II. — CURE RADICALE PAR LES OPERATIONS

Le procédé qui consiste à pratiquer une injection irritante dans le sac pour y déterminer une intlammation adhésive, proposé par Velpeau, repris plus récemment par Van der Lee (de Wœrden), est actuellement abandonné, quoique ce dernier chirurgien, au dire d'Exler, ait obtenu 381 guérisons sur 681 hernies inguinales, 43 succès sur 72 hernies crurales, traitées par ce moyen. Les méthodes opératoires actuellement employées pour obtenir la cure radicale sont au nombre de trois :

1" Injections p&ri-herniaires . — Luton (de Reims) a le premier cherché, en 1875, à obtenir au niveau des anneaux et du trajet herniaire une inflammation plastique, déterminant une néoformation fibreuse et une rétraction des tissus qui entourent le col du sac herniaire, et entraînant l'oblitération de ce dernier et le resserrement des anneaux; il se servait pour cela d'une solution de sel marin qu'il injectait profondément entre le collet du sac et les tissus environnants. Schwalbe, dans le même but, se servit d'alcool étendu à 20, 50 et 70 pour 100; l'injection de ce liquide était pratiquée en plusieurs points de la circonférence de la hernie. Depuis longtemps, Heaton et Warren avaient employé l'extrait sirupeux d'écorce de chêne; c'est à cette même substance qu'a recours Keetley, qui a notablement modifié la pratique des injections péri-lierniaires; à la faveur d'une incision, il décolle avec une sonde cannelée le sac jusqu'aux environs de l'anneau interne, et c'est dans ce trajet qu'il pousse l'injection irritante de décoction fraîchement préparée d'écorce de chêne.

Les injections péri-herniaires ont donné d'incontestables succès aux chirur-

(') W. RusHTON Parker, A simple cure of hernia hy medicine. Brilish ined. Journal, 13 juin r896, t. I, p. 1443. — Trailement thyroïdien de la hernie ombilicale chez les crétins. Semaine méd., 1896, n» 32, p. 126.

(*) J. Thomson, Edinburgh med. Journal, 1890-1891, t. XXXVI, p. 1136.

(')^Geo. h. Taylor, Pelvic and hernial therapeulics. New-York, 1885.

CURE RADICALE

giens qui y ont eu recours; ainsi Scliwalbe aurait obtenu 80 guérisons, en opérant 121 hernies, sur 97 malades. Janney et Warren, suivant Keetley, auraient eu 70 à 80 pour 100 de succès. R. F. Weir, sur o5 cas de hernies variées, traitées par l'injection d'écorce de chêne, a relevé 12 guérisons constatées plus de huit mois après l'opération. Keetley annonce 8 succès complets et 4 améliorations sur 14 opérations.

Cette méthode est néanmoins passible d'objections sérieuses : elle est douloureuse dans son application, elle est suivie d'une réaction inflammatoire intense, qui est la condition même du succès, mais qui peut devenir suppurative. Aussi l'injection de substances irritantes a-t-elle été abandonnée par presque tous les chirurgiens et son premier promoteur lui-même, dans ces derniers temps, a préconisé dans le même but les injections de sérum artificiel (').

Tout récemment, Lannelongue a donné à la pratique des injections périherniaires une nouvelle impulsion en y adaptant la mctlioda sclérogène et en étudiant avec soin le mécanisme par lequel elle amène la guérison.

Nous reviendrons, à l'occasion des procédés de cure radicale de la hernie inguinale, sur la technique adoptée par Lannelongue. Il se sert d'une solution de chlorure de zinc au dixième, dont il injecte, par plusieurs piqi^ires chaque fois, une dizaine de gouttes dans les parties les plus profondes du trajet herniaire et autant que possible au contact même du squelette de la région, tout en évitant soigneusement de blesser des vaisseaux et des organes importants ou d'atteindre le sac herniaire. Ces injec-

tions sont faites en une seule séance, pendant l'anesthésie chloroformique. La guérison de la hernie s'obtient par un travail de sclérose, par l'organisation d'un tissu cicatriciel fibro- adipeux, travail qu'accompagne l'inflammation adhésive et l'oblitération du sac herniaire ; un certain degré d'ostéopériostite n'est point sans influence sur la production de la masse cicatricielle qui doit oblitérer le trajet herniaire.

A la suite de l'opération, il se produit une sensibilité douloureuse qui dure un ou deux jours; il y a souvent une élévation notable de la température. Lannelongue n'a point observé de complications locales graves; sur 44 opérations entreprises sur des sujets de moins de vingt ans, il n'aurait eu que o insuccès, mais il faut ajouter que les injections pratiquées sur des individus plus âgés et

pour des hernies volumineuses lui ont Fig. u. — Suiure sous-cuiance du uajei -ing,n-

donné des résultats beaucoup moins fa "-;!!' comprenant le sac et les piliers inguinaus.

1 (Woofl.)

vorables.

2° Suture sous-cutanée du trajet herniaire. — Celte méthode, dérivée du point (') E. LuTON, Revue des maladies de l'enfanec, décembre 189i.

^30 TRAITEMENT

doré et de la suture royale, remise en honneur par Gerdy et ses imitateurs, n'a plus qu'un représentant, John Wood, qui en a perfectionné le manuel opératoire et l'a pratiquée un tel nombre de fois et avec de tels succès qu'il l'a faite sienne. Wood autrefois, se bornait à implanter dans les tissus, de chaque côté du trajet herniaire une épingle dont les extrémités étaient rapprochées par des fils qui maintenaient ainsi les parois de ce trajet au contact. Depuis lors, cet auteur a renoncé à ce procédé complexe. Son mode opératoire, pour les hernies inguinales prises comme type, est le suivant : au moyen d'une petite incision, on o-uide sur le doigt, dans le trajet inguinal, une aiguille à manche fixe, à l'aide de laquelle on traverse, avec une anse de fil, les bords interne et externe de l'anneau inguinal profond ; le même fil est passé au travers du sac im aginé par le doigt dans son collet, en avant du cordon spermatique. De la sorte, quand l'anse de fil est serrée et assujettie par un nœud, elle détermine, par la constriction qu'elle exerce, le resserre- <. ment de l'anneau inguinal et l'obli- j; tération du sac dont elle maintient ^

FiG. 33. — Stréphotome de Spanton.

FiG. 56. — Iniroduclion du stréphotome. — Le doigt refoule le sac herniaire dans le trajet où il est embroché par le stréphotome. (Segond.)

l'invagination. Des procédés' analogues ont été proposés par Wood pour les hernies crurales et ombilicales. Dans ses premières opérations, il se servait de fil de chanvre : il lui substitua ensuite les fils métalliques qu'il retirait vers le quinzième jour, en en détordant les chefs; il recourt actuellement de préférence à la suture faite avec un fil antiseptique résorbable, tel que le tendon de kanguroo phéniqué très fort.

Mentionnons seulement quelques modifications qu'a subies la suture de John Wood; Fitz Gerald (de Melbourne) lui a substitué une sorte de suture du pelletier, pratiquée avec du fil d'or, avec lequel on enlace, sur toute la hauteur, les parois opposées du trajet inguinal. Spanton, après avoir refoulé le sac dans le trajet, se sert d'un instrument en forme de tire-bouchon (le stréphotome), avec lequel il embroche un certain nombre de fois les piliers du trajet et le sac.

CURE RADICALE

L'instrument est laissé en place quelques jours et retiré quand les adhésions qu'il doit produire paraissent suffisantes.

John Wood a exposé lui-même, dans les leçons au Royal Collège of Surgeons, les résultats de sa longue pratique : Sur 559 cas de hernies inguinales traitées par la suture sous-cutanée, il y a eu 7 morts survenues avant la période antiseptique; une série de 200 opérations successives n'a donné aucun décès. Au point de vue du résultat détînitif de l'opération, constaté par Wood lui-même dans 98 cas, plus de deux ans après l'opération, il y a eu 98 guérisons absolument certaines, 150 succès probables et 59 récidives.

La méthode de Wood présente donc des garanties sérieuses d'efficacité et d'innocuité; mais elle ne s'adresse qu'aux hernies réductibles, et l'on peut lui reprocher la complexité de son manuel opératoire dans les détails duquel nous ne saurions entrer. Or, la méthode de l'incision proprement dite, que nous allons étudier, est plus à la portée de tous les opérateurs; elle s'adresse à tous les cas, elle est au moins aussi efficace, elle n'est pas plus dangereuse; il ne faut donc pas s'étonner que l'opération de Wood soit délaissée par tous les chirurgiens. On ne saurait néanmoins méconnaître les services que John Wood a rendus en appelant l'attention sur la question et en perfectionnant les procédés de suture du trajet applicables à l'un des principaux temps de l'opération que nous allons décrire.

5" Cure radicale par l'incision. — La hernie est essentiellement constituée par un sac péritonéal traversant un point faible de la paroi abdominale. L'opération de la cure radicale doit donc remplir le double but que voici :