B. — TRAITEMENT CURATIF. — CURE RADICALE DES HERNIES

Sous cette désignaiion, on comprend d aliord tous les moyens qui ont pour but de faire disparaître la hernie, soit que la cure ainsi obtenue soit définitive et dispense le malade d'avoir désormais recours à aucun appareil, soit qu'elle soit jirécaire et en ipielque sorte leinpora ire et (jue, pour éviter une récidive, l'opéré soit encore astreint à porter un bandage de précaution.

On étend également cette dénomination aux opérations qui ont pour effet de rendre possible la réduction et la contention d'une hernie qui était auparavant (lil'licile ou impossible à réduire ou à contenir.

Enfin la cure radicale, qui s'applique essentiellement aux hernies libres, non incarcérées et ne présentant pas d'accidents actuels pressants, est devenue le complément nécessaire de toutes les opérations dirigées contre les complications des hernies, spécialement de la kélotomie.

La cure radicale répond donc à un certain nombre d'indications, et par elle on recherche un but variable suivant les cas ; c'est une opération tantôt curalive, tantôt palliative, destinée à guérir les hernies ou simplement à les arnéliiiivr; le terme de cure radicale lui-même est donc impropre, et il vaudrait mieux le remplacer par celui de cure chirurgicale qu'avait proposé Trélat ; mais il a été consacré par l'usage.

Depuis dix-huit siècles, les opérations et les méthodes les plus diverses ont été mises en honneur puis rejetées; elles ont passé des mains des chirurgiens à la pratique des charlatans: elles ont été vantées sans mesure et condamnées avec une rigueur extrême par les corps savants et par des lois sévères ; l'incerlitudc de leurs résultats et leurs dangers les avaient fait rejeter au point cjue dans les meilleurs livres, dans les Leçons sur les hernies nbdominnles de Gosselin, il n'en est pour ainsi dire pas question, et cependant la sécurité avec laquelle on peut aujourd'hui s'attaquer aux hernies sous le couvert de la méthode antiseptique a fait des opérations de cure radicale une des plus sûres conquêtes de la chirurgie moderne.

Celse, le premier, avait préconisé l'extirpation du sac herniaire ; cette opération paraît avoir été adoptée jusqu'au iv siècle, où, dans les fragments d'Oribase qui s'y rattachent, on trouve mentionnée l'excision du sac associée à la torsion d(> son pédicule. Cependant la difficulté de disséquer le sac des hernies inguinales sans intéresser le cordon spermatique, avait déterminé les opérateurs à joindre à la cure radicale la castration délibérément pratiquée. Cette injustifiable mutilation a, de tout temps, été l'une des principales causes du discrédit où sont tombées les tentatives de cure radicale.

Un édit de l'empereur Constantin punissait du bannissement ceux qui prati- ([uaient la castration pour guérir les hernies; cependant nous voyons la section

TRAITEMENT

du « didyme » par le fer, le feu, les caustiques ou la ligature, être recommandée par Paul d'Égine, les Arabes. Avicenne, Albucasis, Guillaume de Salicet, Lanfranc, l'évèque ïhéodoric ; et Guy de Chauliac lui-même se consolait du sacrifice du testicule en disant « que de deux maux il faut choisir le moindre ». L'histoire a conservé le souvenir des excès commis par les inciseurs ambidants, comme ces habitants de Norcia, dans TOmbrie, châtreurs et herniaires de père en fds, dont un seul, Horace, cité par Fabrice d'Aquapendente, ne châtrait pas moins de deux cents personnes par an, ou comme les bateleurs, stigmatisés par rfeister, qui nourrissaient leur chien de testicules.

Le danger et la barbarie de ces procédés eurent bientôt détourné les chirurgiens des méthodes sanglantes ; au xiii'' siècle, un certain Bérand Méthis inventa le point doré; depuis lors, les procédés de suture ayant pour but d'oblitérer le collet se multiplièrent; tels furent ceux de Franco, d'Ambroise Paré et la. suture royale dont parle Dionis ; mais leur inefficacité, la nécessité d'y joindre certaines pratiques dangereuses, comme la cautérisation du sac au vitriol, préconisée par Maget, les firent rejeter à leur tour bien avant que Bordenave n'en eût fait le procès à l'Académie de chirurgie. Aussi bien, depuis la découverte de Lequin et de Blégny, les esprits s'étaient-ils tournés vers les moyens de contention dont on cherchait à obtenir le perfectionnement.

Cependant, quoique les procédés de cure radicale fussent condamnés par la majorité des chirurgiens et rejetés de la pratique, quelque tentative nouvelle faisait apparition de temps en temps et jouissait d'une vogue passagère. C'est ainsi qu'en 1855, Gerdy, invaginant la peau du scrotum dans le trajet herniaire et cherchant à l'y maintenir par la suture, eut des succès et des imitateurs; sans parler de Lehmann, de Bruns, de Zeis, de Schuh, de Thierry et d'autres qui n'apportèrent à sa méthode que des modifications sans importance, Wlitzer, Rothmund, Valette, Kinloch inventèrent des instruments pour maintenir l'invagination du scrotum dans l'anneau ; d'autres, comme Sotteau, y joignirent des sutures maintenant en contact les parois opposées du canal inguinal ; mais c'est à John Wood que revient l'honneur d'avoir transformé, en la rendant sienne, l'ancienne méthode d'oblitération du trajet herniaire par la suture; depuis 1865 jusqu'à l'époque actuelle, ce chirurgien a constamment lutté pour remettre en honneur la cure radicale et il n'a pas peu contribué à ramener les chirurgiens sur un terrain qu'ils avaient depuis longtemps abandonné.

A peine la méthode antiseptique eut-elle fait son apparition, qu'on vit renaître la confiance dans les opérations curatives : Czerny, Nussbaum, Socin, Lucas- Championnière, Mitchell Banks, Barker, Tilanus, J. Reverdin, donnèrent le signal d'un mouvement auquel s'associèrent bientôt tous les chirurgiens. Après de nombreuses communications et d'importantes discussions qui ont eu pour effet d'en fixer les résultats et d'en établir les indications, la cure radicale des hernies fut admise au nombre des opérations courantes. Son efficacité est aujourd'hui reconnue, elle est adoptée et pratiquée par tous les chirurgiens et elle doit être considérée comme le seul moyen de traitement rationnel dont nous disposions à l'égard des hernies, encore qu'elle ne puisse pas s'appliquer à tous les cas.

Après ce court aperçu de l'historique que l'on complétera par la lecture de l'admirable introduction dont Malgaigne a fait précéder l'édition des œuvres d'Ambroise Paré et de la remarquable thèse d'agrégation de P. Segond, il ne

CURE RADICALE

nous reste plus qu'à indiquer les plus importants des innombrables travaux qui. dans ces dernières années, se sont multipliés sur ce sujet :

John Woon, On rupinres. Lonilon, 18G3. — Du jième, Lancct, 0 mai 1858, p. 531. — Ibid., 5 février 1800, p. m. — Ihid., ô juin 1800, p. 689. — Ihid., 1877, t. I, p. 83i. — Ibid., 1878, t. II, p. 184. — Ihid., '20 août 1881, p. ."ô'i el mai 1882, p. 782. — Du même, LccUires on hcrnia and ils radical cure. British med. Journal, 1885, t. I, p. 1185, 123.3, 1279. London, 1880. — M.\x ScHEDE, CenlrnlblaU fiir Chir., 1877, p. 089. — Czern'y, Wiener med. Wocli., 1877, n« 21 et 24, cl Beitr. zur oper. Chir. Stullgart, 1878, p. 1-38, et CcntralbJalt fiir Cliir., 1883, p. 49. — Socin, Corre»pondenzblalt fiir schiv. Aerzte, 1878. — J. Reverdin, Bévue méd. de la Suisse rom., 1881, p. U et 171. - Ibid., 15 janv. 1882. — Ibid., avril 1885, p. 237, et Bull, de la Société de chir., 1881, t. VII, p. 2C8. — SCHW.VLDE, Deutsche med. Woch., 1876, t. II. n» 38; 1877, n° 15, el Centralblatt fiir Chir., 1881, p. 098 cl 1882, Beilage, |j. .59. — J. Lucas-Ch.\.mpionnière, Chirurgie anliseplique. Paris, 1880, p. 189. — Du même. Cure radicale des hernies. Paris, 1887, cl Journal de méd. et de chir., 1888, p. 577. — Du même. Journal de med. et de chir. prat., lévrier 1892, p. 138 el novembre 1893, p. 8i9. — Du même, Bull, de VAcad. de méd., 3 août 1897, |). 140. — Paul Segond, Thèse d'agrég. de Paris, 1883. — .1. Anderegg, Deutsche Zeit. fiir Chir., XXIV,

H. ni et IV, 1880. — C.-B. Ball, Mitciiell Banks, Arthur A. Baricer, John E. Barton, John Chiene. s. W. Exler, B. de Garmo, Kendal Franks, Curistopher Heath, Vincent Jackson. B. c. Keetley, E. Kuster, Chaules Mac Burney, William Macewen, K. Maydl, Nicaise, Rushton Parker, Richelot, Mayo Robson, Sonnenburg, W. Tiiornley Stoker, W. Stokes, W. Dunnett Spanton, Svensson et Erdmann, Lawson Tait, Terrier, Ward Cousins, Robert F. Weir, voy. Paul Berger, Cure radicale des hernies. Revue des se. méd., 1888,

I. X.VXll, p. 070. — Soc. de chir. de Paris, discussion. Ball. el mém. de la Soc. de chir., 1887, t. XIII, j). 041 à 712. — Congrès français de chir., 3» session, 1888, p. 119-192. — British med. Assoc, discussion. British med. Journal, 1887, t. II, p. 1207. — Charles Barrett Lockwood, British med. Journal, 1889, t. I, 29 juin. — Académie de méd. de New- York, 21 février 1889. — Royal médical and chir. Society, 8 avril IX'.lO. British med. Journal, 1890, t. I, p. 840. — E. Stammore Bishop, British med. Journal, 1890, t. I, p. 884. — Ernest Kingscote, Ibid., \). 1 482. — Lauenstein, Trendelenburg, Neunzehnter Congress der deutschen Gesellschaft fïu- Chir., 1890. — F. Wolter, Samml. Min. Vortrâge, 1890, n» 300. — E. Bassini, Arch. fiir klin. Chir., 1890, t. XL, p. 429. — Hads, Deutsche Zeits. fiir Chir., 1891, t. XXXII, p. 323. — S. E. Milliken, Whal spécial mechanical treatmenl has proved most serviceable for each variety of reducible or irreducible Hernia. New York med. Society, 1889. — IIadra, A flap splitling opération. New York med. Becord, 1891, t. XL, p. 020. — Bennett, Loc. cit., p. 186. — Macready, Loc. cit., p. 222. — Bottini, Tricomi, Postempski, Soc. ital. de chir., 1891, et Bévue de chir., 1892, p. 889. — Lawson Tait, A discussion on treatment of hernia by abdominal section. British med. Journal, 1891, 26 sept., p. 685. — Tii. Kociier, Correspondenzblatt f.schw. Aerzte, août, sept. 1892, p. 470, 523, 561. — Du même, Erfolge der Radicaloperationen millelst der Verlagerungsmethode. Arch. f. klin. Cliir., 1895, t. L, p. 170. — Du même, Resultate der llernienoperationcn. Centralblalt fiir Cliir., 1897, n° 19, p. 529. — Voy. aussi plus loin Leuw el Berezowsky. — A. Broca, Gazette hebd.,%') mars 1892. — G. Piiocas, Mercredi méd., 20 juillet 1892. — Richelot, Congrès français de cliir., 1892. — Ed. Schwartz, Myoplastie herniaire. Septième Congrès français de chir., 1893, p. 089. — Tiiiri.\r, Utilité d'un transplant osseux. Becue de chir., 1893, p. 412. — O. IIara, Brit. med. Journal, 1893, p. 1607. — M. Schede, Die verscnkle Drahlnahl. Fcstschrift f. Esmarch, 1893, p. 400, et Deutsche Gesellschaft f. Chir., 1895. — A. M. PiiELPS, A new opération for Hernia. New York med. Journal, 1894, t. LX, p. 291. — J. E. Kelly, Transplantation of the Icnsor vag. femoris. iVe^« York therap. Bévue,

1894, t. II, p. 39. — Delorme, Remarques sur une série de cinquante cures radicales. Arch. de méd., de chir. et de pharm. milit., 1894, n" 6. — Du même, Ibid., 1895, n" 5 et 0. — Du mê.me, Ibid-, 1896, n» 6. — W. Kbamer, Ueber die Resultate der Radicalopcration bcsonders grosser Unlerleibsbrûche. Arch. f. klin. Chir., 1895, t. L, p. 188. — Fergusson, Annals ofsiirg., May

1895. — O. Simon, Beitrâge zur klin. Chir., 1896, t. XVII, p. 537. — Poullet, Guérison des hernies par autoplastie tendineuse. Congrès de chir., 1896. — Davis, On the Ireatment of the sac. Annals of surg., janvier 1896. — Duplay el Cazin, Nouveau procédé de cure radicale des hernies inguinales. Sem. méd., 1896, n° 57, p. 455 et 22 décembre 1897. — O. Lannelongue, Traitement des hernies parla méthode sclérogène. Acad. de méd., 1896, 7 juillet. — Du mê.me, Acad. des se, 1897, 26 avril. — Du même, .-Icad. de méd., 6 juillet 1897. — Defontaine, Cure radicale sans fils perdus. Arch. pirov. de chir., 1897, p. 80. — Voy. aussi les hernies en particulier, inguinales, crurales, etc.

Les moyens employés dans ces derniers temps pour obtenir la cure radicale des hernies peuvent se rattacher à trois méthodes qui comprennent un certain nombre de procédés et de modes opératoires ; ce sont : 1" la méthode des injections péri-herniaires ; 2" l'oblitération du trajet par la suture sous-cutanée; traité de chirurgie, 2= édit. — VI. 10

TRAITEMENT

3» l'opération proprement dite, comprenant l'incision de la hernie, l'isolement du sac, l'oblitération de son collet par la ligature ou par la suture suivie de l'extirpation ou de la fixation dans l'abdomen du sac ainsi traité; il faut y joindre la suture à découvert du trajet herniaire et la constitution d'une cicatrice pariétale capable de s'opposer au retour de la hernie.

De ces trois méthodes, les deux premières ne sont applicables qu'aux hernies réductibles; la troisième, à laquelle se rattachent aujourd'hui presque tous les chirurgiens, s'adresse à toutes les hernies, réductibles ou irréductibles, libres ou étranglées. Mais, avant d'en indiquer la technique, les résultats, les indications, il convient d'examiner ce qu'on est en droit d'attendre de l'effort curatif de la nature aidé par l'emploi méthodique des bandages.

I. — GUÉmSON SPONTANÉE DES HERNIES. — CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

La guérison spontanée des hernies congénitales, traitées ou non par l'application des bandages, est un fait trop connu pour que nous y insistions ; on en trouvera d'ailleurs les preuves dans les chapitres consacrés aux hernies inguinales et ombilicales; la principale est fournie par la très grande fréquence de ce genre de hernies dans le jeune âge et le très petit nombre de cas, chez les hernieux adultes, où l'origine de la hernie puisse être suivie jusqu'à l'enfance.

En effet, la proportion des hernieux par rapport aux sujets masculins du même âge, qui est de 1/4,7 au cours de la première année, n'est plus que de 1/48,7, 1/52, 1/78, 1/72,2 de 10 à 15, de 15 à 20, de 20 à 25, de 25 à 30 ans. Cette diminution du chiffre des hernieux par rapport à la population masculine du même âge, que démontrent nos relevés du Bureau central, ne peut s'expliquer que parla guérison de la grande majorité des enfants atteints de hernies ('). Macready(^) en se fondant sur la statistique de la Société des bandages de Londres, admet que la proportion des enfants de moins de 11 ans, qui conservent leurs hernies jusque dans l'âge adulte, n'est guère que de 53 pour 100; John Langton (=) et Lockwood ('^) sont arrivés, par l'étude des statistiques, à des conclusions à peu près semblables. Les causes qui favorisent cette guérison spontanée, et que nous nous bornons à mentionner sommairement, sont la tendance naturelle à l'oblitération d'une communication temporaire qui avait favorisé l'apparition de la hernie (comme la communication péritonéo-vaginale dans les hernies vaginales congénitales), l'accroissement rapide de la capacité abdominale pendant l'enfance, le point de plus en plus élevé auquel correspond l'insertion mésentérique de l'intestin (Lockwood). Le traitement par les bandages vient au secours de cette tendance à la cure spontanée.

Mais jusqu'à quel âge la guérison d'une hernie par une contention exacte peut-elle être espérée? « L'expérience nous apprend, dit Richter, qu'on peut presque toujours obtenir la cure radicale des hernies des jeunes sujets et de celjes qui sont récentes par l'usage des bandages, tandis qu'on l'obtient rarement chez les adultes ét dans les anciennes hernies. Quand le malade est au-dessus de vingt-quatre ans, il ne doit plus espérer, dit Garengeot, de guérir

(') Paul Berger, Résultais de l'examen, p. 80-85. {-) Macreadv, a treatise on ruptures, p. 207.

(3) John Langton, Heath's Dictionnary of pratical swgenj, t. II, p. C6i. ('') Ch. Barrett Lockwood, Hunterian lectures, 1889, p. 100.

CURE RADICALE

radicalement par l'usage du Ijaudage. Cependant Ileister avance que les adultes ne sont pas sans espoir de guérison si la hernie est récente et petite. » De fait, une guérison, apparente au moins, si elle n'est pas fréquente, peut être obtenue par le port régulier des bandages, même chez les adultes : on peut citer sur ce point les autorités de Malgaigne, de Le Fort, de Chiene. « Dans tous les cas récents, dit ce dernier chirurgien, le bandage doit être appliqué, non comme un simple palliatif, mais en vue d'obtenir la cure. Plus le sujet est jeune, plus grandes sont les chances de succès; mais une fois que la hernie a été réduite, on ne doit plus jamais lui permettre de sortir. » De Garmo, chargé du traitement des hernies à la policlinique de New-York, a recueilli sur ce point des chiffres pleins d'intérêt; sur 1205 cas de hernies qu'il a traitées et suivies à celte institution, et dozit 116 seulement étaient des hernies du jeune âge, ooO, plus du quart, furent guéries par les bandages. Ces malades, considérés comme guéris, étaient restés six mois au moins sans porter de bandage et sans récidive ; 405 malades portaient un bandage plus léger qu'au commencement du traitement, 5 furent renvoyés pour refus de traitement, 87 ne purent être suivis. Je pourrais joindre à ces chiffres le résultat de mon expérience à la consultation des bandages du Bureau central. Les travaux de quelques chirurgiens militaires allemands sont plus récemment encore venus confirmer ces données ('). Villaret surtout a cité des cas de hernies inguinales récentes, brusquement survenues chez de jeunes soldats, dans un effort, et guéries après une application de bandages. On ne saurait méconnaître le caractère précaire de semblables guérisons; quoi qu'il en soit, il y a là des faits dont il faut tenir compte.

Jus([u'à quel âge peut-on obtenir de ces guérisons? Reneaulme de Lagaranne a vu un homme de soixante-dix ans guérir par le seul repos; Fabrice de Hilden a observé un vieillard de quatre-vingt-dix ans qui, retenu au lit six semaines, se trouva guéri de sa hernie lorsqu'il put se lever. Ce sont là des cas tout à fait exceptionnels; Malgaigne même va trop loin lorsqu'il admet que le port des bandages peut donner un bon nombre de succès jusqu'à trente-cinq ans. Il est certain que la tendance à la cure spontanée, aidée par les bandages, diminue très rapidement avec l'âge. On peut résumer ce que nous savons sur ce point dans les propositions suivantes :

Chez les enfants et les nouveau-nés, les hernies congénitales simples peuvent et doivent guérir par le port régulier des bandages.

Chez les jeunes sujets et même chez des adultes jeunes, des hernies de force, lorsqu'elles sont récentes, peuvent encore guérir par les mêmes moyens.

Les chances de guérison diminuent rapidement, suivant que le sujet est plus âgé, les anneaux plus larges, la hernie plus volumineuse et qu'elle est sortie plus souvent.

Pour obtenir la guérison, il faui que la hernie ne ressorte plus à ])artir du commencement du traitement; il faut par conséquent que le bandage soit porté jour et nuit.

Si, au bout de quelques mois de ce traitement, la hernie présente la moindre tendance à ressortir ou même si le doigt, placé sur l'orifice herniaire, sent encore de l'impulsion dans la toux, on ne doit plus compter sur le succès.

(') Villaret, Wiener mcd. Blatter, 1889, t. XII, p. 89, et Deutsche militàràztl. Zeitsclirifl,. 1890, n» 12, p. 532. — G.vhde, Ibid., 1889, XVIII, p. 569-575. — Lantz, Correspondenzblatt fur schiv. Aerzlc, («-juin 1889, p. 343.

TRAITEMENT

En pratique, chez les enfants, la guérison radicale des hernies doit être recherchée et est le plus souvent obtenue par le port régulier des bandages.

Chez les adolescents, elle pourrait encoi-e être recherchée et obtenue, mais scvec beaucoup moins de chances de réussite.

A partir de l'âge adulte, on ne doit plus compter sur elle, quoiqu'on pût ©ncore la voir se produire si on la recherchait avec assez de persévérance.

La facilité avec laquelle se produit la cure spontanée des hernies congénitales dans l'enfance ôte toute espèce de valeur aux observations de ceux qui prétendent avoir guéri des hernies par des moyens médicamenteux, par des traitements Ioniques ou reconstituants, comme le traitement Ihyroïdien('), ou par le régime et la diète seuls (^). L'emploi des médications internes ne peut être considéré que comme un adjuvant des autres moyens de traitement.

On a proposé d'employer le massage et la gymnastique suédoise à la cure des lïernies(^). Ces moyens, en fortifiant les parois de l'abdomen, pourraient avoir une influence adjuvante sur la guérison, mais il n'y a rien de démontré à cet égard. Dans les premiers temps, au contraire, on recommandera plutôt un repos relatif et l'abstention d'exercices violents aux sujets chez qui l'on cherche à obtenir la cure radicale d'une hernie par l'application du bandage.