II. — HERNIES ADHERENTES

Caractères anatomiques et mode de production. — J.-L. Petit, Arnaud, Richter, Scarpa ont décrit les adhérences que contractent avec le sac herniaire les viscères qui y sont contenus, et ils ont indiqué leurs principales variétés pour lesquelles ils ont proposé diverses classifications; nous adopterons celle

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES

(ju'a suivie Boilliii diins rexcellent Iravail (ju'il a piiljlié sur ce sujet ('). Ces adhérences, en effet, se rapportent à deux modes de production bien différents avec lesipiels leurs caractères anatomiques sont en rapport :

\" Adl/creiiroi par inflammation. — Suivant leur degré d'organisation, ces adhéreni-es avaient été désignées par les auteurs anciens sous les noms d'adhérences (/hitinciisc-'^, molles, pseiido-membraneu^es, gélatineuses, coîienneiises, puis sous ceux d'adhérences filamenteuses, celluleuses, fibreuses, membraneuses, enfin elles constituaient pour eux les adhérences calleuses, spongieuses, sarcomateuses tuberculeuses, termes employés pour caractériser uniquement leur consistance et leur aspect et n'impli([uanl aucune assimilai ion avec les produits pathologiques cpi'on désigne actuellement par ces dénominations.

Ces adhérences procèdent d'un travail de péritonite herniaire dont la cause esl, le plus souvent, quelque accident d'élranglement. Molles et gélalineuses d'abord, elles peuvent s'organiser de manière à déterminer une véritable fusion entre les parties qu'elles unissent; tantôt étendues en surface, tantôt circonscrites sous forme de brides ou de cordons celluleux, elles sont traversées par des vaisseaux qui établissent des connexions vasculaires entre les parois du sac et les organes qui y sont contenus.

Les adhérences inflammatoires peuvent encore se développer par le fait d'une péritonite herniaire spontanée, telle que celle dont Mougeot a indiqué l'existence.

Enlin dans les hernies anciennes et habituellement mal contenues, les froissements, le frottement des viscères resserrés dans le trajet herniaire et dans le sac, peuvent amener une inflammation chronique qui aboutisse aux mêmes conséquences.

Il se pourrait même que flans certains cas la production des adhérences eût précédé l'apparition de la hernie et favorisé sa production; c'est ce qui arriverait, suivant Klein ("-), pour certaines hernies de l'appendice iléo-ca^cal; c'est ainsi que se produiraient également les hernies latérales (pincements latéraux de l'intestin), s'il faut en croire Benno Schmidt ("). Pour cet auteur, ce serait l'ailhérence d'un point de la convexité de l'intestin au péritoine pariétal qui délermiuerait l'engagement de ce point dans l'orifice herniaire.

Les adhérences qui unissent Vintestin au sac se font tantôt directement, tantôt par l'intermédiaire de l'épiploon; elles se font le plus souvent en surface, et alors il existe une fusion plus ou moins étendue et intime entre l'anse intestinale elle sac; ou bieri, en se laissant allonger, elles constituent destractus celluleux, ou bien encore un ou plusieurs cordons fibreux qui s'insèrent d'une part sur l'intestin ou sur le mésentère avoisinant, de l'autre au sac, soit vers le fond de celui-ci, soif plutôt en un point rapproché de son collet. L'adhérence dans ce cas est lâche et flottante, elle permet un certain degré de mobilité et parfois la réduction presque complète de l'anse à laquelle elle s'attache.

Des adhérences analogues peuvent unir l'intestin compris dans la hernie à un autre viscère, le plus souvent au testicule, ou bien encore à la vessie, à la trompe ou à l'ovaire. Mais c'est Vépiploon qui se trouve le ])lus ordinairement soudé soit à l'intestin, soit aux parois du sac, le plus souvent à l'un et à l'autre; ce genre d'adhérences est tellement commun, qu'on ne les considère même pas comme une complication dans les opérations qui se pralicpient sur les hernies. Ce n'est que

(') BoiFFiN, Hernies adtiérentes au me. Tlièse de Paris, 1887.

(^) Klein, Briiehe des Wurmfortsatzes. Tlièse inaug. de Gicssen, 1M)8.

(') Benno Schmidt, toc. eii., p. 127.

JIO

ACCIDENTS DES HERNIES

lorsqu'elles se font en surface sur une certaine étendue ou qu'elles donnent lieu à une disposition complexe en formant un de ces sacs épiploïques signalés par Prescott Hewett, par exemple, qu'elles deviennent la source de véritables difficultés.

Enfin, dans les grosses hernies incoercibles on observe parfois le type le plus compliqué de ces adhérences; tous les organes contenus dans la hernie sont parfois confondus entre eux et avec le sac de telle sorte que la cavité du tube digestif semble creusée dans l'épaisseur d'une masse cellulo-fibreuse limitée par les parois de ce dernier.

Les adhérences inflammatoires peuvent devenir le point de départ de dispositions anormales qui entravent le cours des matières dans l'intestin hernié; c'est ce qui arrive par l'accolement en double canon de fusil des deux bouts d'une anse intestinale, par sa coudure brusque ou par sa torsion déterminée et maintenue par les adhésions qui se sont produites entre elle et les parties voisines (').

2" Adhérences par glissement. — Celles-ci sont propres au gros intestin : certaines hernies, en augmentant de volume, attirent peu à peu le péritoine

adjacent à l'orifice herniaire et aux dépens duquel se fait l'accroissement du sac. Il arrive, de la sorte, que les points du péritoine qui correspondent à l'insertion du méso-cœcum ou du méso-côlon iliaque sont peu à peu entraînés dans la hernie et, avec eux, ces replis péritonéaux euxmêmes, enfin les viscères auxquels ils donnent attache. Ainsi l'insertion du cœcum, de l'S iliaque, parfois même des côlons ascendant ou descendant finit par se faire plus ou moins bas sur les parois du sac herniaire. Il en résulte un mode d'adhérence tout particulier que Scarpa avait étudié et désigné sous le nom (ï adhérence charniie natureUe, que Hartmann a décrit dans un travail récent (^), et auquel Boiffin a consacré une importante partie de son travail.

Dans les cas où cette disposition existe, le gros intestin, cœcum ou S iUaque, est en général libre dans le sac herniaire, recouvert sur toute sa surface par un revêtement péritonéal complet; celui-ci s'en détache seulement sur une de ses faces pour s'adosser à lui-même et former un méso qui vient se fixer sur la paroi du sac herniaire, soit vers le fond, soit plus ou moins près du collet :

FiG. 50.

— Adhérences par glissement de l'S iliaque du côlon dans une hernie inguinale.

1, collet du sac. — 2. S iliaque relevé, s'insérant par son méso (5) aux parois du sac (4) qui a été ouvert. — 5, le testicule dans la tunique vaginale. (Scarpa.)

(•) Voy. la figure 27.

(^) Henri Hartmann, Quelques causes rares d'irréduclibilité des hernies. France méd., \" mars 1887, p. Ô05 et 317.

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES

c'est ce qui ressort des recherches de Trêves (') et de Tuffier (^) ; mais le côlon descendant, le côlon ascendant surtout, quand ils sont contenus dans une hornie, présentent parfois avec le péritoine et le sac des rapports tout différents : à l'ouverture de la hernie, l'intestin, dépourvu de revêtement péritonéal, se présente sous les enveloppes externes sans que pour l'atteindre on soit obligé de traverser une cavité séreuse; ce n'est qu'en arrière du gros intestin que le péritoine, entraîné dans sa locomotion, forme un sac plus ou moins complet où peuvent s'engager des anses d'intestin grêle. Blandin et Nélaton avaient déjà signalé cette disposition en vertu de laquelle le ca?cum, ayant éprouvé un mouvement de bascule, son extrémité supérieure s'engage la première dans le trajet herniaire en glissant sous le péritoine qu'elle abandonne ou tout au moins qu'elle n'entraîne qu'à sa suite dans ce déplacement; il en résulte que la hernie est, en apparence du moins, dépourvue de sac herniaire.

Certains viscères qui ne sont revêtus par le péritoine que dans une partie de leur surface, la vessie, la trompe de Fallope, peuvent également s'engager dans une hernie par celles de leurs faces qui ne sont pas tapissées par la séreuse; la hernie de ces organes est alors, partiellement au moins, dépourvue de sac.

Les adhérences par glissement présentent une importance particulière, car elles renferment les vaisseaux qui se portent normalement aux viscères herniés parles replis séreux dont elles proviennent. On ne saurait les libérer sans priver l'intestin de l'irrigation sanguine qui lui est nécessaire. En outre, dans les cas oi^i la hernie est en partie dépourvue de sac, on est exposé, pendant l'opération, à méconnaître les organes déplacés et à les blesser.

Symptômes des hernies adhérentes, leurs complications. — Le caractère le plus habituel de ces hernies est leur irréductibilité partielle, soit que la hernie ne puisse être réduite en totalité dans le ventre, soit que, réduite, elle ressorte aussitôt; la consistance irrégulière, lobulée, l'absence d'élasticité et de sonorité de la partie des viscères qu'on ne peut réduire, indiquent en général qu'elle est constituée par de l'épiploon.

Les hernies du gros intestin, adhérentes par glissement, ne se laissent réduire que d'une façon très incomplète; quoiqu'elles soient très sonores, elles donnent le plus souvent à la main une sensation pâteuse qui est due aux matières qu'elles renferment. Dans deux cas où j'eus l'occasion d'opérer des hernies non étranglées présentant ces caractères, j'avais pu croire qu'il s'agissait d'épiplocèles sans participation de l'intestin; l'opération seule me fit reconnaître que cette sensation était donnée par ÏS iliaque contenu dans la hernie, au sac de laquelle il adhérait par son méso.

Enfin certaines hernies adhérentes peuvent devenir complètement ou presque complètement irréductibles, quoique l'orifice herniaire soit large et laisse pénétrer le doigt jusque dans l'abdomen.

Il est des liernics adhérentes qui n'exposent qu'à des troubles fonctionnels modérés ou même nuls; tel est le cas des hernies du gros intestin, qui présentent souvent une indolence remarquable : mais le plus souvent ceux qui les portent sont sujets à des symptômes des plus pénibles; coliques dans le ventre et dans la hernie, tiraillements épigastriques, seaisations de faiblesse et d'impotence, phénomènes dyspeptiques, vomissements fréquents, gonflement du ventre par

(') Trêves, British med. Journal, 1885, t. I. (*) Tuffier, Bull, de la Soc. anal., 5 nov. 18KU.

ACCIDENTS DES HERNIES

des flatuosités, constipation rebelle. A ces troubles, plus ou moins marqués suivant la sensibilité des sujets, viennent se joindre parfois des accidents légers ou menaçants, mais présentant surtout dans leur répétition fréquente la cause de leur réelle gravité.

Ces accidents sont de ceux qu'avec Goursaud on considérait autrefois comme dus à l'engouement de l'intestin, que Malgaigne avait pris comme type des pseudo-étranglements par inflammation, qu'avec Gosselin nous considérons actuellement comme des étranglements peu serrés.

Le plus souvent ils débutent d'une manière insidieuse et graduelle, affectant la marcbe que nous avons décrite en parlant des étranglements chroniques : ce qu'ils offrent de particulier, ce qui déroute un peu la théorie sur ce point et ce qui ramène dans une certaine mesure aux idées que Malgaigne avait professées sur ce sujet, c'est qu'il n'est pas rare de voir, après une période d'augmentation pendant laquelle les caractères de l'étranglement s'étaient peu à peu constitués, une amélioration se produire d'une façon spontanée, les vomissements cesser, le cours des matières se rétablir, et la hernie revenir à son volume ordinaire. Mais comme, dans la majorité des cas, cette amélioration ne se produit pas et que l'étranglement continue à évoluer vers sa terminaison ordinaire, il n'y a aucunement lieu d'établir entre les faits en apparence favorables à la théorie de Malgaigne et l'étranglement proprement dit une distinction qu'on ne saurait foncier sur des symptômes et des caractères cliniques faciles à reconnaître, tout au moins en temps opportun. Les accidents qui atteignent les hernies intestinales adhérentes et qui s'accompagnent d'irréductibilité totale, de tension, de sensibilité de la hernie et des phénomènes abdominaux qui caractérisent l'arrêt des matières, doivent donc être toujours considérés comme des étranglements et traités comme tels.

Les. hernies adhérentes exposent en outre plus que les autres aux accidents divers et exceptionnels que nous avons décrits : étranglements par brides, par adhérences et par torsion, péritonites herniaires et obstructions causées par le séjour de corps étrangers dans l'intestin hernié. Enfin et surtout elles sont destinées à un accroissement constant de leur volume dû à l'impossibilité où l'on est de les contenir d'une manière satisfaisante. Elles entraînent donc une aggravation de l'état d'infirmité et des dangers auxquels sont exposés les individus porteurs de hernies.