OUELOUES AUTRES ACCIDENTS OUI PEUVENT ATTEINDRE LES HERNIES

2° Contusio)is. — Les plus fréquentes sont celles <jui résul((Mil des tentatives maladroites et exagérées de taxis ; il en sera question plus tard. Les contusions aicidcnlclles d'une hernie, plus fréquentes au scrotum que partout ailleurs, pciiNciil déterminer une hématocèle du sac (A. Cooper) ; une péritonite herniaire mortelle peut en être la conséquence, comme dans un fait signalé par J. Rochard (').

L'intestin même qui doit à sa mobilité d'échapper le plus souvent aux effets de la nutrition, a été, dans certains cas, le siège de ruptures, de perforations ou de gangrène; une tentative intempestive de réduction |»<'nt, comme dans le cas signalé par Thiéry transformer alors une péritonite herniaire qui se serait terminée par un phlegmon stercoral en une péritonite par perforation promptement mortelle. Sans que l'on ait même besoin d'être prévenu de la lésion de Finlestin par la présence de gaz dans le sac herniaire, par le clapotement que la pali)ation y l'ail reconnaître (Thiéry), toutes les fois qu'il existe quelque doute sur l'intégrité de l'intestin dans la hernie atteinte pai' une contusion, il est formellement indiqué d'ouvrir la hernie et de constater l'étal de son contenu ; en aucun cas, on ne devra pratiquer de manœuvres de réduction à l'aventure. Si l iiilcsliii blessé était retourné dans la cavité abdominale ou s'il y avait été réduit, si cette cavité paraissait le siège d'une infection péritonéale généralisée ou en Irain de se généraliser, la laparotomie serait décidée et exécutée sans aucun relard.

7t" Rttj)lures. — C'est un accidentpropre aux hernies anciennes, volumineuses, mal contenues, à celles dont les enveloppes sont affaiblies par la cicatrice d'une opération antérieure. Elles surviennent au moment d'un effort violent qui détermine un accroissement subit de leur volume et de leur tension, les enveloppes se romj)ent au point le plus faible et les viscères font pi-otrusion par leur déchirure. W. IL Lloyd ('■) a rapporté un certain nombre de cas de cet accident d'où il résulte qu'il n'a pas toute la gravité qu'on serait poi'té à lui attribuer. Sur H observations de ce genre dont nous avons retrouvé l'indication, 2 seulement se sont terminées par la mort, et cependant dans la majorité de ces faits les soins n'avaient été donnés que tardivement, la portion d'intestin proIal)é était énorme (■'), 15 centimètres (Fairijank), 16 pouces (Lloyd), c'étaient le côlon transverse et deux anses d'intestin grêle dans le cas de Pregaldino; parfois l'intestin avait été souillé par le contact de la terre et des vêlements : dans un cas de .Jones ('), on ne prit aucun soin de [iropreté avani de le r(''diiire; dans celui de Fairl»aidv, le blessé avait passé toute In nuit au \\ oi'khouse, sans qu'on se fût api'r(:u de l'accident: le malade ol^servé par Me Kone ('■) et qui guérit, était resté LS heures avec son intestin exposé à l'air. Inutile d'insister sur la conduite à lenir dans de semblables circonstances; la réduction de l'intestin, soigneusemenl nelloyé, l'excision de l'épiploon, la résection du sac herniaire et des enveloppes amincies de la hernie et la cure radicale s'imposent.

■¥ Lrsiotis i)i/lammatoires et ulcémtives de hi penu. — L'application des ban- <lag.'s (l(''lermine souvent sur la peau l'apparition d'érythème humide, d'eczéma

(*) Jules Rociiard, Gaz. des hop.. ISiil, [). Ho.

(^] P. TmÉiiY. Société anat.. ont. ISit^.

(^) R. H. Lloyd, Thr hinret, 1890. t. I. p. 401.

(*) Faiiuîank, Ilnd., 1S7S, l. H, p. 451;.

{^) .]. .loxES, Ilnd., m7>,i. I. |.. IM.

f) J. .1. Me KoNE, il/erf. Neivs. Philadelpliic. IS'.U. lA lH. p. 710.

ACCIDENTS DES HERNIES

qui deviennent le point de départ d'un suintement fétide qui souille les appareils, d'inflammations lymphangitiques et ganglionnaires, d'ulcérations plus ou moins profondes. Celles-ci peuvent amincir les téguments au point d'en favoriser la rupture; Marsenne (') et plus récemment Erskine Mason {^) ont rapporté l'observation de malades chez lesquels le frottement des vêtements avait suffi pour déterminer à la longue cet accident. Gosselin a vu la pression prolongée d'un bandage trop dur amener la production d'une eschare dont l'élimination fut suivie d'un tétanos mortel. Sans que les choses en arrivent à ce point, il est fréquent, à la consultation du Bureau central, d'observer des indigents chez lesquels ces lésions de la peau rendent le port de tout appareil absolument impossible.

L'ulcération atteignant un sac déshabité, une hydrocèle herniaire, un kyste sacculaire, ont des conséquences moins graves; Nicoladoni, Albert (••) ont cité l'exemple de malades qui, atteints de cet accident, ont guéri après avoir vu, pendant plusieurs jours, l'écoulement d'un liquide clair se produire par l'ulcération qui avait ouvert le sac herniaire. Dans un cas où une perforation spontanée, déterminée par une ulcération, s'était faite au niveau d'une hernie ombilicale chez un cirrhotique atteint d'ascite, l'écoulement de sérosité péritonéale persista quatorze jours sans qu'aucune complication septique se montrât du côté de la cavité péritonéale.

5° Affections péri-herniaires. — Il est enfin toute une catégorie de lésions permanentes ou passagères qui, développées au voisinage d'une hernie, peuvent être l'occasion d'obscurités dans le diagnostic et de difficultés dans le traitement : signalons les engorgements ganglionnaires et les adénites, si fréquents au pli de l'aine; les varices, celles surtout que nous désignerons plus loin sous le nom de varices ampullaires de la saphène; les tumeurs, les affections pathologiques du cordon spermatique. L'existence d'abcès, de fistules, dépendant de causes variables, mais se rattachant le plus souvent à une lésion fort éloignée, s'observe souvent aux régions inguinales, crurales, ombilicale et complique d'une manière fâcheuse les hernies qui affectent ces régions.

APPENDICE HERNIES ÉPIPLOiQUES

Les hernies épiploïques pures, beaucoup moins fréquentes que les hernies intestinales ou intestino-épiploïques, peuvent, comme ces dernières, se présenter à l'état de simplicité, ou offi-ir des complications qui leur sont propres. — Les épiplocèles non compliquées sont réductibles ; lorsqu'elles se compliquent d'accidents aigus ou chroniques, elles deviennent irréductibles.

(') Marsenne, Journal de mécL, de dur. et de pharm., t. XXIII, p. 557. (-) E. Mason, New York med. Record, 15 juin 1871. (^) Albert, Internat, klin. Rundschau, 4'89'2, n" !.

I H] RNI E s É P 1 1' LO ÏO UE S .

HERNIES ÉPIPLOÏQUES RÉDUCTIBLES

Elles ne se dislinguenl des hernies intestinales et des hernies inlestinoépiploïques que par l'absence de sonorité, par leur consistance qui n'est pas molle el pàLeuse comme l'ont dit les auteurs, mais qui est souple, lobulée ou finement grenue, dépourvue d'élasticité, la hernie se laissant en quelque sorte dissocier par les pressions ; par l'impulsion un peu moins manifeste qu'elles présentent quand, embrassant la hernie dans le creux de la main, on fait tousser le malade; par les caractères delà réduction, cjui est moins aisée à obtenir; plus graduelle, moins instantanée, ne présentant pas cette détente subite qui indique que l'intestin est rentré et ne s'accompagnant pas de gargouillement.

Tous ces caractères néanmoins peuvent tromper, et s'ils permettent de reconnaître la présence de l'épiploon dans une hernie, ils n'autorisent pas à affirmer que celle-ci ne renferme pas en même temps de l'intestin.

Quant aux symptômes fonctionnels, ils ne diffèrent pas d'une manière appréciable de ceux des hernies intestinales.

Au point de vue de leur marche, de leur évolution, les hernies épiploïques, assez souvent mal contenues, car l'épiploon s'échappe et s'insinue avec une déplorable facilité sous les bandages, ont une tendance naturelle à augmenter de volume, à s'adjoindre de l'intestin et à se transformer en hernies intestinoépiploïques, enfin elles exposent à des accidents qui leur sont propres, qui n'ont rien de commun avec ceux cjui atteignent les hernies ordinaires.

ACCIDENTS AIGUS OUI ATTEIGNENT LES ÉPIPLOCÊLES PURES ÉPIPLOÏTE ET PÉRITONITE HERNIAIRE

Ces accidents ont été magistralement décrits par Gosselin : « Un malade porte depuis un certain temps une épiplocèle. Celle-ci était réductible ou était devenue peu à peu irréductible par suite d'épiploïtes larvées et par la formation d'adhérences. Tout à coup la tumeur devient plus volumineuse ; si elle était réductible, elle ne se réduit plus ; elle devient chaude, douloureuse à la pression et pendant les mouvements. En même temps apparaissent quelques coliques; parfois, mais pas toujours, des nausées et quelques vomissements, dans un certain nombre de cas même, la constipation.

« Quand une hernie épiploïque présente cette série de phénomènes, c[ue va devenir la maladie abandonnée à elle-même? Si elle était réductible, les phénomènes vont en augmentant pendant deux ou trois jours, puis ils diminuent; les douleurs locales, les coliques, les nausées disparaissent, et le troisième ou le quatrième jour il y a des garde-robes. La tumeur enfin rentre spontanément au bout de douze ou quinze jours, et les choses en reviennent au point où elles

[P. BEBGER I

ACCIDENTS DES HERNIES

étaient avant léS aecitlènts. D'autres fois là ciôuîtdr et ies autreê symptômes^ fonctionnels disparaissent; mais la hernie, après avoir un peu dimiîvué, nerentre plus et reste désormais irréductible, parce que des adhérences Sïrsont' établies entre l'épiploon et le sac dans le cours de la phlegmasie qui vient de se terminer.

« Si la hernie était irréductible avant les accidents récents, elle conserve habituellement ce caractère après la diminution progressive des phénomènes • locaux et généraux. Dans ce cas, comme dans l'autre, la vie n'est pas menacéeet la guérison est la règle. »

Telles sont la physionomie et la marche de ces accidents, et c'est un des principaux mérites de Malgaigne d'avoir prouvé et proclamé très haut qu'ils reconnaissaient pour cause l'inflammation de la hernie et de l'épiploon qu'elle renferme, la péritonite herniaire et l'épiploïte et qu'ils n'avaient rien de commun avec l'étranglement, dont la condition formelle est la présence de l'intestin dans la hernie.

Ce n'est pas qu'un certain degré de constriction, au niveau du pédicule de lahernie, ne puisse contribuer à leur développement et s'ajouter à l'effet de.s: causes mécaniques, froissements, chocs éprouvés par l'épiploon dans son passage au travers des anneaux ou dans son séjour au fond du sac ; mais on a tropfacilement admis que cette constriction pouvait entraîner la gangrèn-e- de l'épiploon ; les faits dans lesquels ceile-ci se présente sont rares entre tous; je n'en* ai observé qu'un exemple certain dans toute ma carrière, et les chirurgiens quii parlent du sphacèle de l'épiploon dans les épiplocèles pures ont presque tousété induits en erreur par le gonflement, la coloration d'un rouge vineux ou même noirâtre de ce viscère, parfois même par la fétidité du liquide contenu' dans le sac, phénomènes que l'on observe souvent dans les hernies épiploïques" enflammées, sans que l'épiploon soit atteint de gangrène. La constriction quidétermine de la gène de la circulation en retour, de la congestion, de l'œdème, de la turgescence de l'épiploon ne va pas, en règle générale, jusqu'à arrêter le courant sanguin, à produire la gangrène et à déterminer un véritable étranglement avec ses conséquences. En veut-on des preuves?

1" Les phénomènes de l'épiploïte ne sont jamais ceux des étranglements véritables ; les vomissements sont rares et ne prennent jamais le caractère fécaloïde. . Presque toujours les malades émettent spontanément des gaz par l'anus ; quand'i on a recours à l'action des purgatifs, ceux-ci provoquent aussitôt des évacuations. Nous passerons sur la localisation de la douleur au pédicule de la hernie, qui est la règle dans l'étranglement, qui fait défaut ou n'est pas plus marquéequ'ailleurs dans l'épiploïte, et sur la moindre tension qui caractérise celte der-nière, car ces caractères peuvent induire en erreur. Mais jamais l'inflammations d'une épiplocèle ne détermine la réaction générale, les phénomènes nerveux,, l'anxiété, l'état de dépression, d'hypothermie que présentent les sujets atfeînts; d'étranglement intestinal. S'il y a un retentissement sur l'état général, il est plutôt franchement inflammatoire.

On a bien cité des cas où tous les phénomènes de l'étranglement avaient étéobservés pendant quelque temps et dans lesquels, à l'ouverture de la hernie, on? n'a trouvé que de l'épiploon : mais comme il y avait eu toujours des efforts violents et prolongés de taxis et qu'il est même dit expressément dans un certainnombre de ces observations que la hernie avait diminué de volume après ces. tentatives de réduction, il est probable que les apparences de l'étranglement

HERNIES ÉI'IPEOÏOUES. 121

éljicnl (lues à ce qiriine pclilc anse (rinleslin se Irouvait comprise dans la hernie, (jne c'était elle qui avait été le siège des phénomènes d'incarcération, mais (pi'elle avait été réduite et que l'épiploon seul était resté dans le sac.

"2" Quand on ouvre par erreur une hernie purement épiploïque et présentant les caractères de ré|)iploite aiguë en croyant avoir alTaire à un étranglement, on trouve l'épiploon turgescent, congestionné, sillonné d'énormes vaisseaux dilatés où la circulation se lai! encore; mais, malgré le rétrécissement quela masse épiploï([ue ])réseiile le plus souvent au niveau du collet du sac, ou n'ohserve point de consl riction véritable. Le plus souvent la communication du sac avec le ventre est très aisée en ce point, et ce qui s'oppose à la rentrée de l'épiploon' c'est moins le resserrement qu'il subit au niveau dui pédicule de la hernie (pie la tuméfaction inflammatoire qui a déterminé son\ ain|)liMti()u dans le sac et cpii s'oppose à ce qu'il puisse repasser par l'orificeiierniaire.

3" On a cité des faits de gangrène survenus dans une épiplocèle à la suited'accid(>nts de cette nature. Cefle-ci s'étendait parfois même à l'épiploon contenu dans l'abdonien et elle alfectait le sac herniaire et le scrotum lui-même ('). Dans des cas plus nombreux, l'épiploïte s'est terminée par suppuration; celle-cî s'est faite dans le sac herniaire (péritonite herniaire suppurative), ainsi qutv [)uplay et moi nous en avons ol)servé des exemples, ou dans le centre de la niasse épiploïque (épiploïle suppurée). On a vu l'épiploon suppuré renfermer un certain nombre d'abcès (-) dont quelques-uns môme s'étaient ouverts dans le ventre, déterminant ainsi une péritonite généralisée mortelle (■"'). Dans deux cas observés par Klemm, il y avait du pus dans le sac herniaire et une collection |)urulente dans le cul de-sac de Douglas; les deux malades guérirent (*). Ces accidents extrêmes ne paraissent jamais survenir spontanément, contrairement à ce qui s'observe dans les terminaisons graves de l'étranglement; dans toutes les observations où ces conq)lications se trouvent lelati-es, it s'agissait d'intlammations provoquées par des traumatismes accidentels violents, contusions, froissements ayant atteint la hernie; ou bien des tentatives, de réduction intempestives et brutales avaient fait dévier de leur marche naturelle les iiliénomènes inflammatoires. Le côté le plus ordinaire et le plus iàeheux de ces [)oussées intlammatoires est de laisser à leur suite des adhérences, d'où résulte l'irréductibilité partielle ou totale de l'épiploon : à partir ilu nionieul (n'i 1 épiploon contenu dans une hernie a contracté quelque adhéi-eiiee avec la face interne du sac ou de son collet, on peut affirmer qu'aucun bandage ne l'empêchera plus de sortir en plus ou moins grande quantité dans la hernie.

Les accidents en question revêtent parfois une marche aiguë ou subaiguë; mais souvent leur évolution est en quelque sorte latente, et les poussées inflammatoires qui amènent l'épiplocèle réductil)le à l'état de hernie épiploïque adhérente et irn'ductible peuvent passer inaperijues même des malades.

(') P. PoTT, Chirurgical xvorks. London. 1808, vol. II. p. 140, 150. 152.

(*) Malg.vigne, Deuxième mémoire $w- les étranglemcnls hcrniaiics. Ardiiccs yriiér. de méd.^ (lér-enil)re 18il. tirage à pari, p. 15. Benno Schmidt, loc. cit., p. 101.

(*) P. Klemm. Deulsche mcd. Worh.. ISOl. WH. n" 20. p. 070, .

[P. BERGER Jl

ACCIDEiNTS DES HERNIES.

HERNIES ÉPIPLOÏQUES ADHÉRENTES

Ce sont celles qu'on observe le plus souvent dans la pratique ; elles se présentent sous deux formes différentes :

A. Tantôt ce sont de très petites hernies (des hernies crurales surtout, parfois des hernies ombilicales ou épigastriques) qui ont une forme générale globuleuse, mais une surface et une consistance irrégulières, assez fermes, grenues et lobulées, que Ton ne perçoit en certains cas qu'après avoir déprimé une couche de liquide qui forme comme une enveloppe à la hernie et se révèle au premier abord par une fluctuation superficielle. La tumeur est en général sessile, et il est difficile de lui i^econnaître un pédicule, quoiqu'il existe; en d'autres cas, on peut circonscrire ce pédicule et s'assurer qu'il est situé en arrière de la tumeur et qu'il la rattache aux parties profondes : mais dans tous les cas la mobilité très limitée de la iiremière sur les secondes permet d'affirmer l'étroite connexion qui les unit. La hernie est complètement irréductible; en faisant tousser le malade on sent néanmoins un certain choc qu'elle transmet à la main qui l'explore, et souvent, vers le pédicule on peut percevoir une impulsion plus nette qui indique qu'un peu d'intestin ou de nouvelles quantités d'épiploon tendent à s'engager dans l'orifice.

Il s'agit, en pareil cas, de petits sacs herniaires, oblitérés ou presque complètement oblitérés par l'adhérence que l'épiploon a contractée avec leurs parois, soit au niveau du pédicule seulement, soit sur la plus grande partie de leur surface interne. Le sac ainsi formé peut être le siège d'une accumulation de liquide plus ou moins considérable. C'est un des modes de guérison spontanée des petites hernies et de formation des kystes ou des pseudo-kystes sacculaires décrits par Duplay.

B. Dans les hernies volumineuses, ombilicales, ventrales, inguinales surtout, on observe souvent une tuméfaction mollasse, inégale, s'affaissant sous le doigt, souple par places, dure en d'autres et présentant vers sa partie la plus déclive, en général, une masse plus volumineuse, pâteuse ou dui'e, souvent même très dure, bosselée et moins mobile que le reste de la tumeur. Tandis que, par des pressions méthodiques on parvient à en faire rentrer les parties les plus voisines de l'orifice herniaire, la masse la plus considérable et la plus consistante de la hernie se refuse à prendre le même chemin; quoique l'anneau soit perméable et qu'on puisse souvent y introduire le doigt, la masse contenue dans le scrotum vient buter contre lui et ne peut le franchir. Ces hernies ne sont pas sonores ; elles ne présentent pas de gargouillement, mais quand le malade tousse ou fait effort, elles offrent une impulsion manifeste. Ce sont de grosses hernies épiploïques, devenues irréductibles parce que l'épiploon a contracté des adhérences dans le sac et parce que ces adhérences le transforment en une masse conglomérée qui n'est plus capable de s'effiler pour traverser l'orifice herniaire et rentrer dans le ventre.

Dans ces cas la palpation permet de sentir, en déprimant la paroi du ventre, la portion intra-abdominale de l'épiploon qui est tendue et qui donne à la main

HERNIES ÉPIPLOÏOUES. 123

une sensation que Velpeau avait désignée sous le nom de corde épiploïqur. Bouilly (") a parliculièremenl analysé la valeur de ce signe; il a montré que la sensation de corde épiploïque ne peut exister que lorsque Tépiploon est adhérent au sac herniaire, et que cette corde est d'autant plus marquée que cette adiiérence se fait en un point plus déclive, Fépiploon étant alors tendu entre ses insertions supérieures et l'adhésion qu'il a contractée avec le fond du sac. Mais, en faisant même la part de cette considération, on sait comljien il est rare que ce caractère puisse être nettement déterminé, en raison du volume du ventre, de l'embonpoint du sujet, de la tension de la paroi abdominale ; je ne l'ai pour ma part jamais constaté d une manière qui ne put laisser aucune espèce de doutes, et bien souvent j'ai i)u reconnaître que ce que l'on me désignait comme étant la corde épiploïque, n'était que le relief constitué par la tension du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen.

Diiplay(^) a décrit une forme pai'ticulière que revêtent certaines hernies épiploïques irréductibles; il lui donne le nom tV li tjil l'O-épipAucèlc : elle est essentiellement caractérisée par l'accumulation d'une certaine quantité de liquide dans le sac herniaire dont le collet est oblitéré, d'une manière transitoire ou définitive, par un bouchon d'épiploon adhérent. Il s'agit d'une sorte de ces kystes ou de pseudo-kystes sacculaires étudiés par le même auteur; elle comporte elle-même deux sous-variétés : l'hydro-épiplocèle subaigue et I hydroépiplocèle chronique.

Dans la variété subaiguë, voici comment les choses se passent. Un malade porteur d'une hernie épiploïque, sortant et se réduisant facilement, voit subitement, tantôt après un etfort, tantôt sans cause appréciable, sa hernie augmenter de volume et devenir irréductible. C'est qu'une masse d'épiploon, plus considérable que celle qui sortait habituellement, a franchi le canal herniaire ; on observe au début les signes fort atténués d'une péi'ilonite du sac, un peu de sensibilité au niveau du pédicule, quchpies douleurs abdominales, parfois un peu de constipation; rapidement, une quantité plus ou moins abondante de liquide s'accumule dans le sac, au-dessous de l'épiploon qui, légèrement enflammé, adhère momentanément au collet. La réduction de la tumeur est alors absolument impossible; puis, sous l'influence du repos, les phénomènes rationnels s'apaisent, l'épiploon diminue de volume, les adhérences n'ont pas eu le temps de s'organiser, le liquide se résorbe partiellement et le malade ou le chirurgien, par des pressions modérées, fait rentrer facilement la hernie épiploïque et le liquide épanché.

L'hydro-épiplocèle chronique résulte de la pei'sistance de l'état subaigu. Les adhérences de l'épiploon au collet du sac sont devenues définitives, plus ou moins lâches ; elles interceptent plus ou moins complètement la communication du diverticule herniaire avec le péritoine.

C'est à la suite d'inflammations répétées, aiguc'S ou sourdes, que l'épiplocèle est arrivée à cet état . Les tumeurs de ce genre sont irréductibles pour toujours, elles n'exposent par elles-mêmes à aucun autre danger qu'à l'éventualité de nouvelles poussées de péritonite herniaire ; mais comme tôt ou tard l'intestin y descend, elles tendent à se transformer en hernies intestino-épiploïques par-

(') Bouilly, De la corde àpipto'ique. Bull, et mém. de In S^oe. de chir., nouv. série, t. IX, ISS.l, p. 729.

n s. DuTLAY, De l'hydro-épiplocèle. Semaine méd., 15 nov. 18[r>, p. 521.

DIAGNOSTIC

liellcment adhérentes et partiellement irréductibles. De telles hernies sont toujours mal contenues par les bandages, et quoiqu'elles n'exposent pas beaucoup à l'étranglement, les inconvénients auxquels leur accroissement graduel donne lieu finissent par en faire une infirmité des plus pénibles.