou mieux des culs-de-sac inter-azygoœsophagien ou inter-aortico-œæsophagien, selon l'hémithorax exploré (fig. 11, 29).

On prend un cliché.

En élevant, dans des temps ultérieurs, soit la partie supérieure du thorax, soit le siège de l’individu, on peut, comme précédemment, opacifier et fixer sur la plaque les diverses portions du contour de la poche gazeuse, et la reconstituer dans son entier par recoupements et comparaison.

Au cours de ces différentes mobilisations du sujet, la majeure partie de l'huile opaque s’accumule bien aux points déclives, mais sa viscosité fait qu’il en reste une certaine quantité à la surface des tissus qui ont été précédemment en contact avec elle.

Aussi, en cas de hernie double antérieure et postérieure,

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peut-on fixer simultanément, sur un même cliché, leurs deux images : la postérieure sera toujours plus floue que l’antérieure, étant plus près de l’ampoule (fig. 12).

Sinon, on atteindra ce but en faisant osciller largement le malade (couché horizontalement sur le côté sain), d’avant en arrière, ce qui répandra le lipiodol sur toute sa paroi médias-

Fig. 7. — Malade dans le décubitus horizontal sur le côté sain, ampoule sous le côté sain, écran sur le côté malade (Examen de profil).

Sur ce schéma sont figurées les images de deux hernies :

— hernie antérieure ; hp — hernie postérieure ; — sternum.

tinale ; fixant alors le sujet dans le décubitus latéral, l’huile opaque s’amassera simultanément dans les points déclives antérieurs et postérieurs ; on pourra obtenir les deux images sur les mêmes clichés, ce qui permettra de dissocier les deux hernies et de déduire exactement leur topographie propre (fig. 12, 15, 31, 32, 23, 27).

40 Examen, de profil, des deux culs-de-sac antérieur et postérieur, le malade étant dans le décubitus latéral sur le côté sain

(fig. 7).

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On fera à présent usage de l’appareil à ampoule mobile horizontalement sous la table elle-même horizontale, et sur laquelle on fera allonger ie patient.

Celui-ci, d’abord en décubitus ventral, se mettra, en exé- Cutant la même rotation que précédemment, dans le même décubitus latéral horizontal sur le côté sain.

Mais cette fois il a l’ampoule au-dessous de son côté sain et l'écran au-dessus du côté insufflé : on obtient une image de profil.

Le lipiodol s’est à nouveau accumulé en nappe au fond de la hernie antérieure, et l’observateur regarde la surface libre de cette nappe : il est dans une situation analogue à celle de quelqu'un qui regarderait d’en haut un trou creusé dans le sol, et à demi rempli d’eau.

L’ombre de la hernie lipiodolée, qui est une projection sagittale par rapport aux axes anatomiques du corps, est située entre celles du sternum en avant, des gros vaisseaux en arrière (fg122).

On la fixera encore sur un cliché.

Puis, le sujet gardant quelques minutes le décubitus dorsal, effectue ensuite la rotation qui l’amène dans le décubitus latéral sur le côté sain : mais cette manœuvre a accumulé maintenant le lipiodol en arrière, et il va se projeter soit sous forme d’une ligne régulière parallèle à la colonne vertébrale, soit sous forme d’une image plus ou moins disloquée et fractionnée, mais dont le caractère pathognomonique est : sa situation en pleine zone de clarté pré-vertébrale, entre l’ombre du cœur et des gros vaisseaux en avant, celle de la colonne vertébrale en arrière (fig. 30, 33, 24).

Là encore, la hernie antérieure retenant un peu de lipiodol, de rapides passages de la position ventrale à la position dorsale permettent d’injecter simultanément les deux sinus et de fixer leurs images sur le même cliché (fig. 22)

59 Examen de face ou de dos, le malade étant dans le décubitus dorsal ou ventral.

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Lorsque le malade se trouve en décubitus ventral et dorsal, positions qui sont un des temps préliminaires des rotations précédentes, on peut en profiter pour prendre des clichés fixant l’image du lipiodol situé alors respectivement dans la cuvette formée par la paroi thoracique antérieure, ou dans la gouttière latéro-vertébrale. On obtient en même temps l’image de l'huile opaque emplissant la paroi correspondante de la hernie, et qui prouve que celle-ci a une forme plus ou moins sphérique (voir fig. 22 de l’obs. N° IIT).

Il est maintenant aisé, en examinant les diverses images

enregistrées, en les juxtaposant, en les comparant et les complétant les unes par les autres :

19 d’apprécier le siège antérieur ou postérieur de la hernie ;

2° son volume exact et son étendue ;

30 les détails de son architecture : irrégularités du contour, cloisonnements de la poche, parois, etc.

49 de situer avec exactitude la topographie de l’orifice herniaire ;

50 de mettre en évidence le refoulement du cœur et des gros vaisseaux en arrière, en cas de hernie volumi-

neuse, ce qui est impossible avec les examens ordinaires.

En plèvre normale, cette technique permet de préciser la topographie normale des culs-de-sac pleuraux médiastinaux antérieurs et postérieurs, ordinairement invisibles (sauf pour STÉPHANI et Kirscx) et nous pensons que l'injection d’huile iodée dans une plèvre préalablement insufflée pour un but diagnostique peut aider à l’identification de certaines lésions des organes médiastinaux.

En cas de hernie postérieure, l’ingestion de gélobarine opacifie l’œsophage et permet de préciser la situation du cul-desac hernié par rapport à celle du conduit digestif.

Cette technique a permis à notre maître le D' Pruvosr de mettre en évidence une hernie de la partie supérieure du cul-

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de-sac postérieur (obs. N° II, fig. 15 et 17).C’est,croyons-nous, le premier cas publié de hernie du médiastin siégeant à ce niveau.

Il est évident enfin que l'exploration lipiodolée des autres culs-de-sac pleuraux est très facile, en modifiant convenablement les positions respectives du sujet et celles de l’ensemble écran-ampoule.