II. ÈTIOLOGIE ET MÉCANISME

A. — CAUSES PRÉDISPOSANTES. — FRÉQUENCE

De tous les accidents auxquels exposent les hernies, l'étranglement est le plus fréquent, mais il est difficile de dire la proportion dans laquelle les sujets porteurs de hernies y sont prédisposés : dans mes relevés du Bureau central, sur

(') P. Berger, Bull, el mém. de la .Soc. de chir., 1880, t. VI, n. s., p. 007.

(-) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 30.

(') Nicaise, France méd., 15 avril 1885, p. 522.

(') C.-W. Streubel, Ueber die Scheinreductionen bei Hernie n. Leipzig, 1864, p. 142.

(5) F. Trêves, The Lancet, juin 1884, p. 1021.

(6) C. Lauenstein, Arch. fiir klin. Chir., 1894, t. XLVIII, p. 557. (')|Peyrot, Mém. de l'Acad. de méd., 29 sept. 1896.

l.'ÉTHANGLEMENT DES HERNIES. 79

KKlOO hcriiieux, 7>J)\ [unn- KIU ont accusé des accidents survenus dans leur hernie, mais ce ciiiUVe, ainsi que ceux qui suivent, doit être considéré comme très intérieur à la réalité. Les hommes, en y comprenant les sujets de tout âge, ont présenté des accidents dans la proportion de 2,46 pour !(H(, les femmes dans celle de 5,84 pour lOU. Les acridenls de hernh'>> sont dom- yy/;/.s- de deux fois plus fréquents cJiez la femme que chez l'homme.

Ces accidents, suivant leur nature, se sont présentés avec un degré de fré- (puMîce dilïérent dans les deux sexes; nous les avons distingués en accidents d élranglement léger ou d'irréductibilité passagère, n'ayant pas réclamé d'intervention chirurgicale, en accidents d'étranglement caractérisé, et en péritonites herniaires, sorte d'accidents que nous étudierons par la suite :

In-éduclibililé , l'éiilonite Accidents. passagère. Étranglement. herniaire. Tolal.

Ilornines 53 154 llj IX.l

Femmes 10 110 -1-1 1 W

Total fiénéral iiinir deux sexes . . 43 '2^(1 "S 531

Les diverses variétés n'exposent d'ailleurs pas dans la même mesure ceux qui les portent; elles nous ont donné la proportion d'accidents que voici :

Hommes. Femmes. Ensemble.

Hernies inguinales, en pour 10(1 1,54 '2,1(1 1,43

Hernies crurales, en pour 100 2,03 'J,02 (),4.5

Hernies ombilicales, en pour 100 0,24 '2,8^ l,i).")

La hernie crurale expose donc beaucoup plus aux accidents (jue la hernie inguinctle, surtout dans le sexe féminin où la fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales est tout à fait redoutable.

Toutes les hernies de la même variété ne sont pas également sujettes à l'étranglement : parmi les hernies inguinales, nous verrons que celui-ci atteint bien plus souvent les hernies congénitales que les autres.

Les chances d'accidents que présentent les sujets porteurs de hernies multiples dépassent la somme des chances d'accidents auxquels ils seraient exposés par ciuicune de leurs hernies prise isolément; cela résulte des difficultés que rencontre la contention de plusieurs hernies coexistant sur la même personne.

Deux hernies peuvent être simultanément le siège d'étranglements sur le même sujet, j'ai observé le fait sur un sujet porteur d'une double hernie inguinale; Tyrrell ('), Szokolowski (-) ont vu une hernie inguinale et une hernie cnu'ale, situées du même côté, s'étrangler en même temps.

11 est très fréquent qu'une hernie soit atteinte, à des époques successives, ^Vaccidents réitérés d\'tra,n<ilement \ ceux-ci présentent le plus souvent une gravité croissante à mestn-e qu'ils se répètent : j'ai pratiqué la cure radicale sur une femme, atteinte de hernie inguino-interstitielle, qui s'était éli-anglée plus de 7 fois et qui avait été déjà opérée par un autre chirurgien; les cas de hernies étranglées et opérées à plusieurs reprises ne sont pas rares. Dans ma statistique, sur 551 cas, 91 fois les accidents se sont produits un plus ou moins grand nombre de fois, à plus ou moins grand intervalle. Les accidents qui ont donné lieu à

(') r,. Tyriuxl, The Laurel, 1889, I. H, p. '.151.

(-) Szokolowski, CcnlvMlalt fiir Cliir., 1888, n° 2, p. 20i.

ACCIDENTS DES HERNIES

ces répétitions étaient dans 57 cas des accidents d'irréductibilité passagère ; dans 40 cas, de véritables étranglements; dans 14 cas, des poussées de péritoniteherniaire.

Les hernies qui les ont présentés étaient, sur 9i cas, 60 fois des hernies inguinales, 19 fois des hernies crurales, 12 fois seulement des hernies ombilicales; c'est dans ces dernières seulement que les poussées de péritonite herniair(^ successives ont été observées. Quand une hernie a présenté des phénomènesd'irréductibilité dus à un étranglement, môme peu serré, son pronostic est grave, car on peut affirmer que, tôt ou tard, elle sera de nouveau le siège d'accidents plus graves.

Port d'un bandage avant les accidents. — Sur 216 cas où j'ai pu avoir sur cesujet des renseignements précis, 121 fois un bandage avait été porté plus ou moins régulièrement avant l'apparition des accidents : 95 fois le malade n'avait jamais contenu sa hernie ou avait cessé de la maintenir avec un bandage. Nous trouvons dans ces chiffres une preuve nouvelle de ce fait bien connu que le port d'un bandage ne garantit pas d'une manière efficace contre les accidents deshernies. On peut même dire avec Gosselin qu'une hernie habituellement bien contenue par un bandage expose davantage à l'étranglement et à un étranglement plus serré lorsque l'on vient à supprimer le moyen de contention.

Époque de V étranglement : âges auxquels il s'observe. — L'étranglement ne s'observe pas avec la môme fréquence à tous les âges ; il est très rare dans lapremière enfance. Gosselin ne l'avait jamais observé. Holmes, à l'hôpital des. Enfants-Malades, à Londres, n'a jamais dû recourir à l'opération pour des casde ce genre; il en a été de même pour de Saint- Germain à l'hôpital de la rue de- Sèvres ; en dix ans, Guéniot n'a opéré qu'une hernie étranglée à l'hospice des^ Enfants-Assistés. Cet accident peut néanmoins se produire : Heyfelder a opéré une hernie sur un enfant de huit jours; Diffenbach, Robinson, chez des garçons^ de quatorze jours; Fergusson, sur un enfant de dix-sept jours; Dupuytren, sur un enfant de vingt jours. Gerster a guéri par la cure radicale un enfant detroismois, dont la hernie s'étranglait à chaque attaque d'éclampsie. Dès 1874, Marsh (') publiait 47 cas d'étranglement chez l'enfant; bientôt après, Féré (^) en réunissait 56 observations, presque toutes recueillies sur des garçons âgés de 8 jours à 2 ans; Benno Schmidt donnait une statistique de 64 cas de herniotomie pratiquée sur des enfants avec guérison ; Martin (de Genève) a communiqué à la Société de chirurgie un certain nombre de faits de ce genre (^). Citons encore la thèse de Tariel où sont rassemblés 128 cas de hernies inguinales étranglées chez l'enfante*), et l'important mémoire de Cari Stern (°), d'oîi il ressort que les étranglements dans l'enfance seraient à ceux qu'on observe aux âges plus avancés de la vie dans la proportion de là 108 environ. Ces observations et ces statistiques montrent qu'en réalité les étranglements sont très rares jusque vers la fin de l'adolescence et qu'ils ne s'observent guère, même chez les sujets atteints de hernies congénitales.

C'est à la période moyenne de la vie et dans l'âge avancé qu'ils atteignent une fréquence redoutable : leur maximum, suivant Frickhôfifer, correspondrait à l'àge-

(') Marsh, St. Barthol. Hospîlal Reports, London, 1874, X, p. 205.

(-) Ch. Féré, Note sur l'clranglement herniaire des enfants à la mamelle. Revue de cliir., 1881,, t. I, p. 266.

Martin, Société de chirurgie, 10 juillet 1880. (4) Tariel, De la hernie inguinale étranglée chez Venfant. Thèse de Paris, 1894. (3) Carl Stern, Cenlralblatl fur Chirurgie; Original Mittheil ., 1894, n» 19, p. 425.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

de cinquante à soixante ans, mais il est impossible d'établir à cet égard une évaluation numérique précise. En consultant sur ce sujet nos relevés, nous trouvons que les accidents des hernies se développent bien plus tard chez la femme que chez l'homme. Rares avant la vingtième année, ceux-ci se montrent avec leur maximum de fréquence de quarante à cinquante ans dans le sexe masculin, tandis que dans le sexe féminin, où ils n'apparaissent guère avant la quarantième année, leur maximum de fréquence est de soixante à soixante-dix ans. Si nous prenons l'âge moyen auquel les accidents ont été observés dans l'un et l'autre sexe, et si nous le comparons à l'âge moyen auquel se développent les hernies, nous trouvons les chitTres que voici :

On peut en conclure que les accidents des hernies se développent plus tardivement chez la femme que chez l'homme, et cju'ils apparaissent, en moyenne, chez le premier plus de dix ans, chez la seconde près de vingt ans après l'apparition de la hernie.

En notant avec soin pour chaque cas particulier l'intervalle qui s'était écoulé entre l'apparition de la hernie et l'étranglement, j'ai pu constater sur 259 cas :

a. Que dans 48 cas, les accidents s'étaient déclarés le jour même où la hernie avait fait son apparition, ou tout au moins que les accidents en question avaient pour la première fois révélé l'existence d'une hernie;

h. Que dans 89 cas, les accidents s'étaient développés moins de dix ans après l'apparition de la hernie ;

c. Que dans Id'i cas, un intervalle de plus de dix ans s'était écoulé entre l'apparition de la hernie et celle des accidents.

J'ai relevé un bon nombre de cas où les accidents se sont déclarés chez des sujets qui se connaissaient une hernie depuis 50, 40, 50 ans et môme davantage.

De tout ce qui précède, on peut conclure que les hernies anciennes prédisposent plus à l'étranglement que les hernies récentes.

Les petites hernies y sont également plus sujettes que les grosses et comportent un étranglement plus serré; celles qui sont habituellement 6?>h contenues, que celles pour lesquelles le sujet ne porte pas de bandage; ces différences sont dues à la constitution d'un collet étroit qui est favorisé par les conditions que nous venons d'indiquer.

On a invoqué diverses causes prédisposantes dont l'action est au moins douteuse : l'influence des temps brumeux et humides (Malgaigne), celle des excès de nourriture et de boisson; certaines alfections gastro-intestinales, particulièrement les diarrhées chroniques. Au contraire, les maladies des voies respiratoires, et spécialement les bronchites, exposent à l'issue massive de la hernie et par conséquent à son étranglement. Il y a entre ce dernier et l'état de grossesse une sorte d'incompatibilité. Gaudier (') a observé un cas d'étranglement survenu dans une hernie crurale ancienne au neuvième mois de la grossesse; Roberts (de Philadelphie) (^) a rapporté l'observation d'un pincement latéral de l'intestin

(') G.\UDIER, Revue de chirurgie. 1894, n" 10, p. 859. (*) Roberts, Médical News, octobre 1893.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2^ édlt. — VI. 6