CAUSES DÉTERIVIINANTES DES HERNIES

II est peu de hernieux qui n'attribuent leur infirmité à une cause accidentelle : un traumatisme, un elïort brusque, une chute. Sur ."lO cas de hernies inguinales, Malgaigne n'a pu en trouver que ')? qui fussent survenues spontanément ; mais dans bien des cas l'accident ne l'ait que rcrcler une liernie TR.\iTÉ DE cun(URGiE, 2" édit. — \T. 4

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

existait déjà auparavant. En interrogeant scrupuleusement à ce point .de vue 4621 hommes adultes atteints de hernies qui se sont présentés au Bureau central, nous n'avons trouvé que 1 127 cas où la hernie pût être réellement attribuée à une cause occasionnelle.

La cause occasionnelle invoquée par presque tous les hernicux est Y effort; dans quelques cas, beaucoup plus rares, un choc, un coup violent atteignant le ventre; cette dernière cause, lorsqu'elle n'agit pas en produisant directement une rupture des plans fibreux ou des muscles abdominaux, n'intervient probablement qu'en provoquant une contraction brusque de ceux-ci et détermine l'apparition de la hernie par un mécanisme analogue à celui de l'effort. L'effort qui fait sortir la hernie se produit, dans la grande majorité des cas (895 sur 1427), lorsque le sujet est chargé, que celui-ci soulève une charge, qu'il la porte, ou qu'il glisse et tombe sous sa charge.

La position dans laquelle l'effort surprend le blessé est également importante à considérer; dans un nombre considérable de cas, dans 438 au moins sur 1427, le sujet chez lequel se développe la hernie se trouvait dans une fausse position ; c'est au moment d'un faux pas, d'une glissade, d'une chute, ou dans l'imminence de celle-ci, que l'effort a fait sortir la hernie; parmi les attitudes qui favorisent la production des hernies, l'écartement des membres inférieurs est constamment invoqué par les malades; de tous les mécanismes, celui que j'ai trouvé le plus fréquemment indiqué est l'action de soulever de terre un fardeau, les jambes étant écartées.

L'effort respiratoire, celui que l'on fait pour souffler dans des instruments de musique est indiqué par bien des hernieux ; c'est le mécanisme de l'effort qui explique la fréquence des hernies dans bien des professions.

Nous avons réuni dans un tableau (*) les causes accidenlelles qui peuvent donner lieu aux hernies avec leur fréquence : on n'en finirait pas d'énumérer les modes divers suivant lesquels elles se produisent, mais on ne saurait trop insister sur ce point, c'est que les causes occasionnelles n'agissent le plus souvent que sur des sujets prédisposés, et que dans la majorité des cas l'absence de cause déterminante n'aurait pas empêché la hernie de se manifeste)- tôt ou tard. Cette considération n'est pas indifférente à une époque où l'on tend, en Allemagne, à considérer les hernies comme des accidents de travail (-) et à en rendre les patrons' responsables.

Parmi les causes qui peuvent donner lieu à l'apparition de hernies, nous signalerons seulement encore l'opinion de certains médecins militaires, Bornhaupt, Aroff et Wroblew^sky ("') qui prétendent que, pour échapper au service, les conscrits réussissent à provoquer artificiellement des hernies en dilatant les orifices inguinaux au moyen d'un instrument semblable à celui qui sert à ouvrir les gants.

- (*) Berger, Loc. cil., p. 105.

(^) Lauenstein, Zur Beurtheilimg plotzlich entstehender Hernien vom ûesichtspunkte der Unfallsversicherung. DexUsche med. Woch., 1890, n» 36. — RoSER, Isl ein Unterleibsbruch als Unfall zu betrachten? Marburg, 1889. — Blasius, Gerîchtàrztliches Gutachten iiber eine Leistenliernie. Monatsschrift fur UnfaHheilkunde, 1896, t. III.

(') Wroblewski, Zvr Fraqe der kiinstlichen Entstehung von Hernien. Gazelle Icknrska, n»' 19 et 20.

MHf.AXisME ET lu; I 'iî( )i)r( ; I K )\ m:s iii;i;mes.

MÉCANISME ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

Il nous rcsio à élii(li(M' le niudc de roi'iii.'il ioii des hernies el leur évolution, (lelle palhogénie, d'une interpréta lion fneih" pour certains cas, a été, pour d'autres, l'objet de discussions qui durent em-ore. Aussi nous paraît-il nécessaire d'étahlii- ii i cerlaines distinctions :

K. 11 esl une pr(>niière catégorie de liernies qui, tout à coup, sans aucun avertissement, s(> montrent, à l'occasion d'un el'l'orl immodéi'é, d'un coup, d'un accident, d'une cause mécanique quelconque, chez un sujet d'ailleurs bien conslitué. La phqjart des auteurs ont voulu chercher la raison du développement de ces hernies dans une mu^f loiilr inrm in(jiif : (■\'^\ l'accroissement brusque de la |)ressi()u intra-abdominahMiui lri(>m}ilierait de la résistance des parois au niveau d'un point l'nible ([ue celles-ci présentent, et (\m y déterminerait l'engagement de I intestin refoulant devant lui le péritoine pariétal et créant ainsi de toutes pièces le trajet el li' sac herniaires. Telle esl la théorie (pii a été développée par Heneaume. (iarengeot. Georges Arnaud, ei qu'ont brillamment soutenue Scarpa et .Malgaigne, pour expliquer le mode de production de ces hernies qu'on nomme encore des hcfiiies de force.

Mais, pour comprendre pourquoi ces points fai])les de la paroi abdominale se laissent trav(M'ser chez certains sujets plutôt (pu' chez d'autres, il faut admettre l'exisleuce d'une rnuse prédisposante anatomique.

('(M'taius auleurs ont cru la trouver dans une éloinjalion ilu rnéscrilère, permetlanl à I iulest in i\o peser de tout son poids sur les régions inférieures de l'abdomen et d(> descendre dans les ho'nies qui y ont leur origine, ce que les attaches inésenlériques l'empêcheraient de faire au même degré, lorsqu'elles ont leur longueur normale. Cette opinion, émise en iVriO par Rost ('), a été développée surlout par Benevoli (de Florence) (^) et par Kingdon, le chirurgien de la Société des liandages de Londres. Elle a été reprise, dans ces derniers temps, par Lockwood (•'), (pii lui a fait subii- d'inqioi tanles moditicalions. Cet auteur a montré, par des mensurations faites sur un grand noml)re de sujets que, d'une pari, normalement, le mésenlère est assez long pour )K^rniettre à l'intestin de p('uétrcr dans les trajets herniaires, et (pie, d'autre [>arl, chez les hernieux, la longueur de ce repli n'est pas plus considérable qu'à l'état normal. La cause analomi(pu" (pii prédispose aux hernies n'est donc pas dans la longueur plus grande du mésenlère: elle résiderait dans une modification de son insertion à la colonne vertébrale. Cette attache se ferait, chez les hernieux, sur un plan fort inférieui- à celui qu'elle occupe normalement. De là un véritalde prolapsus de l'intestin, une entéroptose qui coïnciderait, d'après Lockwood, avec cette forme du ventre que nous avons signalée sous le nom de ventre en besace.

Celte circonstance seule suffirait à faire voir que la théorie de l'élongalion ou du piol,i|)sus du més(Mitère ne peut s'appliquer auxhei'uies de force proprement

t') Rost. Acla nalur. nu:, l. II, oljs. 178. t7ôO.

(-) WKtiEvoLi, Disserlazionc sopra l'oridinc dell' ernia inlcfliiinlc. l'ircn/.e, 1707. (•') Charles Barrett Lockwood, The morbid anatomy, pathology niid Ireatmenf of hcriiia. liritixh med. Journal, IS89, p. 13.56, 1.398 el 14.59.

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

dites, puisqu'on doit considérer la forme du ventre en besace ou sa disposition à triple saillie comme la caractéristique des hernies de faiblesse.

La théorie de la préformation du sac est fondée sur des données anatomiques plus certaines. Pelletan ('), dès 1780, avait émis l'opinion que la graisse souspéritonéale, chassée au travers des orifices que laissent entre eux les trousseaux fibreux des aponévroses abdominales, pouvait entraîner à sa suite le péritoine et déterminer ainsi la formation de diverticules péritonéaux. Cette opinion fut reprise et développée par J. Cloquet (^), puis adoptée, pour certains cas, par Velpeau, enfin généralisée à toutes les hernies par Roser (de Marburg). Pour ce dernier auteur, la formation du sac herniaire précéderait toujours la descente de l'intestin : tantôt, comme dans les hernies de la ligne blanche et certaines hernies crurales, ce sac serait constitué par la traction que la graisse sous-péritonéale, qu'un lipome herniaire exercerait sur le péritoine, entramé de la sorte dans le trajet herniaire. Ailleurs on invoque l'existence d'une péritonite fœtale, et la disparition de la graisse sous-péritonéale, déterminant la formation d'infundibulums péritonéaux correspondant aux points déprimés de la paroi abdominale (Englisch) ; enfin, dans un grand nombre de cas, ces diverticules péritonéaux seraient d'origine congénitale.

Il est nécessaire ici d'anticiper sur ce que nous disons à propos du mode de formation des hernies inguinales congénitales : on sait que celles-ci se développent, grâce à la persistance de la communication qui existe, à la fin de la vie intra-utérine, entre la cavité péritonéale et celle de la tunique A^aginale du testicule par l'intermédiaire du canal péritonéo-vaginal. Cette communication peut s'oblitérer dans la plus grande partie de son étendue et le canal péritonéo-vaginal n'être plus représenté que par un diverticuLe plus ou moins étroit et plus ou moins long qui part du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe et qui suit le cordon spermatique. En parlant des recherches de Jules Cloquet, récemment soumises à une nouvelle vérification par P. Poirier, nous verrons que ce diverticule se réduit parfois à une simple dépression infundibuliforme que présente le péritoine en ce point et à laquelle fait suite un cordon fibreux très grêle, sorte de fihim terminale qu'on peut suivre parfois par la dissection jusqu'à la tunique vaginale et qui représente les derniers vestiges du canal péritonéo-vaginal oblitéré. L'existence de cette dépression infundibuliforme peut expliquer la fréquence des hernies qui prennent leur origine en ce point et qui s'introduisent dans le trajet inguinal en suivant le cordon spermatique ; mais, en supposant que la relation pathogénique en question soit démontrée, peut-on considérer, les hernies auxquelles cette dépression sert en quelque sorte d'amorce comme des hernies congénitales? Peut-on les considérer comme se faisant dans un sac préformé? Assurément non, et la même réserve doit s'appliquer aux hernies qui se développent, soit à la région crurale, soit à la région épigastrique, à la faveur d'un de ces diverticules péritonéaux en doigt de gant, dont la migration d'un peloton de graisse sous-péritonéale au travers d'un orifice de la paroi a déterminé la formation et l'engagement dans cet orifice. Si l'on peut admettre que, dans les cas de ce genre, la présence d'une dépression infundibuliforme ou même d'un prolongement digitiforme du péritoine, au niveau d'un orifice de la paroi abdominale, constitue une prédisposition et comme une amorce à la production et à l'évolution ultérieure d'une hernie, on ne saurait

(') Pelletan, Clinique chir., III, 35.

(-) Jules Cloouet, Recherches analrjrniques sur les hernies. 1817, p. 77.

MÉCANISME ET MODE DE PHODUCTION DES HEHXIES

donc dire que celle-ci se fasse dans un sac ju érornié, et, |)Our dév('lo|)|(cr celui-ci, de même (jue j)our y engager rinteslin, il l'aut que les causes mécani(jues invoc[uées par AsLley Couper, Scarpa, iMalgaigne, interviennent. II est donc logicpie de conserver aux liei-uies dans lesquelles celles-ci jouent le rùle de causes prépondérantes le nom de //<■;■// /Vx ili' l'(ii-ri\

II. Il n'e^l pas moins \iai (|u'il es! loule une classe de hernies dans lesquelles la préformation du sac esl indiseulahie : il s'agit des ]ii:niie>i conijénilales proprement dites. Bien avant que Ilaller et Iluntei- eussent étudié la descente du testicule et l'évolution du conduil vagino-péritonéal, on avait observé la persistance delacommunicalionerdre la tuniqu<> vaginaleel la cavité du péritoine. Reneaume connaissait cette disposition cl citai! conMn<' rayani décrite' tout d'abord Swammerdam, Winslow, Regnierde (Iraal'et peul-èli-e l'abrice de Ililden. L'existence d'une cavité toute prête à recevoir l'intestin, d'un diverticulc de la cavité périlonéale, soi'le de sac herniaire préexistant à la hernie, était un l'ait trop impoi'lanl pour écluqiper à l'atlention des auteuL's. Mais (pudle est la fréquence de celte disposition ? 11 st-mble qu'elle soit plus considéralile (pi on ne l'avait cru autrefois; beaucoup de hernies inguinales qu'on eût tenues autrefois pour des hernies acquises doixcnt être considérées comme se faisant à la faveur d'une oblitération incomplèle du canal péritonéo-vaginal qui laisse perméables ses parties supérieures, tout en s'opposant à ce que les viscères viennent fairc^ irruption dans la tunique vaginale. Les hernies fu/ilraJo-vaginates, d'origine congénitale, sur lesquelles nous insisterons plus lard lorsque nous ferons l'histoire des hernies inguinales, peuvent se reconnaître à des caractères certains, et ce diagnostic anatomique se fait fréquemment sur le vivant dans l'opération de la cure radicale. Aussi Wood a-l-il pu déterminer, dans 570 cas de hernies inguinales qu'il a opérées, l'origine congénitale pour 123 de ces hernies ('). Cette fréquence avec Uicpielle persiste la communication péritonéo-vaginale avait . d'ailleurs été indiquée, il y a plusieurs années déjà, par les recherches de Féré(-) sur les orifices herniaires <'liez les nouveau-nés.

Cette cause prédisposante existe dans le sexe féminin comme dans le sexe mascvdin, et l'olditération incomplète du canal de Nuck, chez la femme, ainsi ([u'on le verra plus loin, expli(|ue le développement précoce d'un très grand nombre de hernies inguinales chez les femmes.

Mais, le sac préformé existant, d'autres causes doivent intervenir pour faire a|)|)arailre la hernie. Il faut tpie des elTorts, des cris, des poussées déterminent rinteslin à pénéli'er dans le trajet que lui ouvre la communication péritonéovaginale. Tous les auteurs ont en etfet remarqué que c'est seulement après la naissance, lorsque ces causes occasionnelles commencent à faire sentir leur influence, que se montrent les hernies congénitales.

D'autres imperfections dans le développement ont leur })art à la production des hernies, mais leur rùle est moins connu et moins facile à démontrer. Un observe souvent chez les nouveau-nés une insuffisance de développement des muscles et des ai)onévroses de l'abdomen qui permet à la paroi abdominale de céder sous l'effort de la pi'ession des viscères. Les éventrations sus-ombilicales et certaines hernies épigastriques relèvent manifestement de cette cause. Dans une thèse inspirée par Jaboulay (de Lyon), (irange signale des cas dans lesquels des hernies ventrales se sont faites à la faveur de lacunes (pi'un défaut dans

(') John Wood, Lccluves on liernia. London, IS8(3, p. 5.

(-) Cil. FÉRii, Revue mens, de méd. el de chir., IS7',t, L III, p. jjl.

CAUSES ET MODE DE PRODUGTIOiX DES HERNIES.

la formation des muscles abdominaux a ci'éées au niveau des parties latérales du ventre ('). Sans invoquer ces faits exceptionnels, on peut afflrmer qu'une insuffisance réelle des muscles larges de l'abdomen, particulièrement du petit oblique, du transverse, du tendon conjoint, et même du pilier externe de l'anneau inguinal, s'observe très souvent concurremment avec la persistance totale ou partielle du conduit péritonéo-vaginal dans les hernies inguinales congénitales et nous dirons plus tard qu'il n'est nullement certain que l'oblitération même de cette communication péritonéo-vaginale mette à l'abri de l'apparition ultérieure d'une hernie inguinale, dans l'âge mûr ou dans la vieillesse, les sujets qui sont porteurs de cette sorte de malformation.

Nous devons enfin signaler ici une variété de hernies appartenant au même groupe, mais résultant d'un processus tout différent; il s'agit des hernies ombilicales d'origine embryonnaire. Ici, la hernie ne se développe pas, elle persiste. L'anse primordiale de l'intestin, l'anse vitelline, qui préexiste à la constitution des parois de l'abdomen, au lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors et met obstacle par sa présence au développement de ses parois sur un point plus ou moins limité; mais il s'agit ici d'un mode d'origine trop différent de celui qui donne lieu à la majorité des hernies, pour c[ue nous puissions y insister actuellement.

c. Enfin, il est une dernière classe de hernies dans la production desquelles les violences extérieures ou les efforts musculaires ne peuvent être considérés que comme des causes banales. Dans ces cas, la multiplicité des hernies et leur apparition successive sur le même individu, la forme du ventre en besace ou à triple saillie, la dilatation progressive et continue des orifices herniaires, enfin l'apparition et le développement graduel de la hernie montrent bien qu'il s'agit d'une disposition morbide particulière ayant ses causes dans une modification anatomique de la statique abdominale. C'est à eux qu'il faut appliquer l'expression si juste de Kingdon : « La hernie est une maladie et non point un accident ». — Chez les sujets qui en sont atteints tout démontre que la force de résistance des parois abdominales au niveau des zones herniaires est diminuée, tandis que la réaction des viscères contre elles est accrue, probablement par le fait de ce relâchement de leurs attaches, de cette sorte d'entéroptose qu'a si bien étudiée Lockwood. Il s'agit, par opposition aux cas précédents, de hernies de faiblesse, e1 nous verrons les indications particulières qui résultent de cette distinction au point de vue de l'évolution et du traitement des hernies appartenant àj ces A'ariétés différentes.

Ainsi les hernies reconnaissent toujours, ou presque toujours, pour cause prédisposante, soit une imperfection du développement, soit un processus pathologique véritable.

L'imperfection de développement qui constitue la prédisposition congénitale réside dans la persistance d'une disposition transitoire qui crée soit un sac préformé, soit un infundibulum, une amorce pour la hernie : il s'y joint souvent un état défectueux des muscles et des aponévroses qui diminue la résistance des parois abdominales.

Le processus herniaire est dû à l'affaiblissement graduel des régions herniaires par la déchéance sénile, la maladie ou l'engraissement, à l'accroissement de la pression des viscères contre la paroi abdominale due à leur dilatation graduelle,

(') J. Grange, Conlribution à l'élude de quelques variétés de hernies rares au point de vue de leur siège. Thèse de Lyon, 1896.

SV.MrTOMi:S et évolution des lIEItMES.

à la siiirliîugc graissoiiso ([iii les eux aliil . au rclàcliciiiiMil de Iriiis moyons de lixilé, cndn aux causes uu'i'anitjut's [jidl'cssioiinellcs (ui [)al liol()^i([U('s (|ui les uiclloul sans cesse en conllil avec la résislaïu-o des païuis de l'alxlonieii.

Les secondes se distinguent des premières par leur apparilion tardive et par ce l'ail ([ue presque toujours une ou plusieurs aulies hernies vienneni au bout d'un leinps plus ou nu>ins long s'ajouter à la première.

Quant aux causes occasionnelles, quehpie réelle (pie soi! leur iniluence, elles n'iulerviennenl le plus souvent ([ue [)our déterminer l appariliun d'une hernie doni la cause analomitpie [)réexislait à sa l'ormaliou.

On ne saurait donc établir une démarcation absolue entre les hernies congé nilales, les hernies de force et les hernies de faiblesse : si l'origine palhogénique de certaines variétés de hernies est certaine, elle l'est moins ou même ne peu! être déterminée dans d'autres cas. Les causes qui interviennent dans la production des hernies de faiblesse existent probablement, quoique moins prononcées, et prédisposent même à l'apparition des hernies de force : celles-ci reconnaissent plus souvent qu'on ne pensait une origine congénitale, et c'est pour cette raison (jue les hernies ne peuvent et ne doivent jamais être considérées comme étant la conséquence directe d'une lésion traumatique. Cette considération peut avoir son importance en méderiiie Ici/dic et tout particulièrement <lans l'appréciation des dommages que prétend avoir subis un ouvrier qui attribue aux travaux de sa [U'ofession une hej'nic dont il est porteur et qui réclaiiie une indemnité comme comjtensation de cette intîrmité. Nous sommes à cet égard de l'avis de Roser(') et de Si)cin(*), et ^uous pensons que, si les travaux corpoi'cls et les accidents peuvent favoriser dans une certaine mesure le dévelo[)pement des hernies, il tant toujours admettre (pie la constitution physique, la conformation abdominale el l'état pathoi()gi([ue du sujet sont les premiers responsables d'une lésion dont les actions nir'c,!nii(ues ne sont jamai-^ (pu> la cause oeeasioimelle.