Supprimer le sac herniaire

2. Réparer la brèche de la paroi et restaurer celle-ci de manière à lui permettre de résister efficacement à la pression abdominale.

Cette méthode et les procédés qui s'y rattachent sont essentiellement caractérisés parles traits suivants :

a. On procède à l'opération par l'incision des enveloppes jusqu'à ce qu'on soit sur le sac, qu'on ouvre largement.

h. On isole ce dernier et l'on attire avec lui le péritoine adjacent sur lequel on place une ligature qui ferme l'accès du sac bien au-dessus de l'ouverture de son collet; puis on l'extirpe de manière, non seulement à supprimer le sac herniaire, mais à faire disparaître l'infundibulum péritonéal qui aboutit à son entrée el (jui tend à reproduire la hernie.

c. On reconstitue la paroi abdominale par la suture au niveau du trajet herniaire, de manière à faire disparaître le point faible qui avait donné passage à la hernie.

Préliininnircs. — L'opération de la cure radicale doit être strictement aseptique; la région aura donc été rasée à l'avance, aura subi un nettoyage complet et sera recouverte, jusqu'à l'opération, d'un pansement. Il est bon de purger le malade un ou deux jours avant l'opération ; la vessie doit être évacuée, l'anesthésie portée jusqu'à la complète résolution.

Premier temps. — h'incision extérieure se fait couche par couche, en faisant l'hémostase à mesure que les vaisseaux sont divisés; on reconnaît le sac et on l'ouvre avec précaution.

Deuxième temps. ■ — Traitement de Vépiploon. — L'intestin, quand le sac en renferme, est réduit; l'épiploon, au contraire, est attiré au dehors, même lorsqu'il est libre d'adhérences, et l'on en excise le plus possible, après l'avoir

TRAITEMENT

pédiculisé au-dessus de la section avec deux ou plusieurs points de ligature en chaîne pour lesquels on emploie de préférence le catgut. Afin que le pédicule épiploïque qu'on rentrera dans le ventre ne forme pas une masse trop volumineuse, on profite des espaces dépourvus de vaisseaux que présente l'épiploon pour diviser ce pédicule en deux ou plusieurs pédicules partiels dont chacun est lié isolément et qui peuvent être réduits successivement. L'excision de l'épiploon est un des actes les plus importants de l'opération, elle constitue une des principales garanties contre la récidive; mais on n'y a, bien entendu, recours que lorsque le sac renferme de l'épiploon.

Troisième temjjs. — Dissection et excision du sac. — On isole alors le sac (les parties environnantes. Cette dissection exige les plus grandes précautions quand la séreuse herniaire est en contact avec des organes importants qu'il faut ménager, tels que le canal déférent et les vaisseaux spermatiques; ce n'est pas alors le sac tout entier, mais sa couche séreuse seule qu'on doit séparer du feuillet fibreux du sac qui la double. C'est avec les doigts, avec des pinces ou des instruments mousses, plutôt qu'avec le bistouri et les ciseaux, qu'on procède à l'isolement de ce feuillet séreux; cet isolement est conduit de proche en proche, de manière à le compléter sur toute la circonférence du sac. On sectionne alors le sac à ce niveau, et l'on poursuit dans le trajet herniaire la dissection de sa partie supérieure jusqu'à ce qu'on arrive au tissu cellulaire sous-péritonéal, ce qui se reconnaît à la graisse qu'il renfei^me et à la facilité plus grande avec laquelle la séreuse se laisse attirer à partir de ce moment. Il est utile et souvent nécessaire de fendre la paroi antérieure du trajet herniaire pour accomplir ce temps de l'opération.

Le sac ou son feuillet séreux étant isolés jusqu'au péritoine, on traverse le plus haut possible, avec un fil de catgut ou de soie, l'infundibulum que celui-ci constitue pour se continuer avec la hernie; on étreint ainsi le péritoine luimême, pédiculisé au-dessus de l'orifice herniaire, avec une ou plusieurs ligatures entre-croisées en chaîne et fortement serrées; le sac est coupé au-dessous de ces ligatures et extirpé, et on laisse le pédicule étreint par les fils se rétracter dans le ventre.

On revient alors à la ^partie périphérique, au fond du sac, qu'on extirpe rapidement.

La (lestniction de Vinfundibiilum péritonéal afférent au sac est un acte auquel on ne saurait donner trop d'importance. Lucas-Championnière a fait voir qu'il constituait vuie des principales garanties contre les récidives; c'est en extirpant le péritoine le plus haut possible au-dessus de l'orifice du sac, qu'on en remplit le mieux l'indication; mais d'autres chirurgiens ont cherché à atteindre le même but par d'autres moyens : C.-B. Bail, en tordant plusieurs fois le sac, préalablement isolé, sur lui-même, et en fixant cette torsion par une ligature, détermine aux environs de l'orifice herniaire une tension du péritoine qui fait disparaître toute tendance à la formation d'une dépression à ce niveau. Kocher, pour ne pas laisser le sac dans le trajet herniaire, après l'avoir roulé le plus haut possible, l'attire au dehors par une boutonnière pratiquée au travers des aponévroses abdominales, le tord et le fixe solidement dans cette position par plusieurs sutures. Barker, dont la pratique a été un peu modifiée par 0. Hara, lie le pédicule du sac et excise celui-ci; puis il réduit ce pédicule et le fixe le plus haut possible par une suture au-dessus de l'orifice herniaire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Bennett et, depuis lors, Davis ont conseillé de retourner

CURE RADICALE

le sac comme un doigl de gant du cùlé de l'aljdomen en rinvaginanl el de le fixer dans cette situation par une suture spéciale. Macewen et Stanmore Bishop, Fergusson, Phelps, au lieu d'extirper le sac le pelotonnent, le traversent par des fds qui le transforment en un tampon solide qu'on réduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au-dessus de l'orifice herniaire, où on le fixe par une suture. Ces procédés ont pour but de protéger cet orifice par une sorte de pelote organique qui s'oppose à ce que les viscères ne s'y engagent; nous les décrirons plus en détail à propos des hernies inguinales auxquelles ils s'appliquent surtout. De toutes façons, les procédés qui ne satisfont pas à cette condition el qui laissent subsister une dépression infundil)uliforme au niveau de l'orifice herniaire, doivent être absolument rejetés; tels sont ceux de Julliard (de Genève) et de Terrillon, dans lesquels, au lieu d'extirper le sac, on le laisse en place et l'on se borne à unir ses surfaces opposées au moyen d'un certain nombre de points de suture disposés comme un capitonnage. Seront également écartés les procédés dans lesquels le sac, pelotonné sur lui-même, est laissé dans la partie profonde de ce trajet cpTil l>ouche comme un tampon (Fergusson).

Quatrième temps. — Reco)iS(ilution de la pai'oi abdominale au niveau du trajet herniaire. — Tous les chirurgiens n'ont pas attribué la même importance à ce temps de l'opération. Socin, Czerny, Lucas-Championnière n'attachaient d'abord que peu de prix aux sutures du trajet herniaire, se bornant à réunir toutes les parties molles quelconques par quelques points de suture; d'autres, comme Reverdin, se bornaient à réunir les piliers inguinaux par quelques fils, en facilitant leur rapprochement par des incisions adjuvantes prati- ([uées sur l'aponévrose du grand oblique. Sous l'impulsion des travaux de John Wood, les chirurgiens anglais ont, de tout temps, cherché à obtenir une solide réunion, non point de l'anneau externe, mais de tout le trajet herniaire; Barlon, Stokes, Swinford Edwards, Kendal Franks, Thornley Stokeront été suivis dans cette voie par Macewen, puis par Bassini qui, par une suture mélhodi([uement pratiquée, ont eu pour Ijut de rétablir la continuité des plans niusculo-aponévrotiques dissociés par la hernie el de restaurer la disposition anatomique normale de la région.

Nous décrirons sommairement ces procédés de suture dans les chapitres consacrés aux hernies auxquelles ils s'appliquent. Ils ont rallié actuellement la majorité des chirurgiens, ainsi que le prouvent de récentes communications à la Société de chirurgie et au Congrès des chirurgiens allemands, et l'on considère qu'il n'est pas moins important, pour la bonne réussite définitive d'une opération de cure radicale, d'obtenir une l'éunion parfaite des surfaces mises à nu par l'extirpation du sac herniaire, au niveau du trajet, de pratiquer la reconstitution, j^l'tn par plan de la paroi musculo-aponévrotique par une xulure à étages, que de l'aire disparaître l'infundibulum péritonéal ou de réséquer l épiploon contenu dans la hernie.

Cinquième temps. — liéunion de la plaie. Pansement. — Après avoir prati(pié les sutures profondes du trajet, on réunit les débris du sac fibreux, les {)lans superficiels divisés, avec une suture perdue au catgut, et l'on achève l'opération par la suture de la peau. Pour peu qu'il y ait quelque suintement sanguin, on fait bien d'établir un drainage; dans le cas contraire, il faut, par une compression bien faite, empêcher l'accumulation des liquides derrière la suture et soutenir la réunion profonde contre la poussée des viscères. Le pan-

[P. BERGER l

TRAITEMENT

sèment ne doit être renouvelé qu'au moment où Ton enlève la suture superficielle. Le sujet doit conserver une immobilité rigoureuse dans le décubitus dorsal pendant les premiers temps. Certains chirurgiens laissent leurs opérés «e lever au bout de douze à quinze jours, dès que la réunion de la plaie est achevée; j'ai coutume d'exiger un repos au lit de trois à quatre semaines, afin que les organisations aient le temps de prendre une consistance suffisante.

Faut-il faire porter un bandage de précaution à la suite de r opération? — Il faut distinguer ici deux ordres de faits : quand la cure radicale est faite sur de jeunes sujets, à paroi abdominale vigoureuse, pour des hernies congénitales ou infantiles, surtout pour de petites hernies qui n'auraient pas guéri par le port des bandages, la hernie, supprimée par l'opération, n'a en général pas de tendance à se reproduire, et le port d'un bandage me paraît plus nuisible qu'utile. Au contraire, chez les adultes, chez ceux surtout qui avaient des hernies volumineuses, irréductibles en partie ou incoercibles, le port d'un bandage est parfois nécessaire pour éviter les récidives. Ce bandage, à condition d'être convenablement choisi, peut être fort léger. Dans tous les cas, on doit surveiller avec soin, pendant plus de six mois, les sujets qui ont subi la cure radicale et, à la première menace de réapparition de la hernie, il faut leur prescrire le port d'un bandage, afin de ne pas perdre tous les bénéfices de l'opération.

Signalons quelques modifications qui ont été apportées par certains chirurgiens à l'opération de la cure radicale :

Mac Burney, pensant que les cicatrices les plus solides étaient celles qui procédaient de longues suppurations, a eu l'idée de fendre largement le trajet herniaire et de le forcer à s'oblitérer par granulation en réunissant par la suture la peau aux plans profonds sur les deux bords de cette incision. Les résultats produits par ce chirurgien à l'Académie de médecine de New- York ont été assez encourageants; certains de ses collègues, Abbe, Mac Cosh, ont déclaré qu'ils avaient abandonné la pratique de Macewen pour adopter la sienne; Théophile Anger, Max Schede s'étaient aussi rangés à cette manière de faire; mais elle a rencontré une opposition vive et justifiée de la part de la grande majorité des chirurgiens et elle est actuellement tombée dans l'oubli.

Pour fermer des orifices herniaires très larges, on a eu recours à des opérations complémentaires complexes; Lucas-Championnière y a introduit et fixé un grand lambeau de peau, taillé au voisinage, ét dont il avait avivé la face superficielle. Niehans, Trendelenburg et depuis lors Thiriar ont inséré dans l'épaisseur de la paroi abdominale, le premier, une lamelle périostique, les ■seconds des plaques d'os décalcifié; quoique le résultat ait paru favorable, on ne saurait se prononcer sur la valeur définitive de ces innovations dont on pourrait s'inspirer dans des cas exceptionnellement difficiles.

Plusieurs fois on a utilisé les muscles avoisinant l'orifice herniaire pour le boucher lorsqu'il présentait des dimensions trop considérables pour que ses bords pussent être unis par la suture. E. Schwartz a fixé de la sorte une partie du muscle moyen adducteur dans l'orifice d'une hernie crurale, un faisceau du droit antérieur du triceps fémoral dans le trajet inguinal; J.-E. Kelly a employé à cet effet le tenseur du fascia lata et une bandelette aponévrotique; malgré les succès obtenus dans quelques cas, on ne saurait avoir grande confiance dans la solidité de l'obturation constituée par ces bouchons organiques. La seule vraie garantie est donnée par la réunion bord à bord des parois opposées du trajet herniaire par une suture solide.

CURE RADICALE

Nous avons intentionnellement passé sous silence ce qui a Irait au choix des Ils pour les sutures profondes; l'essentiel est qu'ils soient bien aseptiques, solides et peu résorbables; à ce point de vue, la soie nous paraît supérieure au ;atgut, même préparé à l'acide chromiquc, à l'huile de genévrier, ou au tendon le kanguroo. Le fil métallique, très employé actuellement encore en Angleterre, iiérite peut-être même la préférence que lui donne également Schede de t^Iambourg.

On peut reprocher à l'emploi de la soie quelques éliminations de fds qui ■etardent plus ou moins la guérison, mais telle est l'importance qu'il y a à ■éaliser une mise en contact intime et permanente des plans de la paroi abdoninale au niveau du trajet herniaire, que je n'hésite pas à préférer cet inconvélient dans quelques cas, d'ailleurs peu nombreux, à ceux qui résultent d'une 'éunion insuffisante du trajel. Je ne saurais donc, malgré l'autorité de Duplay, Tie rallier aux procédés dans lesquels les sutures sont retirées au bout de ;juelques jours (Defontaine, Jonnesco, Cazin-Duplay), ni adopter ceux où, pour a suture du trajet, on emploie des bandelettes tendineuses ou aponévrotiques, "mprunlées aux bords mêmes de l'orifice herniaire (PouUel). Pour présenter Jes garanties sérieuses d'efficacité, la suture du trajet herniaire doit être praliquée avec une précision anatomique véritable, un soin minutieux; elle doit '■Ire faite à découvert, et les manceuvres aveugles qu'on a parfois proposées sont ncertaines dans leurs résultats et loujours dangereuses : la blessure du périoine, de l'intestin, de la vessie, de vaisseaux artériels ou veineux de gros calibre Ml ont été souvent la conséquence.

La ligature portée sur le pédicule du sac doit être, elle aussi, très solidement îtablie; pour la faire on traverse l'infundibulum périionéal le plus haut possible avec une aiguille entraînant un fil double au moyen duquel on étreinl ;et infundibulum dans une double ligature en chaîne. Cette précaution est lécessaire pour empêcher le nœud de glisser et le péritoine de se dégager en ;e rétractant dans l'abdomen où il présente alors une ouverture béante : Lockwood, Swinford Edwards, Banks, Félizet ont cité des exemples de ce 2;rave accident. La transfi.xion du pédicule du sac demande de l'attention; ion seulement on peut, dans ce temps de l'opération, l)lessei' l'intestin ou l'épiiloon qui se présente au niveau de l'ouverture du sac, mais atteindre des Diganes contigus au collet du sac, notamment la vessie et le cordon spermatique. Duplay et Cazin ont conseillé de pratiquer l'occlusion du sac en le nouant plusieurs fois et le plus haut possible, comme on fait un nœud à un mouchoir, en divisant la partie située au-dessous de ce nœud et en en nouant encore les deux chefs ensemble. Nous craignons que ce procédé ne permette pas d'oblitérer assez haut l'infundibulum péritonéal ; d'ailleurs les ligatures de catgut ou de soie placées sur le pédicule du sac ne donnent presque jamais lieu à ces éliminations de fils qu'on observe plus souvent dans les sutures du trajet herniaire.

Nous nous liornons à mentionner certaines tentatives qui ont été faites pour obtenir par d'autres voies la cure radicale. Bruce Clarke, sur les indications de Lockwood, a cherché à remédier au prolapsus du mésentère qui, pour cet auteur, est la cause anatomique des hernies. A cet elTct, il a fixé le mésentère et le mésocôlon par de fortes ligatures à la paroi abdominale antérieure, vers le cartilage de la S" côte : l'intestin ayant été blessé au cours de l'opération, le malade mourut. Nous ne croyons pas que celte tentative ait été renouvelée,

TRAITEMENT

quoique Shimwell ('), s'appuyant sur quelques expériences pratiquées sur les animaux, ait de nouveau préconisé ce procédé.

Faut-il dire enfin que Lawson Tait a proposé la laparotomie médiane comme la méthode de choix pour arriver à pratiquer la cure radicale de toutes les hernies? La discussion qui a suivi sa communication à la réunion de l'Association britannique a montré que si cette voie pouvait être utilisée dans Topération de certaines hernies étranglées — le cas bien connu de Brodie en est le premier exemple, — elle ne serait adoptée par aucun chirurgien dans la cure radicale des hernies ordinaires, dont elle ne saurait remplir les indications essentielles.

m. • — RÉSULTATS DE LA CURE RADICALE

1° Gravité de V opération ; mortalité, accidents. — Quoique les statistiques ne puissent donner qu'une idée imparfaite et souvent erronée de la valeur d'une opération, celles qui portent sur les résultats de la cure radicale établissent d'une manière positive : a. que la mortalité inhérente à l'opération a diminué d'une manière constante à mesure que celle-ci a été mieux connue et plus souvent pratiquée; b. que cette mortalité est minime et qu'il appartient presque au chirurgien de la réduire à zéro.

Tilanus, en 1879, a publié une statistique de 79 cas, comportant une mortalité de 11 pour 100; Leisrink, en 1885, sur 19i cas, a relevé 10,8 pour 100 de mortalité; celle-ci se réduit à 5,6 pour 100 dans la statistique de 56 cas de Socin, donnée par Anderegg en 1886. En réunissant un total de 906 cas communiqués à the British médical Association, au Congrès de chirurgie français, et empruntés à divers auteurs, j'ai trouvé le même chiffre en 1888.

Les statistiques les plus récentes sont de plus en plus favorables : E. Hahn(^), de Friedrichshain, a pratiqué 51 cures radicales avec 1 seule mort; Max Schede (') en a eu 2 pour le même nombre d'opérations; Bassini n'a eu qu'un décès sur 216 cas; Barker(*) a communiqué à la Royal médical and chirurgical Societij une série de 50 opérations suivies de succès et, dès 1887, Svensson et Erdmann avaient publié leur pratique, comprenant 110 cas sans accidents mortels. Kocher (de Berne), dont la première statistique insérée dans la thèse de Mayor (^) avait accusé 4 morts sur 42 opérations, soit 9,5 pour 100 de mortalité, a fait publier par Leuw(^) une nouvelle série de 119 cures radicales pratiquées sur 106 malades, avec un seul cas de mort, puis par Berezowsky C), une troisième statistique de 220 cas sans décès. Si Rush ton Parker (') a observé la proportion relativement considérable de 8 cas mortels sur 190 opérations, Richelot n'a eu que 2 morts sur 158 opérés ; Nicoladoni ("), 1 sur 100 opérations. Énumérons encore au point de vue de la mortalité les chiffres donnés par les auteurs et les chirurgiens dont

(') B. T. Shimwell, Times and Register, 26 mars 1892. (2) COHN, Berl. klin. Wor.h., 1888, n°' 52 et S.'S. (^) WoLTER, Samml. klin. Vorlrdge, 1890, n" 560. (*) British med. Journal, 12 avril 1890, p. 840.

(5) Ernest Mayor, Thèse inaugur. de Berne, et Revue méd. de la Suisse romande, 1889, IX, p. 496.

(S) Carl Leuw, Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLVI, p. 40.

(') S. Berezowsky, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1895, t. XL, p. 295.

(^) RuSHTON Parker, British med. Assoc., août 1895, et British med. Journal, 11 nov. 1895. (0) NicoLADONi, Wiener med. Presse, 1895, t. XXXIV, p. 841.

CURE RADICALE

voici les noms : Biiengner (') a eu 1 cas de morl sur 40 opérations de cure radicale; Rossander ('-), 1 sur '259 cas; A. Môller (•'), 1 sur 40; Halsted (*) a fait 165 opérations; Slanmore Bishop ("), 43; J. C. Stinson ("), 97 opérations sans cas mortels; Delorme a eu 2 morts sur 250 cas; Weigel C), sur 100 opérations, 2 morts; Simon dans la statistique de Krônlein, accuse, sur 105 cures radicales, 2 morts. De toutes les statistiques, la plus importante est celle de Lucas- Championnière ; dès 1888, celui-ci publiait la relation de 120 opérations dont une seule avait été suivie de morl; en 1891, sa pratique comprenait 254 cas de cure radicale avec 2 morts seulement; elle était en 1895 de 584 cas, toujours avec le même chiffre; enfin le relevé de ses opérations présenté à l'Académie de médecine en 1897 portait sur un chillre de 650 opérations, dont 5 s'étaient terminées par la mort. En IcS'.M, je comptais une centaine d'opérations de cure radicale sans aucun cas mortel; depuis lors, j'ai opéré plus de 500 cas de hernies inguinales et crurales non étranglées, avec un seul cas de mort. Les hernies ombilicales et épigastriqiu^s m'ont donné une mort égaleuicnl sur une vingtaine iroj)éralions.

En examinant avec soin ces statistiques, on constate que les accidents ont presque toujours été observés chez des sujets très âgés ou sur des enfants en bas âge, chez des individus en mauvais état de santé générale et porteurs de hernies volumineuses. Les statistiques les plus favorables appartiennent en elfet aux chirurgiens qui opèrent de préférence les petites hernies sur déjeunes sujets; c'est dans celle catégorie que rentraient 80 pour 100 des cas opérés par Svensson et Erdmann, et 162 des 251 hernies opérées par Bassini.

La cure radicale pratiquée dans la première enfance présente des causes particulières de gravité qui tiennent au peu de résistance que possèdent les très jeunes enfants, et à l'impossibilité oh l'on est de préserver le champ opératoire du contact des urines et des matières fécales. Aussi, quoique A. Broca ait pu pratiquer l'opération sur 450 sujets âgés de moins de quinze ans avec 1 seul cas de mort, les résultats de ceux mêmes qui se disent partisans de la cure radicale dans la première enfance ne sont pas aussi brillants : William Coley a perdu 1 opéré sur -46; Rushton Parker, sur 40 opérations pratiquées sur 55 sujets, a eu 5 morls, 2 par péritonite, l par pneumonie; Ward Cousins a eu aussi 5 décès sur 90 opérations; W. Billner a eu 1 cas de mort sur 52 opérations faites pour hernies non étranglées. Malgré l'opinion de quelques chirurgiens qui conseillent l'opération dès la première année, celle-ci doit être considérée comme dangereuse au moins pendant les deux premières années de l'existence (°).

Le pronostic de la cure radicale s'aggrave avec l'âge avancé des sujets sur

C) O. VON BuENGNER, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1894, t. XXXVIII, p. 549.

(-) C. .1. Rossander, Nordiskt med. Arkiv, t. XXVI, p. 53.

C) A. MoLLER, Miinchener med. Woch., 1895, n» 4'2.

{'') Halsted, The Amer. Journal of med. se, juillet 1895, p. 15.

(•>) Stanmore Bishop, Manchester med. Society, i mars 1896.

(") J. C. Stinson, iVeRi York med. Record, 7 mars 1896.

C) Weigel, Feslschrift des St-IIedivig-Krankenhauses. Centralblatt fiir Chir., 1890, n» 51, p. 1250.

O. Simon, Beitrdge ziir klin. Cliir., 1896, l. XVII, p. 557. ('■') William B. Coley, Neio York med. Record, 1" juillet 1895. — Karewski, Deutsche med. Woch., 1894, n" ii. — A. Broca, Phocas, Congrès français de chir., 1895. — Rusiiton Parker, LocKwooD, Langdon, Macewen, Ward Cousins, Macready, Watebhouse, Morgan, British med. Assoc, 51 juillet 1895, et Brit. med. Journal, '21 septembre 1895, t. II, p. 700. — W. Bittner, Arch. f. klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 805. — A. Bossowsia, Prseglad Ickarski, 1895, n" 54.

TRAITEMENT

lesquels on la pratique; c'est à partit^ de la quarantaine qu'on voit se produire les complications qui en constituent le danger le plus redoutable.

L'opération des hernies volumineuses présente également un pronostic peu favorable : Kramer, qui a réuni l'indication de 242 cas de hernies très volumineuses soumises à la cure radicale, a relevé, sur ce nombre, 2-4 cas qui se sont terminés par la mort.

Des accidents que l'on observe, les uns sont dus à des fautes opératoires : telles sont les hémorragies qui se font par la surface de section de l'épiploon, rétracté dans le ventre et dont la ligature était insuffisante (Weigel, Lucas- Championnière) : j'ai pu dans un cas de ce genre reconnaître l'hémorragie et l'arrêter en allant chercher le moignon épiploïque et en plaçant sur lui une nouvelle ligature : ou bien c'est encore la blessure d'un gros vaisseau (Alexandrow) ('), voisin du pédicule de la hernie, de la veine iliaque externe par exemple.

Nous avons déjà mentionné la lésion des organes adjacents au collet du sac. La vessie (^) a souvent été comprise dans la ligature du collet du sac, et certains auteurs, comme Lardy, ont attribué à l'existence d'une hernie vésicale ce qui n'était que la conséquence des connexions normales du péritoine pelvien et du réservoir urinaire; nous reviendrons sur ces faits en parlant de la cure radicale des hernies inguinales. La blessure des vaisseaux spermatiques, du canal déférent, sont aussi le propre des opérations pratiquées sur les hernies inguinales; l'atrophie ou la gangrène testiculaire n'en sont nullement la conséquence forcée, ainsi que Ghampionnière l'avait cru tout d'abord.

Les accidents septiques doivent être imputés au manuel ou au matériel opératoire ; tantôt ils se bornent à des éliminations de sutures qu'aucun opérateur ne peut se flatter d'éviter à coup sûr; beaucoup plus rarement il se produit des suppurations véritables qui retardent la guérison et prédisposent aux récidives (Kocher). Les accidents de péritonite septique sont tout à fait exceptionnels, et il appartient au chirurgien de les éviter; néanmoins la statistique de Kramer montre que les opérations pratiquées pour de très grosses hernies lui paient encore un tribut assez élevé.

L'éther, le chloroforme, l'intoxication iodoformique, là comme ailleurs, ont été la cause de quelques terminaisons mortelles.

Les accidents les plus à craindre ne dépendent pas directement de l'acte chirurgical; ce sont les complications pulmonaires; la congestion hypostatique des poumons, les broncho-pneumonies qui se développent le deuxième, le troisième ou le quatrième jour après l'opération ; elles évoluent sans bruit, elles ne se traduisent d'abord que par de la fréquence, de l'anxiété respiratoires, et il est souvent trop tard pour les combattre quand elles deviennent manifestes ; elles s'observent surtout chez les gens qui ont dépassé la quarantaine, les alcooliques, les sujets qui présentaient une affection antérieure de l'appareil respiratoire, principalement chez les emphysémateux, ou une maladie du cœur ou des reins, et c'est à elles que les statistiques que nous avons citées doivent une grande part de leur mortalité. C'est à tort que certains auteurs, comme Kocher, ne considèrent pas les accidents de cet ordre comme relevant de l'opération ; ils en sont la conséquence et Lucas-Championnière a eu raison de dire qu'ils en

(*) L. P. Alexandrow, Jahrbuch fiir Kinderheilkunde, 1895, p. 122.

(^) LOCKWOOD, lac. cit., p. il8. — F. Curtis, Annals of surgery, juin 1895. — Fenger, Trans. of the Amer. surg. Assoc, 1896, t. XIII, p. 521. — Lardy, Revue dechir., 1896, p. 142. — E. HoL- LANDER, Berliner klin. Woch., 1896, n" 42. NrA. Weljaminow, Wratch, 1896, n" 46.

CURE RADICALE

conslituaiciil la complication la plus grave, la seule qui soit vraiment à redouter. On doit toujours surveiller avec soin l'état de la poitrine chez les opérés de cure radicale et, au premier indice de complication thoracique, agir énergi- (picment au moyen (l'applications de ventouses et par ladministration large d'alcool à l'intérieur.

On a noté, dans certains cas, des complications inflammatoires se produisant du côté de Vépiploon {^), à la suite de la ligature et de l'excision d'une plus ou moins grande partie de ce viscère; cet accident prend rarement un caractère grave; j'ai vu dans des cas même où la marche de la plaie extérieure avait été complètement aseptique, un gâteau épiploïque, perceptible à la palpation, persister pendant quelques semaines derrière la paroi abdominale ; presque toujours on observe, au moins pendant quelques jours, un point sensible dans le ventre au niveau de l'endroit où s'est rétracté le moignon épiploïque. Dans ([uelques cas, des accidents péritonitiques assez sérieux se sont produits et ont cédé après l'ouverture d'une collection purulente enkystée qui s'était faite autour de l'épiploon ; mais presque toujours il s'agissait d'opérations praticpiées sur des hernies préalablement enflammées. Pour prévenir ces accidents. De Garmo (^) a conseillé d'éviter la ligature en masse de l'épiploon et, quand il fallait en pratiquer l'excision, de chercher et de lier isolément chacun de ses vaisseaux : cette conduite présenterait certainement plus de dangers que d'avantages.

Les orclusion'i inleslinales post-opératoires sont une des conséquences rares mais des plus redoutables de la cure radicale. Lucas-Ghampionnière, dans trois cas, a pu, dans de semblables circonstances, sauver ses opérés par la laparotomie ; dans un quatrième, où cette opération ne fut pas praticjuéo, le malade mourut : c'est à une occlusion que succomba le seul opéré de cure radicale inguinale que j'aie perdu. L'occlusion peut être due à une bride, à une adhérence épiploïque sous laquelle s'engage et s'étrangle une portion de l'intestin à une torsion ou à une coudure <le l'intestin qui s'est produite au moment de sa réduction, à des adhésions que l'intestin contracte au niveau des surfaces cruentées avec lesquelles il se trouve en contact; ces deux dernières causes d occlusion ne se rencontrent guère que dans le traitement des hernies adhérentes : inutile d'insister sur la surveillance qu'il faut exercer sur les fonctions intestinales, après les opérations de cure radicale ; ainsi que nous venons de le dire, la laparotomie seule permet de déterminer la véritable cause de ces accidents et d'y remédier; on y aura recours aussitôt qu'ils auront été reconnus.

2'^ Résultats définitifs, succès et récidives. — Les récidives, quand elles doivent se produire, surviennent dans les six mois (Lucas-Ghampionnière), moins d'un an (Socin, Mitcheli Banks) après l'opération; il est difficile, impossible même d'en préciser la proportion ; celle-ci avait été estimée à 50 pour 100 par Anderssen (de Zurich), à 59 pour 100 par Socin, à 25,9 pour 100, par Wolter, à 21 pour 100 par Erdmann et Svensson ; ces chiffres sont beaucoup trop élevés : à mesure que les méthodes opératoires se perfectionnent et que la mortalité due à l'opération diminue, les résultats définitifs de la cure radicale deviennent de plus en

Ci W. F. Bull. The arcidenis vliich tnaij f'olJouj reinoval of portion of the ornciUiim. Amiah of surgery. Philadelphie, 181)5, t. XVII, p. 'iOi). — F. Shaw, A fatal crise of hemia due lo sloiigtiiiuj of Ihe omoilal sluinp. Laiicet, 1895, II, p. iôi. — Lucas-Championnière, Journal de méd., février 1892, p. 111. — G. Roche, Thèse de Montpellier, 1895-189(i. — Mencière, Des épiplo'iles ronscciUivcs à la cure radicale. Gaz. hebd., 1897, p. 459. — E. Scafi, liiforiua med., 1895, p. 578.

(-) B. DE G.\RMO, Aniials of sicrgery, juin 1895.

(5) Ricard, Gazette des Iiôp., 1895, n» 106.

[P. BERGER i

TRAITEMENT

plus satisfaisants. Déjà Socin avait observé un résultat durable sur 83 des 133 opérés qu'il avait pu revoir plus d'un an après la cure ; Svensson et Erdmann, dans les mêmes conditions, ont relevé 38 guérisons sur 48 sujets ; sur 58 opérés de Schede, Wolter a noté 41 succès définitifs ; Bassini, sur 251 cas, accuse 108 guérisons observées plus d'un an, 33 plus de six mois après l'opération. Postempski n'a constaté que 5 récidives sur 58 de ses opérés qu'il a pu revoir; Richelot 10, sur 44 opérés revus, Buengner 6 récidives sur 67 opérés revus, Weigel 5 sur 51. La première statistique de Kocher, publiée par Leuw, donne 18 récidives sur 94 opérés revus ; la seconde (Berezowsky) oscille suivant le procédé employé, entre 14 et 9 pour 100 de récidives, en ne faisant entrer en ligne de compte que les cas soumis à revision. Lucas-Ghampionnière, sur 650 opérés, n'a observé que 21 cas de récidives ; il est vrai qu'à Paris la recherche des résultats opératoires est presque impossible et cette proportion d'insuccès est bien certainement au-dessous de la réalité. La même remarque s'applique à ma statistique personnelle dans laquelle, sur plus de 350 cures radicales, je n'ai relevé qu'une dizaine de récidives, qui presque toutes avaient pu être prévues avant l'opération.

Les conditions qui favorisent le succès opératoire et diminuent la gravité de l'opération, en assurent également le succès définitif; les petites hernies sur de jeunes sujets réunissent les meilleures conditions; au contraire, les grosses hernies, sur des sujets âgés, à parois abdominales faibles et dont les anneaux sont relâchés, sont presque vouées d'avance à la récidive; pourtant des hernies même très volumineuses peuvent être radicalement guéries et Kramer donne la guérison comme complète dans 63 cas sur 126 sujets opérés pour de grosses hernies qui ont pu être examinés un temps plus ou moins long après l'opération. La variété de la hernie, le choix du procédé opératoire ont sur le résultat définitif une influence sur laquelle nous aurons à revenir. Quoi qu'il en soit, l'on peut affirmer que la cure radicale des hernies n'est point un leurre, que l'opération tient ses promesses dans l'immense majorité des cas, quand on sait bien les choisir. Comme Bassini, comme Championnière, je puis citer nombre de nos opérés qui ont été rendus à l'activité professionnelle, de jeunes gens qui ont été déclarés aptes aux écoles spéciales, aux carrières militaire, maritime, coloniale, dont ils auraient été exclus par leur infirmité.

A la suite de l'opération le port de tout bandage doit être proscrit : néanmoins, quand il s'agit de très grosses hernies, lorsqu'on ne peut répondre absolument du résultat définitif, on peut recommander le port d'un bandage de précaution ; à plus forte raison devra-t-on le prescrire lorsqu'un temps plus ou moins long après l'opération une saillie légère dans les efforts, une dépressibilité plus accusée au niveau de l'ancien orifice fera présumer une récidive. Mais dans ces cas eux-mêmes, l'opération aura été souvent suivie d'une amélioration notable résidant dans une contention plus complète et plus facile de la hernie.