A. — DÉBUT

Nous avons indiqué les différents modes que présente à son début la physionomie de l'étranglement. L'invasion des accidents est en général brusque, quelquefois insensible et graduelle. Le premier phénomène est, d'ordinaire, l'issue soudaine et plus volumineuse de la hernie au moment d'un effort, issue qui s'accompagne presque aussitôt d'une sensation de douleur locale et de malaise général; le malade cherche, dès qu'il le peut, à faire rentrer sa hernie, mais il a beau multiplier les efforts, en augmenter la force, changer la direction des pressions, varier les attitudes, il ne peut y parvenir : en même temps, ou peu après, se produisent des coliques, des faux besoins d'aller à la selle. S'il se présente à la garde-robe, le malade rend parfois, avec ou sans lavements, quelques matières dont l'évacuation ne le soulage nullement. Souvent, dès les premiers instants, il est pris de nausées et il rend les aliments qui étaient encore dans l'estomac avec des mucosités et de la bile.

Le début dans d'autres cas, quoique brusque et caractérisé par les troubles fonctionnels intenses qui signalent l'étranglement, peut induire en erreur lorsque la hernie qui vient de s'étrangler est de petit volume, profondément cachée et que le malade en ignorait l'existence.

Enfin, ainsi que nous l'avons dit, lorsque la hernie était déjà irréductible en totalité ou en partie, ce sont l'apparition successive et l'aggravation des phénomènes fonctionnels qui, jointes à un accroissement plus ou moins marqué du volume, de la tension, de la sensibilité de la tumeur, révèlent seules la complication qui vient de surgir.

B. — SYMPTOMES DE l'ÉTRANGLEMENT CONFIRMÉ

!" Du côté de In tumeur: celle-ci est irréductible, plus volumineuse qu'elle n'était ordinairement; elle est dure, tendue, rénitente.

ACCIDENTS DES HERNIES

Elle peut échapper à la vue en raison de non petit volume ou de sa situation profonde (hernies obturatrices, ischiatiques, inguino-interstitielles), mais on la retrouve à la palpation, par laquelle on sent une tumeur globuleuse, fixée sur les parties profondes par un pédicule au niveau duquel les pressions déterminent une vive sensibilité. La sensation qu'elle donne au doigt, élastique, souvent même fluctuante, peut être rénitente jusqu'à la dureté; elle est parfois masquée par la consistance lobulée qu'un lipome herniaire situé en avant d'elle, ou la grande quantité d'épiploon qu'elle renferme, donne à la tumeur.

A la percussion, elle donne en général de la matité ; parfois, vers le pédicule surtout, un peu de sonorité. Quand la hernie est volumineuse, dans ces explorations on peut percevoir un bruit de gargouillement.

La hernie étranglée ne donne plus d'impulsion dans la toux ni dans les efforts; du moins le clioc qu'elle transmet à la main n'a plus le caractère d'eccpansion que donne, dans les mêmes explorations, une hernie intestinale non étranglée (Bennett). Mais le caractère principal de l'étranglement c'est Virréditctibilité de la hernie, qui ne rentre ni ne diminue sous les efforts méthodiques qu'on exerce sur elle pour atteindre ce but. Nous verrons, en traitant du taxis, dans quelles conditions ce trait fondamental peut être masqué par des apparences de réduction.

2° Du côté du ventre, on observe un état douloureux, une tension particulière et des phénomènes de première importance qui sont les vomissements et l'arrêt du cours des matières et des gaz.

Presque tous les malades atteints d'étranglement souffrent du ventre; ce sont des coliques sourdes d'abord, puis de plus en plus prolongées et douloureuses, pendant lesquelles on voit les anses intestinales se dessiner au travers des parois de l'abdomen. Ces douleurs sont analogues à celles de l'étranglement interne; elles présentent les mêmes variations suivant les cas et les individus; elles sont en général plus vives et plus fréquentes dans la première période de l'étranglement que plus tard, lorsque l'intestin est paralysé et que le ventre se laisse distendre. Au début de l'étranglement, il n'y a guère de sensibilité vive à, la pression que dans les environs du trajet herniaire et du pédicule de la hernie.

Le ventre est, au début, plutôt rétracté ; les parois abdominales sont tendues ; plus tard, quand l'intestin est distendu par les matières et les gaz, on voit apparaître le ballonnement. Le malade manifeste constamment une aversion absolue pour toute espèce d'alimentation; il existe presque toujours un état nauséeux qu'exagèrent les pressions exercées sur la hernie.

Les vomissements sont l'un des symptômes les plus constants. Ils apparaissent généralement dès le début : tantôt alors ils s'établissent avec une telle continuité que le malade ne cesse de vomir jusqu'à la fin ; tantôt ils font place à un calme qui peut durer des heures et même quelques jours, au bout desquels ils réapparaissent avec une abondance, une fréquence et des caractères tout nouveaux.

Alimentaires ou muqueux au début, parfois mélangés de bile, ils présentent, dans l'étranglement confirmé, une consistance moins liquide, parfois analogue à de la purée, une coloration jaune sale, une odeur qui rappellent absolument celles des matières contenues dans l'intestin grêle. Ce sont les vomissements fécaloïdes, constitués en effet par les matières que les mouvements antipéristaltiques de l'intestin ramènent dans l'estomac. Tout à la fin, les vomissements se suppriment et sont remplacés par des hoquets et des régurgitations.

La suppression des garde-robes et des gaz rendus par Vanus est un phénomène

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

capilal, mais dont la constatation réclame quelque attention. Dans les premières heures qui suivent l'étranglement, le malade peut encore rendre les matières contenues dans le bout inférieur de l'intestin, spontanément ou avec l'aide de lavements; il peut également expulser des gaz introduits avec ces derniers ; aussi faut-il s'enquérir avec soin des conditions dans lesquelles ces évacuations se sont produites. En écartant cette cause d'erreur, on arrive à reconnaître qu'à partir des vingt-quatre premières heures de l'étranglement il n'y a plus d'émission de gaz ni de matières par l'anus.

Il est néanmoins des cas d'étranglement herniaire bien constaté oi^i l'on observe de la diarrhéi'. Louis et Arnaud, qui avaient signalé ces faits, attribuaient la persistance des évacuations au pincement latéral de l'intestin, qui laisserait en dehors de l'étranglement une })artie de son calibre suffisante pour permettre le passage des matières (voy. fig. 10, p. 71). Desprès, Verneuil, Lemée, Théophile Anger, Duplay, ont rapporté, à l'appui de cette opinion, de nouvelles observations qu'on trouvera consignées dans les thèses de Défaut et de Loviot. Mais cette manière de voir a été coml)altue par Le Dentu, qui, dans les cas de ce genre, attrilnie la diarrhée aux transsudations qui se font dans le bout inféiieur d'un intestin étranglé près de son extrémité supérieure.

5" L'état général peut d'abord sembler en dehors de toute atteinte. Gosselin a signalé le cas de malades qui, soutirant très peu de leur hernie, avaient pu continuer pendant plusieurs jours à vaquer à leurs occupations. Ce sont des exceptions : presque toujours, dès le début, il y a une sensation générale de malaise, de l'agitation ou bien une anxiété très grande, une dépression des forces manifestée par de la petitesse du pouls et quelquefois par des tendances à la syncope. L'atteinte de l'état général marche presque toujours de pair avec les vomissements ; quand ceux-ci s'arrêtent, on observe souvent une rémission des autres .symptômes alarmants ou pénibles.

Quoi qu'il en soit, quand l'étranglement se prolonge, on voit apparaître tous les caractères d'une altération profonde et menaçante; le visage revêt un type abdominal caractéristique, le pouls devient petit, les extrémités se refroidissent, la respiration est de plus en plus courte et fréquente, la voix s'éteint, les urines se suppriment, souvent elles renferment de l'albumine ou du sucre ('), et si l'on consulte le thermomètre, on constate un aliaissement de la température. Ces phénomènes coïncident le plus souvent avec l'apparition des vomissements fécaloïdes et avec le ballonnement du ventre. Ils sont les indices d'une aggravation qui va se poursuivre jusqu'à la terminaison fatale, que le malade voit approcher en conservant jusqu'au bout la conscience de son état et de ses soulï'rances.