C. — FORMES CLINIQUES DE l'kTR.\NGLEMENT

La manière dont s'associent, la rapidité avec laquelle évoluent ces divers symptômes, donnent à la physionomie de l'étranglement des formes variées sur lesquelles ont insisté les auteurs.

L'étranglement aigu de Richter et de Scarpa, Vélranglernent vrai de Malgaigne, est celui dans lequel les désordres fonctionnels apparaissent de bonne

(*) Vincent, De la glycosurie d<uis le cours de la lieriiie étrioiglée et de l'clraugleinenl interuc. Journal de rnéd. de Bordeaux, 9 janvier 18X7.

ACCIDENTS DES HERNIES

heure et où le tableau clinique de l'étranglement se complète dans les vingtquatre ou trente-six heures à partir du début. Cette forme correspond à l'étranglement des petites hernies, aux étranglements très serrés, à ceux dans lesquels les lésions graves de l'intestin sont à redouter dès les premières heures.

Il est de ces étranglements aigus dans lesquels le refroidissement, très marqué dès l'origine, peut aller jusqu'à l'algidité, où il s'accompagne de cyanose de la face et des extrémités, d'aphonie, de suppression des urines, de cette perte d'élasticité de la peau qui y fait persister les plis que le pincement produit, enfin de crampes très douloureuses dans les membres. On a désigné sous le nom de choléra lierniaire cette forme que revêtent les accidents et à laquelle la diarrhée même .se joint parfois, comme pour compléter l'analogie avec la maladie à laquelle on l'a comparée. Aussi a-t-elle donné lieu à des méprises, d'autant plus que c'est principalement pendant des épidémies de choléra qu'elle a été observée, en 1852 par Briquet et Boinet, en 1854 par Malgaigne. On peut se demander, avec Vidal (de Cassis) ('), si la constitution médicale régnante n'a pas fait sentir son influence sur la détermination des symptômes insolites dont on a noté l'apparition dans les cas de ce genre.

On voit quelquefois les phénomènes nerveux que détermine l'étranglement prendre une importance prépondérante parmi ces symptômes : ce sont des crampes dans les masses musculaires des membres, des contractures tétaniformes des extrémités, parfois du délire, des accès convulsifs, de véritables attaques d'éclampsie auxquelles on a vu succomber le malade. J'ai, dans un travail communiqué à la Société de chirurgie en 1876 (^), insisté sur ces accidents qui caractérisent, quand ils sont très prononcés, une des formes les plus graves des étranglements aigus.

Mais si les étranglements très serrés et à marche rapide s'accompagnent le plus souvent d'une réaction violente et d'une atteinte grave de l'état général, il ne faut pas oublier qu'il est des cas, remarquables par leur indolence, où l'étroitesse de la constriction n'est nullement en rapport avec l'apparente bénignité des symptômes. Gosselin a particulièrement signalé les petites hernies crurales, les hernies marronnées, comme donnant fréquemment l'exemple de cette discordance entre les lésions et les troubles fonctionnels qui en dépendent. Il faut même savoir qu'il est des étranglements dépourvus de syrnplômes, dans lesquels l'existence d'une tumeur irréductible et douloureuse à la pression, située au niveau d'une des régions où se présentent d'ordinaire les hernies, est presque le seul signe sur lequel puisse s'appuyer le diagnostic.

Richter avait désigné sous le nom à' étranglements spasmodiqxies des cas où les crises douloureuses, pendant lesquelles les symptômes de l'étranglement se montrent avec toute leur intensité, sont séparées par des rémissions de plus ou moins longue durée. Il expliquait ces alternances par la contraction spasmodique des muscles larges de l'abdomen, survenant par intervalles, et produisant l'exacerba tion des accidents en resserrant les anneaux et en rendant la striction de l'intestin plus étroite. Nous savons ce qu'il faut penser d'une contraction active des anneaux herniaires s'opérant par ce mécanisme; aussi l'interprétation de Richter doit-elle être abandonnée. Quant aux faits euxmêmes, ils s'expliquent suffisamment par les douleurs vives que déterminent

(') Vidal (de Cassis), Journal hebd., t. III, p. 384.

(-) P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1896, n. s., t. II, p. 698.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

les contractions el surtout les mouvements antipéristaUiques de l'intestin. Ceux-ci se produisent sous formes de crises pendant lescpielles les anses intestinales se dessinent au-dessous de la paroi abdominale, crises séparées par des moments de calme relatif.

Nous savons déjà ce que sont les étranf/lements chroniques ; ils se produisent le plus souvent dans des hernies volumineuses, pourvues d'un anneau large. Les accidents marchent avec lenteur, leur début est obscur : l'irréductibilité de la hernie, quelques douleurs locales, de l'inappétence, de la constipation, quelques coliques sourdes, de temps en temps un vomissement déterminé par l'ingestion d'aliments ou d'un purgatif, tels sont les seuls phénomènes ciu'on observe pendant une durée de trois, quatre ou cinq jours. Malgaigne et Broca considéraient ces cas comme des pseudo-étranglements dus à l'inflammation; mais, ainsi que Gosselin l'a parfaitement établi, on ne saurait conclure de l'apparente bénignité des accidents à la moindre gravité de l'étranglement. Les hernies de ce genre restent souvent rebelles au taxis, et, au bout d'un temps variable, elles ont comme terme assuré les phénomènes ultimes de l'étranglement herniaire.

D. TERMINAISOiNS DE l'ÉTRANGLEMENT. COMPLICATIONS

PATHOGÉNIE DE l'iNFECTION HERNIAIRE

1" L'étranglement herniaire, lorsqu'il est abandonné à lui-même, se termine presque invariablement par la mort; il faut considérer comme des exceptions imprévues et dont il vaudrait presque mieux ne pas parler, les cas où une atténuation des symptômes est le signe d'une amélioration graduelle aboutissant à la guérison et ceux où une hernie, après avoir résisté à des tentatives plus ou moins multipliées de taxis, se réduit tout à coup spontanément. Dans ciuelle proportion peut-on rencontrer cette terminaison inespérée? Dans mes relevés du Bureau central, sur environ trois cents individus porteurs de hernie et ayant antérieurement présenté des accidents d'étranglement, une soixantaine avaient vu la hernie se réduire spontanément ou tout au moins sans assistance chirurgicale, au bout d'un temps ayant varié de quelques heures à quelques jours. Mais, en présence de ces cas où la temporisation a été suivie de guérison, combien ne serait-il pas plus utile de pouvoir établir le nombre de ceux où elle a conduit aux conséquences les plus désastreuses!

2' Parmi les cas où l'étranglement, abandonné à lui-même, n'aboutit pas à la mort, nous devons encore mentionner ceux où l'on voit un anus contre nature se produire; celui-ci résulte de la perforation ou de la gangrène de l'anse étranglée, alors que des adhérences protectrices ont déjà fixé solidement les deux bouts de l'intestin aux environs de rorifice herniaire et protégé le péritoine contre l'irruption des matières qui s'épanchent dans le sac herniaire.

Les signes de la gangrène de l'intestin, dans une hernie, sont des modifications des enveloppes extérieures : la peau rougit, devient œdémateuse, les environs de la tumeur présentent les caractères d'une inflammation phlegmoneuse dilïuse; en même temps, celle-ci paraît moins tendue, la percussion y donne une sonorité tympanique, et fait naître parfois un clapotement dû au mélange de liquides et de gaz. Souvent l'état général présente une rémission apparente, les coliques, les douleurs abdominales disparaissent ou diminuent,

[P. BERGER.'i

ACCIDEiNTS DES HERNIES.

les vomissements cessent. Tous ces caractères sont le plus souvent les précurseurs (l'une péritonite par perforation qui tantôt fait subitement explosion, tantôt s'établit sourdement. Mais, dans quelques cas rares, le phlegmon stercoral qui s'est produit s'ouvre, ou est ouvert après avoir déterminé un sphacèle plus ou moins étendu des enveloppes de la hernie, un écoulement abondant de matières intestinales mélangées à de la sérosité purulente et à des gaz se fait par la plaie, et après la détersion de cette dernière et l'élimination des eschares, il reste un anus contre nature ou une fistule stercorale, qui donne passage à la totalité ou à une partie du contenu de l'intestin.

5» Dans tous les autres cas, l'étranglement herniaire a la mort pour conséquence. Celle-ci survient :

■ a. Par le fait d'une péritonite septique par épanchernent, due au retrait dans la cavité péritonéale de l'un ou des deux bouts de l'intestin, sectionnés par l'agent de l'étranglement au niveau du contour de la portion serrée, ou détachés de l'anse intestinale gangrenée par le travail d'élimination qui s'empare de celle-ci. La péritonite par épanchement survient également à la suite de la réduction spontanée de l'anse intestinale gangrenée ou perforée.

b. Tantôt c'est une j^éritonité par pjropagation qui est produite par l'extension à la cavité abdominale des altérations inflammatoires et septiques dont les lésions de l'intestin étranglé sont le point de départ, et le sac herniaire le siège.

c. Mais, dans un grand nombre de cas, la terminaison fatale survient avant que ces lésions ultimes de l'intestin aient eu le temps de se produire, souvent même alors que celui-ci a été réduit et l'étranglement levé par le taxis ou par l'opération et sans que l'autopsie fasse reconnaître les caractères d'une péritonite suppurative ou d'une péritonite par épanchement. Tout ce que l'inspection du cadavre révèle, dans les cas de ce genre, c'est une distension extrême du tube intestinal, une congestion de sa surface séreuse, qui est d'autant plus marquée qu'on se rapproche davantage du lieu de l'étranglement, et, dans la cavité péritonéale, l'existence d'une petite quantité de sérosité brunâtre et fétide. Les sujets chez lesquels s'observe cette absence de lésions péritonéales apparentes ont succombé au milieu d'un cortège de symptômes signalés par l'accroissement constant de la gêne respiratoire, la cyanose, l'algidité, la petitesse et l'irrégularité du pouls et des phénomènes de collapsus parmi lesquels deux sortes de désordres méritent d'attirer particulièrement l'attention.

L'un d'eux est V albuminurie qu'on observe fréquemment dans l'étranglement herniaire grave et qui accompagne presque toujours l'émission d'urines rares, fortement colorées. Englisch ('), dont les recherches sur ce point ont été complétées par celles de Frank (^) et de Klopstock considère ce symptôme comme intimement associé à l'étroitesse et à l'ancienneté de la constriction ; il serait plus fréquent dans les cas qui nécessitent l'opération et ne ferait jamais défaut lorsqu'il y a gangrène de l'intestin. La quantité d'albumine contenue dans les urines peut diminuer lorsque des vomissements fréquents se produisent; quand la guérison survient, elle ne disparaît que lentement. Dans un certain nombre de cas, on a vu les malades chez lesquels s'observaient ces phéno-

(') Englisch, Ueber Albuminurie bei eingeklernmten Eingeweidcbriichen. Wiener med. Jahrb., 1884, 2° fasc, p. 259.

(*) Frank, Ucber Albuminurie bei Darmeinklemmimg in Briichen. Berliner klin. Woch., 19 septembre 1887, p. 707.

(^) Klopstock, Ueber Albuminurie bei incarcerirten Hernien. Wûrzbourg, 1889.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES. 95

mènes présenter le type respiratoire de Cheyne-Stolves. L'albuminurie qu'on observe dans l'étranglement herniaire est une albioniiiitrie toxique et elle se rattache à l'existence de lésions rénales analogues par leur nature et leur mode de production aux altérations que nous allons étudier dans l'appareil n^spiratoire.

Les lésions pulmonaires de rélranglement ont été signalées dès 1869 par "Verneuil comme l'un des facteurs les plus importants et les plus constants de sa gravité, comme une des causes persistantes qui pouvaient amener la mort alors même que la réduction de l'intestin avait été obtenue. Depuis lors, les complications de cet ordre ont été étudiées dans les thèses de son élève Ledoux('), de iMuilois (-), de G. Roux(-'), et dans plusieurs communications que j'ai faites sur ce sujet à la Société de chirurgie ('). Leur interprétation pathogénique a été plus récemment l'objet des travaux de Pietrzikowski ("), élève de ( iussenbauer , de LesshaftC), de P^ischer et Levy('), à Strasbourg, et de Schlolfer

Les complications pvilmonaires de l'étranglement herniaire consistent soit en des congestions hyposlatiques étendues, soit en des inflammations parenchymateuses diverses, spléno-pneumonies, broncho-pneumonies à noyaux disséminés ou à noyaux confluents, parfois même en des pneumonies lobaires qui se développent quelques jours après le début de l'étranglement ou même lorsque l'étranglement a déjà été levé par l'opération ou le taxis. Leur début est insidieux ; elles ne se traduisent que par une augmentation du chiffre des inspirations, une certaine gène respiratoire ; et quand la dyspnée, l'anxiété, la cyanose attirent l'attention sur leur existence, elles ont souvent pris une telle extension, que déjà tout effort pour les condjattre est inutile. Elles présentent une gravité et une fréquence toutes particulières chez les gens âgés, chez ceux (pii sont atteints de hernies volumineuses étranglées; elles s'observeraient plus souvent, suivant Gussenbauer, quand l'intestin est intact cpie lors(pril est gangrené. Ainsi que nous l'avons dit, ce n'est souvent cpie dixdiuit, vingt-quatre et même trente-six heures après la levée de l'étranglement qu'on remarque leur apparition; mais, examinant avec soin les malades à ce point de vue, j'ai pu en constater les premiers signes physiques, dans un bon nombre de cas, avant de procéder au taxis ou à l'opération: quelques heures parfois, deux ou trois jours avi plus leur suffisent pour conduire le sujet à la terminaison fatale.

Plusieurs opinions ont été mises en avant pour expliquer le développement de ces inflammations pulmonaires : Gabriel Roux pensait qu'elles étaient dues à une congestion pulmonaire réflexe, et il s'appuyait sur quelques expériences semblant prouver que les complications pulmonaires consécutives à un étran-

(') I^EDOUX, De la roiigestio)) pulmonaire comme compUratioa de Vclranglement herniaire. Tfièse de Paris, 1875.

(-) MuLLOis, Contribution â l'étude de In rongefttion pulmonaire et rénale dans Vétranglemenl Iwrniaire avec algidilé. Thèse de Paris, 1881.

(') G. Rou.x, Des eornplirations pulmonaires de la liernie élranglce et de leur palliogénie. Tlièsc (le Montijellier, 1886.

(*) P. Beugku, Bull, et mém. de la Sor. de ehir., '2.j juillet 1870; 1" et 8 août 188.", etc.

(') PiETnzUvOWSKl, Uelier die Beziehungen der Lunge ue ntzii ndung ziirn eiin/eklemmten Bruche. Areli. fiir klin. Chir., 1889, t. XXXIX, p. 501.

C') Lessh.vft, Ueber die nach Losung incarcerirler llernicn einlrctenden Luiigencrsi'hei/tungen. Virchovi's Areh., 1891, t. CXXIII, p. ôl)5.

(') F. Fischer et E. Levy, Zwei Fdlle von incarcerirler gangrdaOser Hernie mil romplicirendcr Bronchopneumonie. Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1891, t. XXXIII, p. 252.

(") H. Schloffer, Bakteriologische Bruehwasseruntersachungea mit Riicksielit aiif die Brucheinklemmung komplizirende Pneumonie. Beitràge zur klin. Chir.. 1895, t. XI\', p. 815.

ACCIDENTS DES HERNIES

glement expérimental ne se produisent pas chez les animaux sur lesquels on a coupé le cordon de communication du grand sympathique.

Gussenbauer et Pietrzikowski leur ont assigné une origine embolique; les foyers d'inflammation pulmonaire ne seraient pour eux que des infarctus dus à l'arrêt dans le poumon de caillots provenant des vaisseaux de l'intestin ; de là leur rareté lorsque la gangrène a suspendu la circulation dans l'anse étranglée : mais comment expliquer que ces embolies puissent traverser la circulation porte sans laisser dans le foie des traces de leur passage?

Pour Lesshaft, ces complications ne seraient que des pneumonies infectieuses {Schlucfqmeumonien) dues à l'introduction des matières vomies dans les voies aériennes.

Nous savons actuellement que c'est dans un autre ordre de phénomènes qu'il faut en chercher l'interprétation ; les complications pulmonaires, de même que les complications rénales de l'étranglement, de même que les modifications de l'action cardiaque et de la circulation, que l'abaissement de la température, l'altération de la physionomie et tous les symptômes graves de l'étranglement confirmé, ne sont que des manifestations d'un empoisonnement septique, sur lequel nos connaissances commencent à se fixer et auquel on peut donner le nom d'infection ou de septicémie péritonéo-intestinale.

Humbert('), dans sa thèse, avait indiqué l'empoisonnement produit par les matières intestinales comme étant la cause de la mort dans l'étranglement herniaire et dans les étranglements internes. Cette notion d'un état septique

FiG. 21. — Coupe de la rate. — Gaine lymphatique remplie de bactéries. (Clado.)

FiG. 25. — Coupe du poumon. — Bactéries dans les alvéoles. (Clado.)

accompagnant certaines lésions abdominales graves, sans qu'il y eût de péritonite manifeste, s'est dégagée depuis lors ; elle a été nettement indiquée par H. Morris ("^) ; les caractères cliniques et les conditions de son apparition ont été étudiées par Verchère(^) ; enfin les recherches expérimentales et bactériologiques de WegnerC'), de Grawitz(^), de Lamelle (^), de Clado, de Bônneken, de Fischer

(') HuMBERT, Thèse inaug. de Paris, 1874.

(*) H. Morris, Encycl. intern. de chir., t. I, p. 277.

(') Verchère, Septicémie péritonéo-intestinale. Rev. de chir., 1888, t. VIII, p. 559. (*) Wegn'er, Chirurgische Mittheilungen ûber die Peritonealhohle. Arch. fiir klin. Chirurgie, t. XX, p. 50.

(^) Grawitz, Statistischer und experimenteller Beilrag zur Kenntniss der Peritonitis. Charité Annalen, 1880, t. XI.

(^) L.\ruelle, Étude bactériologique sur les péritonites par perforation. La Cellule, 1889, t. V, fasc. 1.

L'ÉTRANGLEMENT DES HERNIES

et Levy et de SchlolTer ont permis de suivre la filiation des jdiénomènes qui la déterminent, l'accompagnent et la caractérisent.

Wegner et Grawitz avaient déjà constaté qu'en injectant, en petite quantité, des cultures pures de staphylococcus dans la cavité abdominale, on ne déterminait pas de péritonite et qu'à l'autopsie l'on ne trouvait dans le péritoine des animaux sacrifiés, ni épanchements, ni micro-organismes; mais que les vaisseaux lymphatiques de la séreuse abdominale, ceux de l'intestin, ceux du diaphragme étaient remplis de bactéries, et qu'on en trouvait dans les reins, dans le cœur, dans le sang. Pour développer la péritonite, il fallait injecter les cultures en assez grande (pianlilé pour (pi'elles ne pussent être résorbées aussitôt par le péritoine, dont la puissance d'absorption à leur égard est considérable. Le résultat de ces recherches a été confirmé par celles de Laruelle et de Bonneken, et voici, d'après ces travaux, comment on peut comprendre le développement de la septicémie péritonéo-intestinale.

Dès que l'étranglement est constitué, sous l'influence de raccroissement de la pi'ession intérieure que subit l'intestin, non seulement dans l'anse étranglée, mais au-dessus d'elle et par le fait des altérations de tissus qui se produisent dans ces parties, mais principalement au voisinage du contour de l'étranglement, les bactéries contenues dans le tube digestif s'infiltrent dans ses parois, les traversent, pénètrent dans la cavité péritonéale même : là, les micro-organismes sont résorbés par la séreuse, introduits dans la circulation et portés dans les organes, poumons, rate, reins, centres nerveux, où d'abord, en raison de leur petit nombre, ils ne déterminent pas de modification appréciable. Mais si l'étranglement persiste, la migration des bactéries au travers des parois intestinales s'accroît et avec elle leur introduction et leur accumulation dans les organes. Alors apparaissent les phénomènes de la septicémie péritonéo-intestinale avec leurs caractères généraux et leurs localisations diverses, pulmonaires surtout.

Il ne s'agit pas là d'une simple vue de l'esprit : M. Clado non seulement a pu suivre la migration de la bactérie de l'infection herniaire au travers des parois de l'intestin, mais il l'a retrouvée avec ses caractères dans la rate, dans le foie, dans les reins et surtout dans les poumons. Les examens prati(iués dans le même sens par Fischer et Lévy ont pareillement donné des résultats positifs et leur ont fait reconnaître dans les foyers inflammatoires du poumon la présence du bacterium coli commune d'Escherich.

Ce ne serait néanmoins pas à ce dernier, mais au diplocoque de la pneumonie de Frânkel-Weichselbaurn, qu'il faudrait peut-être rapporter la genèse des complications pulmonaires de l'étranglement : ce microbe dont Barbacci (') avait déjà signalé la présence dans le liquide de certaines péritonites septiques, a été retrouvé dans l'exsudat du sac de hernies étranglées.

FiG. 2G. — Coupe ihi foie. — Bacléries dans le pyreiiLliviue. (Clado.)

(') Barbacci, Ueber Aeliolor/ie und Paihogencse dcr Perilonitis. Ccnlralblall fiir allg. Palliol. uiidpitlh. Aiialomie, 1895, n° lit.

TRAITÉ DE CIllRURGIIO, 'i» édit. — VI 7

ACCIDENTS DES HERNIES

En effet quand les lésions intestinales se prononcent, ce ne sont plus seulement les coli-bacilles, mais les microbes de toute espèce qui se trouvent dans le tube digestif, les microbes pathogènes les plus divers et entre autres ceux des suppurations, les staphylococciis aureus et albus, les streptococais, qui traversent la paroi intestinale et qui pénètrent dans la cavité périlonéale, où ils peuvent déterminer l'apparition d'une péritonite suppurative, avant même que la perforation intestinale se soit produite.

Telle est en abrégé la théorie de la septicémie péritonéo-intestinale, et l'on ne saurait nier qu'appliquée à la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications elle n'en éclaire les phénomènes d'une manière conforme aux données actuelles de la pathologie générale.

ACCIDENTS OUI PEUVENT SIMULER L'ÉTRANGLEMENT

Ces accidents n'existent le plus souvent que comme complication ou comme cause d'étranglements peu serrés dont ils constituent alors de simples variétés. Ils peuvent néanmoins se présenter en dehors de tout étranglement dans quelques cas rares.