I.I-ïHANdLEMENT DES HERNIES

lilires, i);u-rois (■iirci iiirs dans des Icucocylcs. Los niicmlics que Bosc cl Blanc onl Ironvrs dans l'i-paisscnr dos lnni(iuos inloslinalos |nvsonlaionl on f^ônôral los rÔMclions dn coli-l)acillo : cos anlonrs onl ôt^alomonl conslalé Foxislonco de liacdli'< (-(doralilcs pat- li- (irani. ilo qui l'cssori ossonlicllcnuMil de leurs r(M luMchcs c'osl (|uo l'oiiil li(''liuni inloslinal opixisc à la pônoiralion des microbes un(> harricro inlVancliissalilc : que celle pénélralion commence à mesure que les It'sions de des(|uanial ion de ccL épilliclium cl de nécrose superficielle se produiscnl; <^ràcc à elles, les bacilles |iénèlrenl dans les (diylil'ères, dans les vaisseaux sanguins distendus, s'inlilireni dans les foyers de nécrose, dans les sul'l'usions sanguines, dans les foyers de dégénérescence hyaline dos niuscdos; ce soni donc les lésions analonu(|ues do la paroi inteslinalo el particulièrement les lésions li('Mnon-agi(pies (pii permelierd aux microbes d'arriver jusqu'au péritoine et de le traverser' pour arriver dans le sac herniaire et dans la ca\ilé péritonéale. La viiulenee de ces microlies jiarail s'exalter par le l'ait de leur passage au IraNci'sdes parois inlesl iuales. Nous verrons procliainomoid le r(")le ipic jouent ces |iliénomènes dans la |i;dliog(''ine des eonq >1 ica I ions viscérales d(> l él ranglcMuenl .

I). Ltat m: l'.\bdomi:n eï des viscioiœs. oui y so.nt contenus. — Lésions éloioNKUs. — La portion d'inlestin située au-dessus de l'étranglement, est énormément distendue: Cornil y a retrouvé des lésions inflammatoires el même deslructives analogues à celles qu'il a décrites dans l'anse herniée, ([uoiquo moins profondes; ces altérations peuvent remonter à une certaine distance au-dessus du siège do l'étranglement. L'extrémité inférieure de rinlestin, au contraire, est revenue sur elle-même el vide do matières el de gaz.

Les lésions du ec)lé de la ravité périUini'ah: se l»ornenl souvent à une accumulalion |ilns ou moins grande de sérosité; sans même qu'il y ail eu perforation ou gang[-èno de l'intestin, elle peut être le siège d'une pt'rUonite exsudative jjlasluiiii- ou même su})j)urcc \ enfin, on peut y rencontrer les lésions de la péri- /niiili' j)/! r pi'r/'rnrtlion. Assez souvent, on trouve en ce cas l'anse gangrenée ou ])erforée qui s'est spontanément réduite dans le ventre, au milieu d'un épanchemenl sicrcoral et purulent qui est devenu le point de départ d'une péritonite sepli(pio dilVuse. Mais, dans (piolques cas rares, des adhérences protectrices se son! établies oidro l'anse intestinale malade, la paroi abdominale, l'épiploon el les anses voisines; limilani l'épanchemenl des matières inleslinales, ces adhérences les dil igent vers l'orilice herniaire où l'on pt^d, voir se l'ormer une jUlulf slri-C(ii-(i /(■ ou un (iiiiix rai/trc iKtliirc.

Même lorscpTclle n'est pas perforée, l'anse étranglée, réduile dans l'alxlomen, pii'scide souvent des altérations pei'sistantes (pii conduisent à des complications gra\es. Bitscli('), Pellefan ('), Tessior("), Guignard ('■). Pirrie(') et d'autres auteurs ont vu ses l)ouls cire le siège d'une coarclalion lelle (pi'ou eût dit d'uiu» ligature appli(|uée sur ses oxirémifés; un rctrrcisscuicnl pcnjuiiicnt do l'intestin peut donc être la suite éloigné(> de l'élianglomont, ainsi que GarréC'iet Maass {'} en onl [uddii- de remarcpiables observations. D'autres fois, ce sont les adhé-

(*) RiTSCH, Mcm. de l'Arad. roi/nle de citir.. I. IV. p. 17",

Pelletan, Cliniijiic rhir., t. Ili. p. i'w. oljs. .\1I. (') Tessier, Arcli. gcn. de méd.. 18.")H, t. I, p. 30'2.

(*) Guignard, Sur le rétrécisscmciiL el l'oblitération de l'inlestiii dans (es hernies. Thèse, 18i0. (5) PiHHiE, Monthhj Journal of med. se., 1848, p. 770. /■o) Carré, Beilrage :ur klin. Cliir., 1892, l. I.X, p. 187. (') Maass, llrrl. klin. Wnrii.. 21 jniiv. 180.'), rv 5, p, (iO,

ACCIDENTS DES HERNIES

rences développées autour de Tanse réduite dans le ventre qui sont le point de départ d'un étranglement interne par bride (P. Berger) {'), par torsion (Maunoury) (-) ou par coudure de l'intestin (Nicaise) (''). Des exemples nombreux de ces occlusions intestinales consécutives aux étranglements ont été réunis par Streubel('') et par Frédéric Trêves (^).

Enfin on a pu voir Tanse intestinale malade, quoique n'étant pas perforée, porter en un point de la cavité péritonéale l'infection septique dont elle était atteinte. J'ai vu, après la réduction d'une hernie inguinale étranglée, l'anse réduite aller se loger dans un sac herniaire situé du côté opposé et y déterminer le développement d'une péritonite qui se généralisa bientôt et détermina la mort (*).

Dans d'autres cas plus exceptionnels encore, on a pu trouver dans la cavité abdominale un segment d'intestin libre en apparence, mais compris entre deux anses intestinales incarcérées toutes les deux dans une hernie; l'anse intermédiaire qui était restée dans le ventre participait aux lésions congestives de l'intestin étranglé. Ailleurs c'était l'extrémité renversée en haut de l'épiploon étranglé dans le sac, ou le cul-de-sac de l'appendice iléo-caîcal dont l'insertion était comprise avec le cîecum dans un étranglement, qui flottait au-dessus de l'anneau herniaire dans la cavité abdominale. On peut, avec Peyrot C), désigner les cas de ce genre sous le nom (W'tmngleyient rétrograde ou sousannulaire; il ne s'agit en réalité que d'une disposition insolite d'une partie des organes herniés dans un étranglement ordinaire.

Nous aurions, pour terminer cet aperçu des lésions anatomiques qui caractérisent l'étranglement, à décrire celles qu'on observe dans certains viscères éloignés, à mentionner surtout les congestions pulmonaires signalées et étudiées par Verneuil et par ses élèves comme la plus fréquente et la plus grave des complications de l'incarcération des hernies ; mais les détails que nous avons à donner sur ce point se trouveront mieux à leur place quand nous traiterons de la marche et des terminaisons de l'étranglement herniaire.

FiG. 20. — Éli'anglomeiil rétrograde d'une anse d'intestin retournée dans l'abdomen et comprise entre deux anses étranglées dans la hernie (Lauenstein).