I. — IJARACTÈRES ANATOMIQUES DE L'ÉTRANGLEMENT
Il (aul envisager successivement l'agent de l'étranglement, l'état des organes contenus dans la hernie, celui du sac et du liquide qu'il renferme, enfin les lésions qu'on observe soit dans la cavité péritonéale, soit en d'autres point,^ éloignés de l'économie.
A. L'agent de l'étranglemeîst est constitué par le contour de l'orifice au travers duquel sont sortis les viscères et qui, s'appliquant intimement sur eux, s'oppose à leur réduction, met obstacle au cours des matières intestinales et des gaz, y arrête la circulation sanguine et détermine, par la constriction qu'il leur fait subir, les lésions que nous envisagerons tout à l'heure. L'agent de l'étranglement a donc son siège au niveau du pédicule de la hernie; c'est le cas le plus
(') Le diagnostic et le traitement des accidents des hernies et de l'étranglement en particulier seront étudiés à la fin de la première partie de cet article, à la suite du diagnostic et du traitement des hei-nies réductibles.
L'iiTP.ANCLKMENT DES IIHRNIES. Or.
ordinaire l'I mms nous Itorncroiis [Knir 1 inslMiil :\ inciil ioiiitci' ceux dû il ol silué aii-ilcssiis ou au-dessous de ce point.
Il se prés(>nle comme un lien circulaire élreij^nanl l'anse iulestinale élranglée, lanlôl milice cl Iraucliaul. d aulres l'ois plus épais, comme canaliculé et ayani eu (pu'](pie sorte la l'ornu' d un i^oniol au travers duquel serait passé l'inlesliu. Son élroitesfse, sa résistance, sont également très \arial)]es.
Quelles sont les pai'ties (pii le constituent? Quel est celui des plans anatomi- (pu>s ipu' Iraxcrse la hernie dont il dépend?
Les ini iii'ii it.r /i/irfii.r ihiIn n'/s, d(''coii\ cris par P>iolau. t'ureul d'ahord considérés comme l'agent ex(dusird(>s étranglements; t(dle fui ro|)inion adoptée sans contestation par Diouis, Saviard, Lillre, Méi-y. Pourtant Sa\ iard (') avait public la relation d'un l'ait où, malgré le débi idement de Tannean, l'étranglement avait persisté, la hernie ayant été rrilaili' en //uïsse avec le sac dont le collet était l'agent réel de la constriclion . Bientôt (ieorgcs Arnaud (-), puis Le Dran ("■), observèrent des faits de même ordre, et, se fondant sur eux, le dernier de ces auteurs accusa nelienient \v rnllfl du xnr d'être l'agent de rétranglement dans les hernies anci<Mines : « L'entrée du sac se resserrant, si ce n'est pas la première l'ois (|ue les parties sont sorties et (pie le malade ail eu soin de les tenir assujetties |)ar un bandage, il faut s'attendre à trouver moins d'ol)slacles à la i-éduclion de la part du ligament ou de l'anneau, que de celle du sac herniaii'c, dont l'entrée (*sl nécessairement plus étroite (pie le fond. ». ('<etle opinion con- Irariait la doctrine de Louis, (jui contesta les faits sur lesquels elle s'appuyait et mit en doute la bonne foi même de Le Dran; mais l'opinion du secrétaire di; l'Académie royale de chirurgie ne put tenir contre les obsei'vations de plus en plus noml)reuses: Scarpa, Dupuyiren, Malgaigne, Gosselin, mirent au-dessus de loulc contestation l'étranglement par le collet du sac, tandis que les belles re(,'herclîes de Jules CJoquet cl de Demeaux faisaient connaître les modilicalions, grâce auxipu'lles celui-ci pouvait se t ransformer en un véritable agent de constrict ion .
A l'époipie où l'on considérait les anneaux comme la cause ordinaire de rétranglement, J.-L. Petit, conformant sa pratique à cette croyance, avait proposé de faire porter sur eux le débridement (M de réduire l'intestin saiis ouvrir le sac herniaire. Les succès que ce chirurgien et ses imitateurs Garengeot, Havaton. Astley Cooper, plus récemment Bonnet (de Lyon), Colson (de Noyon), et bien d'autres oblinrcnl par l'opération du débridement sans ouverture du sac, démontrent ([ue 1 agent de rétranglemerit n'est pas toujours constitué par le collet du sac. Refusant d'attribuer ce rôle aux anneaux naturels, atl'aiblis par les modifications anatomiques qui ont été étudiées et décrites par Grnveilhier comme la conséquence de leur distension prolongée, un certain nombre d'anatomistes crureni en I rou ver rorigine dans la transformation fibreuse des plans cellnleux (|ui entourent le pédicule de la hernie: ceux-ci, par leur condensation, constitueraient de véritables oiuii'aiix aeciclenleh auxquels serait dévolu le rôle qu'on attribuail autrefois aux anneaux naturels; Cloquet, Demeaux, Gosselin appuyèrent sur de nombreuses dissections cette doctrine (h'fendiie jiliis récemment par Nicaise ('').
(') Saviard, Obs. dur., p. 107 et lOS.
(-) ArtNAUD, Traité des hernies, t. II, p. 48.
(•■') Le Dr.vn, Obs. de rhir., l. II, p. 1.
I*) Nicaise, Revue de rhir.. IK80. l. IX, [i. OX'2.
ACCIDENTS DES HERNIES
Enfin Chassaignac(') a fixé rattention sur des faits indéniables où l'étranglement, au lieu d'être produit par une constriction circulaire, a lieu par la coudure brusque de l'intestin sur un rebord fibreux et tranchant, constituant une partie du contour de l'anneau naturel; c'est à l'anneau crural, sur le ligament de Gimbernat, que se fait cette sorte d'étranglement que Chassaignac a désigné par le nom d'étranglement par vive arête.
En résumé, on ne saurait adopter actuellement une opinion exclusive sur la nature et le siège de l'agent de l'étranglement.
Dans un grand nombre de cas, celui-ci est constitué par le collet du sac, qu'il s'agisse de hernies congénitales, présentant au niveau du pédicule du sac un rétrécissement annulaire ou valvulaire inextensible ; ou qu'on ait affaire à des hernies petites, anciennes, habituellement réduites et bien contenues, dont le collet a subi la rétraction fibreuse étudiée par Cloquet et par Demeaux.
Dans des cas beaucoup plus rares, l'étranglement est produit, au moins en grande partie, par les anneaux naturels ; c'est ce qu'on observe dans certaines hernies récentes qui s'étranglent peu après leur première apparition, avant que les anneaux aient été relâchés par l'issue fréquente des viscères; c'est encore ce qui a lieu pour les étranglements par vive arête.
Dans la grande majorité des cas, quand il s'agit de hernies de moyen volume, anciennes, habituellement contenues par un bandage, Vagent de V étranglement est mixte; il est constitué principalement par le collet du sac rétracté et inextensible, mais doublé et renforcé par le tissu cellulaire condensé qui l'environne, auquel il adhère, et qui forme autour de lui un anneau fibreux accidentel. Il est aisé de s'assurer de cette condensation du tissu cellulaire qui entoure le collet du sac et de son adhérence intime à ce dernier au niveau de l'anneau profond et du fascia transversalis pour les hernies inguinales, du fascia crebriformis pour les hernies crurales, non seulement dans l'opération de la plupart des hernies étranglées, mais lorsqu'on isole le sac pour pratiquer la cure radicale de bon nombre de hernies qui ne sont point étranglées.
Ces distinctions, d'ailleurs, ont perdu presque tout leur intérêt, depuis que l'opération du débridement externe, proposée par J.-L. Petit, a été abandonnée et qu'il est de règle d'ouvrir toujours le sac pour s'assurer de l'état de l'intestin, de rechercher par une incision large l'agent de l'étranglement et de le sectionner à découvert, ainsi que nous en donnerons plus loin le précepte formel. Mentionnons seulement les cas où l'agent de l'étranglement, au lieu d'être situé au niveau du pédicule de la hernie, se trouve placé plus haut ou plus bas. L'étranglement peut siéger daiis Vintérieur même de la cavité abdominale, à l'union de la cavité péritonéale et d'un renflement ou d'un diverticule du sac herniaire situé derrière la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; c'est ce qui a lieu pour les hernies pro-péritonéales dont il a été question déjà et qui seront étudiées avec plus de détails à l'occasion des accidents consécutifs au taxis et dans le chapitre consacré aux hernies inguinales congénitales.
Dans le sac herniaire même, au-dessous de son collet, l'étranglement peut se produire au niveau d'un rétrécissement séparant deux renflements superposés du sac, ou par l'effet d'une bride ou d'un resserrement annulaire qui cloisonne incomplètement la cavité d'une hernie congénitale, ou bien encore au point où le sac s'abouche avec un "diverticule |dans lequel l'intestin s'introduit et vient
(') Chassaignac, Gas. hebd., 1864.
L"b:TR.\NGI.EMi: NT DKS III'KNIKS.
s'élranglcf. On a vu le collet du sac, élranglanl rinlesliu, s'invaginer dans I inlérieur du sac liei'iiiaire où il proéminail conini(> le goulol d'une houleille et où il élail refoulé \y,\v l'excès de la pression iid l'a-ahdoniinale ('). Enfin, l'inlestin peul être cl rang-lé dans la cavité même du sac lierniaii'c par une adhérence épiploïque, par une bride fibreuse accidentelle, par un diverlicule intestinal, ou par des adiiéi'ences ([u'il a contractées avec le sac et qui le mainliennent inlléchi, coudé, ou lordii siH' lui-nièine: ces dill'érenls cas seront étudiés à part dans les paragra])lies consacrés aux occlusions intestinales qui surviennent dans le sac herniaire: il en scia tpu'slion également à propos des fausses réduclions et des acci<leids du taxis.
Oucis que soiciil la nahu'c et le siège de l'agent de l'élranglenienl, celui-ci présente de grandes dil'férences dans son diamètre et ses dimensions, dans sa rigidité, dans son adhérence ])lus ou moins intime aux plans analomiques qui l'enviroimenl. el dans les pro|)orlions (pi'il présente par rapport aux parties (ju'il éireiul : de là l'cxisleuce d éli-anglcnienls plus ou moins étroits, plus ou moins serrés. Ce contour [>eul, el c'est là le cas le |ilus ordinaire, se présenter comme une bride circulaire, presque tranchante, n'ayant ([ue (juelques lignes d'épaisseur; lanlôt, au contraire, le rétrécissement du trajet s'étend sur une hauteur un peu plus considérable, formant alors une sorte de canal ou de goulot cjui enserre l'anse intestinale dans une certaine longueur. Ainsi que nous le verrons par la suite, ces variétés dans la résistance cl dans l'étroitesse de l'agent de l'étranglemenl , dans la manière dont il enserre jdus ou moins étroitement les parties sur les(|uelles il s'applique, correspondent à des diflérences dans la marche de l'étranglemenl, dans ses sym|)lômes, dans la rapidité de son évolution et dans l'imminence des lésions auxquelles donne lieu la constriction qu'il exerce.
B. Lésions des org.vnes contenus d.\ns le sac. — Dans la description de ces lésions, il faut successivement éludier celles qu'on observe : 1" lorsque l'étranglement porte sur une anse inleslinale complète; "2" lorsque l'anse intestinale n'est comprise dans l'élranglement que par une partie de .sa circonférence; 5'^ les lésions d(" répi[)looii s'il se trouve engagé dans la hernie. Nous prendrons pour type de ces lésions, celles que présente l'inlestin grêle sur lequel elles ont été surtout étudiées : les lésions du gros infestin, lorsqu'il esl atteint d'étranglement, ne s'en distinguent d'ailleurs par aucun point important.
1" Lésio)is d'idie ftnxi' intestinale complète. — L'élude de ces lésions est d'une importance capitale; c'est de leur considération que se tirent les éléments du pronostic et les indications du traitement d(> l'étranglement. Les autopsies ne les inonli-ent le plus souvent qu'à leur période la plus extrême, mais l'opération de la hernie étranglée permet d'en surprendre tous les degrés et par l'expérimenlalion on a pu re|)r()duii'e cl suivre, sur les animaux, l'évolution complète des ]ihénomènes analomi({ues »[ui la caractérisent. Nous citerons, parmi ces recherches expérimentales, celles de Jol)erl de Lamballe ('), de Léon Labbé ("'), de SclnveningerC') et de j\Iolle('). Nicaise, dans sa thèse inaugurale, en a l'ail une élude à la(|uelle il n'y a (pie peu de chose à ajouler. lùilin, dans ces der-
(') J. Cr.vusez et .\. Drnn vz. Rcvm' méd. de la Suiiise romanile. dércmbre 189'2. XII. S()5. (-) .loDEiîT DE LAMnAl.LE. Trctilc r/cs miili(diex cliir. de l'abdaiiioi . l'aris, 1820, I. II.
Nicaise. Thèse inaiiij. de Paris. iSIKi, p. 0. (') SciiwEMXGEn, .Irr/i.'f^cr ]reilk., 1S7'», t. .\IV, \).7m.
(■') Motte, Étude rtinique et expériineittule sur rétruiiglemenl. Bruxelles, lS7,'j.
TRAITÉ DE ciiiiu'nraE, i' éilil. — VI. 5
ACCIDENTS DES HERNIES
niers temps, Cornil('), plus récemment encore Bosc et Blanc(-), ont précisé leurs caractères histologiques et minutieusement décrit le processus qui leur donne naissance.
Ce qui frappe à première vue dans l'aspect d'une anse d'intestin étranglée, c'est la congestion intense et, très peu de temps après, l'importance des infdtrations sanguines et des phénomènes hémorragiques dont elle est le siège. Ces hémorragies se font tant à ia surface de la muqueuse, d'où la présence de sang et de caillots dans le contenu de l'anse étranglée, que sous la séreuse péritonéale et que dans l'épaisseur même de la paroi intestinale.
Dans une première période, l'anse intestinale est vascularisée; les mailles du réseau sanguin qui recouvrent sa surface se confondent bientôt de telle sorte qu'elle offre une coloration uniforme, rouge vineux, puis brune, enfin presque noire, sans que cette couleur indique encore la mortification de la paroi intestinale. L'anse étranglée est tendue, ses parois s'épaississent, perdent leur souplesse, modification qui tient surtout à l'œdème inflammatoire du tissu sousmuqueux. A la fin de cette période, la surface de l'intestin est moins lisse et l'on y constate un état poisseux qui est le prélude des altérations que nous allons poursuivre. Cette période peut être considérée comme caractérisée par la stase veineuse due à la compression des vaisseaux et par la congestion passive qui lui fait suite et de laquelle dépendent les transsudalions séreuses et les sufîusions sanguines qui se font dans l'épaisseur des tuniques intestinales, dans la cavité de l'anse herniée et dans celle du sac lui-même.
A une seconde période, au niveau de la ligne qui sépare les bouts supérieur et inférieur de l'intestin contenu dans le ventre des extrémités correspondantes de l'anse étranglée, on observe un sillon plus ou moins profond qui ne disparaît pas entièrement, même lorsqu'on a sectionné l'agent de l'étranglement, ou que, sur le cadavre, on cherche à rendre à l'intestin son calibre par l'insufflation. C'est au niveau de ce sillon que se trouvent les lésions les plus accusées; celles-ci doivent être étudiées au niveau du contour de la portion serrée et sur le reste de l'anse intestinale étranglée.
a. Ai( niveau du contour de la portion serrée, le sillon, marqué par une coloration ecchymotique, est plus profond d'ordinaire sur l'extrémité supérieure de l'anse étranglée que sur son extrémité opposée ; c'est sur le premier de ces points que les lésions sont le plus avancées; elles sont aussi plus accusées vers le bord convexe de l'intestin qu'au niveau de son insertion mésentérique. Au fond de ce sillon la coloration ecchymotique est bientôt remplacée par un cercle grisâtre, et en même temps que la paroi intestinale semble amincie, ce que fait reconnaître l'examen de sa transparence.
Les points où cet amincissement s'observe se transforment plus ou moins tôt en per/brc(^ion.s complètes. On peut trouver plusieurs de ces petites perforations sur le contour de l'étranglement; généralement il n'en existe pourtant qu'une seule, allongée dans le sens du sillon au fond duquel elle siège, à bords nettement découpés. Quand la lésion en question est plus prononcée, elle intéresse parfois presque toute la circonférence de l'intestin; d'autres fois, au contraire, la perforation est si petite que, pour la découvrir, il faut insuffler l'anse intestinale, liée à ses deux extrémités et plongée sous l'eau.
(') CoRNiL et TscHiSTowiTCH, Arch. de méd. expér., t. I, p. 353, 1889.
(*) F.-J. Bosc et M. Blanc, Arrh. de méd. expér. et d'anatomie patli., 1896, t. VIII,. p. 723..
i;r;TRAi\GLi:MENT i>i;s iii;iiMi:s.
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lùi cxMiniiKiiil . |i;n- la sm l'ace iiil<''i i(Mir(' de l'iiilcsl in, le mode suivaiil l( i|u<'l s"rlal)liss('nl ces pei l'oi alions, on conslale les l'ails suivanls, (lu'onl élablis les ii'cliei'ciies (le fiosselin, de Lab])é, de Schwcnini;-ei-, de Nicaise. La desiruclion inendu-anes se l'ail de dedans en dehors; progressivenieni on les voit dispalaîli-e les unes ajji'ès les auli'(»s jus(pra la perforalion. Nicaise a vu la couche sup(M'licielle de la inucpieuse se délruii'e la première, son épilhélium, ses glandes disparaîire. I/alléralion gagne |)res(pie aii<sil("il la couche des liljres circulaires de la uinsculeuse qui se ramollil, s'amincit, >e déirnil: la couche des libres longitudinales r(''sisle davanlage ainsi cpu' la membrane cellulense cl le cliorion mu([ueux; enlin il ne resie plus (pie la sc-reuse ([Vii cède la dernière. Dans des cas rares on a néanmoins vu la desiruclion commencer par celle-ci : Scarpa admellail les deux modes (le pei-b)ral ion, de dedans en dehors cl (le dehors en de(lans; les l'ails observés par II. J^arrcv et par Léon Lal)bé |ieuvent cire invoc[ués à l'appui de celle manière de voir.
La seclion des membranes est nette :
« loules les luui(pi(^s, a dil (i()SS(din, send)lenl être coupées mécaniiiuemenl, sans pour cela il y ait gangrène an-
lour (le la solulion de continuité ». Les recherches i(''c(>nles de C.ornil et Tschislowilcii sur ce point conduisent à des coïKdusions un peu dilTérenles. Pour ces auleurs. le premier phénomène qui se proibiil au niveau des points étranglés est une congestion cl une slas(^ veineuse considéraliles, mar([uées par une turgescence colossale des vaisseaux: cette congestion esl sui\ie d'une exsudation s(''reuse et d'un processus inflammatoire (pii amène d'abord une hypertrophie notable de la lnni(pie cellulo-mu([ueuse : puis, l'action du suc inb^slinal aidant, il survient une période de nécrose caractérisée jtar l'apparition de plaques grisâtres ou januiitres qu'on prendrait au premier abord pour un exsudât diphléi'itique, mais où l'analyse microscopique a l'ait voir un v(''rilable processus de mortification. Celui-ci aboutit à la constitution d'un ulcère r)i coup 0\))iijle, pouvant s'étendre en profondeur et en circonférence jusqu'à produire une perforation, ou même un détachement complet d'un des bouts de l'anse.
b. Dans le reste de scni étendue, l'anse étranglée présente des lésions analogues, mais en général moins prononcées et plus irrégulièrement réparties : l'anse esl lendue et chaude, sa coloration est noire ou brun foncé: Jobert a fait
FiG. IL — .\iisc inloslni;ile (^■li'angl(ie, vue par sa face inleriie (1). — Rd'lrécissement cnrl'espoiulant au contour de rétranglemeiit au niveau des bouts supérieur (2) et, inf(!'rieur (5) de cette anse. — Ulcération de la muqueuse en ces points.
[P. BERGEB.l
ACCIDENTS DES HERNIES
voir que celle leinte esl due à rinfillration sanguine dont le tissu sous-séreux est le siège et qu'il ne fallait pas la rapporter à la gangrène. La surface est dépolie, poisseuse; on y observe souvent des érosions de la séreuse produites vraisemblablement par des tentatives de réduction et auxquelles adhèrent de petits caillots sanguins. Puis apparaissent, par places, des exsiidats fîbrineux, blanchâti'es, peu cohérents, qui indiquent le début d'un travail d'organisation et d'adhérence; celui-ci, plus lard, peut fixer l'un à l'autre les deux bouts de l'anse étranglée ou les unir avec la face interne du sac. D'ailleurs les parois de l'anse tout entière sont épaissies et ont perdu leur souplesse ; on y observe, par places, les mêmes lésions, les mêmes destructions que celles que nous avons décrites au niveau du contour de la portion serrée, mais elles sont en général moins avancées.
Les lésions histologiques de la paroi intestinale ont été étudiées avec une grande précision par Bosc et Blanc sur des pièces pathologiques et sur des pièces expérimentales. Elles consistent dans l'infiltration, la desquamation, puis la nécrose de la muqueuse.
Le processus commence par la destruction de l'épithélium des villosités , puis des villosités elles-mêmes infiltrées de leucocytes; les glandes de la muqueuse sont dissociées par la diapédèse et participent à ces altérations.
L'exagération de la structure
lacunaire de la muqueuse, sa dissociation par les infiltrations de leucocytes et les hémorragies interstitielles aboutissent à sa destruction graduelle. De leur côté, les fibres musculaires transversales sont comprimées et dissociées par la dilatation des vaisseaux qui les traversent, par la diapédèse, par les sufTusions sanguines; les fibres longitudinales sont plus facilement atteintes encore; on observe la FiG. 15. — Néciosu siipeiTicieiic des villosités avec iniiiiia- production rapide et simultanée
lion leucocylique inleuse; dilatation des lacunes et des d'hémorra^'ies dans la COUChe vaisseau.x de la sous-muqueuse. (Bosc et Blanc.) , . ^ , , , „,
sous-peritoneale des libres mus-
a, as', villosités dont lepilhélium est plus ou moins détruit et culaires et de foyers de dégénédans lesquelles il s'est fait une diapédèse intense qui les i r i ri
metencomnuinication avec les lacunesde la sous-muqueuse. rCSCCnce liyaline de CCS tlures,
- 0, sous-muqueusc inliltrée de globules blancs, à lacunes aboutissant à leur disparition volummeuses (c), a vaisseaux sanguins dilates on boudins ^ .
{d,d'), avec diapédèse rouge et blancbo (c). totale et à la désorganisation
complète de la paroi.
Les lésions vasculaires se produisent dès le début; c'est d'abord une stase entraînant la rupture des capillaires dans la muqueuse et dans la couche sousïjéreuse; la distension des vaisseaux devient extrême et elle s'accompagne de
L'ÉTHANGLEMENT DES HERNIES.
(lii'omhose, sui loul dans les vaisseaux de la sous-mii(|iieuse. Sons l'iiinuenee de la poussée du saufi^, les vaisseaux dilatés se romp(Mil el il se l'ail des inon<lalions s;uii;niMes qui dissocient les tissus, préparent et achèvent leur nécrose el lacililenl l'invasion et i'inliltralion des microbes qui se l'ont à la faveur de ces ^illérai ions destructrices.
Ain^i, descjuaniation épilliéliale, nécrose, ulcération des villosités el de la unupieuse; congestion, stase. Ilnouibose, l'upture des vaisseaux de la muqueuse cl de la sous-séreuse; dissociation, dégénérescence hyaline des couches musculaires: enfin, hémorragies interstitielles de toute la paroi inlestinale favorisant la pénétration microbienne et la mortification, tel est le processus anatomique •ipie l'on observe dans l'anse étranglée elle-même comme au niveau du contour de la partie serrée, comm<' dans le bout supérieur de rintestin, au-dessus <le l'él ranglement .
.loberl el Gosselin oui indicpu'- un mode particulier suivant lequel se font les pei'foral ions sur l'anse él rangh-e ; on y voit se produire de petites saillies dues au soulèvemeni de la séreuse par un épanchement sanguin circonscrit; la vésicule rompue, on découvre une petite hernie de la tunique muqueuse au travers de la musculeuse el de la séreuse qui ont été détruiles. Dans certains cas, ce sont de pelils abcès qu'on voil se développer dans les parois de rintestin étranglé, et il n'est pas impossible que ces abcès, en s'ouvrant, laissent après eux une perforaliou.
A une Iriiixiriitr cl ilc rtnèrc période, l'anse intestinale étranglée est frappée <le ijdinjrcnc dans une plus ou moins grande étendue. Cetle gangrène est souvent limitée au contour de la portion serrée: c'esl alors une escarre limitée correspondanl à la partie la plus saillante et la plus résistante de l'anneau constricteur. Tantôt, sur le reste de l'anse, on voit une ou plusieurs plaques de mortification i\\u lui donnent un aspect marbré; enfin rintestin étranglé loul entier peul être albMul par la gangrène.
On conçoit l intérèi ([ui s'attache à la déterminai ion des caractères de celte gangrène; rien n'esl plus aisé que de la reconnaître, quand l'escarre est arrivée an slade de ramollissement putride et d'élimination, qu'elle est flas([ue, ramollie, <prcllc présente la coloration jaune sale qui rappelle celle des matières intestinales (Nélalon), qu'elle se perfore el laisse échapper son conlenu; mais, au moment même où elle succède aux lésions congestives et innammatoires, il est plus dil'Iicilc de <e prononcer sur la vilalité des différenis points de l'inlesliu. < '.cite difficulté d'interprétation existe surtout pour les plaques grisâtres, peu étendues, qu'on ti'ouve au fond du sillon déterminé par la constriction. L'aspect lerne, l'absence de vascularité, un certain degré d'amincissement de la paroi en ces points, doivent l'aire craindre une lésion profonde; la flaccidité de rintestin, l'odeur et la colorai ion du li(|uide contenu dans le sac viennent confirmer les craintes. En règle générale, un inteslin suspect, même (mi un point très limité, doit èlie considéré comme atteint de perforation et réclame un trailein(Mil particuli(>r.
11 est difficile d(^ préciser le temps nécessaire pour (jue ces altérations se produisent: Gosselin a bien mis en lumière la relation qui les rattache au petit volume de la hernie et à l'étroitesse de l'étranglement. Plus la hernie est petite, plus rétranglemenl est serré, plus rapide également est l'apparition de la gangrène et de la perforation. Il est exceplionnel que la vitalité de l'intestin soit sérieusement compromise dans les vingt-quatre premières heures qui s'écoulent
ACCIDENTS DES HERNIES
à partir du début des accidents, néanmoins Richter a cité des faits où la gangrène aurait été observée après huit heures d'étranglement; Lawrence l'a vue survenir au bout de douze heures, Pott, au bout de vingt-quatre heures; Vidal ayant opéré à cinq heures du soir une hernie étranglée depuis le matin à six heures, vit se produire une fistule stercorale, indice certain d'une perforation intestinale. Macready rapporte que, chez un jeune homme opéré à Saint- Thomas's Hospital, cinq heures après le début d'un étranglement on trouva la moitié de la circonférence de l'intestin déjà sectionnée par l'agent de l'étranglement. Gosselin, d'autre part, cite un fait où, dans une hernie crurale étranglée, l'intestin était encore intact au vingt-cinquième jour des accidents. En général, on peut dire que dans les grosses hernies, dans celles qui renferment beaucoup d'épiploon, l'intestin résiste mieux et plus longtemps à la constriction. Johnston('), Trélat(-) ont cité des faits de ce genre : dans l'un d'eux, quoique l'étranglement remontât à treize jours, l'intestin n'était pas perforé; l'épiploon qui l'enveloppail était lui-même atteint de gangrène ; on peut se demander, néanmoins, s'il ne s'agissait pas là d'une péritonite herniaire plutôt que d'un étranglement véritable.
Le contenu de l'anse intestinale étranglée, si l'on s'en rapporte aux faits expérimentaux qui seuls peuvent nous renseigner, est constitué par un liquide muqueux, coloré en rouge ou noirâtre (Jobert), renfermant parfois des caillots (Voillemier), et qui n'est que rarement mélangé à des matières intestinales; il est produit par l'exsudation qui se fait à la surface de la muqueuse. Dans les périodes avancées de l'étranglement, il s'y produit des altérations d'ordre microbiologique sur lesquelles nous aurons à revenir.
Le mésentère correspondant à l'anse intestinale étranglée, présente une teinte ecchymotique, il est infiltré, turgide et a perdu sa souplesse ; les vaisseaux qu'il renferme sont gorgés de sang ou sont même le siège de thromboses. A sa surface se produisent des exsudais qui, en s'organisant par la suite, peuvent déterminer un accolement permanent en ca,nons de fusil des deux extrémités de l'anse intestinale. Sappey(') a communiqué un fait presque unique dans lequel la destruction de l'anse étranglée s'étendait au mésentère correspondant. L'augmentation de volume du mésentère contenu dans la hernie est une des causes qui s'opposent, ainsi que nous le verrons, à la réduction de l'intestin compris dans la hernie.
2" \J étranglement d'une anse incomplète d'intestin qu'on désigne également sous le nom de pincement latéral de rintestin, offre à peu près les mêmes caractères anatomiques que celui d'une anse complète. Cette variété d'étranglement est constituée par ce fait qu'une partie seulement de la circonférence de l'intestin se trouve engagée dans la hernie, tandis que la continuité du reste de son calibre n'est pas interrompue et que le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur est encore possible. Un passage de Louis permet de supposer que Fabrice de Hilden avait, dès 1598, obsci^vé cette sorte d'étranj^lement; J.-B. Lavater, dans sa thèse, en 1672, avait caractérisé nettement un fait de cette nature, opéré devant lui par Biénais ; enfin Littre, Morgagni, Ledran, Garengeot en rapportèrent des exemples probants ; mais ce fut surtout Richter qui mit l'existence des pincements latéraux hors de doute, qui les décrivit avec soin et qui les distingua des hernies formées par des diverticules
(') Jonathan Macready, A treatise on ruptures, p. 323. (2) Trélat, Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 47. H Sappey, Ibid., 1839, t. XIV, p. 41.
L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES
(le l'iiih'sliii, avec losqiiclles un ccrlMiii noiiiltro des aulcurs précédcnls. Lillrn nolanmicnl, les avaient conrondiis. Depuis lors, les pincements latéraux ont été lOiiict (i"un certain nomlirede travaux, parmi lesquels nous citerons seidemenl, les thèses de MM. Défaut ('). Loviol ('), de Beaumais(-') et le travail d'Adam(*). Seul dans ces derniers tem|)s. W. Ros(M-(') a tenté de nier la réalité de cet accident ; mais Texpériencc de tdus les chirurgiens perme! (rariirinei-(") (pi'nne parlie 1res restreinte de la circonlV'rcnce de l'intestin peut èire le siè^e d un étrangleuienl véi'itahle. Pour ma pai'l, j'en ai ohservé et publié plusieurs exemples ("). Nous dirons plus loin ipud ukkIc de pi'oduction on a voulu assii^neraux hernies de ce f^enre, mais leurs caractères anatomi(pies eux-mêmes ont prêté à certaines discussions.
Kônig' (*) admet que le pincement latéral -ne peut se produire (jue si une distension graduelle de l'intestin, portant sur une de ses parois, a déterminé la formation d une sorte de diverticule acquis ou tout au moins de dilatation sacciforme préexistant à rétrant>lement : Aslley Cooper ilisait avoir souvent constaté l'existence de cette disposition sur l'intestin de sujets qui n'avaient jamais été considérés comme atteints de hernie; Macready (°) pense que cet auteur a pris pour des diverticules accidentels les diverlicules congénitaux dont l'étranglement caractérise les hernies de Litlre, et des observations bien prises, telles que celles de Trzebicky ("'), de Benneit ("), de Lyot ('^), démontrent que la saillie latérale que |iréseutait l'intestin s'alVaisse et disparaît promptement quand on a tait cesser
(') Défaut, Contribidion ù l' étude rlinique du pincement latéral, elr. Tlièsc ito l'ai'is, 187i>. (-) F. LoviOT, Du pincement herniaire de l'inlei^lin. Thèse de Paris, lX7',t.
(') De I5e.vc.mais. Elude sur l'ctrani/leinent par pincement latéral de l'intestin. Thèse de l^aris, ISîSl».
(*) Ad.vm, Du pincement latéral de l'intestin. Paris, 1805.
(^) W. Roser, Ueber Darmwandbriiche. Cenlralbl. fiir Cliir., 1880, n"
C^) E. VON Kliegl, Wiener med. Presse, 1890, ri^O et 7, p. '201 et — E. Sch.t:fer, Beitrâge zur Darmwandeinklemmung. Deutsche med. Woch., 1890, n° '27, p. 583. C) Paul Berger. Semaine méd., 11 oct. 1885. (^) KoENlG, Lehrbuch der spec. Chirurgie. 1895, p. 5(i(i. (■') M.vcRKAnv. Lnc. cit.. p. 117.
(•") Ti!/,KiîiCKV, Wiener nicd. Wnc/i.. 1890. ji. 17.59.
(") William Benxeti'. .\bdominal hcrnia. London, 1895, p. 12i-.
('-) ('.. Lyot, Bull, de la Soc anat.. 4 nov. 189'2, p. 078.
ACCIDENTS DES HERNIES
l'étranglemont. La préexistence d'une saillie diverliculaire de l'intestin n'est donc pas nécessaire pour qu'un pincement latéral de celui-ci se produise.
Il est certain que l'adhérence primitive de l'anse intestinale au péritoine pariétal, au niveau de l'orifice herniaire, favorise l'engagemeiit d'un point du bord convexe de l'intestin dans cet orifice et, par conséquent, la production d'un étranglement latéral. C'est un point sur lequel Benno Schmidt (') a insisté avec raison: mais cette interprétation ne saurait s'appliquer à tous les cas de pincements latéraux, et parmi ceux que j'ai opérés aucun ne présentait cette adhérence primitive de l'intestin au sac.
Les lésions de l'intestin sont d'ailleurs les mêmes que celles que l'on trouve dans l'étranglement d'une anse intestinale complète; mais les auteurs ne s'accordent pas sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle les altérations gravés des parois intestinales se produisent dans les pincements latéraux. C'est une opinion généralement reçue, depuis que Richter et Louis ont insisté sur la gravité particulière de ce genre d'étranglement, que ces lésions évoluent plus vite que lorsque l'anse intestinale est complète; Richter, Vidal de Cassis ont attribué la rapidité avec laquelle, en pareil cas, survient la gangrène, à l'interruption plus complète de la circulation sanguine, les vaisseaux afï'érents à la partie étranglée étant plus superficiels que ceux que renferme le mésentère, et par conséquent plutôt atteints par la constriction. D'autre part, Gosselin déclare n'avoir pu se convaincre par lui-même de cette rapidité plus grande de l'évolution des désordres dans les hernies intestinales incomplètes, et celle-ci même est contestée dans la thèse récente de M. de Beaumais. Les faits qu'il m'a été donné d'observer me font incliner vers la donnée classique, d'après laquelle la gangrène totale de la partie d'intestin comprise dans la hernie pourrait survenir dans un temps très court, trente-six ou même vingt-quatre heures à partir du début des accidents, et les chiffres qu'a réunis André dans son travail viennent encore à l'appui de cette opinion. Dans les cas de pincement latéral dont il a retrouvé la trace, la gangrène est survenue 28 fois le 2" jour de l'étranglement, 21 fois au 5'', et 44 fois seulement à partir du i"".
On a pu voir d'ailleurs la partie latérale de l'intestin qui s'était étranglée se séparer complètement de l'anse à laquelle elle appartenait, et la communication qui existait entre leurs cavités disparaître (E. Millier, Roberts) (^). C'est par un processus semblable (Kocher) que guériraient certaines fistules stercorales consécutives à des étranglements abandonnés à leur marche naturelle, et les faits de cet ordre devraient être considérés comme rentrant dans la catégorie des pincements latéraux de l'intestin.
La partie de l'intestin qui est comprise dans l'étranglement appartient presque toujours à son bord mésentérique; les dimensions sont très variables, ainsi que le montre le sillon circulaire qui circonscrit la partie serrée et qui se rapproche plus ou moins de l'insertion mésentérique. Dans une observation de Demarquay (^), le pincement latéral portait sur celle-ci et avait déterminé l'ulcération d'une branche importante de la veine mésentérique et une hémorragie inlrapéritonéale dont la mort avait été la conséquence.
Les pincements latéraux de l'intestin sont d'ailleurs un mode d'étranglement
(») G. BtNNO Schmidt, Deutsche Chir., 1806, Lief. 47, p. 37.
(-) E. MuLLER, Correspondenzbtalt des iviirtternb. arzll. Landesvereins, 1894, n» 4. — Roberts (de Philadelphie), Med. Neivs, 21 oct. 1893. (^) DuPUY, Progrès mcd., 1874, II, p. 30.
L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES. 73
^ssez commun. Riedcl ('), sur i8i cas de hernies opérées par lui, en a conslalé 12, dont X sur des liernies crurales. La prédisposilion de ce genre de hernies pour Fél rang'lemenl latéral s'explique par le pelil Aolume d'un grand nondire (l'enlre elles : les hernies ohluralrices (Macready) seraienl égalemenltrès sujettes à col accident. L'influence de l'àgc avancé, du sexe féminin, accusée par les relevés d'Adam et deRiedel, sur la fréquence des pinconents latéraux, s'explique par le rôle que jouent ces conditions dans réIranglemenL de hernies crurales.
.")" L\'pi)iloon compris dans une hernie éli-angiée atténue, par sa présence, les cllets de la consl riction exercée sur l'intestin; l'étranglement des hernies intestino-épiploïques est en général moins serré, moins rapidement suivi de perforation ou de gangrène que celui des entérocèles pures.
L'épiploon lui-même n'est presque jamais sectionné, ni atteint par la gangrène; il présente les altérations de Yépiploïtc que nous décrirons en parlant des hernies purement épiploïques; plus ou moins tuméfié, il a perdu sa souplesse, il se transforme en une masse pâteuse, conglomérée, à la surface de laquelle on ohserve une dilalalion énorme el souvent la thrombose des vaisseaux veineux la li averscnl. Des adhérences se produisent de bonne heure entre sa surface i't celle du sac, et l'unissent parfois même à l'anse intestinale qu'il accompagne; ces adhérences, en s'organisani, peuvent devenir une cause d'irréductibilité <léfinitive de l'épiploon et parfois même de l'intestin que renferme la hernie.
C. Etat du sac herniaire. — Le sac herniaire est généralement tendu, globuleux et fluctuant, ce qui tient à la distension produite par le liquide qui s'accumule dans sa cavité : sa face externe présente des arborisations vasculaires qui tranchent sur sa coloration grisâtre, masquée parfois par le tissu adipeux qui infiltre ses parois. Celles-ci se laissent plus aisément isoler des plans anatomiques qui les recouvrent que lorsqu'il n'existe pas d'étranglement.
Sa surface interne est souvent altérée, elle se recouvre d'exsudats qui se <létaclienl en partie et flottent, sous forme de flocons ou de membranes fibrineuses, dans le liquide qui la remplit.
Dans certains cas où l'étranglement présente une grande intensité, on a vu survenir la gangrène du sac herniaire; celle-ci ne s'observe jamais que comme une complication de la gangrène de l'intestin qui est alors complète.
Le sac herniaire, dans l'étranglement, est presque toujours le siège d'une certaine accumulation de liquide; pourtant celui-ci peut faire défaut; on dit alors (jue la hernie est ^èdie; l'absence de liquide épanché dans le sac expose davantage à la blessure de l'intestin au cours de l'opération de la kélotomie; il aulre part, l'anse étranglée, en contact intime avec la face interne du sac, (•(iniracte avec celle-ci des adhérences signalées par Trélat et Mougeot (^), adiiérences qui peuvent devenir un obstacle à sa réduction. Dans une hernie étranglée que j'ai opérée cette année, un épanchement sanguin collecté s'était produit entre le feuillet séreux et le feuillet fibreux du sac herniaire; la cavité <lu sac elle-même ne renfermait point de liquide.
Le lii/iii'lc que renferme le sac est d'abord citrin. limpide; puis il est coloré en rouge plus ou moins foncé, il renferme en suspension des flocons fibrineux, de petits caillots, des fausses meiubranes détachées des parois du sac ou de l'intestin. Plus tard, mais bien avant cpie la gangrène ou la perforation intestinale se soit
(') RiEDEL, Sammlung klin. l'ortrâge, 1890, nouv. série, n° 147.
(-) MouGiîOT, Pseudo-étranglements causés par les adhércnrcs de l'intestin. Thèse de Paris. ■ IS7}.
ACCIDENTS DES HERNIES
produite, il prend une odeur intestinale fétide et très prononcée. Quand la gangrène ou la perforation intestinale est effectuée, la cavité du sac est remplie par une bouillie puriforme, mélangée à des matières intestinales et à des gaz. Presque constam.ment alors on constate l'apparition d'altérations phlegmoneuses et d'infiltrations septiques dans le tissu cellulaire qui entoure le sac et dans les plans anatomiques environnants qui deviennent le siège d'abcès, de suppurations diffuses et de gangrènes.
Les transformations qui se produisent dans le sac herniaire et dans le liquide que celui-ci renferme, et qui en déterminent l'altération septique bien avant qu'une communication se soit établie entre la cavité de l'intestin et celle du sac, ont été l'objet de recherches et d'importants travaux qui éclairent d'un jour nouveau la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications.
Dès 1867, sous l'inspiration de Verneuil, Nepveu (') avait recherché et constaté
FiG. 17. — Liquide du sac herniaire. — Glo- Fig. 18. — Liquide pcrilonéal. — Globules
bules rouges. — Globules blancs. — Bacté- blancs. — Diverses formes de la bactérie
ries. (Clado.) herniaire. (Clado).
la présence des bactéries dans la sérosité retirée du sac d'une hernie étranglée; en 1878 et en 1885, cet auteur revint sur le même sujet et affirma de nouveau le résultat positif de ses premières recherches, en se fondant exclusivement sur l'examen microscopique de ce liquide. Cependant Garré (^), appliquant à cette recherche la méthode des cultures, arriva peu de temps après à des conclusions tout opposées et crut pouvoir conclure que l'intestin, lorsqu'il est encore intact, est un filtre absolument imperméable aux micro-organismes. Mais en 1889, au Congrès français de chirurgie, Clado (■') vint confirmer les faits énoncés par Nepveu plus de vingt ans auparavant. Non seulement, dès le lendemain de l'étranglement, il a pu constater dans le liquide du sac l'existence de nombreuses bactéries mobiles, mais celles-ci furent retrouvées le lendemain dans la sérosité péritonéale du cadavre et sur la coupe des viscères, notamment de la rate et des poumons. Les cultures de ces liquides permirent d'isoler une bactérie spéciale, laquelle, cultivée à 28 degrés, se montrait inoffensive, tandis que, cultivée entre 57 et 40 degrés, elle devenait mortelle en quelques heures. Les mêmes résultats
(*) Nepveu, Présence de bactéries dans la sérosité péritonéale des hernies étranglées. Comptes rendus de la Soc. de biol., 1875, t. XXVII, p. 88, et 1883, t. XXXV, p. 403.
(^) C. Garré, Bacteriologische Untersuchungen des Bruehivassers eingeklemmter Hernien. Forlschritte der Med., 1886, 4" année, p. 480.
(') Clado, Congrès franç. de chir., 1889.
ff
L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES
rurcnt obtenus avec le sang du malade mort d'étranglement et avec la sérosité péritonéale et le sang- des animaux auxquels ces cultures avaient été inoculées. Enfin il a été possible de surprendre la pénétration de la baclérie de Vinfectioii hrrnlaire dans l'épaisseur même des tuniques intestinales, oi^i elle s'insinue grâce aux chutes épithéliales et aux solutions de continuité qui se foni principalement au iii\eau du contour de la portion serrée.
Los faits observés par Clailo ont pu être expérimentalement reproduits et étudiés dans tous leurs détails, par Bonnecken ('), à la clinique de Roslock; à tous les stades de l'étranglement, cet auteur a trouvé dans la sérosité du sac herniaire, non seulement les micro-organismes qui peuplent le contenu de rinlestin, par exenqde le bacloiiirir coli commune, les ^t)'eploi'ocru!i ro/i brevis et f/racilts, le b/iclerium btclix acroijeiies d'Escherich, le micrococno^ (lerogenes de Miller, mais encore cinq ou six variétés de coccus ou de bacilles ne se rapportant à aucune l'orme antérieurement connue.
La pénétration dans le liquide du sac des organismes qui pullulent dans l'intérieur de l'intestin, la perméabilité des parois de ce conduit pour les microbes (|iril renferme au cours de l'étranglement herniaire, semijlaient des faits acquis : les rcchcichcs iiouxellc^s d(^ Rovsing (-), de Ziegler, de Ritter (') vinrent tout remettre en cpieslion : aucun de ces observateurs ne put retrouver de microorganismes soit ]tar Texamen histologique, soit par des cultures dans le liquide recueilli dans le sac de hernies étranglées; Ziegler néanmoins obtint quelques résultats positifs d'étranglements produits expérimentalement sur des animaux : poin-suivant le même ordre tie recherches, Arnd (') put démontrer que chez le lapin tout obstacle à la circulation rend rinlestin perméable aux microbes qu'il renferme, particulièrement au bftcilJus subLUi>< Il seul ou associé à des diplocoques. Mais bientôt, même chez l'homme, la pénétration des microbes au travers des parois de l'intestin sans le liquide du sac fut de nouveau mise hors de doute par les observations de Tavel et Lanz (■), de Tietze (-), de Schloffer C) et de Brentano (*); ce dernier, sur 51 examens de liquides herniaires, put déceler 21 fois la présence de micro-organismes dans leur constitution; les microcoques y tenaient le premier rang, puis les microcoques associés aux coli-bacilles ou les coli-bacilles purs, ceux-ci se trouvant surtout dans le sac lorsque l'anse est déjà frappée de gangrène: la présence des micro-organismes serait manifestement en r(>lation avec le temps écoulé depviis l'étranglement: d'après Brentano, après \ ini;t-qualre heures le liciuide du sac renferme toujours des bactéries.
i'our exj)liquer les faits où Ton a constaté l'absence de bactéries dans le li(|ui(le du sac, Tietze, Schlotïer et Brentano ont admis que ce liquide étaitdoué de propriétés Ijactéricides en vertu desquelles il atténuerait la virulence des nucrobes ou même les détruirait; c'est une opinion qu'il faut se borner à mentionner.
Le passage des microbes intestinaux dans le liquide du sac doit être la consé-
(') IL-B. Bonnecken. Ueher Daktcriea des Bruchwassers eingcklcminter Hcrnicn uad deren Ueziehunrj zur pcriLonàalen Sepsis. Virrhotv's Arrh., 1890, vol. CX.\. fasc. 1. p. 7. (3) Rovsing, IIosp. Tidende, 189'2, 3 R., X, p. 480-490.
(-') R. Rn'TER. Ueher die Durrhriangiykeit der Darmwnnd, etc. GôLlino-cn, 1890. (*) AiîND, Miltheihiiuica ans Kliniken und ined. Inalit. der Schn'eiz, II. IV, el Centra/blatt fiir (7i(c., 1894, n" 10, p. 227.
{") E. Tavel el O. Lanz, Ueher die .Eliohigie der Peritonilis. Bàle, 189.5. ('■) Tietze, Arrii. fiir klin. (Mr.. 1895, t. XLIX. p. 111. O II. Sciiloi-fer, Deitrage zur klin. Chir.. 189:>. I. XIV, p. 813. l'*) A. Brentano, Dculsrhe Zeil. fiir C/iir.. 189(1. I. VLIII. p. 2S8.
ACCIDENTS DES HERNIES
quence des altérations que subit l'intestin par le fait de Tétranglement; nous avons vu que Clado et Bônnecken ont décrit l'infiltration des microbes dans les parois intestinales; pour Bônnecken, le canal central des villosités leur servirait
de voie de pénétration, mais la séreuse leur opposerait une barrière infranchissable tant que l'intestin ne serait pas frappé de gangrène; Max Oker Blom(') et de Klecki (^) ont confirmé ces observations, mais n'ont pu se mettre d'accord sur la présence des microbes dans les vaisseaux sanguins de l'anse her- ' ils seraient faciles à constater suivant le second de ces auteurs, tandis que pour le premier ils s'infiltreraient seulement dans leur voisinage sans pénétrer dans leurs cavités.
Bosc et Blanc f ) ont examiné à ce point de vue des pièces pathologiques recueillies dans des opérations chez l'homme et ont contrôlé ces recherches par des expériences sur les animaux; ils sont arrivés aux résultats suivants :
Lorsque les lésions sont légères, que la nécrose de la muqueuse et des villosités est superficielle et n'atteint guère les tissus sous-jacents, on découvre des bactéries dans la muqueuse, dans la sous-muqueuse et à la surface du péritoine; on n'en voit que de très rares dans les vaisseaux sanguins distendus et dans les lacunes lymphatiques de la musculeuse. C'est le long du chylifère central, dans les villosités, dans l'intéi'ieur même de ce dernier, dans les culs-desac glandulaires, dans les foyers hémorragiques environnants que l'on A'oit les bactéries disposées en traînées ou en petits groupes.
Plus tard, quand la nécrose de la muqueuse est prononcée, qu'il
FiG. 19. — Coupe de l'inleslin faile on un poinl où la nécrose cl riiémorragie sont très prononcées. (Bosc et Blanc.)
a, a, a, villosités nécrosées devenant un milieu de culture microljienne. — b, chylifère central bordé d'amas microbiens. — c, c,c, glandes nécrosées remplies de bactéries. — d, d, d, sous-muqueuse dont le tissu est dissocié par des hémorragies et dont les travées conjonctives servent de directrices aux microbes. — e, e, couche musculaire transversale nécrosée et dissociée par les hémorragies. - — f,f, couche longitudinale avec dégénérescence hyaline et hémorragie. — g, g, sous-séreuse clivée par les hémorragies et péritoine couvert de microbes.
existe une infiltration sanguine
générale de la paroi intestinale, une dégénérescence hyaline des couches musculeuses, on trouve des microbes dans tous les points des tuniques intestinales, en amas ou en traînées, surtout
(') Max Oker Blom, Centralblalt fiir Bakler., 1894. (*) De Klecki, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1895, p. 734.
(^) Bosc et Bl.\nc, Arcli. de mêd. expér. et d'anat. pathoL, 1896, t. VIII, p. 735.
